Die Beteiligten streiten im Zugunstenverfahren nach § 44 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch (SGB X) darüber, ob die Beklagte den Klägern die Kosten für durchgeführte Kombinationsbehandlungen aus Elektrohyperthermie und dendritischer Zellimmuntherapie zu erstatten hat.

Die Kläger sind Erben des am __. _______ 1956 geborenen und am 14. März 2016 verstorbenen P____ P1____ (Versicherter), der an einem inoperablen metastasierten Bronchialkarzinom litt. Der Versicherte ist laut gemeinschaftlichem Erbschein des Amtsgerichts Greifswald vom 2. Dezember 2016 von seinen Kindern T___, L___ und N___ P1____ zu je einem Drittel des Nachlasses beerbt worden. Bezüglich des Erbteils von N___ P1____, geb. am __. ________ 2009, ist Testamentsvollstreckung bis zur Vollendung ihres 25. Lebensjahres angeordnet worden.

Am 7. Januar 2015 beantragte der Versicherte unter Vorlage des Schreibens des F_____________________________________________ __. B________ vom 5. Januar 2015 die Kostenübernahme für eine Kombinationsbehandlung aus Elektrohyperthermie und dendritischer Zellimmuntherapie. Mit Schreiben vom 20. Januar 2015 teilte die Beklagte dem Versicherten mit, dass für die Entscheidung eine medizinische Beratung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) benötigt werde. Sie komme unaufgefordert auf die Angelegenheit zurück, sobald ihr das Ergebnis vorliege. Der MDK erstattete das Gutachten nach Aktenlage vom 26. Januar 2015. Mit Bescheid vom 17. Februar 2015 (Widerspruchsbescheid vom 12. August 2015) lehnte die Beklagte die begehrte Kostenübernahme ab. Zur Begründung führte sie aus, es handele sich um eine neue Behandlungsmethode, die nicht von der vertragsärztlichen Versorgung umfasst sei, weil der Gemeinsame Bundesausschuss keine entsprechende Empfehlung abgegeben habe. Zwar könnten Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung nach § 2 Abs. 1a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) auch von der vertragsärztlichen Versorgung abweichende Leistungen beanspruchen, wenn für sie eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlungsmethode nicht zur Verfügung stehe. Dies setze jedoch voraus, dass eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehe, was auf die dendritische Zelltherapie als experimentelle Behandlungsmethode nicht zutreffe. Ein onkologisch relevantes Temperaturniveau könne zudem von dem von __. B________ verwandten Onkothermiegerät nicht erwartet werden.

Am 3. Mai 2016 beantragte der Bevollmächtigte des Versicherten ohne Begründung unter Hinweis auf seine Vertretungsbefugnis und Vorlage einer Vollmacht des Versicherten vom 2. April 2015 die Überprüfung des Bescheides vom 17. Februar 2015. Die Beklagte wies darauf hin, dass der Versicherte mittlerweile verstorben sei und bat um Mitteilung, ob der Bevollmächtigte auch die Rechtsnachfolger vertrete. Daraufhin übersandte dieser eine Vollmacht für die Kläger.

Mit Bescheid vom 15. Juni 2017 (Widerspruchsbescheid vom 22. August 2017) lehnte die Beklagte die Rücknahme des Bescheides vom 12. August 2015 ab. Er sei rechtmäßig und es sei von einem zutreffenden Sachverhalt ausgegangen worden.

Die Kläger haben am 22. September 2017 Klage beim Sozialgericht Lübeck erhoben. Sie haben vorgebracht, die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme der beantragten Leistung hätten vorgelegen. Deshalb habe die Beklagte die für die vier in Anspruch genommenen Behandlungszyklen angefallenen Kosten in Höhe von 21.048,79 EUR zu erstatten. Der Versicherte habe an einer lebensbedrohenden in der Regel tödlich verlaufenden Krankheit gelitten. Schulmedizinische Behandlungsmethoden hätten nicht mehr zur Verfügung gestanden. Indizien für eine positive Wirkung der dendritischen Zelltherapie auf die beim Versicherten vorliegende Karzinomerkrankung hätten unzweifelhaft vorgelegen. Dies folge aus theoretischen Erwägungen der Wirkweise der Immuntherapie und aus publizierten klinischen Daten. Hinsichtlich der Hyperthermiebehandlung habe die Beklagte in renommierten Fachzeitschriften veröffentlichte Untersuchungsergebnisse für das EHY-2000 Gerät der Firma O________ ignoriert. In der palliativen Situation des Versicherten sei es Ziel der Behandlung gewesen, die begrenzte Lebenszeit bei möglichst guter Lebensqualität zu verlängern mit dem möglichen Ziel einer Kuration.

Die Kläger haben schriftsätzlich sinngemäß beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 15. Juni 2017 in Gestalt des Wider- spruchsbescheides vom 22. August 2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, den Klägern unter Rücknahme des Bescheides vom 17. Februar 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. August 2015 Behandlungskosten in Höhe von 21.048,79 EUR zu erstatten.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat sie sich auf ihre Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden bezogen.

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 5. Februar 2020 der Klage teilweise stattgegeben und einen Erstattungsanspruch in Höhe von 11.407,29 EUR aufgrund des Eintritts einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V für begründet erachtet. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen, weil der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V auf diejenigen Kosten begrenzt sei, die nach Eintritt der Genehmigungsfiktion, hier ab 12. Februar 2015, entstanden seien. Ein weitergehender Kostenerstattungsanspruch folge auch nicht aus § 13 Abs. 3 SGB V, dessen Voraussetzungen für im Zeitraum bis zum 11. Februar 2015 in Anspruch genommene Leistungen nicht vorlägen, weil der Beschaffungsweg nicht eingehalten worden sei.

Gegen das ihr am 18. Februar 2020 zugestellte Urteil wendet sich die Beklagte mit ihrer Berufung, die am 17. März 2020 beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangen ist. Zur Begründung trägt sie vor: Entgegen der Ansicht des Sozialgerichts könne aus der Vorschrift des § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V kein Kostenerstattungsanspruch in der ausgeurteilten Höhe für die in der Zeit vom 12. Februar bis 22. April 2015 selbst beschaffte Leistung abgeleitet werden. Dabei verkenne sie nicht, dass sie die maßgebliche Fünf-Wochen-Frist tatsächlich überschritten habe. Allerdings habe das Bundessozialgericht (BSG) im Urteil vom 26. Mai 2020 - B 1 KR 9/18 R unter Aufgabe seiner früheren Rechtsprechung entschieden, dass die Genehmigungsfiktion in § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V keinen eigenständigen Anspruch auf die beantragte Sachleistung begründe, sondern dem Versicherten nur eine vorläufige Rechtsposition vermittle. Die nach Fristablauf fingierte Genehmigung eines Antrags auf Leistungen habe nicht die Qualität eines Verwaltungsaktes. Durch den Eintritt der Genehmigungsfiktion werde das durch den Antrag in Gang gesetzte Verwaltungsverfahren nicht abgeschlossen. Die Krankenkasse sei weiterhin berechtigt und verpflichtet, über den gestellten Antrag zu entscheiden und damit das laufende Verwaltungsverfahren abzuschließen. Die durch die Genehmigungsfiktion eröffnete Möglichkeit der Selbstbeschaffung ende, wenn über den materiell-rechtlichen Leistungsanspruch bindend entschieden worden sei oder sich der Antrag anderweitig erledigt habe. Die bestandskräftige Entscheidung über den Leistungsantrag vermittele dem Versicherten positive Kenntnis darüber, ob er die beantragte Leistung beanspruchen könne. Während eines laufenden Widerspruchs- oder Gerichtsverfahren bleibe das Recht, sich die Leistung selbst zu beschaffen, erhalten, solange der Versicherte gutgläubig sei. Bezogen auf den vorliegenden Sachverhalt könne ein Erstattungsanspruch daher nur für den Zeitraum vom 12. Februar bis 20. Februar 2015 in Betracht kommen, in dem der Versicherte Leistungen jedoch nicht in Anspruch genommen habe. Der schriftliche Ablehnungsbescheid vom 17. Februar 2015, welcher durch die Post übermittelt worden sei, gelte gemäß § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB X am dritten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben, hier also am 20. Februar 2015. An diesem Tag habe der Versicherte positive Kenntnis darüber erlangt, dass er die beantragte Leistung nicht beanspruchen könne, und sei nicht mehr gutgläubig gewesen. Zudem sei er vor Entscheidung über den Antrag bereits vorfestgelegt gewesen auf die beantragte Leistung. Insoweit stütze sie - die Beklagte - sich auf die Entscheidung des BSG vom 27. Oktober 2020 - B 1 KR 3/20 R. Die Konstellation jenes Verfahrens sei mit dem vorliegenden Sachverhalt vergleichbar. Habe ein Versicherter schon vor Fristablauf eigenmächtig das Sachleistungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung verlassen, sei diese Vorfestlegung, nicht aber die seitens der Beklagten verstrichene Frist ursächlich für die dem Versicherten entstandenen Kosten. Der Versicherte habe bereits am 12. Januar 2015 - mithin vor Ablauf der fünfwöchigen Entscheidungsfrist - die erste Behandlung in Anspruch genommen. Er habe zu diesem Zeitpunkt gewusst, dass zwei bis drei Impfungen notwendig sein würden, um den Behandlungserfolg bewerten zu können. In diesem Umfang sei er auf die Behandlung vorfestgelegt gewesen. Die Kosten der streitigen Behandlung seien auch nicht nach der Vorschrift des § 13 Abs. 3 SGB V zu tragen, deren Voraussetzungen nicht vorlägen. Sie habe weder eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht noch eine Leistung zu Unrecht abgelehnt.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 5. Februar 2020 abzuändern und die Klage insgesamt abzuweisen.

Die Kläger beantragen,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie halten das angefochtene Urteil für zutreffend und erwidern: Selbstverständlich sei der Versicherte in allen Phasen des Verfahrens bei jedem einzelnen Beschaffungsvorgang gutgläubig gewesen. Er habe nicht wissen können, dass er die beantragte Leistung schlechthin nicht beanspruchen könne. Er sei davon ausgegangen, dass der angefochtene Bescheid vom 17. Mai 2015 rechtswidrig gewesen sei. Hiervon habe er auch ausgehen dürfen, schließlich sei ihm die Leistung vom behandelnden Arzt empfohlen worden. Als erbrechtliche Rechtsnachfolger hätten sie einen Überprüfungsantrag nach § 44 SGB X stellen können. Sie seien auch berechtigt gewesen, den ausgeurteilten Betrag geltend zu machen. Zwar sei der Versicherte von ihnen nur jeweils zu 1/3 beerbt worden. Der Erbanteil ihrer jüngeren Schwester N___ P1____ sei hinsichtlich des Anspruchs auf Rückerstattung von Behandlungskosten gegenüber der DAK jedoch am 3. Februar 2021 an den Kläger zu 1) abgetreten worden, damit er den Anspruch im eigenen Namen geltend machen könne. Danach mache der Kläger zu 1) aus dem erstinstanzlichen Urteil einen Betrag von 7.604,86 EUR und die Klägerin zu 2) einen Betrag von 3.802,43 EUR geltend. Dementsprechender Antrag werde gestellt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Verwaltungsakte der Beklagten und die Gerichtsakten. Diese haben dem Senat vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung gewesen.