Im Einverständnis der Beteiligten konnte der Senat gemäß § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entscheiden.

Die Berufung der Beklagten ist zulässig (§§ 143, 151 SGG) und hat nur in dem tenoriertem Umfang Erfolg. Der Bescheid der Beklagten vom 7. März 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. Juni 2016 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin insoweit in ihren Rechten (§ 54 SGG), als sie Anspruch auf Feststellung weiterer Unfallfolgen hat. Die Beklagte hat in dem angegriffenen Bescheid das Ereignis vom 31. Januar 2014 als Arbeitsunfall mit der Folge einer Fraktur des rechten Wadenbeinköpfchens und einer Ruptur des Außenseitenbandes am rechten Kniegelenk anerkannt und unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit bis zum 17. April 2014 und einen Anspruch auf Verletztengeld bis zu diesem Tag bejaht. Darüber hinaus hat das Sozialgericht zu Recht die bei der Klägerin vorliegende Arthrofibrose im Bereich des rechten Kniegelenkes mit daraus resultierender fast kompletter Versteifung des rechten Kniegelenkes, leichtem Spitzfuß und Einschränkungen der Beweglichkeit des rechten unteren Sprunggelenkes, schmerzhafte Bewegungseinschränkung mit Schmerzsyndrom, einer Schwellneigung des rechten Beines und einer Gangstörung als (mittelbare) Unfallfolge festgestellt. Soweit das Sozialgericht die Beklagte verpflichtet hat, der Klägerin deswegen Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung zu bewilligen, hat die Berufung hingegen Erfolg. Denn ein solcher Antrag ist zu unbestimmt und wäre nicht vollstreckungsfähig, sodass er schon deshalb unzulässig ist.

Entgegen dem angefochtenen Urteil war der Bescheid vom 7. März 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. Juni 2016 durch das Sozialgericht allerdings nicht aufzuheben, sondern lediglich abzuändern. Mit diesem Bescheid hat die Beklagte das Ereignis vom 31. Januar 2014 als Arbeitsunfall und eine Fraktur des rechten Wadenbeinköpfchens und eine Ruptur des Außenseitenbandes am rechten Kniegelenk als Unfallfolge anerkannt. Das Begehren der Klägerin ist daher entgegen der ihm vom Sozialgericht anscheinend nahegelegten Antragstellung nicht auf Aufhebung dieses Bescheides, sondern auf dessen Abänderung im Sinne der Feststellung weiterer Unfallfolgen (u. a. Arthrofibrose) gerichtet. Der Tenor ist entsprechend klarzustellen.

Richtige Klageart für die Feststellung weiterer Unfallfolgen ist die kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage nach § 54 Abs. 1 SGG und § 55 Abs. 1, 3 SGG.

Im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung gibt es unterschiedliche Beweisanforderungen. Für die äußerlich fassbaren und feststellbaren Voraussetzungen „versicherte Tätigkeit“, „Verrichtung zur Zeit des Unfallereignisses“, „Unfallereignis“ und „Gesundheitsschaden“ wird eine an Sicherheit grenzende Wahrscheinlichkeit gefordert, die vorliegt, wenn kein vernünftiger die Lebensverhältnisse klar überschauender Mensch noch zweifelt (Vollbeweis). Vermutungen, Annahmen, Hypothesen und sonstige Unterstellungen reichen daher ebenso wenig aus wie eine (möglicherweise hohe) Wahrscheinlichkeit. Hinreichende Wahrscheinlichkeit wird von der ständigen Rechtsprechung für die Beurteilung des ursächlichen Zusammenhangs zwischen Unfallereignis und Gesundheitserstschaden (haftungsbegründende Kausalität) sowie dem Gesundheitserstschaden und der Unfallfolge im Sinne eines länger andauernden Gesundheitsschadens (haftungsausfüllende Kausalität) für ausreichend erachtet (vgl. BSG, Urteil vom 20. März 2007 - B 2 U 27/06 R, zitiert nach Juris). Hinreichende Wahrscheinlichkeit liegt vor, wenn bei vernünftiger Abwägung aller Umstände diejenigen so stark überwiegen, die für den Ursachenzusammenhang sprechen, dass darauf eine richterliche Überzeugung gegründet werden kann (vgl. BSG, Urteil vom 31. Januar 2012 - B 2 U 2/11 R, BSG, Urteil vom 9. Mai 2006 - B 2 U 1/05 R, beide zitiert nach Juris).

Ausgehend hiervon steht zur Überzeugung des Senats fest, dass weitere Unfallfolgen und insbesondere eine Arthrofibrose im rechten Kniegelenk nicht als unmittelbare Folgen aus dem Ereignis vom 31. Januar 2014 festgestellt werden können.

Aus dem Sachverständigengutachten des Orthopäden und Unfallchirurgen N vom 17. Dezember 2018 ergibt sich, dass bei der Klägerin als unmittelbare Folge des Unfallereignisses vom 31. Januar 2014 eine Fraktur des Wadenbeinköpfchens, ein Riss des äußeren Seitenbandes und eine Zerrung des äußeren Kniescheibenzügels festzustellen ist. N hat seine insoweitigen Feststellungen nachvollziehbar damit begründet, dass sich aus den unmittelbar nach dem Unfallereignis vom 31. Januar 2014 erhobenen Befunden eine Konturunterbrechung an der Rück- und Außenseite des Wadenbeinköpfchens ergibt. Diese wurde konservativ behandelt. Eine Kernspintomographie des rechten Kniegelenkes vom 7. März 2014 erbrachte darüber hinausgehend den Nachweis einer Zerreißung des äußeren Seitenbandes und Dehnung des äußeren Kniescheibenzügels am rechten Kniegelenk. Darüber hinausgehende Unfallfolgen konnten nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit festgestellt werden. Soweit N in seinem Gutachten vom 17. Dezember 2018 darauf hinweist, dass dem kernspintomographischen Befund vom 7. März 2014 noch Texturstörungen im Hinterhornbereich des Innenmeniskus, jedoch ohne Rissbildung, zu entnehmen gewesen seien, hat er zugleich darauf hingewiesen, dass sich bei der später durchgeführten Arthroskopie am 23. April 2014 keinerlei Risse im Bereich des Innenmeniskus darstellten. Seine Ausführungen stehen insoweit auch im Einklang mit den Darlegungen des sachverständigen Zeugen K in seiner Vernehmung vor dem Berichterstatter des Senats am 22. März 2021. Dort hat er ausgeführt, dass aus seiner Sicht vor der Arthroskopie am 23. April 2014 der Verdacht auf eine Meniskusläsion und einen Knorpelschaden bestanden habe. Daher sei es sein Ziel gewesen, eine Meniskussanierung vorzunehmen, um einen Therapieerfolg zu erzielen. Dies hat sich ausweislich des OP-Berichtes vom 23. April 2014 nicht bestätigt. Behandelt wurden vielmehr nach den Angaben des sachverständigen Zeugen K und den Darlegungen im OP-Bericht vom 23. April 2014 eine Schleimhautfalte und ein Knorpelschaden. Im Einklang hiermit führt der Sachverständige N in seinem Gutachten vom 17. Dezember 2018 aus, dass eine verdickte Schleimhautfalte bei der Arthroskopie am 23. April 2014 behandelt worden sei, welche bereits zu einem drittgradigen Knorpelschaden an der inneren Oberschenkelrolle geführt habe. Die Schleimhautfalte sei entfernt, und Knorpelanteile im geschädigten Bezirk abgetragen worden. Sowohl die Schleimhautfalte als auch die Knorpelschäden an der rechten inneren Oberschenkelrolle sind nicht als Folgen des Arbeitsunfalles vom 31. Januar 2014 einzuordnen. Die bei der Klägerin entfernte Schleimhautfalte sei als Relikt aus der früheren embryonalen beziehungsweise fetalen Entwicklung anzusehen. Wenn die Schleimhautfalte symptomatisch im Sinne von schmerzbestimmend werde, führe dies zu arthroskopisch nachweisbaren Veränderungen am inneren Anteil des Oberschenkelknochens. Aufgrund dessen steht fest, dass weder die Entfernung der Schleimhautfalte noch die Behandlung der drittgradigen Knorpelschädigungen an der inneren Oberschenkelrolle in unmittelbarem Zusammenhang mit dem Unfallereignis vom 31. Januar 2014 standen.

Die bei der Klägerin ab 2015 gesichert vorliegende Arthrofibrose kann ebenfalls nicht als direkte Folge des Arbeitsunfalles vom 31. Januar 2014 anerkannt werden. Nach den Ausführungen des Sachverständigen N ist das Vorliegen einer Arthrofibrose erst seit der zweiten Arthroskopie am 2. Januar 2015 gesichert. Aus dem OP-Bericht ergibt sich insoweit, dass sich zum damaligen Zeitpunkt intraoperativ Verwachsungen im Gelenkinneren zeigten, welche anschließend entfernt wurden. Bei der Arthroskopie am 23. April 2014 lag jedoch noch keine Arthrofibrose vor. Nach den Ausführungen des Sachverständigen N sind unter dem Krankheitsbild der „Arthrofibrose“ intraartikuläre Briden (Verwachsungen) zu verstehen, die kausal für Bewegungseinschränkungen sind. Entsprechend den Darlegungen des Sachverständigen N bedarf die Arthrofibrose eines Anstoßes im Sinne einer Wunde. Ob insoweit die Wadenbeinköpfchenfraktur am 31. Januar 2014 geeignet gewesen wäre, eine Arthrofibrose im rechten Kniegelenk der Klägerin auszulösen, kann im Ergebnis dahinstehen. Denn der Sachverständige N hat überzeugend dargelegt, dass im Rahmen der ersten Arthroskopie am 23. April 2014 ausweislich des OP-Berichtes keinerlei Verwachsungen im Gelenkinneren auch nur andeutungsweise beschrieben wurden. Daraus hat er nachvollziehbar den Schluss gezogen, dass sich die Arthrofibrose nach der Arthroskopie am 23. April 2014 entwickelt haben muss. Insoweit ist auch den Ausführungen des Sachverständigen K1 in seinem Gutachten vom 9. Januar 2018 in Verbindung mit der ergänzenden Stellungnahme vom 3. Juli 2018 nicht zu folgen, dass eine längerfristige Ruhestellung über vier Wochen auch zu einer Arthrofibrose führen könne. Es kann dahinstehen, ob der Ausgangspunkt der Feststellungen von K1 bereits überzeugend ist (N hat insoweit in seinem Gutachten vom 17. Dezember 2018 hierzu kritisch angemerkt, dass das Wadenbeinköpfchen und das äußere Seitenband nicht im Gelenkinneren liegen). Denn eine Arthrofibrose zum Zeitpunkt der Arthroskopie am 23. April 2014 lässt sich bereits nicht feststellen. Daraus hat N nachvollziehbar den Schluss gezogen, dass sich die Arthrofibrose nicht aus der Ruhigstellung des Kniegelenkes mittels Orthese bis April 2014 entwickelt haben kann.

Ein direkter Zusammenhang zwischen der Arthrofibrose und den damit einhergehenden weiteren Einschränkungen im Bereich des rechten Kniegelenkes und dem Unfallereignis vom 31. Januar 2014 kann daher nicht mit der erforderlichen hinreichenden Wahrscheinlichkeit festgestellt werden.

Die Klägerin kann die Feststellung der Arthrofibrose am rechten Kniegelenk und der damit verbundenen Bewegungseinschränkungen jedoch als mittelbare Unfallfolge nach § 11 Abs. 1 Nr. 1 beziehungsweise Nr. 3 SGB VII beanspruchen. Diese Prüfung ist nicht etwa deshalb obsolet, weil die Beklagte im Bescheid vom 4. Juni 2014 die Zuzahlungen zu den ärztlichen Verordnungen vom 17. April 2014 und die Fahrtkosten zum arthroskopischen Eingriff am 23. April 2014 übernommen hat. Der Verfügungssatz dieses Bescheides beschränkt sich aus der Sicht eines verständigen, objektiven Erklärungsempfängers allein auf die Übernahme der Fahrtkosten bzw. der Zuzahlungen. Nur die konkrete Regelung des Verwaltungsakts (Verfügungs- oder Entscheidungssatz) ist der Bindungswirkung zugänglich; die Begründung des Verwaltungsakts und deren einzelne Elemente nehmen an seiner Bindungswirkung grundsätzlich nicht teil. Bei der Auslegung von Verfügungssätzen i. S. des § 31 SGB X ist vom Empfängerhorizont eines verständigen Beteiligten auszugehen, wobei alle Zusammenhänge zu berücksichtigen sind, die die Behörde nach ihrem wirklichen Willen (§ 133 BGB) erkennbar in ihre Entscheidung einbezogen hat (BSG, Urteil vom 26. November 2019 – B 2 U 29/17 R –, nach Juris). Der Verfügungssatz dieses Bescheides beschränkt sich aus der Sicht eines verständigen, objektiven Erklärungsempfängers allein auf die Übernahme der Fahrtkosten bzw. der Zuzahlungen. Weitere Ausführungen in der Begründung des Bescheides finden sich nicht. Als bindende Regelungen zu Unfallfolgen bzw. eine nachträgliche Einbeziehung der Arthroskopie vom 23. April 2014 in ihren Verantwortungsbereich kann dies nicht verstanden werden. Dementsprechend hat die Beklagte auch hinsichtlich der Anerkennung eines Arbeitsunfalles und der Unfallfolgen am 7. März 2016 einen Verwaltungsakt erlassen.

Unerheblich ist insoweit, dass am 23. April 2014 objektiv keine Unfallfolge behandelt wurde. Denn auch objektiv nicht durch den Arbeitsunfall bedingte Heilbehandlungen können den Tatbestand des § 11 Abs. 1 Nr. 1, 3 SGB VII auslösen. § 11 Abs. 1 Nr. 1 und 3 SGB VII setzt nicht voraus, dass bei der Heilbehandlungsmaßnahme ein "Unfall" vorliegt, sodass auch Gesundheitsstörungen ohne neues Unfallereignis erfasst werden. § 11 SGB VII stellt eine spezielle Zurechnungsnorm dar, die Gesundheitsschäden auch dann einem anerkannten Versicherungsfall zurechnet, wenn sie etwa durch die Durchführung einer berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung oder durch eine Untersuchung zur Aufklärung des Sachverhalts wesentlich verursacht wurden (vgl. BSG, Urteil vom 6. September 2018 - B 2 U 16/17 R, zitiert nach Juris). Aber auch diese gesetzliche Zurechnung setzt voraus, dass die Erfüllung des jeweiligen Tatbestands des § 11 SGB VII durch das (behauptete oder anerkannte) Unfallereignis notwendig bedingt war (vgl. BSG, Urteil vom 5. Juli 2011 - B 2 U 17/10 R, zitiert nach Juris).

Die Durchführung einer Heilbehandlung im Sinne des § 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII ist zu bejahen, wenn der Unfallversicherungsträger dem Versicherten einen Anspruch auf eine bestimmte Heilbehandlungsmaßnahme nach den §§ 26 ff. SGB VII - nicht notwendig durch Verwaltungsakt in Schriftform - bewilligt oder ihn durch seine Organe oder Leistungserbringer zur Teilnahme an einer solchen diagnostischen oder therapeutischen Maßnahme aufgefordert hat und der Versicherte an der Maßnahme des Trägers den Anordnungen der Ärzte folgend teilnimmt. Die gesetzliche Zurechnung beruht nach der Rechtsprechung des BSG (vgl. Urteil vom 5. Juli 2011 a. a. O.) auf der (grundsätzlich auch mitwirkungspflichtigen) Teilnahme des Versicherten an einer vom Unfallversicherungsträger oder diesem zurechenbar bewilligten oder angesetzten Maßnahme. Es kommt rechtlich nicht darauf an, ob die Heilbehandlungsmaßnahme durch den Träger objektiv rechtmäßig war oder ob objektiv ein Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung (§ 26 Abs. 5 S 1 SGB VII) über die Bewilligung eines Anspruchs auf diese Heilbehandlung bestand. Nicht notwendig ist deshalb, dass objektiv, d. h. aus der nachträglichen Sicht eines fachkundigen Beobachters, die Voraussetzungen eines Versicherungsfalls oder einer Unfallfolge im engeren Sinne wirklich vorlagen. Auch objektiv nicht durch den Arbeitsunfall bedingte Heilbehandlungen können die Tatbestände des § 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII oder § 11 Abs. 1 Nr. 3 SGB VII auslösen.

Eine Heilbehandlung im Sinne des § 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII ist deshalb zu bejahen, wenn ein D-Arzt der gesetzlichen Unfallversicherung in dieser Funktion zur Behandlung einer von ihm als unfallbedingt eingeschätzten Gesundheitsbeeinträchtigung ohne weiteren Kontakt zum Unfallversicherungsträger tätig wird oder dem Versicherten gegenüber eindeutig und klar erklärt, dass es sich bei dem ärztlichen Eingriff um eine Heilbehandlungsmaßnahme zu Lasten der gesetzlichen Unfallversicherung aufgrund eines Arbeitsunfalls handelt. Denn der D-Arzt hat gemäß § 27 Abs. 1 des Vertrags nach § 34 Abs. 3 SGB VII unter Berücksichtigung von Art oder Schwere der Verletzung zu beurteilen und zu entscheiden, ob eine allgemeine Heilbehandlung oder eine besondere Heilbehandlung erforderlich ist. Leitet er eine besondere Heilbehandlung ein, so führt er die Behandlung durch. Dem D-Arzt kommt damit an dieser Stelle die Funktion eines Amtswalters des Unfallversicherungsträgers zu, der für den Versicherungsträger verbindlich den Behandlungs- und Untersuchungsanspruch des Versicherten konkretisiert, und für dessen Fehler der Versicherungsträger ggf. zu haften hat (vgl. BGH, Urteil vom 29. November 2016, VI ZR 208/15, zitiert nach Juris; Hüwe, jurisPR-MedizinR 4/2017 Anm. 3). Bei den Zurechnungstatbeständen des § 11 SGB VII muss sich der Unfallversicherungsträger daher das Handeln des D-Arztes grundsätzlich zurechnen lassen (vgl. BSG vom 5. Juli 2011 a.a.O.).

Gemessen an diesen Grundsätzen stellt sich die Durchführung der Arthroskopie am 23. April 2014 aus Sicht der Klägerin bei verständiger Würdigung der objektiven Gegebenheiten als ein der Beklagten zuzurechnendes Verhalten dar. Nach dem Unfallereignis vom 31. Januar 2014 bis zum Aufklärungsgespräch am 17. April 2014 befand sich die Klägerin ausschließlich in durchgangsärztlicher Behandlung. Dies wird durch den gesamten Akteninhalt belegt und war für die Klägerin jederzeit erkennbar. Beispielhaft ist nur darauf hinzuweisen, dass der Durchgangsarzt K am 3. Februar 2014 Heilhilfsmittel zu Lasten der Beklagten verordnete. Als Kostenträger auf der der Klägerin ausgehändigten Verordnung ist die Beklagte zu entnehmen.

Hinsichtlich der Durchführung der Arthroskopie am 23. April 2014 ist der Eintritt einer Zäsur nicht nachgewiesen. Aus dem gesamten Akteninhalt ergibt sich, dass der Durchgangsarzt und im Termin vor dem Berichterstatter am 22. März 2021 gehörte sachverständige Zeuge K zwar, objektiv gesehen, die Arthroskopie zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung der Klägerin - der AOK Plus - durchgeführt hat. Dies bestätigt beispielsweise der Befundbericht von K vom 19. Mai 2014 gegenüber der Beklagten, worin er ausdrücklich ausführt, dass die berufsgenossenschaftliche Behandlung am 17. April 2014 abgeschlossen wurde. Des Weiteren ergibt sich aus dem Krankenblatteintrag unter dem 17. April 2014, dass der Durchgangsarzt K die berufsgenossenschaftliche Behandlung mit diesem Tage, an welchem das Aufklärungsgespräch zur geplanten Arthroskopie stattfand, beendete und ausdrücklich vermerkte, dass die Weiterbehandlung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgen sollte. Folglich hat der Durchgangsarzt K auch die Durchführung der Arthroskopie mit der … abgerechnet. Dies wird durch den geltend gemachten Erstattungsanspruch der … gegenüber der Beklagten belegt. Der sachverständige Zeuge K hat auch in der Vernehmung vor dem Berichterstatter des Senats am 22. März 2021 bestätigt, dass er diesen Eintrag in das Krankenblatt auf dem Computer so vorgenommen hat. Soweit er ausgeführt hat, dass sein Eintrag nicht im Sinne einer Kausalitätsbewertung zu verstehen ist, stellt dies nicht in Frage, dass die berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung objektiv am 17. April 2014 beendet worden ist. Die endgültige Entscheidung darüber, welche Unfallfolgen festzustellen sind, beziehungsweise, ob ein Arbeitsunfall überhaupt anerkannt wird, obliegt allein der Beklagten und ist nicht Aufgabe des Durchgangsarztes. Dieser hat nur abzuwägen, ob die berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung nach seinem aktuellen Kenntnisstand noch fortzusetzen ist oder nicht. Dies hat der sachverständige Zeuge K am 17. April 2014 verneint. Insoweit hat er auch in der Vernehmung ausgeführt, dass die berufsgenossenschaftliche Behandlung von ihm dann beendet wird, wenn er der Meinung ist, dass der aktuelle Gesundheitsschaden eher degenerativer Natur ist. Die spätere Wiederaufnahme der durchgangsärztlichen Behandlung ändert daran nichts.

Die Klägerin konnte die Beendigung der berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung subjektiv jedoch nicht erkennen. Nach der Rechtsprechung des BSG (BSG, Urteil vom 6. September 2018 - B 2 U 16/17 R, zitiert nach Juris) kann der Durchgangsarzt durch sein dem Unfallversicherungsträger zurechenbares Handeln den Tatbestand des § 11 Abs. 1 Nr. 1 beziehungsweise Nr. 3 SGB VII eröffnen, wenn ein an Treu und Glauben orientierter Versicherter die Erklärungen und Verhaltensweisen des Durchgangsarztes als Aufforderung zur Teilnahme an einer vom Unfallversicherungsträger gewollten Maßnahme verstehen durfte. Dabei genügt es nach der Rechtsprechung des BSG in der Regel zum Beispiel nicht, dass ein oder mehrere abweichende ärztliche Auffassungen hinsichtlich der Fortsetzung der berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung existieren und dem Versicherten bekannt sind, um den durch einen Durchgangsarzt gesetzten Anschein einer durchzuführenden Maßnahme zur Behandlung einer Unfallfolge zu beseitigen (BSG, Urteil vom 6. September 2018, B 2 U 16/17 R zitiert nach Juris). Abzustellen ist vielmehr darauf, ob die Klägerin zum Zeitpunkt der Durchführung der Arthroskopie am 23. April 2014 nach Treu und Glauben davon ausgehen durfte, an einer berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung oder Aufklärungsmaßnahme teilzunehmen. Grundsätzlich trägt die Klägerin hierfür die Beweislast. Vorliegend ist jedoch zu beachten, dass bis zur Durchführung der Arthroskopie bzw. dem Aufklärungsgespräch hierfür ununterbrochen eine durchgangsärztliche Behandlung stattgefunden hat. Hat ein Versicherter durchgehend an einer durchgangsärztlichen Behandlung teilgenommen, so entfällt die Zurechnung der weiteren Heilbehandlung nach § 11 Abs. 1 Nr. 1 beziehungsweise Nr. 3 SGB VII nur dann, wenn bewiesen wird, dass der Versicherte den Abbruch der berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung erkennen konnte (vgl. BSG, Urteil vom 4. September 2007 – B 2 U 28/06 R –, zitiert nach Juris). Weil vom Unfallereignis am 31. Januar 2014 bis Anfang April 2014 alle Heilbehandlungen vom Durchgangsarzt zu Lasten der Beklagten veranlasst worden sind, muss diese nachweisen, dass hinsichtlich der Arthroskopie am 23. April 2014 ein Wechsel der Kostenträgerschaft, den die Klägerin erkennen konnte, stattgefunden hat. Dieser Beweis ist erst dann erbracht, wenn der Senat nach § 286 ZPO die volle Überzeugung gewonnen hat, dass die Klägerin die Beendigung der berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung erkennen konnte. Dieser Beweis ist auch geführt bei einer Häufung von Anzeichen, die auf einen Wechsel der Kostenträgerschaft hindeuten, wobei unerheblich ist, ob diese Indizien bei isolierter Betrachtung jeweils allein ausreichen. Ausschlaggebend ist vielmehr eine Gesamtwürdigung aller Tatsachen und Beweise. Dabei bedarf es zur Führung des Nachweises keiner mathematisch lückenlosen Gewissheit. Es reicht vielmehr die Feststellung von Indizien aus, die bei lebensnaher Zusammenschau und praktisch vernünftiger Gewichtung die Bildung der richterlichen Überzeugung ermöglichen. Erforderlich, aber auch ausreichend, ist ein für das praktische Leben brauchbarer Grad von Gewissheit, der verbleibenden Zweifeln Schweigen gebietet, ohne sie völlig auszuschließen (vgl. BSG, Urteil vom 31. Januar 2012 – B 2 U 2/11 R –, zitiert nach Juris). Diese Beurteilung obliegt tatrichterlicher Würdigung im Rahmen der Grundsätze freier Beweiswürdigung.

Nach einer Gesamtwürdigung aller Umstände hat die Beklagte diesen Beweis nicht erbracht. Zunächst kann vollbeweislich nicht gesichert festgestellt werden, dass der sachverständige Zeuge K als Durchgangsarzt die Klägerin im Rahmen des Aufklärungsgesprä-ches am 17. April 2014 ausdrücklich darauf hingewiesen hat, dass die Arthroskopie am 23. April 2014 nicht der Behandlung einer Unfallfolge dient und die berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung beendet ist. Der sachverständige Zeuge K hat insoweit in seiner Vernehmung vor dem Berichterstatter des Senats am 22. März 2021 ausgeführt, dass er sich an den genauen Wortlaut des Aufklärungsgespräches nicht mehr erinnern kann. Dies entspricht seiner schriftlichen Stellungnahme gegenüber dem Sozialgericht Nordhausen vom 13. November 2019. Es ist für den Senat mehr als nachvollziehbar, dass sich weder der sachverständige Zeuge noch die Klägerin nach so langer Zeit an Einzelheiten des Gesprächs bzw. dessen genauen Wortlaut erinnern können. Im Rahmen einer Gesamtwürdigung aller Umstände kann der Senat auch nicht die Überzeugung gewinnen, dass die Klägerin bei Durchführung der Arthroskopie am 23. April 2014 aufgrund sonstiger Umstände nicht mehr davon ausgehen konnte, dass sie an einer von der Beklagten als Unfallversicherungsträger gewollten Maßnahme teilnimmt. Es gibt keine ausreichenden gewichtigen Anhaltspunkte dafür, dass die Klägerin erkennen konnte, dass die berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung beendet ist. Der Nachweis einer Kenntnis der Kostenträgerschaft der … kann auf äußere Umstände im Sinne von Indizien gestützt werden, aus denen sich eine entsprechende Kenntnis ableiten lässt. Maßgeblich ist, ob stichhaltige Gründe für eine Kenntnisnahmemöglichkeit der Klägerin sprechen. Zwar ist auf dem von der Klägerin unterschriebenen Aufklärungsbogen zur Arthroskopie als auch auf zwei Verordnungen des Durchgangsarztes vom gleichen Tage die … als gesetzliche Krankenversicherung der Klägerin bzw. Kostenträger angegeben. Diese Unterlagen sind der Klägerin ausgehändigt worden. Der sachverständige Zeuge K hat hinsichtlich des Aufklärungsbogens ausgeführt, dass grundsätzlich jeder Patient den Aufklärungsbogen erhält und sich mit diesem in den Wartebereich begibt und ihn dort ausfüllt. Es war daher der Klägerin grundsätzlich vor der Unterschrift auf dem Aufklärungsbogen möglich, den Aufdruck … zu erkennen. Zugleich ist aber zu bedenken, dass die Klägerin weder aus dem Aufdruck noch der bezüglich der beiden Verordnungen zu leistenden Zuzahlungen sich der zwingende Schluss auf eine Beendigung der durchgangsärztlichen Behandlung ergab. Auch aus den Angaben der Klägerin selbst, dass im Aufklärungsgespräch am 17. April 2014 ein Wechsel der Kostenträgerschaft thematisiert worden ist, lässt sich nicht herleiten, dass sich ein solcher ihr aufdrängen musste. Die Klägerin hat in der mündlichen Verhandlung vom 12. September 2019 vor dem Sozialgericht Nordhausen - nochmals bestätigt im Erörterungstermin vom 22. März 2021 gegenüber dem Berichterstatter des Senats - dargelegt, dass der sachverständige Zeuge K ihr gesagt habe, dass möglicherweise die Krankenkasse die Operation bezahlt. Wörtlich hat die Klägerin ausgeführt „K hat mir auch gesagt, dass möglicherweise die Krankenkasse die Operation bezahlt. Es könne sein, dass die Krankenkasse die Kosten trägt oder die BG“. Mit dieser alternativen Angabe des Kostenträgers lässt sich nicht nur ein direkter Hinweis des Zeugen, dass die Klägerin von einer Kostenträgerschaft der gesetzlichen Krankenversicherung unterrichtet worden ist, nicht sichern, sondern ein solcher musste aus Sicht der Klägerin auch nicht als naheliegend angesehen werden. Denn der genaue Inhalt des Hinweises bleibt offen. Die Klägerin hatte aus ihrer Sicht verständlicherweise auch keine Veranlassung weiter nachzufragen. Unter Beachtung der Grundsätze von Treu und Glauben ist daher nicht gesichert, dass die Klägerin vor Durchführung der Arthroskopie am 23. April 2014, davon ausgehen musste, dass die gesetzliche Krankenversicherung Kostenträger der Maßnahme und die berufsgenossenschaftliche Behandlung beendet ist.

Die Arthrofibrose ist auch im Sinne der hinreichenden Wahrscheinlichkeit auf die am 23. April 2014 durchgeführte Arthroskopie zurückzuführen. Auch die Prüfung des Ursachenzusammenhangs zwischen einer Gesundheitsstörung und einer der nach § 11 Abs. 1 SGB VII tatbestandlichen Maßnahme erfolgt nach der Theorie der wesentlichen Bedingung (vgl. BSG, Urteil vom 15. Mai 2012 - B 2 U 31/11 R, zitiert nach Juris). Dabei ist auf einer ersten Prüfungsstufe zu fragen, ob der Versicherungsfall eine naturwissenschaftlich-philosophische Bedingung für den Eintritt der Gesundheitsstörung ist. Dabei ist jedes Ereignis Ursache eines Erfolges, das nach den einschlägigen Erfahrungssätzen gegebenenfalls neben anderen konkret festgestellten unversicherten (Wirk-) Ursachen nicht hinweggedacht werden kann, ohne dass der Erfolg entfiele. Wenn festzustellen ist, dass der Versicherungsfall eine (von möglicherweise vielen) Bedingungen für den Erfolg ist, ist auf der ersten Prüfungsstufe weiter zu fragen, ob es für den Eintritt des Erfolgs noch andere Ursachen im Sinne der naturwissenschaftlich-philosophischen Bedingungstheorie gibt; das können Bedingungen aus dem nicht versicherten Lebensbereich, wie z. B. Vorerkrankungen, Anlagen, nicht versicherte Betätigungen oder Verhaltensweisen sein (vgl. BSG Urteil vom 9. Mai 2006 - B 2 U 1/05 R, zitiert nach Juris). Erst wenn sowohl der Versicherungsfall als auch andere Umstände als Ursachen des Gesundheitsschadens feststehen, ist auf einer zweiten Prüfungsstufe rechtlich wertend zu entscheiden, welche der positiv festzustellenden adäquaten Ursachen für die Gesundheitsstörung die rechtlich "Wesentliche" ist. Dabei ist zu prüfen, ob die Einwirkung rechtlich unter Würdigung auch aller auf der ersten Stufe festgestellten, weiteren mitwirkenden unversicherten Ursachen die Realisierung einer in den Schutzbereich des jeweils erfüllten Versicherungstatbestandes fallenden Gefahr ist. Bei dieser reinen Rechtsfrage nach der "Wesentlichkeit" der versicherten Verrichtung für den Erfolg der Einwirkung muss entschieden werden, ob sich durch das versicherte Handeln ein Risiko verwirklicht hat, gegen das der jeweils erfüllte Versicherungstatbestand gerade Schutz gewähren soll. Die Wesentlichkeit der Ursache ist eigenständig nach Maßgabe des Schutzzwecks der jeweils begründeten Versicherung zu beurteilen.

Ausgehend von diesen Grundsätzen sind die Arthrofibrose und die damit einhergehenden vom Sozialgericht festgestellten Folgen sowohl objektiv als auch im Rechtssinne wesentlich verursacht durch den der Beklagten zurechenbaren operativen Eingriff am 23. April 2014. Dr. Neumann legt in seinem Gutachten vom 17. Dezember 2018 eingehend dar, dass die Arthrofibrose bei Durchführung der Arthroskopie am 23. April 2014 nicht vorlag, hingegen seit der zweiten Arthroskopie am 2. Januar 2015 gesichert ist. Daraus zieht N die Schlussfolgerung, dass die Arthroskopie am 23. April 2014 und insbesondere die in diesem Zusammenhang erfolgte Knorpelabtragung zur Entstehung einer größeren Wundfläche geführt hat, welche die Arthrofibrose verursachte. Soweit N hinsichtlich der Auswirkungen eines außergewöhnlichen Schmerzsyndroms eine neuropsychiatrische Begutachtung mit dem Schwerpunkt Schmerz für erforderlich hält, betrifft dies die Frage der Höhe der MdE. Dies ist aber nicht Gegenstand dieses Verfahrens.

Es handelt sich hierbei auch um sog. mittelbare Unfallfolgen im Sinne des § 11 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII. Danach sind Folgen eines Versicherungsfalls auch Gesundheitsschäden infolge der Durchführung einer Heilbehandlung. Normale Folgen einer (geglückten) Operation, wie beispielsweise Narben oder typischerweise verbleibende funktionelle Einschränkungen, unterfallen dabei nicht dem Anwendungsbereich dieser Norm, weil § 11 SGB VII eine gesonderte, zusätzliche Zurechnungsnorm darstellt und dem entsprechend jene Gesundheitsschäden, die einer normalen Behandlung entsprechen und ohnehin nur der entsprechenden originären Zurechnungsnorm (dem hier nicht einschlägigen § 2 Abs. 1 Nr. 1 SGB VII) unterfallen, nicht erfasst (Schutzzweck der Norm). § 11 SGB VII bezieht sich somit nur auf Gesundheitsschäden, die nicht wesentlich durch den behandelten Gesundheitsschaden, sondern durch einen Schädigungstatbestand des § 11 SGB VII verursacht werden (vgl. BSG, Urteil vom 5. Juli 2011 - B 2 U 17/10 R, Landessozialgericht Baden-Württemberg, Urteil vom 17. November 2016 - L 10 U 2980/13, zitiert nach Juris). Als Folge der am 23. April 2014 erfolgten Operation, sind - wie dargelegt - Folgen aufgetreten, die über das Ergebnis einer erfolgreichen Operation im Bereich des rechten Kniegelenkes im negativen Sinne hinausgehen.

Die Klägerin kann deswegen nicht in allgemeiner Form die Bewilligung von weiteren Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung beanspruchen. Denn einen konkreten Antrag auf die Gewährung einer bestimmten Leistung (z. B. Verletztengeld/rente, Erstattung von Zuzahlungen), über den die Beklagte im streitgegenständlichen Bescheid (inzident) eine Entscheidung getroffen hat, hat die Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht am 12. März 2020 nicht gestellt. Soweit die Beklagte im streitgegenständlichen Bescheid die Gewährung von Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung für die darüber hinaus behandelten Beschwerden im Bereich des rechten Kniegelenkes abgelehnt hat, liegt hierin nach objektiver Sicht des Empfängerhorizonts keine gerichtlich überprüfbare Entscheidung durch die Beklagte, sondern lediglich der klarstellende, allgemeine Hinweis, dass mangels Vorliegens von Unfallfolgen ein Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung wegen der Arthrofibrose nicht besteht. Nach Rechtskraft dieser Entscheidung ist erstmals ein Verwaltungsverfahren durchzuführen, welche konkreten Leistungen die Klägerin wegen der über die bisherige Bescheidlage hinausgehend festgestellten mittelbaren Unfallfolgen beanspruchen kann.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 SGG nicht vorliegen.