Der 1960 geborene Kläger begehrt die Anerkennung einer Nasenscheidewandperforation als Berufskrankheit (BK) nach der Nr. 4101 bzw. Nr. 4301 sowie alternativ nach der Nr. 1103 der Anlage 1 zur Berufskrankheitenverordnung (BKV), hilfsweise wie eine Berufskrankheit gemäß § 9 Abs. 2 Siebtes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Unfallversicherung (SGB VII).

Der Kläger, von Beruf Steinmetzmeister, zeigte der Beklagten mit Nachricht vom 22.01.2013 an, dass auf Grund der Belastung mit Quarzstaub seine Nasenschleimhaut zerstört worden sei.

Die behandelnden HNO-Ärzte Dres. F. übermittelten mit Befundbericht vom 18.03.2013 den Arztbrief des Prof. Dr. G./Universitätsklinikum G-Stadt vom 12.03.2012. Dort war die Diagnose einer Septumperforation mit Teflonfolienknopfverschluss gestellt worden. Anamnestisch war vermerkt worden, dass der Kläger sich mit einer seit 14 Jahren bestehenden, initial insuffizient operativ verschlossenen Septumperforation vorgestellt habe. Gegenwärtig werde die Perforation mittels Teflonscheibenknopf gedeckt, der Kläger verneine eine Nasenatmungsbehinderung, Blutungen, Rhinorrhoe und rezidivierende Infekte. Beruflicherseits bestehe durch die Tätigkeit als Steinmetz seit vielen Jahren die Exposition gegenüber Steinstäuben. Eine konsequente Nasenpflege sei nicht durchgeführt worden. Der Kläger leide unter wiederholtem Verrutschen der Folien mit konsekutiver Druckschmerzhaftigkeit des Septums sowie gelegentlichen Problemen beim Reinigen der Nase. Die klinische Untersuchung ergab endonasal eine Septumperforation im vorderen Drittel. Die Schleimhaut war unter den Teflonfolien vital und rosig. Kein Anhalt für eine Polyposis nasi, kein pathologisches Sekret, keine Ulzerationen. Der übrige HNO-ärztliche Untersuchungsbefund sei altersentsprechend regelgerecht. Zum Procedere empfahl Prof. Dr. G. die Durchführung einer konsequenten Nasenpflege in ambulanter Weiterbehandlung des Klägers.

Die staatliche Gewerbeärztin Dr. H. führte mit Stellungnahme vom 21.05.2013 aus, dass der Kläger seit 1976 als Steinmetz zunächst in einem Granitwerk und seit 1986 in einem Betrieb gearbeitet habe, der Grabsteine bearbeite. (Zuvor hat der Kläger knapp ein Jahr in einer Gerberei eine Lehre absolviert und war dort Chromsalzen ausgesetzt.) Seit 15 Jahren sei bei ihm eine Nasenscheidewandperforation bekannt. Die berufliche Verursachung der Septumperforation durch Quarzfeinstaub sei nicht wahrscheinlich zu machen. Eine Septumperforation gehöre nicht zum klinischen Bild einer BK nach der Nr. 4101 der Anlage 1 zur BKV. Es lägen zudem keine wissenschaftlichen Erkenntnisse vor, dass Steinmetze vermehrt gefährdet seien, eine Septumperforation zu erleiden.

Nachfolgend lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 18.07.2013 die Anerkennung einer Nasenscheidewandperforation als Berufskrankheit im Sinne der Nr. 4101 (Quarzstaublungenerkrankung) sowie der Nr. 4301 (durch allergisierende oder toxisch wirkende Stoffe verursachte obstruktive Atemwegserkrankung) der Anlage 1 der BKV ab. Die Septumperforation sei auch nicht wie eine Berufskrankheit gemäß § 9 Abs. 2 SGB VII anzuerkennen. Hierbei stützte sich die Beklagte auf die ergänzende Stellungnahme der Dr. H. vom 11.06.2013.

Zur Begründung des Widerspruchs legte der Kläger die HNO-ärztliche Bescheinigung des Dr. C. vom 14.08.2013 vor. Danach leide der Kläger an einer großen Nasenseptumperforation. Die Perforation sei mit einem Obturator (Silikonscheibe) beidseits verschlossen. Es entstehe durch die Nasenseptumperforation und die Fremdkörpereinlage endonasal das Bild einer chronischen, trockenen Schleimhautsituation mit Krusten- und Borkenbildung. Der Kläger sei seit 1975 (richtig: 1976) ununterbrochen als Steinmetz tätig. In seiner Tätigkeit als Steinmetz habe er Quarzstäube, Flusssäuredämpfe, Benzol, Natronlauge und Steinreinigungsmittel einatmen müssen. Diese ätzenden Stoffe seien mit Wahrscheinlichkeit geeignet, eine Nasenseptumperforation zu verursachen. Die Septumperforation sei anamnestisch zum ersten Mal im Jahr 2000 entdeckt worden, also ca. 25 Jahre nach beruflicher Steinmetzexposition. Insofern sei es gerechtfertigt, die Septumperforation als einen beruflichen Schaden anzuerkennen und auch zu entschädigen.

Dr. L. / Präventionsdienst der Beklagten bestätigte mit Stellungnahme vom 03.01.2014, dass der Kläger als Steinmetz gegenüber Quarzfeinstaub exponiert gewesen sei. Ferner habe der Kläger Benzol als Lösungsmittel und Reinigungsmittel eingesetzt; er habe Kontakt zu Natronlauge (nur als Flüssigkeit, nicht als Aerosol und auch nicht als Staub von Natriumhydroxid), zu Flusssäure bzw. zu Reinigungsmitteln auf der Basis von Flusssäure und Orthophosphorsäure, Kaliumhydrogenoxalat (Kleesalz), Alkylalkoxysiloxanen, aromatischen und aliphatischen Kohlenwasserstoffen sowie zu Mixtion (Klebstoff für Blattgold) gehabt.

Hierzu führte Dr. S. mit beratungsärztlicher Stellungnahme aus, eine Quarzstaubbelastung könne zu einer Quarzstaublungenerkrankung (Silikose) führen. Diese liege bei dem Kläger allerdings nicht vor. Auch sei eine begleitende Nasenscheidewandperforation bei diesem arbeitsmedizinischen Krankheitsbild nicht beschrieben. Eine berufliche Verursachung der Nasenseptumperforation müsse mangels ausreichender und erklärender beruflicher Exposition verneint werden. Jedoch könnten Chrom-IV-Verbindungen an der Nasenschleimhaut Entzündungen, Geschwürbildung bis hin zur Perforation der Nasenscheidewand auslösen; allerdings träten derartige Schädigungen bereits im Frühstadium der Exposition auf und würden sich dann durch eine entsprechende Symptomatik bemerkbar machen.

Dementsprechend wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 22.05.2014 zurück. Die bei dem Kläger bestehende Erkrankung im Bereich der Nase gehöre nicht zu den in der Berufskrankheiten-Liste genannten Erkrankungen. Neue Erkenntnisse, dass Steinmetze vermehrt gefährdet seien, lägen nicht vor. Eine Anerkennung nach § 9 Abs. 1 SGB VII scheide deshalb genauso aus wie eine Anerkennung nach § 9 Abs. 2 SGB VII.

Die Bevollmächtigten des Klägers haben hiergegen mit Schriftsatz vom 03.06.2014 Klage zum Sozialgericht Regensburg (SG) erhoben und zur Klagebegründung nochmals die HNO-ärztliche Bescheinigung des Dr. C. vom 14.08.2013 vorgelegt.

Das SG hat die Akten der Beklagten beigezogen und nach Anhörung vom 11.09.2014 die Klage mit Gerichtsbescheid vom 02.10.2014 abgewiesen. Die vom Kläger geltend gemachte Nasenscheidewandperforation sei nicht in der Anlage zur BKV enthalten und stelle daher keine Berufskrankheit dar. Auch eine Anerkennung nach § 9 Abs. 2 SGB VII "wie" eine Berufskrankheit komme nicht in Betracht, da es an "neuen Erkenntnissen" im Sinne dieser Vorschrift gegenwärtig fehle.

Die hiergegen gerichtete Berufung vom 30.10.2014 geht am selben Tag beim Bayerischen Landessozialgericht (BayLSG) ein. Der Senat hat die Akten der Beklagten, die erstinstanzlichen Streitakten und die Behindertenakten des Zentrums Bayern Familie und Soziales (ZBFS) beigezogen. Dort ist zuletzt mit Widerspruchsbescheid vom 07.10.2011 das Vorliegen eines Grades der Behinderung (GdB) von 40 festgestellt worden. Auf HNO-ärztlichem Fachgebiet hat das ZBFS zwar eine Schwerhörigkeit beidseits mit Ohrgeräuschen mit einem Einzel-GdB von 10 berücksichtigt, nicht jedoch eine Septumperforation.

Der Kläger hat ältere Unterlagen des HNO-Arztes Dr. B. vom 04.03.1997 und des Klinikums St. M. in E-Stadt vom 01.02.1999 vorgelegt. Aus diesen ergibt sich, dass der Kläger bereits damals an einer Septumperforation gelitten hat. Ergänzend haben die HNO-Ärzte Dres. S. und Kollegen mit Arztbrief vom 28.08.2015 bestätigt, es habe sich erstmals bei der Wiedervorstellung am 03.02.1997 eine Septumperforation mit Pfeifgeräusch gezeigt.

Der gerichtlich bestellte Sachverständige Prof. Dr. J. hat mit arbeitsmedizinischem Gutachten vom 09.05.2016 zusammenfassend festgestellt, dass die bei dem Kläger bestehende Nasenscheidewandperforation nicht mit Wahrscheinlichkeit wesentlich auf die berufliche Tätigkeit als Steinmetz zurückzuführen sei. Granitstäube seien wegen ihres Quarzgehalts grundsätzlich geeignet, eine Silikose zu verursachen. Für ein solches Leiden ergäben sich bei dem Kläger aber weder radiologisch noch lungenfunktionsanalytisch Hinweise. Theoretisch wären auch eine Granulombildung in der Nasenscheidewand und nachfolgend möglicherweise auch eine Nasenscheidewandperforation bei Quarzstaubbelastung möglich; es seien aber keine entsprechenden Fälle bekannt geworden. Auch aus der einschlägigen wissenschaftlichen Literatur würden sich keine ausreichenden Hinweise für eine Korrelation der Häufigkeit von Silikosen und Nasenscheidewandperforationen ergeben. Zu einem geringen Teil seiner Arbeitszeit habe der Kläger auch Kontakt zu chemisch-irritativ oder toxisch wirkenden und ätzenden Substanzen wie Flusssäure oder Orthophosphorsäure gehabt. Diese Säuren seien ohne Zweifel in der Lage, Hautulzerationen und grundsätzlich wohl auch eine Nasenscheidewandperforation zu verursachen. Allerdings seien die Dämpfe dieser Säuren im Bereich der Haut, der Augenbindehäute und der Schleimhäute der oberen und unteren Atemwege ausgeprägt reizend, so dass eine relevante nasale Exposition ohne Betroffenheit der weiteren Atemwege schwer vorstellbar sei. In Abwägung aller arbeitstechnischen Umstände (Arbeiten weitgehend im Freien) und in Kenntnis der gesundheitlichen Wirkungen der genannten Säuren sei es nicht hinreichend wahrscheinlich, dass die Nasenscheidewandperforation auf eine solche Belastung zurückzuführen sei. Ausreichende Hinweise für sonstige Ursachen (zum Beispiel TBC oder Lupus) hätten sich bei dem Kläger nicht ergeben; außerdem lasse sich etwa jede zweite der feststellbaren Nasenscheidewandperforationen ursächlich nicht hinreichend abklären und werde deshalb als idiopathisch bezeichnet. Davon sei bei dem Kläger am ehesten auszugehen.

Die auf Antrag und Kostenrisiko des Klägers gehörte Sachverständige Prof. Dr. K. hat sich mit HNO-ärztlichem Gutachten vom 24.10.2016 hierzu differenziert geäußert: Auch wenn mehr dafür als dagegen spreche, dass die Septumperforation des Klägers durch das Einatmen von Quarzfeinstaub entstanden ist, möglicherweise bei Vorschädigung durch Chromate, könne kein sicherer Beweis erbracht werden. Es sei auch nicht bekannt, wann die Perforation genau aufgetreten sei. Der Autor W. Schwab habe allerdings auch erwähnt (1965), dass die Beschwerden auffallend gering seien und die klinischen Erscheinungen von dem Betroffenen subjektiv gar nicht bemerkt und schon gar nicht angezeigt würden. Abschließend solle noch einmal darauf hingewiesen werden, dass die einzige umfassende Literatur, die sich mit Septumperforationen durch ätzende Stäube beschäftige, der Handbuchartikel von Schwab sei und dass der Autor speziell auf die Risikogruppe Steinmetz hingewiesen habe. Die Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) für die Septumperforation, die gut verschlossen sei, jedoch zur Pflegebedürftigkeit und ab und zu zu auftretenden leichten Schmerzen führe, schätzt Prof. Dr. K. auf 10 v.H. Im Übrigen geht Prof. Dr. K. davon aus, dass die beginnende Innenohrhochtonschwerhörigkeit und der permanente Tinnitus ebenfalls berufsbedingt seien, und schätzt die Gesamt-MdE deswegen auf 20 v.H.

Die Beklagte hat hierzu mit Schriftsatz vom 15.11.2016 ausgeführt, auch Prof. Dr. K. komme in ihrem Gutachten vom 24.10.2016 zu der Auffassung, dass kein sicherer Beweis für die Entstehung der Septumperforation durch das Einatmen von Quarzfeinstaub oder durch Chromate (BK Nr. 1103) erbracht werden kann. Eine berufliche Verursachung der Nasenseptumperforation könne weder medizinisch noch arbeitstechnisch (mangelnde ausreichende und erklärende berufliche Exposition) im Sinne des § 9 Abs. 1 und / oder Abs. 2 SGB VII wahrscheinlich gemacht werden. Dies habe auch Prof. Dr. J. ausgeführt.

Die Bevollmächtigten des Klägers haben mit Schreiben vom 25.11.2016 entgegnet, ein Vollbeweis, wie ihn die Beklagte offensichtlich fordere, sei nicht erforderlich. Dass die Sachverständige das Vorliegen einer Wie-Berufskrankheit nach § 9 Abs. 2 SGB VII bejahe, werde auch daraus deutlich, dass sie für die Septumperforation eine MdE festgelegt habe.

In der mündlichen Verhandlung vom 09.05.2017 stellt die Bevollmächtigte des Klägers den Antrag,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Regensburg vom 02.10.2014 sowie den Bescheid vom 18.07.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.05.2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die bei dem Kläger bestehende Nasenscheidewandperforation als Berufskrankheit nach der Nr. 4101 bzw. nach der Nr. 4301 oder nach der Nr. 1103 der Anlage 1 zur Berufskrankheitenverordnung (BKV) anzuerkennen, hilfsweise wie eine Berufskrankheit anzuerkennen.

Die Bevollmächtigte der Beklagten stellt den Antrag,

die Berufung des Klägers zurückzuweisen.

Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Prozessakten beider Rechtszüge und die beigezogenen Akten der Beklagten sowie des ZBFS G-Stadt Bezug genommen.