Streitig ist der Anspruch auf Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin betreibt eine im Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassene Klinik. Dort wurde die bei der Beklagten versicherte K.S. wegen einer Borderline-Störung in der Zeit vom 4. Oktober 2006 bis 12. April 2007 behandelt.

Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme für die Behandlung ab. Zur Begründung berief sie sich auf Gutachten des medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) von Dr. B., wonach die Notwenigkeit einer vollstationären Krankenhausaufnahme nicht nachvollziehbar sei. Der Patientenakte seien konkrete Angaben zum Umfang und Frequenz des selbstverletzenden Verhaltens nicht zu entnehmen; der Befund "affektiv abgespalten und wenig schwingungsfähig" begründe für sich keinen Krankenhausaufenthalt. Da die Patientin über Warteliste aufgenommen worden sei, habe keine akute Symptomatik vorgelegen. Ärztliche oder pflegerische Intervention seien nicht zur Anwendung gekommen, deshalb sei ambulante, institutsambulante oder tagesklinische Behandlung ausreichend gewesen.

Im Widerspruch der Klägerin vom 10. Juni 2008 heißt es, aufgrund des chronischen Störungsbildes sei die Behandlung nicht auf die Beseitigung akuter Störungen ausgerichtet gewesen, sondern auf Ich-strukturelle Nachreifung durch Beziehungsarbeit im Sinne einer längerfristig ausgerichteten stationären Psychotherapie.

Die Beklagte hielt an ihrer Auffassung unter Berufung auf das Gutachten des MDK von Dr. B. vom 9. Dezember 2009 fest und verrechnete am 16. März 2010 die Kosten der stationären Behandlung in Höhe von 43.418,62 EUR mit einem anderen Behandlungsfall.

Die Klägerin hat am 22. Juni 2010 Klage erhoben auf Zahlung dieses Betrages nebst Zinsen. Bei der Versicherten sei die "beziehungszentrierte psychodynamische Psychotherapie" vor dem Hintergrund eines vollstationären multiprofessionellen Settings durchgeführt worden. Die Patientin habe zu Beginn der Behandlung massive Schwierigkeiten im Kontaktverhalten mit extremen Entwertungstendenzen, pathologischer Rigidität und starken Kontrollbedürfnissen gezeigt. Es seien engmaschige Teambesprechungen und Abstimmungsprozesse innerhalb des Behandlungsteams notwendig gewesen, die ambulant nicht möglich seien.

Das Sozialgericht hat ein medizinisches Gutachten des Facharztes für Innere Medizin, Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie W.H. vom 25. März 2011 eingeholt. Darin kommt der Gutachter zu dem Ergebnis, dass die Klägerin zum Zeitpunkt der Aufnahme in das Krankenhaus der Klägerin unter einer Borderline- Persönlichkeitsstörung mit typischen Symptomen in mäßiger Ausprägung gelitten habe. Sie sei in dem streitigen Zeitraum mit den besonderen Mitteln der spezialisierten psychiatrisch/psychotherapeutischen Krankenhausabteilung mit speziellen, aber nicht speziellen apparativen Ausstattungen behandelt worden. Die "besonderen Mittel" hätten das Behandlungsteam mit seinen Einzelelementen, seiner Abstimmung dieser Einzelelemente aufeinander und seiner Verfügbarkeit dargestellt. Die Borderline-Persönlichkeitsstörung werde psychotherapeutisch behandelt. Dabei würde eine vollstationäre Behandlung intermittierend oder auch als Einstieg für eine anschließende ambulante Therapie erfolgen. Ob die Behandlung ambulant oder stationär zu erfolgen habe, würden die Ärzte entlang der konkreten Gegebenheiten entscheiden. Es gebe insoweit keine konkreten Richtlinien, Leitlinien oder Standards. Die Behandlungsstruktur habe sich im vorliegenden Fall wie folgt dargestellt: Es habe einen Tagesablauf mit festgelegten Kontakten in einem zeitlich fixierten Rahmen gegeben. Der Kontakt hätte bestanden: 3-mal täglich zum Pflegepersonal, ein einmal wöchentliches Gespräch mit der Beziehungspflegefachkraft, wobei Ergebnisse protokolliert und dem Team zugänglich gemacht worden seien. Im Jahre 2007 sei einmal wöchentlich eine Gruppensitzung sowie Gestaltungstherapie sowohl als Einzel- als auch als Gruppentherapie durchgeführt worden. Einmal wöchentlich stattfindende Einzelpsychotherapie sei durch Kurzgespräche ergänzt worden. Beurlaubungen seien als Erprobungsvorhaben, insbesondere mit Mitpatienten angeordnet worden. Die Behandlung habe aus vielfältigen, aufeinander bezogenen Maßnahmen bestanden, deren Erfolg oder Misserfolg zeitnah und kontinuierlich ermittelt worden sei. Die Dichte der Einzelmaßnahmen habe dem Üblichen in psychiatrisch-psychotherapeutischen Einrichtungen entsprochen. Bei der Diagnose, die der behandelnde Nervenarzt bei der gezielten Einweisung angegeben habe und die sich mit den verursachten Beeinträchtigungen bald bestätigt habe sowie bei dem gezielt entwickelten Behandlungsangebot für Borderline-Störungen, das das Krankenhaus vorgehalten habe, sei die Entscheidung der Krankenhausärzte, die stationäre Behandlung der Versicherten für erforderlich zu halten, richtig gewesen. Dies gelte auch für die Dauer der Behandlung.

Gegen das Gutachten von Herrn H. hat die Beklagte eingewandt, es habe insgesamt eine niedrige Frequenz des therapeutischen Angebots vorgelegen, die im Verlauf der Behandlung zurückgegangen sei. Häufige Beurlaubungen zeigten, dass die Störung nicht so stark ausgeprägt gewesen sei, dass eine teilstationäre Behandlung nicht ausreichend gewesen wäre. Unstreitig sei, dass es keine aussagefähige Untersuchung über die Evidenz der stationären Behandlungsform gebe. Mithin fehle es an einer wissenschaftlich untermauerten nachvollziehbaren Begründung für die Notwendigkeit einer stationären Behandlung. Vor dem Hintergrund der Gefahr einer Hospitalisierung und dem Zugang zu Drogen sei diese nur in Ausnahmefällen angezeigt.

Zu den Einwendungen der Beklagten hat der medizinische Gutachter W.H. in einer ergänzenden Stellungnahme vom 20. Januar 2012 ausgeführt, die Indikation, Konzeption und Durchführung der Behandlung einer Borderline- Persönlichkeitsstörung sei wesentlich auf klinische Erfahrungen der Behandler angewiesen. Eigene langjährige kritische Beobachtung der längerfristigen vollstationären Behandlung führe zu einer positiven Bewertung. Sie habe bei ihm jedoch nicht zu einer bestimmten Behandlungspräferenz geführt. Die Kritik an den "Ablaufunregelmäßigkeiten" sei berechtigt, aber im klinischen Alltag unvermeidlich. Teilstationäre Settings würden gleichfalls ein Risikoprofil aufweisen.

Das Sozialgericht hat der Klage mit Urteil vom 1. November 2012 stattgegeben und sich dabei im Wesentlichen dem Gutachten von Herrn H. angeschlossen.

Die Beklagte hat gegen das ihr am 23. Januar 2013 zugestellte Urteil am 19. Februar 2013 Berufung eingelegt. Sie wiederholt mit der Berufung im Wesentlichen ihr erstinstanzliches Vorbringen und begehrt die Einholung eines weiteren Sachverständigengutachtens. Sie stützt sich dabei im Wesentlichen auf folgende Argumente: Es hätten keine krankenhausbegründenden Symptome vorgelegen. Dies gelte umso mehr, als die Versicherte als Normalfall gemäß Warteliste aufgenommen worden sei. Sie sei lediglich affektiv gespalten und wenig schwingungsfähig gewesen. Diese Symptome hätten problemlos im ambulanten, institutsambulatorischen oder auch tagesklinischen Rahmen behandelt werden können. Die Versicherte sei von Beginn an fast jeden Tag beurlaubt worden. Wesentliche ärztliche Anordnungen oder Interventionen, wie sie nur unter vollstationären Krankenhausbedingungen hätten durchgeführt werden können, seien nicht erforderlich gewesen. Die besonderen Mittel des Krankenhauses seien kaum benutzt worden. Es sei keine Beziehung zu den Therapeuten aufgebaut worden.

Die Beklagte beantragt,

das angefochtene Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 1. November 2012 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.

Der Senat hat in der mündlichen Verhandlung sowohl die Ärzte der Klägerin, Dr. D. und Dr. R., als auch den Arzt des MDK Dr. B. gehört. Hinsichtlich derer Aussagen wird Bezug genommen auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 22. Mai 2014.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Prozessakte und auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Behandlungsunterlagen der Klägerin Bezug genommen.