I

Die Klägerin, die seit 2009 als Medizinisches Versorgungszentrum zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und auf dem Gebiet der Radiologie, der ambulanten Neurochirurgie, der funktionellen Neurologie und der Schmerztherapie tätig ist, begehrt aufgrund von Praxisbesonderheiten die Berücksichtigung eines höheren Regelleistungsvolumens (RLV).

Für das Quartal 4/2009 setzte die Beklagte das RLV der Klägerin auf 529.041,05 Euro fest (Bescheide vom 17.9.2009 und vom 14.12.2009). Der Berechnung des RLV lag ua ein arztindividuelles RLV des Neurochirurgen Dr. S. iHv 33.857,12 Euro (722 Behandlungsfälle bei einem Fallwert der Arztgruppe von 51,51 Euro und einer Durchschnittsfallzahl von 373) zugrunde. Insofern hatte die Klägerin mit ihrem Widerspruch gegen die ursprüngliche RLV-Festsetzung als Praxisbesonderheit geltend gemacht, dass Dr. S. auch radiologische sowie CT- und MRT-Leistungen abrechne.

Mit Bescheid vom 14.12.2010 hob die Beklagte ua den Fallwert der Arztgruppe der Neurochirurgen auf 56,85 Euro an. Seit dem 1.4.2009 könnten auf der Grundlage der 1. Änderungsvereinbarung vom 31.3.2009 zum Honorarvertrag (HV) Praxisbesonderheiten bereits ab einer Überschreitung des Fallwertes einer Arztgruppe von mindestens 15 % anerkannt werden. Für die Klägerin liege der Wert bei 25,94 %, sodass die maximale Steigerungsmöglichkeit 10,94 % betrage. Im Übrigen wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück (Widerspruchsbescheid vom 16.4.2013).

Klage und Berufung, mit denen sich die Klägerin noch gegen einen Abzug von 15 % bei der Ermittlung der Fallwertanhebung wandte, sind erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 22.6.2016; Urteil des LSG vom 23.9.2020). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, anders als bei der Prüfung, ob überhaupt Praxisbesonderheiten vorliegen, stehe der Beklagten bei der Reaktion auf eine Praxisbesonderheit ein Beurteilungsspielraum zu. Sie sei nicht verpflichtet, einen Zuschlag auf das RLV in Höhe der gesamten Überschreitung des Fallwertes zu gewähren. Weder § 87b Abs 3 SGB V aF noch die ihn konkretisierenden untergesetzlichen oder gesamtvertraglichen Regelungen ordneten dies an. Auch Sinn und Zweck der Regelungen zu den Praxisbesonderheiten geböten es nicht, jegliche Überschreitung des Fallwertes auszugleichen, wenn der Grenzwert von 15 % überschritten sei. Die Grenze von 15 % sei eine reine Erheblichkeits- oder Interventionsschwelle, die das gesetzliche Merkmal "soweit Veranlassung dazu besteht" iS des § 87b Abs 3 Satz 3 SGB V aF auf honorarvertraglicher Ebene konkretisiere. Die Klägerin werde bei Berücksichtigung des Abzugs von 15 % auch weder im Vergleich zu anderen Ärzten für Neurochirurgie mit Praxisbesonderheiten noch zu Radiologen, deren radiologische Leistungen generell höher vergütet werden, ohne sachlichen Grund ungleich behandelt. Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit gebiete nicht, dass gleiche Leistungen unterschiedslos auch stets in gleicher Höhe vergütet würden, unabhängig davon welcher Arzt sie in welcher Situation erbringe.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache sowie Rechtsprechungsabweichungen (Zulassungsgründe gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 und 2 SGG) geltend.

II

Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg. Sie ist bereits unzulässig.

1. Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl BSG Beschluss vom 12.9.2018 - B 6 KA 12/18 B - juris RdNr 5 mwN) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) sowie klärungsbedürftig ist (stRspr; zB BSG Beschluss vom 20.8.2021 - B 6 KA 20/21 B - juris RdNr 5 mwN). Dem wird die Beschwerde der Klägerin nicht gerecht.

Die Klägerin formuliert schon keine konkrete Rechtsfrage. Ihrem Vorbringen kann lediglich sinngemäß entnommen werden, dass sie für klärungsbedürftig hält, ob die Beklagte bei der Berechnung des Zuschlags auf das RLV aufgrund von Praxisbesonderheiten berechtigt war, nicht die gesamte Fallwertüberschreitung für die jeweilige Arztgruppe zugrunde zu legen, sondern hiervon pauschal 15 % in Abzug zu bringen.

Rechtlicher Hintergrund dieser Frage ist die in § 87b Abs 3 Satz 3 SGB V idF des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007 (BGBl I 378; im Folgenden: aF) getroffene Regelung zu Praxisbesonderheiten. § 87b Abs 3 Satz 3 SGB V aF beschränkte sich auf die Regelung, dass diese zu berücksichtigen sind, soweit Veranlassung dazu besteht. Das Verfahren zur Berechnung und zur Anpassung der RLV nach § 87b Abs 2 und Abs 3 SGB V aF - und damit auch zur Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten nach Abs 3 Satz 3 - legte nach § 87b Abs 4 Satz 1 SGB V aF erstmalig zum 31.8.2008 der Bewertungsausschuss (BewA) fest. In Umsetzung dieser Vorgabe bestimmte Teil F Nr 3.6 Satz 1 bis 3 des Beschlusses vom 27./28.8.2008 des Erweiterten Bewertungsausschusses (EBewA), dass Praxisbesonderheiten zwischen den Partnern der Gesamtverträge geregelt werden. Praxisbesonderheiten ergeben sich aus einem besonderen Versorgungsauftrag oder einer besonderen, für die Versorgung bedeutsamen fachlichen Spezialisierung, wenn zusätzlich eine aus den Praxisbesonderheiten resultierende Überschreitung des durchschnittlichen Fallwerts der Arztgruppe von mindestens 30 % vorliegt. Über das Verfahren der Umsetzung einigen sich die Partner der Gesamtverträge. Nach Teil A Ziffer 4 des Beschlusses des EBewA aus seiner 10. Sitzung vom 27.2.2009 (DÄ 2009, A-574) können die Partner der Gesamtverträge aus Gründen der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Einzelfall eine Praxisbesonderheit feststellen, obwohl die vorgegebene Überschreitung (Überschreitung des durchschnittlichen Fallwerts der Arztgruppe iHv mindestens 30 %) nicht vorliegt. Von der Möglichkeit zu einer solchen abweichenden Regelung haben die Gesamtvertragspartner in Berlin im Rahmen der 1. Änderungsvereinbarung vom 31.3.2009 mit Wirkung ab dem 1.4.2009 in § 5 Abs 9 Anlage 1 HV Gebrauch gemacht. Praxisbesonderheiten liegen danach in der Regel vor, wenn ein besonderer Versorgungsauftrag und/oder eine besondere, für die Versorgung bedeutsame fachliche Spezialisierung besteht und zusätzlich eine aus den Praxisbesonderheiten resultierende Überschreitung des durchschnittlichen RLV-Fallwertes der Arztgruppe von mindestens 15 % vorliegt, wobei die morbiditätsbezogene Differenzierung des RLV nach Teil F Anlage 2 Nr 6 des Beschlusses des EBewA vom 23.10.2008 zu berücksichtigen ist (vgl hierzu auch BSG Urteil vom 26.06.2019 - B 6 KA 1/18 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 20 RdNr 14).

a) Soweit die Klägerin - was aus ihrem Vortrag nicht recht deutlich wird - meinen sollte, ein Pauschalabzug von 15 % bei dem Zuschlag zum RLV wegen Praxisbesonderheiten scheitere daran, dass der HV der Beklagten im Jahr 2009 einen solchen Abzug nicht vorsehe bzw zulasse, wäre ihre Beschwerde bereits deswegen unzulässig, weil es an einer revisiblen Norm fehlt. Denn bei dem HV handelt es sich um Landesrecht, dessen Auslegung grundsätzlich den Gerichten des Landes vorbehalten und dem BSG nicht zugänglich ist. Dass ein Umstand vorliegt, der die Bindungswirkung ausnahmsweise entfallen lässt (s hierzu BSG Beschluss vom 23.3.2011 - B 6 KA 74/10 B - juris RdNr 11 zum Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten ab dem 1.7.2003), hat die Klägerin nicht hinreichend dargelegt. Insbesondere hat die Klägerin nicht geltend gemacht, dass identische Vorschriften in den Honorarvereinbarungen anderer KÄVen enthalten sind und diese Übereinstimmung auf einer bewussten Angleichung der Regelungen durch den jeweiligen Normgeber beruht (vgl BSG Beschluss vom 28.2.2020 - B 6 KA 31/19 B - juris RdNr 13; BSG Beschluss vom 27.1.2021 - B 6 KA 11/20 B - juris RdNr 10 jeweils zur hausarztzentrierten Versorgung). Insofern ist es nicht ausreichend, wenn die Klägerin vorträgt, dass im Jahr 2009 im Bereich der KÄV Westfalen-Lippe sowie der KÄV Sachsen auf Teil F Ziffer 3.6 des Beschlusses des EBewA vom 27./28.8.2008 basierende Regelungen zum Vorliegen von Praxisbesonderheiten mit einem Aufgreifkriterium von 30 % des durchschnittlichen Fallwertes der Arztgruppe existierten (Seite 4 der Beschwerdebegründung). Bei den zitierten Honorarverträgen handelt es sich - entgegen der Auffassung der Klägerin - nicht um Regelungen "wie die im Honorarvertrag der Beklagten", denn die Beklagte hat gerade - anders als die angeführten KÄVen - von der ihr im Beschluss des EBewA vom 27.2.2009 eröffneten Möglichkeit Gebrauch gemacht, Praxisbesonderheiten auch dann anzuerkennen, wenn die Grenze von 30 % nicht erreicht wird und einen Grenzwert von 15 % festgelegt (vgl dagegen zur Beurteilung eines BAG-Zuschlags, der ausdrücklich in Umsetzung der Vorgaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ergangen ist, als revisibles Recht: BSG Urteil vom 17.3.2021 - B 6 KA 32/19 R - juris RdNr 20, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 87b Nr 27 vorgesehen). Soweit die Klägerin auf Regelungen in aktuellen Honorarverträgen verweist, wurden diese unter abweichenden rechtlichen Vorgaben getroffenen, sodass - unabhängig davon, ob überhaupt Übereinstimmungen vorliegen, - diese schon nicht auf einer bewussten Angleichung der Regelungen beruhen können.

b) Aber auch wenn man die Frage zugunsten der Klägerin dahingehend interpretiert, dass sie eine Verletzung von Bundesrecht rügt, legt die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtsfrage nicht wie erforderlich dar.

Mit dem Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) sind die gesetzlichen Regelungen zur vertragsärztlichen Vergütung grundlegend umgestaltet worden. Der Gesetzgeber ist mit dem zum 1.1.2012 in Kraft getretenen § 87b SGB V zur Verteilungssystematik aus der Zeit vor Inkrafttreten des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) zurückgekehrt und hat die bundesgesetzlichen Vorgaben, insbesondere zur Implementation von RLV weitgehend zurückgenommen (BSG Urteil vom 2.8.2017 - B 6 KA 16/16 R - SozR 4-2500 § 87b Nr 11 RdNr 27; BSG Urteil vom 15.7.2020 - B 6 KA 12/19 R - BSGE 130, 290 = SozR 4-2500 § 87b Nr 26, RdNr 16). Die Verteilung der Gesamtvergütung erfolgt seitdem nicht mehr bundeseinheitlich, sondern nach § 87b Abs 1 Satz 2 SGB V (wieder) auf der Grundlage von Verteilungsmaßstäben, die die KÄVen im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen für ihren Bezirk festzulegen haben. Auch die ab 2009 geltenden bundeseinheitlichen Regelungen des BewA, insbesondere zur Zuweisung von arzt- und praxisbezogenen RLV, galten nach § 87b Abs 1 Satz 3 SGB V idF des GKV-VStG nur noch übergangsweise bis zur Entscheidung der KÄVen über einen Verteilungsmaßstab fort.

Wenn wie im vorliegenden Fall nicht mehr geltendes Recht betroffen ist, bestehen besondere Darlegungsanforderungen. Nach ständiger Rechtsprechung des BSG ist die Auslegung einer Rechtsnorm, die bereits außer Kraft getreten ist, regelmäßig nicht von grundsätzlicher Bedeutung, weil die grundsätzliche Bedeutung einer Rechtsfrage daraus erwächst, dass ihre Klärung nicht nur für den Einzelfall, sondern im Interesse der Fortbildung des Rechts oder seiner einheitlichen Auslegung erforderlich ist (BSG Beschluss vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 10; BSG Beschluss vom 12.1.2017 - B 6 KA 68/16 B - juris RdNr 8, jeweils mwN). Bei Rechtsfragen zu bereits außer Kraft getretenem Recht kann eine Klärungsbedürftigkeit nur anerkannt werden, wenn noch eine erhebliche Zahl von Fällen auf der Grundlage dieses nicht mehr geltenden Rechts zu entscheiden ist oder wenn die Überprüfung der Rechtsnorm bzw ihrer Auslegung aus anderen Gründen fortwirkende allgemeine Bedeutung hat (BSG Beschluss vom 12.1.2017 - B 6 KA 68/16 B - juris RdNr 8 mwN; zu § 41 Abs 4 SGG; vgl BSG Urteil vom 15.3.2012 - B 3 KR 13/11 R - BSGE 110, 222 = SozR 4-2500 § 116b Nr 3 = juris RdNr 17). Das Vorliegen dieser Voraussetzungen ist, wenn dies nicht offensichtlich ist, gemäß § 160a Abs 2 Satz 3 SGG in der Beschwerdebegründung darzulegen (BSG Beschluss vom 7.2.2007 - B 6 KA 56/06 B - juris RdNr 6; BSG Beschluss vom 11.3.2009 - B 6 KA 31/08 B - juris RdNr 20; BSG Beschluss vom 19.7.2012 - B 1 KR 65/11 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 10 mwN). Die bloße Behauptung, es sei noch eine erhebliche Anzahl von Altfällen nicht bestandskräftig abgeschlossen, genügt nicht (BSG Beschluss vom 24.9.2003 - B 6 KA 57/03 B - juris RdNr 10; vgl zu dem Ganzen zuletzt BSG Beschluss vom 26.5.2021 - B 6 KA 26/20 B - juris RdNr 24 ff, insbesondere RdNr 27 dazu, dass die fortbestehende Klärungsbedürftigkeit nicht allgemein bezogen auf die Klärung von Voraussetzungen für die Anerkennung von Praxisbesonderheiten, sondern ganz konkret mit Bezug auf die formulierte Rechtsfrage darzulegen ist).

Die Klägerin geht in ihrer Beschwerdebegründung mit keinem Wort darauf ein, dass es sich hier um außer Kraft getretenes Recht handelt. Hierzu wäre jedoch umso mehr Anlass gewesen, als in dem aktuellen Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten, der für die Honorarverteilung auf arztgruppenspezifische RLV sowie qualifikationsgebundene Zusatzvolumen zurückgreift, zur Anerkennung von Praxisbesonderheiten nunmehr ua eine Überschreitung des durchschnittlichen RLV-Fallwertes der Arztgruppe von mindestens 30 % im Vergleich zum individuellen Fallwert des entsprechenden Vorjahresquartals verlangt wird (§ 15 Satz 2 HVM zuletzt geändert durch Beschluss vom 25.3.2021; Lesefassung vom 1.10.2021, abrufbar unter kvberlin.de/fuerpraxen/alles-fuer-den-praxisalltag/abrechnung-/-honorar/honorarverteilung).

2. Den Zulassungsgrund einer Rechtsprechungsabweichung hat die Klägerin ebenfalls nicht in der erforderlichen Form dargelegt.

Zur Darlegung einer Rechtsprechungsabweichung gemäß § 160a Abs 2 Satz 3 SGG müssen abstrakte Rechtssätze des Urteils des LSG und eines Urteils des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG bezeichnet und einander gegenübergestellt werden. Ferner ist darzulegen, dass sie nicht miteinander vereinbar sind und dass das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl zB BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 78/11 B - juris RdNr 8; BSG Beschluss vom 26.5.2021 - B 6 KA 26/20 B - juris RdNr 7 jeweils mwN). Eine Divergenz im Sinne der genannten Vorschrift liegt nicht schon vor, wenn das LSG einen Rechtssatz aus einer höchstrichterlichen Entscheidung nicht beachtet oder unrichtig angewandt hat, sondern erst dann, wenn es diesem Rechtssatz widersprochen, also einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt und seiner Entscheidung zugrunde gelegt hat. Nicht die Unrichtigkeit einer Entscheidung im Einzelfall, sondern nur die Nichtübereinstimmung im Grundsätzlichen begründet die Zulassung einer Revision wegen Divergenz (stRspr; vgl BSG Beschluss vom 29.11.2017 - B 6 KA 43/17 B - juris RdNr 13 mwN).

Hier fehlt es bereits an der Gegenüberstellung zweier sich widersprechender Rechtssätze. Die Klägerin verweist lediglich auf das Urteil des BSG vom 20.1.1999 (B 6 KA 78/97 R - SozR 3-2500 § 87 Nr 20): Der Senat habe hier festgestellt, dass bei der Bildung eines arithmetischen Mittels für die Ermittlung des Basislaborbudgets bei für zwei Fachrichtungen zugelassene Ärzte eine unzulässige Reduzierung für einen der Teilbereiche vorliege. Ferner zitiert die Klägerin Ausführungen aus dem Urteil zur Frage, wann eine solche Einschränkung der urologischen Tätigkeit des damaligen Klägers "allenfalls hinzuzunehmen" wären. Der Senat lässt dahinstehen, ob sie damit einen abstrakten Rechtssatz in der Entscheidung des Senats benannt hat. Jedenfalls legt die Klägerin weder dar, in welchem Bezug die Auszüge aus diesem Urteil zur Entscheidung des LSG stehen, noch stellt sie dem einen tragenden Rechtssatz des LSG gegenüber. Soweit sie ausführt, eine "gleichartige Einschränkung" sei vorliegend für sie zu verzeichnen, da Dr. S. auf dem Gebiet der Neurochirurgie und dem der Radiologie tätig sei, jedoch für gleichartige MRT- und CT-Leistungen - im Vergleich zu Radiologen - eine deutlich verringerte Vergütung erhalten würde, rügt sie im Ergebnis lediglich die - ihrer Auffassung nach - falsche Entscheidung im Einzelfall.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

4. Die Festsetzung des Streitwerts in Höhe des Regelstreitwerts entspricht der von den Beteiligten nicht angegriffenen Festsetzung des LSG (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 2, § 47 Abs 1 und 3 GKG).