Der Kläger wendet sich gegen eine Honorarkürzung in den Quartalen 1/2015 - 3/2015 wegen einer Verletzung der Fortbildungspflicht.

Der im November 1940 geborene Kläger war als Facharzt für Allgemeinmedizin seit dem 01.04.1977 mit Praxissitz in S. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Ab dem Quartal 4/2015 war er bis einschließlich dem Quartal 1/2017 als angestellter Arzt in einer Gemeinschaftspraxis tätig. Nachdem der Zulassungsausschuss für Ärzte für den Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg - Regierungsbezirk K. - zunächst am 30.04.2008 (Ausfertigung vom 07.07.2008) entschieden hatte, dass die Zulassung des Klägers zur vertragsärztlichen Tätigkeit nach § 95 Abs. 7 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) mit dem 31.12.2008 ende, hob er diese Entscheidung im Hinblick auf eine Änderung des § 95 Abs. 7 SGB V zum 01.01.2009 mit Beschluss vom 17.12.2008 (Ausfertigung am 12.03.2009) wieder auf. Er verfügte insofern (deklaratorisch), dass die Zulassung des Klägers unverändert (unbefristet) fortbestehe. Mit Beschluss vom 29.04.2009 stellte der Berufungsausschuss für Ärzte für den Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg - Regierungsbezirk K. - fest, dass sich die Hauptsache, der Widerspruch des Klägers gegen den Beschluss vom 30.04.2008, durch den Beschluss vom 17.12.2008 erledigt habe. Mit dem hiergegen zum Sozialgericht Karlsruhe angestrengten Klageverfahren (- S 1 KA 3272/09 -) machte der Kläger (ausschließlich) die Übernahme der außergerichtlichen Kosten des Widerspruchsverfahrens durch den Berufungsausschuss geltend, wozu das Sozialgericht diesen mit Gerichtsbescheid vom 12.11.2009 rechtskräftig verurteilte.

Unter dem 23.09.2011 stellte die Landesärztekammer Baden-Württemberg (LÄK) dem Kläger ein Fortbildungszertifikat nach deren Fortbildungsordnung (FBO) aus. Unter dem 28.09.2011 wies sie den Kläger darauf hin, dass das Zertifikat auf das Datum des Antrages ausgestellt sei. Mit diesem Datum beginne ein neuer Fortbildungszyklus, in dem der Vertragsarzt in höchstens fünf Jahren 250 Fortbildungspunkte erwerben und nachweisen müsse. Dies werde an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) gemeldet.

Mit Schreiben vom 08.12.2011 bestätigte die beklagte KV dem Kläger, dass der Nachweis der Fortbildungsverpflichtung von ihm, dem Kläger, geführt worden sei. Sie führte ferner aus, der nächste Zeitraum, innerhalb dem die erfolgte Fortbildung nachzuweisen sei, ende am 30.06.2014.

Mit Schreiben vom 27.03.2014 ist der Kläger von der Beklagten daran erinnert worden, dass ein Vertragsarzt gegenüber der KV den Erwerb von 250 Fortbildungspunkten innerhalb von fünf Jahren nachweisen müsse und die Frist hierfür für ihn mit dem 30.06.2014 ende. Der Kläger wurde ferner davon in Kenntnis gesetzt, dass die Versäumung dieser Frist zwingend zu einer Honorarkürzung führe. Unter dem 31.10.2014 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass der Nachweis über die Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung nicht eingegangen sei und sie, die Beklagte, gezwungen sei, das Honorar des Klägers u.a. für das Quartal 1/2015 um 10% zu kürzen. Gehe der Nachweis weiterhin nicht ein, drohten weitere Honorarkürzungen. Dies könne, so die Beklagte weiter, verhindert werden, wenn ein auf die Zeit zwischen dem 01.07.2009 und dem 30.06.2014 datierendes Fortbildungszertifikat bis zum 28.11.2014 vorgelegt werde.

Unter dem 06.11.2014 verlängerte die Beklagte, ohne eine Rechtsbehelfsbelehrung anzuschließen, auf eine Anfrage des Klägers hin, die Frist zur Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung um sechs Monate bis zum 31.12.2014.

Nachdem der Kläger auch innerhalb des verlängerten Zeitraums keinen Nachweis über die Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung vorgelegt hatte, nahm die Beklagte mit Honorarbescheid vom 15.07.2015 für das Quartal 1/2015 wegen des fehlenden Nachweises der Erfüllung der Fortbildungspflicht gemäß § 95d SGB V eine Honorarkürzung i.H.v. 1.882,05 € vor.

Hiergegen erhob der Kläger am 10.08.2015 Widerspruch, mit dem er sich gegen die Honorarkürzung wandte und die Auszahlung des einbehaltenen Betrages von 1.882,05 € geltend machte. Er brachte hierzu vor, die Beklagte habe das Datum des Ablaufs des Fortbildungszeitraums fehlerhaft berechnet. Sie habe im Schreiben vom 31.10.2014 einen Zeitraum vom 01.07.2009 - 30.06.2014 aufgeführt. Das Zertifikat der LÄK vom 23.09.2011 falle in diesen Zeitraum, weswegen die Voraussetzungen des § 95d SGB V nicht vorlägen. Er, der Kläger, habe insb. auch auf die Richtigkeit der von der LÄK angeführten, ab dem 23.09.2011 laufende Frist vertrauen dürfen. Mit der Widerspruchsbegründung vom 26.10.2015, die am 27.10.2015 bei der Beklagten einging, brachte der Kläger ferner vor, dass er sich auch gegen das Schreiben der Beklagten vom 06.11.2014 wende. Dieses sei als Verwaltungsakt mit Doppelwirkung zu qualifizieren, gegen das noch Widerspruch erhoben werden könne, da ihm keine Rechtsbehelfsbelehrung angeschlossen gewesen sei und die hiernach geltende Jahresfrist noch nicht abgelaufen sei. Die Entscheidung der Beklagten sei insofern rechtswidrig, als die ihm gewährte Fristverlängerung von sechs Monaten unangemessen kurz gewesen sei; die Frist hätte bis zum 31.03.2016 verlängert werden müssen.

Mit Honorarbescheid vom 15.10.2015 nahm die Beklagte sodann für das Quartal 2/2015 eine Honorarkürzung i.H.v. 1.699,95 € und mit Honorarbescheid vom 15.01.2016 für das Quartal 3/2015 eine solche i.H.v. 1.474,60 € jeweils wegen des fehlenden Nachweises der Erfüllung der Fortbildungspflicht vor.

Nachdem der Kläger auch hiergegen jeweils Widerspruch erhoben hatte (Schreiben vom 02.11.2015 und vom 28.01.2016), wies die Beklagte die Widersprüche mit Widerspruchsbescheiden vom 08.03.2016, vom 19.04.2016 und vom 14.06.2016 zurück. Zur Begründung führte die Beklagte aus, Vertragsärzte hätten nach § 95d Abs. 3 SGB V alle fünf Jahre gegenüber der KV den Nachweis zu erbringen, dass sie in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum ihrer Fortbildungsverpflichtung nachgekommen seien. Die Erfüllung dieser Verpflichtung sei durch ein Fortbildungszertifikat mit mindestens 250 Punkten nach der FBO der LÄK nachzuweisen. Der Kläger sei wegen einer Übergangsregelung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), die Ärzte erfasse, bei denen nach der vormaligen Gesetzeslage die Zulassung oder Anstellung mit Vollendung des 68. Lebensjahres im Jahre 2008 geendet hätte, in den Genuss einer Verlängerung betr. dem ersten Nachweis der Fortbildungspflicht bis zum 30.09.2011 gekommen. Hierauf sei der Kläger mit Schreiben vom 23.05.2011 hingewiesen worden. Das Fortbildungszertifikat vom 23.09.2011 sei, wie dem Kläger mit Schreiben vom 08.12.2011 mitgeteilt worden sei, im ersten Nachweiszeitraum vom 01.07.2004 - 30.09.2011 und nicht im bis zum 31.12.2014 reichenden zweiten Fortbildungszeitraum zu berücksichtigen gewesen. Nach der erfolgten Fristverlängerung hätte der Kläger bis zum 31.12.2014 einen neuen Fortbildungsnachweis vorlegen müssen. Da dies nicht geschehen sei, sei die für die Quartale 1/2015 - 3/2015 verfügte Honorarkürzung um jeweils 10 % des vertragsärztlichen Honorars von der Regelung des § 95d Abs. 3 SGB V gedeckt und nicht zu beanstanden. Im Widerspruchsbescheid 08.03.2016 lehnte die Beklagte auch eine weitere Fristverlängerung zum Nachweis der Erfüllung der Fortbildungsverpflichtung ab.

Am 30.03.2016 hat der Kläger gegen den Bescheid vom 15.07.2015 sowie die unter dem 06.11.2014 verfügte Fristverlängerung (Widerspruchsbescheid vom 08.03.2016) Klage zum Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben, die er am 29.04.2016 und am 20.06.2016 erweiterte, indem er sich fortan auch gegen die Bescheide vom 15.10.2015 (Widerspruchsbescheid vom 19.04.2016) und vom 15.01.2016 (Widerspruchsbescheid vom 14.06.2016) wandte. Zur Begründung der Klagen hat der Kläger vorgetragen, nach § 95 Abs. 7 Satz 3 SGB V in der bis zum 30.09.2008 geltenden Fassung des Pflege-Weiterentwicklungsgesetzes vom 28.05.2008 (BGBl. I 874; a.F.) hätte die Zulassung von Ärzten zur vertragsärztlichen Versorgung mit dem 68. Lebensjahr geendet. Diese Regelung habe gegen nationales Recht, das Altersdiskriminierungsverbot und gegen primäres Gemeinschaftsrecht verstoßen. Die gegenteiligen Entscheidungen des Bundessozialgerichts (BSG) hätten dies verkannt. Diese nicht gerechtfertigte Diskriminierung wirke sich auch auf die Fortbildungspflicht des § 95d SGB V aus. Zwar habe die KBV am 31.03.2009 eine Regelung beschlossen habe, nach der Ärzte, die vor dem 30.06.2004 zugelassen gewesen seien und deren Zulassung mit Vollendung des 68. Lebensjahres geendet hätte, ihrer Fortbildungspflicht genügten, wenn sie spätestens am 30.09.2011 die Fortbildung nachweisen, woran sich, so der Kläger, zeige, dass zum Ausgleich der Benachteiligung ein großzügiger Maßstab angelegt worden sei, der einen Zeitraum von insg. 7,5 Jahren für die Erfüllung der ersten Nachweisverpflichtung eröffnet habe. Jedoch gleiche auch dies die diskriminierende Wirkung des § 95 Abs. 7 SGB V a.F. nicht vollständig aus. In der (Übergangs-)Regelung der KBV sei es versäumt worden, den zweiten Fortbildungsabschnitt an die Verlängerung des ersten Abschnitts anzupassen und dessen Ende auf September 2016 festzuschreiben. Die Regelung führe mit dem dort festgelegten Ende, dem 30.06.2014 zu einer Verkürzung des 2. Fortbildungszeitraums um 27 Monate, innerhalb dessen die Fortbildung absolviert und nachgewiesen sein müsse. Diese Änderung benachteilige die Ärzte, die vor dem 01.07.2004 zugelassen gewesen seien gegenüber jüngeren Kollegen, da ihnen abverlangt werde, die erforderlichen Fortbildungspunkte in lediglich zwei Jahren nachzuholen. Ihm, dem Kläger, sei erstmals mit Schreiben vom 23.05.2011 ein Hinweis auf die erste Nachweispflicht erteilt worden, in dem der Ablauf der Frist auf den 30.09.2011 datiert gewesen sei. Sodann habe ihm die LÄK den Hinweis erteilt, dass mit dem Datum des Zertifikats ein neuer Fortbildungszeitraum beginne. Darauf, dass dieser sodann nach fünf Jahren, im September 2016, ablaufe, habe er vertraut. Erst mit Schreiben vom 31.10.2014 habe ihm die Beklagte mitgeteilt, dass der zweite Zyklus (nur) bis zum 30.06.2014 reiche. Die daraufhin gewährte Fristverlängerung bis zum 31.12.2014 sei zu kurz gewesen. Richtigerweise sei durch die Vorlage des Zertifikats vom 23.09.2011 ein neuer - ungekürzter - Fünfjahreszeitraum in Gang gesetzt worden, der erst am 22.09.2016 geendet hätte. Infolgedessen sei die Beklagte nicht zur Anordnung der von ihr vorgenommenen Sanktion berechtigt gewesen; das für die Quartale 1/2015 - 3/2015 einbehaltene Honorar sei an den Kläger auszuzahlen. Hilfsweise sei darauf zu verweisen, dass über den Verlängerungsantrag unter Abwägung der Interessen nach billigem Ermessen jedenfalls ein deutlich längerer Verlängerungszeitraum hätte eingeräumt werden müssen. Er, der Kläger, habe in einem ausführlichen Telefonat zuvor dargelegt, weshalb er im Vertrauen darauf, dass der Fortbildungszeitraum erst im übernächsten Jahr ablaufe, seine Fortbildungspflicht noch nicht erfüllt hatte. Unter diesen Umständen sei eine Verlängerung um lediglich knapp sieben Wochen unangemessen. Bei dem diesbezüglichen Schreiben vom 06.11.2014 handele es sich um einen Verwaltungsakt mit Doppelwirkung, durch den er beschwert sei, da die gewährte Verlängerung zu kurzzeitig gewesen sei. Sein Widerspruch hiergegen sei mit Schreiben vom 26.10.2015 eingelegt worden und sei, da eine Rechtsbehelfsbelehrung nicht erteilt worden sei, rechtzeitig erfolgt.

Die Beklagte ist den Klagen entgegengetreten. Die vom Kläger angeführte altersdiskriminierende Wirkung sei, so die Beklagte begründend, nicht nachzuvollziehen. Der Kläger verkenne bereits, dass die Altersgrenze für die Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit mit Vollendung des 68. Lebensjahres nach Rspr. des BSG, des Bundeverfassungsgerichts (BVerfG) und des Europäischen Gerichtshofes (EuGH) gerechtfertigt gewesen sei. Auch die Übergangsregelung der KBV zur Fortbildungsverpflichtung der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten nach § 95d SGB V sei rechtmäßig. Die dortige Regelung zur Nachholung der Fortbildung für Ärzte, die bereits vor dem 30.06.2004 zugelassen gewesen seien, sei von der KBV der gesetzlichen Regelung des § 95d SGB V, die die Nachholung der Fortbildung innerhalb des Zweijahreszeitraumes zwingend vorschreibe, nachgebildet. Gem. § 95d Abs. 3 Satz 4 2. Halbsatz SGB V werde die nachgeholte Fortbildung auf den folgenden Fünfjahreszeitraum nicht angerechnet. Dies sei angesichts dessen, dass die Pflicht zur fachlichen Fortbildung der Sicherung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung diene, rechtlich nicht zu beanstanden. Die in den streitgegenständlichen Quartalen 1/2015 - 3/2015 erfolgte Honorarkürzung wegen Nichterfüllung der Fortbildungspflicht sei mithin rechtmäßig. Im Hinblick auf den Vortrag, dass der Kläger nach dem Schreiben der LÄK vom 28.09.2011 davon habe ausgehen können, dass der zweite Fünfjahreszeitraum im September 2016 ende, sei zu entgegnen, dass dem Kläger bereits unter dem 08.12.2011 anderweitiges mitgeteilt worden sei.

Mit Urteil vom 13.03.2018 hat das SG die Klagen abgewiesen. Zur Begründung seiner Entscheidung hat es ausgeführt, ein Vertragsarzt sei nach § 95d Abs. 1 Satz 1 SGB V verpflichtet, sich fachlich fortzubilden. Hierzu sei in § 95d Abs. 3 Satz 1 SGB V vorgesehen, dass jeder Vertragsarzt alle fünf Jahre gegenüber der KV den Nachweis zu erbringen habe, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Abs. 1 nachgekommen sei, wobei Vertragsärzte, die - wie der Kläger bereits am 30.06.2004 zugelassen waren - den Nachweis erstmals bis zum 30.06.2009 zu erbringen hatten. Der sich hieran anschließende Fünfjahreszeitraum sei hiernach dem Grunde nach am 30.06.2014 abgelaufen, jedoch von der Beklagten im Falle des Klägers bis zum 31.12.2014 verlängert worden. Der Kläger habe indes bis zum 31.12.2014 den erforderlichen Nachweis der (zweiten) Fortbildung nicht vollständig erbracht, sodass die Beklagte das Honorar des Klägers bis zum Quartal 3/2015 zu Recht gekürzt habe. Der Kläger könne sich nicht darauf berufen, dass für ihn ein anderer Fortbildungszeitraum gegolten habe, weil er bereits im vorherigen Zeitraum bis zum 30.06.2009 das Fortbildungszertifikat verspätet erworben habe, nämlich erst am 23.09.2011. Entgegen der klägerischen Einschätzung habe der neue Fünfjahreszeitraum nicht erst im September 2011 zu laufen begonnen. Dies ergebe sich eindeutig aus § 95d Abs. 3 Satz 4 SGB V. Unerheblich sei weiterhin, dass dem Kläger im vorhergehenden Fortbildungszeitraum aufgrund einer Übergangsreglung der KBV die Nachholung der Fortbildungsnachweise bis zum 30.09.2011 ,erlaubt" gewesen sei. Mit der "Nachfrist", die der Kläger selbst genutzt habe, gehe keine Verschiebung des nachfolgenden Fünfjahreszeitraums einher. Eine (unberechtigte) Benachteiligung des Klägers wegen seines Alters sei hierdurch nicht bedingt. Selbst wenn der Kläger aufgrund seines Alters durch die Regelungen über die Fortbildungspflicht vorübergehend stärker beeinträchtigt wäre als andere Vertragsärzte, wäre diese Beeinträchtigung durch ein rechtmäßiges Ziel, die Absicherung der Qualität der ambulanten Behandlung der Versicherten, gerechtfertigt. Auf Vertrauensschutz könne sich der Kläger nicht berufen. Obschon die LÄK hinsichtlich des geltenden Fortbildungszeitraums einen anderen Zeitraum mitgeteilt habe, sei dem Kläger im Folgenden in dem Schreiben vom 08.12.2011 und in weiteren Schreiben eindeutig mitgeteilt worden, dass er bis zum 30.06.2014 die erforderlichen Nachweise vorzulegen habe. Dem Kläger sei hiermit ausreichend Gelegenheit gegeben gewesen, sich auf den nächsten Termin einzustellen. Die für den Fall der Verletzung dieser Verpflichtung vorgesehen Sanktionen bis hin zu Zulassungsentziehung seien verhältnismäßig und verfassungsgemäß, ein Verstoß gegen Art. 12 Grundgesetz (GG) liege nicht vor. Auch sei, so das SG abschließend, die dem Kläger insg. zur Verfügung stehende Frist von drei Jahren und drei Monaten ausreichend und zumutbar, um die von der Beklagten geforderten 250 Punkte nach der FBO zu erlangen; eine weitere Verlängerung des Nachweiszeitraums über den 31.12.2014 hinaus sei nicht angezeigt gewesen.

Gegen das ihm am 06.04.2018 zugestellte Urteil hat der Kläger am 26.04.2018 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg eingelegt, mit der er sein bisheriges Begehren weiterverfolgt und hierzu betont, die ursprüngliche Regelung betr. die Altersgrenzen für Ärzte wirke, anders als vom SG angenommen, altersdiskriminierend. Abweichendes ergebe sich insb. nicht aus des Rspr. des EuGH. Mit der Übergangsregelung der KBV seien die bereits altersdiskriminierten Vertragsärzte weiter benachteiligt worden, als der (zweite) Zeitraum zur Erbringung des Fortbildungsnachweises im Ergebnis um die Hälfte reduziert worden sei. Er, der Kläger, sei, obschon er das Schreiben vom 08.12.2011 erhalten habe, auch in gutem Glauben gewesen, dass mit der Vorlage des Zertifikates vom 23.09.2009 ein neuer Fünfjahreszeitraum begonnen habe.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 13.03.2018 und den Bescheid der Beklagten vom 06.11.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.03.2016 aufzuheben sowie

die Beklagte unter teilweiser Aufhebung des Honorarbescheides für das Quartal 1/2015 vom 15.07.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 08.03.2016 zu verurteilen, an den Kläger weiteres Honorar für das Quartal 1/2015 in Höhe von 1.882,05 €,

unter teilweiser Aufhebung des Honorarbescheides für das Quartal 2/2015 vom 15.10.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19.04.2016 die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger weiteres Honorar für das Quartal 2/2015 in Höhe von 1.699,95 € und

unter teilweiser Aufhebung des Honorarbescheides für das Quartal 3/2015 vom 15.01.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 14.06.2016 die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger weiteres Honorar für das Quartal 3/2015 in Höhe von 1.474,60 €

zu zahlen,

hilfsweise,

die Revision zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie betont zur Begründung ihres Antrages, dass vorliegend nicht von einer Altersdiskriminierung auszugehen sei.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Prozessakten beider Rechtszüge, die vom Senat beigezogene Akte des Sozialgerichts Karlsruhe (- S 1 KA 3272/09 -) sowie die bei der Beklagten geführte Verwaltungsakte, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung vom 20.11.2019 geworden sind, sowie das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 20.11.2019 verwiesen.