Streitig ist die Ermächtigung des Klägers zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Hinblick auf Versicherte mit einer chronischen pulmonalen Aspergillose (CPA).

Der Kläger ist Träger eines nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhauses in der Rechtsform einer Anstalt des öffentlichen Rechts. Er betreibt u.a. eine Klinik für Innere Medizin I - Onkologie, Hämatologie, Klinische Infektiologie, Klinische Immunologie, Hämostaseologie, Internistische Intensivmedizin (im Folgenden Klinik I), dem u.a. ein sog. "Europäisches Exzellenzzentrum für Invasive Pilzinfektionen" zugeordnet ist (Leiter: Dr. U).

In seiner Sitzung am 12. März 2014 beschloss der Zulassungsausschuss für Ärzte R (ZA) für Kliniken des Klägers - ohne Einbeziehung der Klinik I - die Verlängerung von befristeten Ermächtigungen zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung bis zum 31. März 2016.

Mit Schreiben vom 4. April 2014 beantragte der Kläger die "Erweiterung der Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 32 Abs. 2 Ärzte-ZV" im Hinblick auf Patienten mit einer chronischen pulmonalen Aspergillose (CPA) in der Infektionsambulanz der Klinik I für Innere Medizin. Zur Begründung trug er vor, dass sich in den letzten Jahren verstärkt Patienten mit einer CPA in der Infektionsambulanz der Klinik I vorgestellt hätten. Diese seltene Form der Aspergillose trete als Spätkomplikation unterschiedlicher Grunderkrankungen auf, so z.B. unter Steroidtherapie und bei struktureller Lungenerkrankung (z.B. Asthma, allergische bronchopulmonale Aspergillose oder Sarkoidose), aber auch bei Patienten mit Diabetes mellitus, chronischer Niereninsuffizienz oder in Assoziation mit Mikroakteriosen oder einer HIV-Erkrankung. Fallzahlen könnten nur grob geschätzt werden. Die Patienten litten unter Husten, zum Teil mit Auswurf, Luftnot, Gewichtsverlust, erheblicher körperlicher Auszehrung, etwas seltener Fieber, Brustschmerzen, chronischer Müdigkeit sowie Hämoptoe. Bei diesem seltenen Krankheitsbild sei die Diagnosestellung erschwert aufgrund unspezifischer Symptome und einer Reihe verschiedener radiologischer Krankheitsausprägungen, die sich jedoch zum Teil überschnitten. Insbesondere die Abgrenzung vom klassischen Aspergillom könne im Einzelfall schwierig bis unmöglich sein. Die Diagnosefindung stütze sich im Wesentlichen auf CT-radiologische Kennzeichen sowie den serologischen Nachweis erhöhter Aspergillus-Präzipitine und die mikrobiologische Isolation von Aspergillus aus den Atemwegen. Probleme in der Versorgung entstünden bisher im ambulanten Bereich sowohl bei der Stellung der Diagnose als auch im weiteren Management, sodass insgesamt die Diagnose und Behandlung der CPA in einem fachspezifischen Zentrum sinnvoll erscheine. Bisher sei für CPA in Deutschland jedoch kein Zentrum angemeldet, und aufgrund der geringen Fallzahlen in Deutschland und weltweit beschränke sich die Expertise im Bereich dieser Krankheit auf wenige Personen, sodass im Rahmen des mykotischen Schwerpunktes der Klinik I des Klägers bereits viele niedergelassene ärztliche Kollegen unklare Fälle zur Mitbehandlung überweisen würden.

Als Einzelfallleistungen fielen für das Management der CPA an:

ausführliche Anamnese,

Standardlabor,

spezielle ASP-Sero,

Wirkspiegel-Bestimmung Antimykotika,

in regelmäßigen Abständen CT-radiologische Kontrolluntersuchung,

regelmäßige Lungenfunktionsdiagnostik,

mykologische Diagnostik,

bei Bedarf chirurgische Konsultation,

Bronchoskopie,

gegebenenfalls histologische Begutachtung.

Die Infektiologie des Klägers verfüge über langjährige Erfahrungen im Bereich der Diagnostik und Therapie von invasiven Pilzerkrankungen. In Kooperation mit der Radiologie und Pulmologie würden seit vielen Jahren erfolgreich sowohl bildgebende Diagnostik als auch CT/Ultraschall oder Bronchoskopie-gestützte Punktionen zur histologischen Diagnosesicherung durchgeführt. Mit fortschreitender antimykotischer Exposition steige das Risiko einer Resistenzentwicklung. Hierfür führe das Institut für klinische Mikrobiologie des Klägers deutschlandweit als eines der wenigen Zentren Resistenzbestimmungen durch. Die zunehmende Nachfrage zeige, dass die angebotenen Leistungen im niedergelassenen Bereich nicht oder nicht in ausreichendem Maße erbracht würden.

Die Beigeladene zu 5) teilte unter dem 28. Januar 2015 mit, dass persönliche Ermächtigungen, insbesondere bezüglich der Erbringung qualitätsgebundener Leistungen, Vorrang vor Institutsermächtigungen hätten.

Der ZA lehnte mit Beschluss vom 18. März 2015 (abgesandt am 15. April 2015) den Antrag des Klägers ab. Für die Behandlung von Patienten mit chronisch pulmonaler Aspergillose sei die regelmäßige Erbringung qualitätsgebundener Leistungen erforderlich, die von einer Institutsermächtigung nicht umfasst werden könnten.

Hiergegen legte der Kläger am 13. Mai 2015 Widerspruch ein. Diesen begründete er damit, dass die erforderlichen Leistungen im ambulanten Bereich nicht ausreichend erbracht werden könnten. Probleme im Hinblick auf die Versorgung von Patienten mit CPA bestünden insbesondere bei der Diagnose und im Weiteren beim Management der Krankheit. Die Diagnose- und Versorgungsleistungen müssten als Teamleistung unter Einbezug verschiedener Fachrichtungen erbracht werden. An Leistungen für das Management fielen sowohl im Einzelnen angeführte Laborleistungen als auch die Kooperation mit der Radiologie und der Pulmologie an. Erforderlich sei zudem die Kooperation mit der mykologisch-mikrobiologischen Diagnostik und damit der klinischen infektiologischen Ambulanz. Der Grundsatz der persönlichen Ermächtigung stehe der Erweiterung nicht entgegen. Andernfalls seien sieben persönliche Ermächtigungen erforderlich.

Im Termin vor dem Beklagten erklärte Herr A, Vertreter des Klägers, er sei überzeugt, dass die Leistung im Team die bessere sei, weshalb kein Antrag auf Ermächtigung der sieben Fachrichtungen gestellt worden sei. Es gebe nur eine persönliche Ermächtigung in der Pathologie. Der ebenfalls anwesende Dr. U ergänzte, dass er in der Infektiologie des Klägers die "Regie" führe. Dazu gehörten die Radiologie, Chirurgie, Pathologie, Pulmologie, Mikrobiologie und Pharmakologie. Ggf. komme bei älteren Patienten die Nephrologie hinzu. Mit diesen Fachrichtungen könne man gut zusammenarbeiten. Es gehe um 5 bis 15 Patienten im Jahr.

Mit Beschluss vom 19. August 2015 wies der Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Zur Begründung führte er aus, dass die Gewährung einer Institutsermächtigung gegenüber persönlichen Ermächtigungen nachrangig sei. Im vorliegenden Fall seien keine persönlichen Ermächtigungen beantragt worden.

Hiergegen hat der Kläger am 4. September 2015 Klage erhoben. Er hat vorgetragen, es bestünden sachliche Gründe für eine Institutsermächtigung. Die Diagnose und das Management der CPA seien im Team unter Heranziehung von Ärzten verschiedenster Fachrichtungen durchzuführen. Damit werde deutlich, dass es sich bei der beantragten Institutsermächtigung für den Bereich der CPA um einen unstreitig erforderlichen, von sachlichen Gründen getragenen Antrag handele, dem der Grundsatz der Nachrangigkeit der Institutsermächtigung nicht widerspreche. Die beantragte Ermächtigung reihe sich vielmehr in die bereits erteilten Ermächtigungen sachgerecht ein.

Der Kläger hat beantragt,

den Beschluss des Berufungsausschusses für Ärzte für den Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein vom 19.08.2015 - Widerspruchssache 81/15 - aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, ihm eine Institutsermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im beantragten Umfang zu erteilen,

hilfsweise,

den Beklagten zu verurteilen, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er hat sich auf seine Ausführungen im angefochtenen Beschluss bezogen und sich den Ausführungen der Beigeladenen zu 5) angeschlossen.

Die Beigeladene zu 5) hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat ergänzend zu ihren Ausführungen im Widerspruchsverfahren vorgetragen, dass es sich bei einer Institutsermächtigung um eine Kann-Regelung handele. Es bestehe vorliegend die Möglichkeit, persönliche Ermächtigungen auszusprechen. Ein Antrag für die Erteilung persönlicher Ermächtigungen sei indes nicht gestellt worden. Versorgungslücken, die nicht durch die ambulante vertragsärztliche Versorgung geschlossen werden könnten, seien vorrangig auf Grundlage des § 116 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) i.V.m. § 31a Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) durch die Ermächtigung von Krankenhausärzten zu schließen. Die Subsidiarität der Institutsermächtigung wiege umso schwerer, als es sich um die Erbringung qualifikationsbezogener Leistungen handele, die nicht Gegenstand einer Institutsermächtigung sein könnten.

Die Beigeladenen zu 1) bis 4), 6) und 7) haben sich zum Verfahren nicht geäußert und keinen Antrag gestellt.

Mit Urteil vom 4. Dezember 2019 hat das SG die Klage abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

Gegen dieses am 2. Januar 2020 zugestellte Urteil hat der Kläger am 15. Januar 2020 Berufung eingelegt. Er nimmt auf sein erstinstanzliches Vorbringen Bezug und führt ergänzend aus, dass die Ermächtigung für eine sachgerechte medizinische Versorgung notwendig sei. Im Jahr träten etwa nur 10 bis 15 Fälle auf, die in ambulanten Praxen schwer zu erkennen seien. Eine Mehrzahl von persönlichen Ermächtigungen der leitenden Ärzte der Klinik für Innere Medizin zur Gewährleistung der einzelnen Leistungen, zumal bei singulärer Fallzahl, sei nicht zu erwarten und würde dem Leistungsspektrum als Teamleistung nicht gerecht. Bei dem Team handele es sich um den Leiter und Vertreter anderer interdisziplinärer Fachbereiche handele (4 Mitarbeiter), die nur im Zusammenwirken die Diagnostik und die richtige Therapieform finden könnten. Bei einer persönlichen Ermächtigung müssten folglich alle im jeweiligen Einzelfall eingebundenen Ärzte als Spezialisten innerhalb des Fachgebiets "invasive Pilzinfektion" eine Ermächtigung erhalten. Es gebe nur wenige Spezialisten, die sich hauptsächlich um diese seltenen Infektionen kümmerten; mit Anfragen aus dem gesamten Bundesgebiet und auch europaweit. Ein niedergelassener Arzt könne ohne diese Spezialistenriege keine sachgerechte Diagnostik und insbesondere Therapie durchführen. Damit sei die Ermächtigung nicht jedem Universitätsprofessor persönlich als Alternative zum niedergelassenen Arzt, sondern dem gesamten Team als Institution zu erteilen.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 4.12.2019 zu ändern und den Beklagten unter Aufhebung des Beschlusses vom 19.8.2015 zu verurteilen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senates erneut über den Widerspruch des Klägers gegen den Beschluss des Zulassungsausschusses vom 18.3.2015 zu entscheiden.

Der Beklagte und der Beigeladene zu 5) beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Auf Nachfrage durch den Senat hat die Beigeladene zu 5) mitgeteilt, dass die Klinik I des Klägers aktuell über keine Institutsermächtigungen verfüge.

Nach vorheriger Anhörung hat der Senat den Beteiligten von Amts wegen gestattet, sich während der mündlichen Verhandlung an einem anderen Ort aufzuhalten und dort Verfahrenshandlungen über den von der Justiz des Landes Nordrhein-Westfalen zur Verfügung gestellten Virtuellen Meetingraum (VMR) vorzunehmen (Beschluss vom 9. November 2021). Davon haben die Beklagte und die Beigeladene zu 5) Gebrauch gemacht.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Streitakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte des Beklagten und der Beigeladenen zu 5) Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.