Zwischen den Beteiligten ist die Vergütung von Krankenhausleistungen streitig.

Der 1932 geborene, in einem Pflegewohnheim wohnende und bei der Beklagten versicherte X. (im Folgenden: der Versicherte) wurde am 9. September 2007 vom Notarzt mit Sauerstoffgaben versorgt und in ein von der Klägerin betriebenes Krankenhaus eingewiesen, wo er wegen kardialer Dekompensation und Stauungspneumonie (Lungenentzündung) stationär aufgenommen wurde. Nachdem unter weiterer Sauerstoffgabe keine ausreichende Oxygenierung (Sauerstoffversorgung der Organe) erzielt wurde, wurde er auf die Intensivstation verlegt. Dort wurde von 9:15 Uhr bis 14:45 Uhr und von 18:30 Uhr bis 24:00 Uhr, am 10. September 2007 von 0:00 Uhr bis 1:30 Uhr, von 4:30 Uhr bis 5:00 Uhr und von 20:45 Uhr bis 21:45 Uhr und am 11. September 2007 von 3:00 Uhr bis 5:00 Uhr (die Zeiten sind im Detail strittig) Maskenatmung durchgeführt. Am 11. September 2007 um 14:30 Uhr wurde der Versicherte auf Station verlegt. Die stationäre Krankenhausbehandlung endete am 26. September 2007.

Die Klägerin rechnete den Krankenhausaufenthalt mit der DRG-Fallpauschale F43B ("Beatmung > 24 h bei Krankheiten und Störungen des Kreislaufsystems, Alter > 5 Jahre, mit äußerst schweren CC") ab und machte mit Rechnung vom 1. Oktober 2007 einen Betrag in Höhe von 8.008,51 EUR (davon 7.739,42 EUR Basisbetrag für F43B) gegenüber der Beklagten geltend.

Die Beklagte holte ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen Hessen (MDK) ein. Unter dem 10. Dezember 2007 kam Dr. H. zu dem Ergebnis, dass der streitige Krankenhausaufenthalt mit der DRG-Fallpauschale F62B ("Herzinsuffizienz und Schock mit äußerst schweren CC, ohne Dialyse, ohne Reanimation, ohne komplexe Diagnose") abzurechnen sei. Es habe sich um eine regulär angesetzte turnusgemäße intermittierende, nichtinvasive Beatmung mit Beginn direkt nach Aufnahme gehandelt. Von einer "Weaning-Situation", einer Entwöhnung, könne nicht gesprochen werden. Es seien daher nur 11 Stunden Beatmungszeit zu berücksichtigen, so dass die korrekte DRG die F62B sei (Basisbetrag 2.924,56 EUR).

Mit Schreiben vom 21. Dezember 2007 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie die bereits erfolgte Bezahlung verrechnet habe, die Klägerin eine Rechnungsgutschrift veranlassen und eine neue Abrechnung vornehmen solle. Der Rechnungsbetrag würde dann kurzfristig von der Beklagten angewiesen. Am 28. Dezember 2007 verrechnete die Beklagte einen Betrag in Höhe von 3.070,39 EUR mit Zahlungsavis im Rahmen einer Sammelüberweisung mit anderen Forderungen.

Mit der am 6. Mai 2008 bei dem Sozialgericht Darmstadt erhobenen Klage macht die Klägerin die Zahlung von 4.938,12 EUR incl. Zinsen seit dem 2. November 2007 geltend. Sie hat im Einzelnen die Zeiten der nichtinvasiven Beatmung und der Entwöhnung dargelegt, nach welchen von einer Beatmungszeit incl. Entwöhnungszeit von 36 Stunden auszugehen sei. Innerhalb der jeweiligen Entwöhnung habe der Versicherte immer wieder pathologische Sauerstoffwerte gehabt, welche eine erneute Beatmung notwendig gemacht hätte. In der Intensivmedizin werde bei Patienten mit Pneumonie/Kardialer Stauung und respiratorischer Insuffizienz das Verfahren der primär nicht-invasiven Ventilation (NIV - Kombination aus kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (cpap) und inspiratorische Druckunterstützung (asb) durchgeführt. Dies bedeute, dass sich Phasen der Beatmung mit beatmungsfreien Intervallen abwechselten. Der Ressourcenverbrauch sei während der nichtinvasiven Beatmung im Regelfall höher als bei Durchführung einer invasiven Beatmung. Die Klägerin hat ferner auf die Stellungnahmen von Prof. Dr. J. (Chefarzt der Abteilung für Anästhesie und Perioperative Medizin des behandelnden Krankenhauses) vom 14. September 2009 und 17. August 2011 verwiesen. Dieser hat ausgeführt, dass auch bei einer nichtinvasiven Maskenbeatmung ein Entwöhnungsprozess stattfinde. Ferner sei eine ausschließlich maschinelle Beatmung ohne Spontanatmung des Patienten heutzutage obsolet, da bereits eine kurzfristige (im Bereich von 1 bis 2 Tagen) Stilllegung der muskulären Funktion des Zwerchfells zu einem Zelluntergang einzelner Muskelzellen führe. Respiratorisch insuffiziente Patienten würden nicht mehr an Beatmungsmaschinen "gewöhnt", sondern in aller Regel über eine augmentierte Spontan(be)atmung unterstützt. Dass es dennoch zu prolongierten Entwöhnungsphasen von der respiratorischen Unterstützung käme, hänge mit den operativen oder konservativen Grunderkrankungen zusammen. Es sei anerkannt, dass jede Entwöhnung von der Beatmung mit deren Beginn anfange. Zudem gebe es keine Beatmungsform, welche eine Entwöhnungsphase verhindern oder ersetzen könne.

Die Beklagte ist dem unter Vorlage der Gutachten des MDK vom 9. Januar 2009, 26. Juli 2010 und 13. Mai 2011 entgegengetreten. Danach könne aufgrund der Kürze der Beatmungsintervalle (6 bzw. 8 Stunden) noch keine Gewöhnung an die Beatmung eingetreten sein, weshalb auch noch nicht von einer Weaning-Phase gesprochen werden könne. Der Versicherte sei nur stundenweise beatmet worden, ständig wach gewesen und hätte keine Sedativa erhalten. Ein Abbau der Atem- und Atemhilfsmuskulatur habe sich aufgrund der Kürze der Zeit noch nicht einstellen können. Zudem sei im Rahmen eines "Entwöhnungsprozesses" in aller Regel eine Adaption der Einstellung des Beatmungsgerätes an den jeweiligen klinischen Status des Patienten zu beobachten, was im streitigen Fall nicht vorgelegen habe. Auch könne der Dokumentation nicht entnommen werden, ob bei dem Versicherten eine Maskenbeatmung oder aber eine CPAP-Therapie (Spontanatmung über einen im Vergleich zum atmosphärischen Druck erhöhten Druck) erfolgt sei. Ferner hätte - entgegen der Auffassung von Prof. Dr. D. - bei dem Versicherten eine Muskelatrophie kaum eintreten können, da durchgehend Spontanatmung bestanden habe. Es seien daher aufgrund der nunmehr vorliegenden Beatmungsprotokolle 19 Beatmungsstunden zu berücksichtigen.

Das Sozialgericht hat von Dr. L. das Gutachten vom 2. Oktober 2008 sowie die ergänzenden Stellungnahmen vom 12. Oktober 2009 bzw. 4. Dezember 2009 eingeholt. Darin hat der Sachverständige ausgeführt, dass sich aus den Kodierrichtlinien nicht ergebe, wie die Weaningphase zu definieren sei. Die letzten zwei Stunden am 11. September 2007 seien jedenfalls abzuziehen, da lediglich Sauerstoff gegeben worden sei und daher kein echtes "Weaning" mehr vorgelegen habe. Bei den unter "NIV" aufgezählten Beatmungszeiten handele es sich unstreitig um eine maschinelle Beatmung. Die beatmungsfreien Intervalle unter Sauerstoffgabe seien als Entwöhnung zu werten. Auch bei einer Maskenbeatmung könne ein Entwöhnungsprozess stattfinden. Dass nach anfänglich längeren Beatmungsphasen diese zunehmend verringert worden seien, entspreche der Entwöhnung. Eine Entwöhnung sei von der Dauer der Behandlung, von dem Krankheitsbild sowie dem Zustand der Lungenfunktion abhängig. Es hätten auch keine Vorkommnisse vorgelegen, aufgrund derer das Wiederaufnehmen der maschinellen Beatmung als eine "neue Beatmung" zu interpretieren sei. Im Ergebnis seien daher von 31 anrechenbaren Beatmungsstunden inklusive Entwöhnungszeit auszugehen und der streitige Krankenhausaufenthalt mit der DRG-Fallpauschale F43B abzurechnen.

In dem vom Sozialgericht eingeholten anästhesiologisch-intensivmedizinischen Gutachten vom 28. April 2010 ist Prof. Dr. D. (Facharzt für Anästhesiologie, Direktor der Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie, Philipps-Universität Marburg,) ebenfalls zu dem Ergebnis gelangt, dass vorliegend nach der DRG-Fallpauschale F43B abzurechnen sei. Es handele sich um eine Beatmungszeit mit Entwöhnung von insgesamt 44 Stunden und nicht um eine Beatmung mit nachfolgender intermittierender Beatmung. Bei dem Versicherten habe eine akute lebensbedrohliche respiratorische Situation vorgelegen. Eine bereits nach kurzer Beatmungszeit klinisch relevante Muskelatrophie des Zwerchfells sei sehr gut vorstellbar. Eine schrittweise Entwöhnung von der Beatmung sei die daraus resultierende Konsequenz. Die in den Unterlagen aufgeführten Beatmungspausen entsprächen einem derartigen Vorgehen. Die Beatmungszeiten innerhalb der ersten 44 Stunden ab der stationären Aufnahme des Versicherten seien daher als Einheit zu werten. Die klinischen Symptome des Versicherten, die Labor- und Röntgendiagnostik und die Blutgasanalysen hätten bei kardialer Dekompensation und gleichzeitiger Stauungspneumonie die Beatmung und eine notwenige Entwöhnungsphase von der Beatmung unumgänglich gemacht. Allerdings entspreche die Dokumentation nicht den Standards. In der ergänzenden Stellungnahme vom 2. Mai 2011 hat Prof. Dr. D. ausgeführt, dass für eine über die ersten 15 Stunden hinaus erfolgte nicht-invasive Beatmung mehrere Gründe in Betracht kämen. Der wahrscheinlichste Grund für die in dem Kurvenblatt eingetragene Beatmung sei, dass aufgrund der bestehenden Pneumonie und dem reduzierten Allgemeinzustand des Versicherten eine Entwöhnung nötig gewesen sei. Eine Entwöhnung von der Beatmung sei bei dem Versicherten auch in einem solchen kurzen Zeitraum vorstellbar. Es lägen jedoch keine Dokumente vor, die einem "Weaningprotokoll" entsprächen. Der Sachverständige hat dabei eingeräumt, dass auch in seinem Tätigkeitsbereich im Universitätsklinikum Marburg in Einzelfällen bei beatmeten Patienten die Dokumentation der Beatmungsparameter nicht ausreichend sei. Gegen eine Beatmung des Versicherten im Sinne einer "Atemtherapie" spreche, dass aufgrund der zeitaufwendigen Durchführung der Maskenbeatmung es hierfür in den Nachtstunden einen dringenderen Grund gegeben haben müsse als eine "intensive Atemtherapie", die besser im Verlauf eines Tages bei besserer personeller Besetzung erfolgt wäre. Die Beatmungszeiten innerhalb der ersten 44 Stunden seien im Sinne der Kodierrichtlinien als Einheit zu werten. Bei fehlender Dokumentation detaillierter Beatmungsparameter sei es jedoch unmöglich, eine Entwöhnung vom Beatmungsgerät zu belegen.

Mit Urteil vom 2. September 2011 hat das Sozialgericht die Beklagte verurteilt, der Klägerin 4.938,12 EUR nebst Zinsen in Höhe von 5 % über dem Basiszinssatz seit dem 2. November 2007 zu zahlen. Es sei von einem Beatmungszeitraum von mehr als 24 Stunden auszugehen. Nach den Deutschen Kodierrichtlinien 2007 beginne die Berechnung der Dauer der Atmung mittels Maske zu dem Zeitpunkt, an dem die maschinelle Beratung einsetze. Die Dauer der Entwöhnung werde bei der Berechnung der Beatmungsdauer hinzugezählt. Die Kodierrichtlinien gingen generell von der Notwendigkeit einer Entwöhnung aus. Auch bei dem Versicherten sei dies der Fall gewesen. Die Beatmungszeiten innerhalb der ersten 44 Stunden seien als Einheit zu werten. Etwas anderes folge auch nicht daraus, dass die Krankenhausdokumentation suboptimal gewesen sei.

Die Beklagte hat gegen das ihr am 16. September 2011 zugestellte Urteil am 21. September 2011 vor dem Hessischen Landessozialgericht Berufung eingelegt.

Im Erörterungstermin am 11. Oktober 2012 haben die Beteiligten übereinstimmend erklärt, dass lediglich ein Betrag in Höhe von 4.890,21 EUR sowie Zinsen in Höhe von 5 % über dem Basiszinssatz ab dem 29. Dezember 2007 streitig sind.

Der Senat hat gemäß § 106 SGG das Gutachten von Dr. C. (Gesundheitsökonom, Notfallmedizin, Leiter Medizinkontrolling, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Frankfurt am Main) vom 5. März 2013 sowie dessen ergänzende Stellungnahme vom 31. August 2013 eingeholt. Aus gutachterlicher Sicht seien trotz Dokumentationsmängel Beginn und Ende der Beatmung unstrittig indiziert und dokumentiert. Im Gutachten hat er ausgeführt, dass die erste NIV am 9. September 2007 um 19:00 Uhr begonnen und die letzte am 11. September 2007 um 5:00 Uhr geendet habe. In seiner ergänzenden Stellungnahme ist er aufgrund des Eintrages im Anästhesieprotokoll von einem Beginn der NIV am 9. September 2007 um 9:15 Uhr ausgegangen, so dass sich eine Gesamtbeatmungszeit von 44 Stunden ergebe. Unterschiedliche medizinische Definitionen von "weaning" seien nachrangig zu betrachten, da die Deutschen Kodierrichtlinien 2007 den Begriff "Entwöhnung" nicht enger als den Wortlaut definierten. Die NIV-Therapie sei auch anstelle der Intubation getreten. Durch die Anwendung einer NIV-Therapie werde die Notwendigkeit einer invasiven Beatmung reduziert. Damit trete diese Therapie anstelle der Intubation, insbesondere bei relativen Indikationen zur invasiven Beatmung. Nach der S3-Leitlinie zur "Nichtinvasiven Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz" der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin aus dem Jahr 2008 solle bei Patienten mit hypoxämischer akuter respiratorischer Insuffizienz bei kardiogenem Lungenödem nach nasaler Sauerstoffgabe primär eine CPAP- bzw. NIV-Therapie eingesetzt werden. Diese Empfehlung habe die Klinik befolgt. Der Erfolg der NIV-Therapie könne vorliegend aufgrund der klinischen und laborchemischen Parameter weitgehend nachvollzogen werden. Anders als vom MDK vorgenommen müssten die interdisziplinären Angaben (ärztlicher und pflegerischer Befund) ausreichend gewürdigt werden. Aufgrund der dokumentierten Werte sei nach den Leitlinien eine NIV-Therapie oder invasive Beatmung indiziert gewesen.

Die Beklagte hat zur Begründung der Berufung vorgetragen, dass nicht von Weaningphasen, sondern vielmehr von einer intermittierenden Beatmung auszugehen sei. Die Werte für die Maskenbeatmung seien zu Beginn festgelegt und bis zum Schluss nicht verändert worden. In Weaningphasen würde hingegen durch Veränderung an den Einstellungen des Beatmungsgerätes die Atemunterstützung verändert, um eine Entwöhnung zu erreichen. Ferner hat die Beklagte auf die Gutachten des MDK vom 15. Mai 2013 (Dr. M.) und vom 14. Oktober 2013 (Dr. K.) verwiesen. Darin wird ausgeführt, dass es sich bei der kurzzeitigen Anwendung eines Maskensystems zur Behandlung des Lungenödems nicht um eine Maßnahme handele, die anstelle von Intubation und invasiver Beatmung erfolge. Vielmehr handele es sich bei der Anwendung eines Maskensystems in vielen Fällen um eine Alternative zur herkömmlichen Therapie des Lungenödems mit Sauerstoff und Medikamenten. Trotz schwergradiger Übersäuerung des Blutes des Versicherten am 9. September 2007 sei die NIV um 14:45 Uhr beendet worden und der Versicherte mit Sauerstoff therapiert worden. Dieses Vorgehen zeige, dass es sich von Beginn an um ein intermittierendes Verfahren gehandelt habe und nicht um eine Entwöhnung vom Beatmungsgerät. Der Versicherte habe lediglich eine Atemtherapie zur Verbesserung des Gasaustausches benötigt und deshalb einen "Atemsupport" erhalten. Darüber hinaus habe bereits keine maschinelle Beatmung im Sinne der Deutschen Kodierrichtlinien vorgelegen, da lediglich eine CPAP/PEEP ohne "ASB" (= Unterstützung der Spontanatmung) durchgeführt worden sei. Aber selbst bei der Annahme, es hätte eine Beatmung im Sinne der Deutschen Kodierrichtlinien stattgefunden, seien nur 18 Stunden als Gesamtdauer zu berücksichtigen, da keine Entwöhnung nötig gewesen sei. Hinsichtlich der vom Sachverständigen Dr. C. angeführten S3-Leitlinie sei ferner zu berücksichtigen, dass sie zum Zeitpunkt der streitigen Behandlung noch nicht gültig gewesen und zudem seit dem 31. Mai 2011 ausgesetzt sei.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 2. September 2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angegriffene Entscheidung für zutreffend und verweist insbesondere auf das Gutachten von Dr. C. Nach den Deutschen Kodierrichtlinien 2007 ende die Berechnung der Beatmung mit der Beendigung der Beatmung nach einer Periode der Entwöhnung. Der Patient gelte erst dann nicht mehr als beatmet, wenn die Entwöhnung endgültig abgeschlossen sei. Aus der Patientendokumentation ergebe sich, dass nach der Beendigung der NIV sowohl die Blutgase als auch die klinische Situation des Versicherten sich regelmäßig verschlechtert habe. Daher sei die NIV auch nach dem 9. September 2007 weiter fortgeführt worden. Deshalb sei von mehr als 24 Beatmungsstunden auszugehen und die DRG F43B anzuwenden.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, die Verwaltungsakte der Beklagten und das Krankenblatt hinsichtlich des Versicherten Bezug genommen.