Die Beteiligten streiten über eine höhere Vergütung strahlentherapeutischer Leistungen (GOP 25210 - 25342 EBM) für ermächtigte Radiologen im. Der Kläger war im streitgegenständlichen Quartal ermächtigter Radiologe und zugleich Chefarzt im Klinikum A-Stadt.

Mit Honorarbescheid vom 09.07.2008 gewährte die Beklagte dem Kläger einen Punktwert für seine abgerechneten strahlentherapeutischen Leistungen in Höhe von 2,3 Cent. Hiergegen legte der Kläger Widerspruch ein und begründete diesen mit einem Honorarrückgang insbesondere durch Punktwerteverfall im Bereich der Primärkassen. Im Quartal 1/07 habe der Punktwert bei 4,5 Cent, in 4/07 immerhin noch bei 4,0 Cent gelegen. Die nunmehr ausgezahlten 2,3 Cent entsprächen einem Rückgang von 42 %. Laut einem Rundschreiben der KVB vom 15.07.2008 würden die bisherigen strukturvertraglichen Regelungen weitergelten, trotz Aufwertung der entsprechenden Leistungen auf EBM-Ebene aber nur unter Zugrundelegung des bisherigen Honorarvolumens. Dies bedeute, dass eine angemessene Punktwertreduzierung gerechtfertigt sei, die aber nicht derart hoch ausfallen dürfe. Absolute Honorarrückgänge von 20 % bei ermächtigten Radiologen seien die Folge, obwohl in dieser kleinen Gruppe von circa 8 - 10 Ärzten keine bekannte Mengensteigerung vorliege. Der Punktwertrückgang bei niedergelassenen Strahlentherapeuten sei mit 20 % wesentlich geringer, so dass die Schere zwischen niedergelassenen und ermächtigten Radiologen ungerechtfertigt weit auseinanderklaffe.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 18.02.2009 zurück. Die Vergütung der Leistungen ergebe sich aus den Bedingungen der Strukturverträge außerhalb der Gesamtvergütung, ein darüber hinausgehender Anspruch bestehe nicht. Bei der ehemaligen Bewertung der Leistungen im EBM sei man noch von einem zu niedrigen Fixkostenanteil ausgegangen, so dass eine Anpassung veranlasst gewesen sei. Dies habe dazu geführt, dass die Bewertung der Leistungen in diesem Bereich um 33 % im Rahmen des EBM 2008 angehoben worden sei. Andererseits sei es, um eine Kostenneutralität zu erreichen, auch unter Berücksichtigung des Grundsatzes der Beitragsstabilität notwendig gewesen, die Punktwerte im Strukturvertrag entsprechend zu reduzieren. Die Differenz der Punktwerte zwischen niedergelassenen und ermächtigten Radiologen resultiere aus den hohen Fixkosten der niedergelassenen Ärzte. Die Unterschiede lägen insbesondere bei den unterschiedlichen Voraussetzungen hinsichtlich der Investitionsfinanzierungen, die von ermächtigten Ärzten nicht zu tragen seien. Diese Differenzierung sei sachgerecht.

Hiergegen erhob der Kläger Klage zum Sozialgericht München. Die kostenneutrale Umsetzung gehe überproportional zulasten der kleinen Gruppe ermächtigter Ärzte. Bei einer Aufwertung der Leistungen von 20 % im EBM sei eine Absenkung des Punktwertes um 41 % nicht sachgerecht. Im Quartal 1/07 sei ein Schein des Klägers durchschnittlich mit 703 EUR, im nur mit durchschnittlich 500 EUR zu bewerten gewesen. Für diese signifikante Schlechterstellung gäbe es keine Rechtsgrundlage. Die Argumente hinsichtlich der Investitionskosten gingen ins Leere, da die Investitionsförderung im Freistaat Bayern seit 2008 für ambulant mitgenutzte strahlentechnische Anlagen nicht mehr gezahlt würde. Außerdem leide die Differenzierung an einem Begründungsmangel, da bereits in den Vorquartalen eine Differenzierung zwischen niedergelassenen und ermächtigten Radiologen vorgenommen wurde, diese jedoch ohne nähere Begründung beziehungsweise nur floskelhaft zum verschärft wurde. Was hieran "kostenneutrale Umsetzung" sei, bliebe völlig im Dunkeln. Eine ausreichende Begründung für die im Vergleich zu 2007 noch weitergehende Schlechterstellung gegenüber den niedergelassenen Strahlentherapeuten bleibe die Beklagte schuldig. Schließlich sei auch den Entscheidungen des Bundessozialgerichts mit den Aktenzeichen B 6 KA 30/03 R und B 6 KA 46/07 R zu entnehmen, dass Leistungen im niedergelassenen Bereich und Leistungen in einem Krankenhaus nicht unterschiedlich vergütet werden dürften. Die Unterschiede zwischen den einzelnen Bundesländern seien gewaltig. Dabei sei der Punktwert für ermächtigte Radiologen in Bayern mit am niedrigsten. Seit dem 1. Quartal 2009 würden strahlentherapeutische Leistungen von ermächtigten und niedergelassenen Ärzten mit einem Punktwert von 3,9 Cent gleich hoch vergütet.

Die Beklagte sieht in der Vergütung von 2,3 Cent eine für sie gebundene Entscheidung, da der Nachtrag 24 zum Gesamtvertrag, die Rechtsgrundlage für die begehrten Leistungen, nur einen Anspruch in dieser Höhe vorsehe. Die streitgegenständliche Bestimmung könne durch den Vertragsarzt ohnehin nicht angefochten werden. Außerdem sei die vorgenommene Differenzierung zwischen niedergelassenen und ermächtigten Ärzten sachgerecht, da der niedergelassene Arzt erhebliche Investitionskosten zu tragen hätte und seine Einnahmen zudem im Gegensatz zu den Einnahmen eines ermächtigten Radiologen existenzsichernd sein müssten.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 04.05.2011 abgewiesen. Die Zulässigkeit der Klage könne nicht deshalb in Zweifel gezogen werden, weil Vereinbarungen zwischen der Beklagten und den Kassen zum Prüfungsgegenstand gehörten. Denn es handle sich nicht um die Überprüfung der Höhe der Gesamtvergütung, sondern um die Überprüfung der in Vereinbarungen festgelegten Punktwerte. Im Rahmen der Überprüfung der angefochtenen Bescheide habe durch die Gerichte daher eine inzidente Prüfung der den Bescheiden zu Grunde liegenden Vereinbarungen zu erfolgen. Die angefochtenen Bescheide seien jedoch sowohl formell als auch materiell rechtmäßig. Ein Begründungsmangel (§ 35 SGB X) liege nicht vor, da nicht erforderlich sei, detailliert aufzuzeigen, weshalb der Punktwert bei den niedergelassenen und ermächtigten Radiologen unterschiedlich hoch liege. Ausreichend sei die Nennung der Rechtsgrundlage (Strukturvertrag) für die unterschiedlichen Punktwerte. Der Bescheid sei auch materiellrechtlich nicht zu beanstanden. Ein Anspruch auf höhere Vergütung könne nicht auf § 72 Abs. 2 SGB V gestützt werden, da es sich bei der Formulierung "angemessene Vergütung ärztlicher Leistungen" lediglich um ein objektiv-rechtliches Gebot, das keineswegs subjektive Rechte begründe, handle. Die Festlegung von Punktwerten für strahlentherapeutische Leistungen stehe im Zusammenhang mit den Regelungen im EBM 2008, in denen es zu einer Höherbewertung strahlentherapeutischer Leistungen wegen Neubeurteilung der Praxiskosten gekommen sei. Es sei nicht zu beanstanden, dass unter dem Grundsatz der Beitragsstabilität im Zuge der Umsetzung der EBM-Änderung die Höhe der Punktwerte überprüft und neu festgesetzt worden sei. Die Vereinbarungen, auch die Höhe der Festlegung der Punktwerte, stellten eine komplexe Materie dar, deren Auswirkungen sich nicht in allen Einzelheiten übersehen ließen. Deshalb sei den Partnern der Vereinbarungen ein Erprobungs- und Beurteilungsspielraum zuzumessen, so dass zumindest im 1. Quartal 2008 die vorgenommene Regelung rechtlich nicht zu beanstanden sei. Die Neuregelung ab dem Quartal 1/09 (gleicher Punktwert für ermächtigte und niedergelassene Radiologen) belege vielmehr, dass die Partner der Vereinbarung ihren Beobachtungs- und Reaktionsverpflichtungen nachgekommen seien. Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit sei auch unter Berücksichtigung eines weiten Gestaltungsspielraums der Vertragsparteien nicht verletzt. Im Hinblick auf Art. 3 Grundgesetz sei als sachlicher Grund für die Differenzierung die unterschiedliche Kostenlast im niedergelassenen Bereich und im Bereich der ermächtigten Radiologen zu berücksichtigen. Die Praxiskosten, darunter insbesondere hohe Investitionskosten für Großgeräte, seien im niedergelassenen Bereich von den Praxen selbst zu tragen. Im Gegensatz dazu seien ermächtigte Ärzte dadurch zumindest nicht direkt belastet, auch wenn diese in der Regel an den Klinikträger je nach Vereinbarung einen Teil davon abführen müssten. Das Kostenrisiko würde aber beim Klinikträger liegen. Ein sachlicher Grund für eine Differenzierung läge auch darin, dass der ermächtigte Arzt kein unternehmerisches Risiko tragen müsse. Er sei in erster Linie als angestellter Arzt im stationären Bereich tätig und erziele darüber hauptsächlich seine Einkünfte. Diese Unterschiede rechtfertigten die Festsetzung unterschiedlicher Punktwerte. Die Entscheidung des Bundessozialgerichts zur Frage der Vergütung von Notfallbehandlungen im Krankenhaus sei auf den vorliegenden Fall nicht anzuwenden. Zum einen gehe es hier nicht um Notfallbehandlungen, zum anderen sei der dort betroffene Krankenhausträger ebenfalls Kostenträger. Die hier streitige Regelung halte sich innerhalb des Gestaltungsspielraums des Normgebers. Je nach individueller Vereinbarung des ermächtigten Arztes mit dem Krankenhausträger (50 - 80 % abgeführter Kosten) verblieben beim ermächtigten Arzt Punktwerte zwischen 0,46 Cent und 1,15 Cent, im Mittel demnach 0,08 EUR. Dieser Wert entspräche nach Abzug von 80 % Kosten dem der niedergelassenen Radiologen. Insofern sei eine Willkür bei der Festlegung des Punktwertes für strahlentherapeutische Leistungen, erbracht von ermächtigten Ärzten, nicht ersichtlich.

Die hiergegen zum Bayerischen Landessozialgericht eingelegte Berufung wiederholt und vertieft im Wesentlichen die bisher vorgebrachten Argumente. Die Differenz sei nach wie vor nicht erläutert, insbesondere läge die realistische Abgabequote bei Chefärzten bei ca. 80 - 85 % und nicht bei 50 - 80 %. Eine Honorierung, die unabhängig von der Mengenentwicklung von vornherein ermächtigten Ärzten niedrigere Punktwerte zugestehe, sei rechtswidrig. Der Gleichbehandlungsgrundsatz sei verletzt. Entgegen der Auffassung des SG sei auch eine Erprobungsphase nicht anzunehmen, da wegen des festen Punktwertes keine Auswirkungen einer Mengenentwicklung zu erwarten waren. Früher habe die Differenz 20 % betragen, ab dem Quartal 1/09 seien die Leistungen gleich hoch vergütet, hinreichende Gründe für eine Differenzierung in 1/08 lägen nicht vor.

Der Prozessbevollmächtigte des Klägers beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts München vom 04.05.2011 und den Honorarbescheid der Beklagten vom 09.07.2008 für das in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.02.2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut über den Honoraranspruch des Klägers zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie vertritt weiterhin die Auffassung, die Differenzierung sei durch die unterschiedliche Kostenbelastung gerechtfertigt. Die Rechtsprechung des BSG belege, dass es eine Differenzierung der Punktwerte zwischen ermächtigten und niedergelassenen Ärzten grundsätzlich für zulässig erachte. Die von dem Kläger vorgelegte Kostenstrukturanalyse (Anlage 7) beziehe Parameter ein, die vorliegend keine Berücksichtigung finden dürften. Denn dort würden pauschal Durchschnittsgehälter für einen Personalstock berücksichtigt, die der Krankenhausträger und nicht der ermächtigte Radiologe zu tragen habe. Diese spielten nur in dem abzuführenden Honoraranteil eine Rolle. Auch die Bedeutung des unternehmerischen Risikos hätten die Vertragsparteien als sachlich begründetes Differenzierungskriterium im Rahmen ihres Gestaltungsspielraums berücksichtigen dürfen. Dieses sei ein prägendes Merkmal des niedergelassenen Arztes und entfiele regelmäßig bei dem ermächtigten angestellten Krankenhausarzt. Dessen wirtschaftliches Risiko sei maximal auf den Umfang des Anteils der von ihm erwirtschafteten Honorare, die er nicht weiterleiten müsse, beschränkt. Er könne im laufenden Geschäft - anders als ein niedergelassener Radiologe - keinen Verlust machen. Die Beklagte könne nur die aufgrund des Vertrages verbindlich festgelegten Vergütungsbeträge für die infrage stehenden strahlentherapeutischen Leistungen an die betreffenden Ärzte weitergeben. Eine von der gesamtvertraglich festgelegten abweichende Vergütung im Rahmen der Honorarverteilung sei danach ausgeschlossen. Entgegen der Auffassung des Klägervertreters gehe das BSG in der Entscheidung vom 20.10.2004 - B 6 KA 30/03 R - davon aus, dass - bezogen auf die Gruppe der ermächtigten und niedergelassenen Ärzte - von vornherein unterschiedliche Verhältnisse vorlägen, die differierende Vergütungsregelungen rechtfertigen könnten. Zudem sei auszuführen, dass die ab dem Quartal 1/09 geltende identische Vergütung der ermächtigten und der niedergelassenen Radiologen durch eine grundlegende Änderung der gesetzlich geregelten Vergütungssystematik bedingt sei. Wesentliches Element des neuen Vergütungssystems sei die Schaffung einer Gebührenordnung mit festen Preisen in Euro, wobei auch auf regionaler Ebene nach § 87 a Abs. 2 S. 4 SGB V nicht nach Arztgruppen und Kassenarten differenziert werden dürfe.

Die Vertreter der Beigeladenen zu 1) schließen sich dem Antrag der Beklagten an.

Nach ihrer Auffassung sei die Höhe der Abgabe an das Krankenhaus unbeachtlich, da dies ausschließlich Sache der dortigen Vertragspartner sei. Ansonsten wäre das Verhandlungsgeschick des Chefarztes ausschlaggebend für die Höhe der vertraglich zwischen der Beigeladenen zu 1) und der Beklagten vereinbarten Punktwerte.

Die übrigen Beigeladenen haben keine Anträge gestellt und sich auch nicht geäußert.

Beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden die Akten des Beklagten und des Sozialgerichts. Auf den Inhalt der beigezogenen Akten und die Sitzungsniederschrift wird im Übrigen Bezug genommen.