Die Klägerin - eine gGmbH, die ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) in Halle/Saale betreibt - begehrt die Genehmigung, den zu 8. beigeladenen Arzt anzustellen. Streitig sind dabei ein Versorgungsdefizit im Bereich „Schlafmedizin“ und gegebenenfalls dessen Rechtsfolgen.

In Sachsen-Anhalt existieren vier Raumordnungsregionen:

In der Raumordnungsregion Halle/Saale hatten im Jahre 2014 21 Ärzte eine Genehmigung zur Erbringung schlafstördiagnostischer Leistungen nach der Gebührenordnungsposition (GOP) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) 30900 (Kardiorespiratorische Polygraphie). Dabei praktizierten 11 auf dem Gebiet der Stadt Halle/Saale, 4 in dem Gebiet Mansfeld-Südharz sowie 6 im Burgenlandkreis. In der angrenzenden Raumordnungsregion Anhalt-Bitterfeld/Wittenberg waren dies insgesamt 14 Ärzte. Die kardiorespiratorische Polygraphie wird in der Häuslichkeit des Patienten durchgeführt.

Zur Erbringung einer Polysomnographie (GOP 30901) waren im Jahr 2014 in der Raumordnungsregion Halle/Saale insgesamt fünf Ärzte zugelassen: in der Stadt Halle/Saale und dem Burgenlandkreis je zwei und in Mansfeld-Südharz einer. In der Raumordnungsregion Anhalt-Bitterfeld/Wittenberg verfügte kein Arzt über eine solche Genehmigung. Diese Leistung wird regelmäßig in einem Schlaflabor erbracht.

Der Beigeladene zu 8. ist im Krankenhaus M. gGmbH in H. als Oberarzt angestellt und leitet dort das Schlaflabor. Er ist Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Lungen- und Bronchialheilkunde und der Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“. Seit 1998 ist er auch zur ambulanten vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt. In der Honorarverteilung durch die Beigeladene zu 1. ist der Beigeladene zu 8. der Arztgruppe der ermächtigten Ärzte mit dem Versorgungsauftrag fachärztliche Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie zugeordnet. Vorhergehende Anträge, ihn in dem Bereich Pneumologie ausnahmsweise im Rahmen eines Sonderbedarfs zur Erbringung schlafmedizinischer Leistungen zur niedergelassenen vertragsärztlichen Versorgung zuzulassen, hatten die Zulassungsgremien bereits in den Jahren 2009 und 2010 wegen Zulassungsbeschränkungen und mit der Begründung abgelehnt, der Bedarf könne auch durch die Ermächtigung gedeckt werden.

Am 24. September 2014 beantragte die Klägerin bei dem Zulassungsausschuss die Genehmigung, den Beigeladenen zu 8. mit Wirkung vom 1. Januar 2015 in einem Umfang von mehr als 30 Stunden in der Woche anstellen zu dürfen. Es bestehe bereits ein gut funktionierendes Schlaflabor in der Klinik, dessen Kapazität erweitert werden könne. So solle der lokale und qualifikationsbezogene Sonderbedarf gedeckt werden, der aufgrund einer unzureichenden Versorgungslage bezüglich der Erbringung von Leistungen im Schlaflabor im Bereich des südlichen Sachsen-Anhalts in der kreisfreien Stadt Halle/Saale und den Landkreisen Saalekreis, Mansfeld-Südharz, Salzlandkreis, Anhalt-Bitterfeld, Wittenberg, Dessau-Roßlau und Burgenlandkreis bestehe. Derzeit warteten die Patienten 14 Monate. Dadurch könne die Wartezeit für die etwa 500 Behandlungsfälle pro Quartal reduziert werden. Neben dem Anstellungsvertrag über 31 Stunden wöchentlich, der unter dem Vorbehalt der beantragten Genehmigung geschlossen worden war, fügte die Klägerin die Erklärung des Beigeladenen zu 8. bei, er werde nach Genehmigung seiner Anstellung bei der Klägerin seine Tätigkeit im Krankenhaus auf 9 Stunden wöchentlich reduzieren.

Der Zulassungsausschuss stellte im Weiteren fest, dass der Versorgungsgrad der fachärztlich tätigen Internisten im Planungsbereich der Raumordnungsregion Halle/Saale, nach der 7. Versorgungsstandmitteilung des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 11. November 2014 236,4 Prozent betrug.

Mit Beschluss vom 10. Dezember 2014 lehnte der Zulassungsausschuss den Antrag der Klägerin ab und legte dar, eine Zulassung in der Arztgruppe der fachärztlich tätigen Internisten sei zum Zeitpunkt des Antrages wegen der angeordneten Zulassungsbeschränkungen in der Raumordnungsregion nicht möglich gewesen. Ein qualifikationsbezogener Sonderbedarf liege im Planungsbereich mangels einer Versorgungslücke nicht vor. Anders als die bei dem hausärztlichen oder allgemein-fachärztlichen Bereich anzustrebende wohnortnahe Versorgung seien für die Beurteilung der spezialisierten fachärztlichen Versorgung, zu der die fachärztlich tätigen Internisten zählten, die Raumordnungsregionen als Planungsbereich definiert. In der Raumordnungsregion Halle/Saale dürften fünf Vertragsärzte die Polysomnographie durchführen. Zudem böten im angrenzenden Salzlandkreis zwei Ärzte diese Leistung ambulant an.

Schlafmedizinische Leistungen seien an sich schon keine Standardleistungen, die wohnortnah angeboten werden müssten. Sie seien so speziell, dass für das Leistungsangebot an Schlaflaboren ein noch größerer Einzugsbereich, nämlich der gesamte Bezirk der Beigeladenen zu 1), heranzuziehen sei, so dass sie ähnlich zu beurteilen seien, wie die gesonderte fachärztliche Versorgung. Den Patienten könne auch für die Inanspruchnahme dieser speziellen Diagnostik ein längerer Anfahrtsweg zugemutet werden. Insoweit dürften sie an die Einrichtungen am Krankenhaus M. in H. und im Klinikum H., aber auch auf Schlaflabore in Ballenstedt (Landkreis Harz), Staßfurt (Salzlandkreis) und Teuchern verwiesen werden. Eine Befragung habe ergeben, dass mindestens ein Schlaflabor noch Kapazitäten habe. Auch für die Erbringung der Polygraphien gebe es keinen ungedeckten Bedarf.

Am 19. Februar 2015 legte die Klägerin gegen den ihr am 26. Januar 2015 zugestellten Beschluss Widerspruch ein. Sie legte näher dar, der Zulassungsausschuss habe das Versorgungsangebot unzutreffend berücksichtigt. Die Patienten litten unter unzumutbaren Wartezeiten und würden lange Wegstrecken zurücklegen müssen, um eine Behandlung zu erhalten.

Mit Beschluss vom 29. April 2015 wies der Beklagte den Widerspruch zurück. Zwar seien die allgemeinen Voraussetzungen erfüllt. Jedoch fehle es an einem Sonderbedarf, der eine Genehmigung rechtfertige, den Beigeladenen zu 8. unter Außerachtlassung der Überversorgung im Planungsbereich bei der Klägerin anzustellen.

Bei der Bedarfsprüfung seien die Fachinternisten auf der Versorgungsebene der spezialisierten fachärztlichen Versorgung einzuordnen. Planungsbereich für diese Versorgungsart seien die Raumordnungsregion, also die Region Altmark, die Region Anhalt-Bitterfeld/Wittenberg sowie die Regionen Halle/Saale und Magdeburg. Der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen habe laut der 9. Versorgungsstandmitteilung vom 14. April 2015 zum Bedarfsplan vom 25. Juni 2013 in der Fachgruppe der fachärztlich tätigen Internisten im Planungsbereich Halle/Saale einen Versorgungsgrad von 243,4 Prozent festgestellt und deshalb wegen einer Überversorgung Zulassungsbeschränkungen angeordnet.

Der Beurteilungsspielraum der Zulassungsgremien erlaube es, die Deckung einer speziellen Versorgungslücke vorrangig durch die Erteilung einer Ermächtigung sicherzustellen oder die Genehmigung einer Zweigpraxis in Betracht zu ziehen. Die Bedarfsprüfung habe ergeben, dass eine der befragten Praxen für neu angemeldete Patienten angemessene Termine binnen drei Wochen anbieten könne. Die „Schlafmedizin“ müsse als spezielle Leistung nicht flächendeckend in Wohnortnähe zum Versicherten gewährleistet werden. Vielmehr seien die in Sachsen-Anhalt außerhalb der Städte zusätzlich bestehenden Schlaflabore ausreichend, um die Versorgung sicherzustellen. Diese seien zumutbar erreichbar. Eine weitere schlafmedizinische Praxis könne auch zu wirtschaftlichen Einbußen der bestehenden Schlaflabore führen.

Außerdem sei nicht zu erwarten, dass eine Praxis wirtschaftlich tragfähig betrieben werden könne, wenn sie sich allein auf die Erbringung schlafmedizinischer Leistungen beschränke. Ein qualifikationsbezogener Sonderbedarf könne mit dem von der Klägerin beabsichtigten schlafmedizinischen Leistungsangebot schon aus Rechtsgründen nicht begründet werden. Die Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ werde mit einer geringen Weiterbildungszeit erworben, die nicht mit einem fachärztlichen Schwerpunkt, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für ein Facharztgebiet gleichgestellt werden könne. Sie rechtfertige keine Sonderbedarfszulassung, weil sie ein Querschnittfach beschreibe. Der Erwerb der Zusatzbezeichnung stehe ganz unterschiedlichen Facharztgruppen offen. Deshalb seien die entsprechenden Leistungen im EBM fachbereichsübergreifend eingruppiert und könnten mangels selbstständiger Bedeutung bedarfsplanungsrechtlich nicht berücksichtigt werden. Dieser Bescheid wurde der Klägerin am 29. Oktober 2015 zugestellt.

Am 18. November 2015 hat die Klägerin Klage erhoben und dargelegt, es bestehe ein definierbarer Sonderbedarf hinsichtlich schlafmedizinischer Leistungen, welcher durch die Anstellung des Beigeladenen zu 8. gedeckt werden müsse. Es liege eine Versorgungslücke für schlafmedizinische Leistungen vor, die im Planungsbereich nicht in dem erforderlichen Umfang angeboten würden. Belegt werde dies durch die massiven Wartezeiten. Um solche zu vermeiden, müssten die Patienten viel zu lange Fahrwege in weit entfernte Schlaflabore auf sich nehmen. Patienten dürften grundsätzlich aber nicht wie hier auf Versorgungsangebote verwiesen werden, die weiter als 25 Kilometer entfernt seien. Dieser Maßstab sei von der Rechtsprechung für radiologische und für psychotherapeutische Leistungen zugrunde gelegt worden und müsse auch für schlafmedizinische Leistungen gelten. Die Befragung der Ärzte habe zudem gezeigt, dass Wartezeiten von einem Jahr und mehr vorkämen. Mit der streitgegenständlichen Anstellung könne eine Praxis auch wirtschaftlich geführt werden, was die Klägerin näher dargelegt hat. Rechtsgründe stünden dem nicht entgegen. Auch die „Schlafmedizin“ könne einen eigenständigen Sonderbedarf generieren (vgl. BSG, 18.10.2012, B 6 KA 36/09 R für die Zusatzbezeichnung „Phlebologie“).

Die Neufassung der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung (Bedarfsplanungs-Richtlinie - BedarfsplR) stelle nun auch darauf ab, dass eine Zusatz-Weiterbildung oder eine Zusatzbezeichnung einen qualifikationsgebundenen Sonderbedarf begründen könne. Der Erwerb der Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ erfordere nach der Weiterbildungsordnung (WBO) für Ärzte Sachsen-Anhalt ebenso wie die Zusatzqualifikation „Phlebologie“ eine 18-monatige Weiterbildung und sei dadurch mit den Schwerpunktqualifikationen nach der WBO vergleichbar.

Der Beklagte hat vorgetragen, bereits aus formalen Gründen komme weder ein qualifikationsbezogener noch ein lokaler Sonderbedarf in Betracht, weil die Klägerin es im Antrag versäumt habe, die Region zu beschreiben, die sie von dem Ort ihrer Niederlassung versorgen wolle. In dem Fall gäben die „Tragenden Gründe des GBA“ zur BedarfsplR vom 16. Mai 2013 (https://www.g-ba.de/downloads/40-268-2319/2013-05-16_BPL-RL_lokaler-Versorgungsbedarf-Sonderbedarf_TrG.pdf) vor, den Antrag ohne weiteres abzulehnen. Überdies sei eine qualifikationsbezogene Sonderbedarfszulassung nicht zu erteilen, wenn lediglich einzelne spezielle Leistungen von den bereits im Planungsbereich niedergelassenen Vertragsärzten der Arztgruppe nicht erbracht würden. Der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (GBA) habe zudem die besondere Qualifikation, die ein qualifikationsbezogener Sonderbedarf voraussetze, eng nach den Subspezialisierungen des ärztlichen Weiterbildungsrechts ausgerichtet. Allein der Erwerb einer Zusatzbezeichnung genüge dafür nicht. Vielmehr sei die in § 37 Abs. 2 Satz 2 BedarfsplR geregelte Gleichstellung erforderlich. Die „Schlafmedizin“ sei nicht mit einem Schwerpunktfach, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde vergleichbar. Das Zertifikat könnten Ärzte aus unterschiedlichen Fachgruppen bereits nach einer kurzen Weiterbildungszeit von nur 18 Monaten erwerben. Anders als etwa die Zusatzbezeichnung „Kinder-Pneumologie“ sei die „Schlafmedizin“ ein Querschnittsfach. Folgerichtig seien die entsprechenden Leistungen der Schlafstördiagnostik bei der Abrechnung im EBM auch unter den „arztgruppenübergreifenden, bei spezifischen Voraussetzungen berechnungsfähigen Gebührenordnungspositionen“ eingeordnet. Demgegenüber setze die Berechtigung, die Zusatzbezeichnung „Kinder-Pneumologie“ zu führen, eine Weiterbildung von 36 Monaten voraus und könne somit mit einem fachärztlichen Schwerpunkt gleichgestellt werden. Nicht vergleichbar sei die von der Klägerin herangezogene Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Gegenstand dort sei ein Sonderbedarf gewesen, den ein Facharzt für Chirurgie mit dem Schwerpunkt Gefäßchirurgie hinsichtlich gefäßchirurgischer Leistungen geltend gemacht habe. Diese Schwerpunktbezeichnung könne aber erst nach einer Weiterbildungszeit von 72 Monaten erworben werden. Schließlich könne auch der Argumentation der Klägerin bezüglich eines Versorgungsradius von 25 Kilometer nicht gefolgt werden, denn die schlafmedizinischen Leistungen seien keine Standardleistungen, weshalb den Versicherten auch weitere Wege zuzumuten seien.

Die Beigeladene zu 1. hat ausgeführt, allein die Zusatzbezeichnung „Schlafmedizin“ rechtfertige noch nicht die Annahme eines sonderbedarfsfähigen Leistungsbereiches. Dies belege die vom GBA insoweit in § 37 Abs. 2 Satz 2 BedarfsplR eingefügte Einschränkung, wonach die Weiterbildung, die zur Zusatzbezeichnung berechtige, den Qualifikationen gleichstehen müsse, die zur Schwerpunktbezeichnung berechtigen oder die das Niveau einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet erreichen. Die Dauer der Weiterbildung von 18 Monaten sowie der Umstand, dass diese Weiterbildung nicht auf eine bestimmte Facharztausbildung spezialisierend aufbaue, sondern sie nach der WBO mehreren Facharztgruppen als Nebenfach eröffnet sei, spreche dagegen, dass sie einer Schwerpunktqualifikation gleichzustellen sei.

Mit Urteil vom 18. April 2018 hat das Sozialgericht Magdeburg der Klage stattgegeben. Es hat den Beschluss des Beklagten vom 29. April 2015 aufgehoben und ihn verurteilt, über den Antrag der Klägerin, die Anstellung des Beigeladenen zu 8. im Wege des Sonderbedarfs als Facharzt für Innere Medizin mit vollem, hilfsweise mit halbem Versorgungsauftrag zu genehmigen, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

In den Gründen hat es ausgeführt, der Beklagte habe nicht ausreichend geprüft, ob ein lokaler Sonderbedarf bestehe. Die Klägerin wolle ausdrücklich auch Gebiete fachärztlich versorgen, die außerhalb des für sie geltenden Planungsbereiches lägen. Neben der Raumordnungsregion Halle/Saale wolle sie Patienten aus der Raumordnungsregion Anhalt-Bitterfeld/Wittenberg sowie aus dem Salzlandkreis, der zur Raumordnungsregion Magdeburg gehört, erreichen, ohne dort jedoch eine Niederlassung oder Zweigpraxis einzurichten. Mit diesem Vorhaben weiche sie von der Grundüberlegung, die sich aus § 36 Abs. 3 Nr. 1 und Abs. 4 Satz 4 BedarfsplR ableiten lasse, ab. Der Antrag der Klägerin könne demnach systematisch nur berücksichtigt werden, wenn als Planungsbereich für den beschriebenen Sonderbedarf die vierte Versorgungsebene herangezogen werde, also der Bezirk Beigeladenen zu 1.. Nur innerhalb der Landesgrenzen ließen sich die von der Klägerin als unterversorgt beschriebenen Raumordnungsregionen Halle/Saale und Anhalt-Bitterfeld/Wittenberg sowie der Salzlandkreis, also die südliche Hälfte des Bundeslandes Sachsen-Anhalt, systematisch noch als örtlich eingrenzbare Region auffassen. Wegen der konkreten Versorgungslage dürften die in der BedarfsplR vorgesehenen Planungsbereiche nicht starr eingeengt werden. Insoweit sei die Prüfung des Beklagten unzureichend und damit rechtswidrig. Der Beklagte werde deshalb festzulegen haben, welcher Planungsbereich für die Sicherstellung der Versorgung der Versicherten durch schlafmedizinische Leistungen heranzuziehen sei. Dabei halte es die Kammer für rechtlich zulässig, eine Sonderbedarfszulassung ausnahmsweise auch auf die Erbringung einer einzigen Leistung, hier die der Polysomnographie, zu verengen. Bezüglich des Vorliegens eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs habe der Beklagte den Antrag zu Recht abgelehnt. Eine besondere Qualifikation, wie sie durch den Inhalt eines Schwerpunktfaches, einer fakultativen Weiterbildung bzw. einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der WBO beschrieben sei, oder eine Zusatzweiterbildung oder eine Zusatzbezeichnung, die den vorgenannten Qualifikationen vom zeitlichen und qualitativen Umfang her gleichstehe, sei hinsichtlich der Zusatz-Weiterbildung wie dem der „Schlafmedizin“ nicht erkennbar.

Gegen das ihm im Juni 2018 übersandte Urteil hat der Beklagte noch im selben Monat Berufung eingelegt. Er trägt vor, bereits aus dem Wortlaut des § 37 BedarfsplR ergebe sich, dass dieser nicht auf den lokalen Sonderbedarf, sondern ausschließlich auf den qualifikationsbezogenen Sonderbedarf abstelle. Ein lokaler Sonderbedarf könne nicht nur für eine besondere Qualifikation (wie sie z.B. durch den Inhalt eines Schwerpunktes etc. beschrieben ist) festgestellt werden. Die Arztgruppenbezogenheit der Sonderbedarfszulassung ergebe sich auch aus § 36 Abs. 1 Satz 1 BedarfsplR, die von einem Zulassungsantrag eines Arztes der betreffenden Arztgruppe spreche. Es sei nicht zulässig, für einzelne Leistungen einen lokalen Sonderbedarf festzustellen.

Er beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 18. April 2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Am 18. Juli 2018 hat auch die Beigeladene zu 1. Berufung gegen die ihr am 22. Juni 2018 zugestellte Entscheidung eingelegt. Sie weist darauf hin, dass entgegen der Ansicht des Sozialgerichts bei einem lokalen Versorgungsbedarf keine Beschränkung auf bestimmte Leistungen wie die der „Schlafmedizin“ möglich sei.

Sie beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 18. April 2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen und unter Abänderung des Urteils des Sozialgerichts vom 18. April 2018 die Verpflichtung zur Neubescheidung für den Gegenstand eines qualifikationsbezogenen Sonderbedarfs auszusprechen.

Sie hat zunächst die Entscheidung des Sozialgerichts als zutreffend verteidigt und ausführlich dem Vortrag des Beklagten widersprochen. In der mündlichen Verhandlung hat sie dann nach Hinweisen des Senats Anschlussberufung eingelegt.

Nach den Feststellungen des Landesausschusses der Ärzte und Krankenkassen gem. § 103 Abs. 1 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) am 12. Oktober 2021 ist der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad in der spezialisierten fachärztlichen Versorgung in der Arztgruppe der Fachinternisten in den Planungsbereichen (Raumordnungsregion) Anhalt-Bitterfeld/Wittenberg, Halle/Saale und Magdeburg weiterhin um 40 Prozent überschritten.

Im Laufe des Gerichtsverfahrens hat der Zulassungsausschuss Sachsen-Anhalt wiederholt den Beigeladenen zu 8. jeweils befristet auf zwei Jahre - zuletzt bis einschließlich das Jahr 2021 - ermächtigt, in Problemfällen bei Patienten die Polygraphie und Polysomnographie durchzuführen, wenn sie von niedergelassenen Vertragsärzten, die eine Schlafapnoediagnostik durchführen, überwiesen werden sowie die Diagnostik und Therapie von Patienten mit genereller Atmungsstörung nach erfolgter apparativer Einstellung (ausgeschlossen nCPAP-Beatmung und alleinige Sauerstofftherapie) durchzuführen, wenn sie von niedergelassenen Vertragsärzten überwiesen werden.

Zur Begründung hat er ausgeführt, im Planungsbereich der Raumordnungsregion Halle/Saale bestehe hinsichtlich der fachärztlich tätigen Internisten zwar ein Versorgungsgrad von 246 Prozent. Gleichwohl aber habe er einen Bedarf für die Fortsetzung der Ermächtigung zur Erbringung der schlafmedizinischen Leistungen gesehen, nachdem die Vertragsärzte befragt worden seien, die diese Leistungen ebenfalls anböten. Diese hätten sich nicht ablehnend zur Fortsetzung der Ermächtigung geäußert, so dass er davon ausgegangen sei, dass die mit der Ermächtigung geregelten schlafmedizinischen Leistungen von den niedergelassenen Vertragsärzten nicht oder nicht im ausreichendem Maß durchgeführt werden.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakten des Beklagten ergänzend verwiesen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.