Streitig ist die Zahlung von Krankengeld für die Zeit vom 12.05.2021 bis 21.07.2021.

Der bei der Beklagten freiwillig krankenversicherte Kläger ist seit dem 31.03.2021 arbeitsunfähig erkrankt. Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen für die Zeit vom 31.03.2021 bis 23.04.2021 gingen am 13.04.2021 bei der Beklagten ein. Bis zum 11.05.2021 erhielt der Kläger Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber.

Am 26.07.2021 teilte der Kläger der Beklagten telefonisch mit, er sei seit Ostern durchgehend arbeitsunfähig. Das Einreichen der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen sei ihm aufgrund von Bettlägerigkeit und zuletzt Hochwasser durchgegangen. Er werde die entsprechenden Unterlagen einreichen.

Am 28.07.2021 übersandte der Kläger der Beklagten Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, in denen ua die Arbeitsunfähigkeit für die Zeit vom 11.05.2021 bis 21.07.2021 lückenlos attestiert wurde. Im Folgenden übersandte der Kläger zwei weitere Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen für die Zeit vom 22.07.2021 bis 24.07.2021 und 27.07.2021 bis 05.08.2021.

Mit Bescheid vom 29.07.2021 lehnte die Beklagte die Zahlung von Krankengeld für die Zeit vom 12.05.2021 bis 21.07.2021 ab, da die Arbeitsunfähigkeit erst am 26.07.2021 telefonisch bei ihr gemeldet worden sei. Der Anspruch auf Krankengeld ruhe, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit gemeldet werde. Die Arbeitsfähigkeit sei zuletzt am 09.07.2021 ärztlich festgestellt und erst am 26.07.2021, also nach mehr als sieben Tagen, telefonisch gemeldet worden. Krankengeld könne deshalb für den genannten Zeitraum nicht gezahlt werden.

Mit bestandskräftigem Bescheid vom 11.08.2021 bewilligte die Beklagte dem Kläger Krankengeld ab dem 22.07.2021 in Höhe von 112,88 € brutto/99,31 € netto täglich.

Gegen den Bescheid vom 29.07.2021 legte der Kläger am 30.08.2021 Widerspruch ein. Gemäß § 295 Abs 1 S 1 Nr 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i.V.m. § 295 Abs 1 S 10 SGB V seien die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen seit dem 01.01.2021 verpflichtet, die von ihnen festgestellten Arbeitsunfähigkeitsdaten an die Krankenkassen zu übermitteln. Die Obliegenheit zur Meldung der (fortbestehenden) Arbeitsunfähigkeit werde damit auf die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen übertragen. Das Ruhen des Anspruchs auf Krankengeld gelte gemäß § 49 Abs 1 Nr 5 2. HS 2. Alt SGB V nicht, wenn die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren nach § 295 Abs 1 S 10 SGB V erfolge. Sofern die Übermittlung nicht stattgefunden haben sollte oder eine Verspätung eingetreten sei, liege dies außerhalb seines Einflussbereichs, so dass sich für ihn keine Rechtsfolgen aufgrund der verspäteten Übermittlung ergeben könnten.

Auf Nachfrage der Beklagten teilte die behandelnde Arztpraxis mit, dass eine Teilnahme am eAU (elektronische Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung-Verfahren) erst ab ca November/Dezember 2021 erfolgt sei. Man habe dem Kläger Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen zur Weiterleitung an die Krankenkasse ausgehändigt.

Mit Bescheid vom 02.11.2021 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Bezüglich der Einführung der eAU hätten die Kassenärztliche Bundesvereinigung sowie der Spitzenverbandbund der Krankenkassen eine Übergangsfrist vom 01.10.2021 bis 31.12.2021 vereinbart. Insofern sei die Umsetzung und Anwendung des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) vom 06.05.2019 (BGBl I S 646) für den im vorliegenden Verfahren streitigen Zeitraum nicht erfolgt. Der Beklagten sei durch die behandelnde Praxis schriftlich bestätigt worden, dass diese erst ab ca November 2021 am eAU-Verfahren teilnehmen werde und dem Kläger die Exemplare der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen zur Vorlage bei der Krankenkasse zwecks Weiterleitung ausgehändigt worden seien. Es gebe keine Hinweise darauf, dass dieser gehindert gewesen sein könnte, alles in seinem Verantwortungsbereich Mögliche zu unternehmen, um eine rechtzeitige Meldung der Arbeitsunfähigkeit zu erreichen. Anhaltspunkte dafür, dass er wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit hieran gehindert war, bestünden nicht.

Am 17.11.2021 hat der Kläger Klage beim Sozialgericht Köln (SG) erhoben, zur Begründung sein bisheriges Vorbringen wiederholt und ergänzend vorgetragen, er habe keine Kenntnis davon gehabt, dass die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen nicht im elektronischen Verfahren erfolge. Hierauf hätten ihn die behandelnden Ärzte nicht hingewiesen. Eine Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband könne für ihn keine Wirkung haben. Er habe - gemäß und aufgrund der geltenden Rechtslage - davon ausgehen können, dass die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen unmittelbar durch den Arzt an die Beklagte übermittelt werden würden. Dass das Verfahren der eAU noch nicht umgesetzt worden sei, liege nicht in seinem Einflussbereich. Daraus dürften ihm keine Nachteile entstehen. Eine entsprechende Entscheidung habe zwischenzeitlich das Sozialgericht Dresden mit Urteil vom 19.01.2022 (Az: S 45 KR 575/21) getroffen.

Das SG hat Befundberichte der Hausärztin Dr. A vom 11.01.2022 sowie des Urologen N vom 16.01.2022 eingeholt, die jeweils bestätigt haben, dem Kläger Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen zur Weiterleitung an die Krankenkasse ausgehändigt zu haben. Die Frage, ob der Kläger im Zeitraum von März 2021 bis August 2021 darauf hingewiesen worden ist, dass eine Meldung der Arbeitsunfähigkeit über das eAU-Verfahren nicht erfolgt, hat Dr. A ausdrücklich verneint. Herr N konnte anhand seiner persönlichen Erinnerung und der Praxissoftware nicht bestätigen, dass ein entsprechender Hinweis erfolgt ist.

Mit Urteil vom 08.03.2022 hat das SG die Beklagte zur Zahlung von Krankengeld in gesetzlicher Höhe für den Zeitraum vom 12.05.2021 bis 21.07.2021 verurteilt. Die Regelung des § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V stehe dem geltend gemachten Anspruch nicht entgegen. Diese Vorschrift sei auch dann anzuwenden, wenn der Versicherte wegen derselben Krankheit erneut arbeitsunfähig werde und diese erneute Arbeitsunfähigkeit nicht rechtzeitig melde. Nach der bis zum 31.12.2020 geltenden Rechtslage habe es sich bei der Meldung der Arbeitsunfähigkeit um eine Obliegenheit des Versicherten gehandelt. Diesen treffe aber seit dem 01.01.2021 keine Meldeobliegenheit mehr. Denn mit der Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren habe der Gesetzgeber ab dem 01.01.2021 für die Risikosphären bei der Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten eine Änderung für die Zukunft vorgenommen. Aus dem Wortlaut des § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V und der Systematik mit § 295 Abs 1 SGB V folge, dass dem Kläger für den streitigen Zeitraum gegenüber der Beklagten keine Meldeobliegenheit für seine Arbeitsunfähigkeit getroffen habe. Zwar führe die fehlende Meldung der Arbeitsunfähigkeit gegenüber der Krankenkasse grundsätzlich nach wie vor zum Ruhen des Krankengeldanspruchs. Zum Ruhen komme es nach dem Wortlaut des § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V indes nicht, wenn der Ausnahmefall vorliege, dass die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren nach § 295 Abs 1 SGB V erfolge. § 295 Abs 1 SGB V sei mit Wirkung zum 01.01.2021 so gefasst, dass die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte - wie die Ärzte des Klägers - verpflichtet seien, die festgestellten Arbeitsunfähigkeitsdaten unmittelbar elektronisch an die Krankenkassen zu übermitteln. Die fehlende Meldung der Arbeitsunfähigkeit bewirke kein Ruhen, wenn die Übermittlung im elektronischen Verfahren erfolgen müsse. Darauf, ob die Meldung technisch erfolgen könne, komme es nicht an. Maßgeblich sei allein, ob der Arzt gesetzlich zur elektronischen Übermittlung verpflichtet gewesen sei. Die behandelnde Ärztin habe an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen und sei damit gemäß § 195 Abs 1 SGB V zur Übermittlung im elektronischen Verfahren verpflichtet gewesen. Aus der Verweisung in § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V ergebe sich, dass im Anwendungsbereich von § 295 Abs 1 SGB V mit der Geltung der Pflicht, die festgestellten Arbeitsunfähigkeitsdaten zu übermitteln, der Ruhenstatbestand des § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V nicht mehr eingreifen könne. Dies entspreche auch dem Willen des Gesetzgebers. Dieser habe gewollt, dass eine etwaige Verspätung bei der ab dem 01.01.2021 von den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten an die Krankenkassen zu übermittelnden Arbeitsunfähigkeitsdaten nicht zu Rechtsfolgen zu Lasten der Versicherten führen solle. Mit Einführung des elektronischen Verfahrens zur Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten habe die Obliegenheit zur Meldung der Arbeitsunfähigkeit auf die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen übertragen werden sollen. Soweit sich bei der elektronischen Übermittlung Verzögerungen ergäben, lägen diese nach dem Willen des Gesetzgebers insoweit nicht mehr im Einflussbereich des Versicherten. Darüber hinaus sei zu berücksichtigen, dass es für den Versicherten nicht ersichtlich sei, ob der behandelnde Arzt technisch schon in der Lage sei, die Arbeitsunfähigkeitsdaten elektronisch zu übermitteln. Etwas anderes könne sich lediglich dann ergeben, wenn der Arzt den Versicherten auf das Fehlen der technischen Voraussetzungen hingewiesen habe. Die behandelnde Ärztin habe in ihrem Befundbericht angegeben, dass ein entsprechender Hinweis nicht erfolgt sei. Der Kläger habe daher im Zeitpunkt der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit keine subjektive Kenntnis davon gehabt, dass die entsprechenden Daten nicht durch den Vertragsarzt an die Beklagte übermittelt werden würden. Die ab dem 01.01.2021 geltende Rechtslage besitze zwingenden Charakter. Sie könne nicht durch eine Vereinbarung auf Ebene der Verbände abweichend geregelt werden. Beim Inkrafttreten der Regelung zur Datenübermittlung am 01.01.2021 handele es sich um einen Stichtag. Eine davon abweichende Vereinbarung führe zu einem Wiederaufleben der Meldeobliegenheit und damit zu Rechtsnachteilen für die Versicherten. Diese seien jedoch im Rahmen von Verhandlungen und dem Abschluss eventueller Vereinbarungen durch die Verbände nicht repräsentiert.

Bereits zur Rechtslage vor dem 01.01.2021 sei die Rechtsprechung davon ausgegangen, dass die Mitwirkungsobliegenheit in eng begrenzten Ausnahmefällen nicht zu Lasten des Versicherten eingreife, wenn die rechtzeitige Meldung durch Umstände verhindert oder verzögert worden sei, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkassen und nicht demjenigen des Versicherten zuzurechnen seien sowie auf von der Krankenkasse zu vertretenden Organisationsmängeln beruhten. Ein solcher Ausnahmefall liege vor. Denn die verspätete Einführung des elektronischen Verfahrens liege außerhalb des Verantwortungsbereichs des Versicherten. Die Schaffung entsprechender technischer Voraussetzungen für die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Format habe im Organisationsbereich der Krankenkassen und der an der Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen gelegen.

Gegen das am 16.03.2022 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 05.04.2022 Berufung eingelegt. Die Rechtsauffassung des SG hinsichtlich des Schutzzweckes des § 49 SGB V werde nicht geteilt. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) hätten mit dem Erfordernis vorgeschalteter ärztlich festzustellender Arbeitsunfähigkeit beim Krankengeld Missbrauch und praktische Schwierigkeiten vermieden werden sollen, zu denen die nachträgliche Behauptung der Arbeitsunfähigkeit und deren rückwirkende Bescheinigung beitragen könnten. § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V solle die Krankenkasse ebenso wie die Ausschlussregelung des § 46 S 1 Nr 2 SGB V davon freistellen, die Voraussetzungen eines verspätet geltend gemachten Krankengeldanspruchs im Nachhinein aufklären zu müssen, und ihr so die Möglichkeit erhalten, die Arbeitsunfähigkeit zeitnah durch den Medizinischen Dienst (MD) überprüfen zu lassen, um Leistungsmissbrauch entgegentreten und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können. Nach ständiger Rechtsprechung sei die Gewährung von Krankengeld deshalb bei verspäteter Meldung auch dann ausgeschlossen, wenn die Leistungsvoraussetzungen im Übrigen zweifelsfrei gegeben seien und den Versicherten keinerlei Verschulden an dem unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Zugang der Meldung treffe. Das SG messe dieser Schutzwirkung jedoch keine hinreichende Bedeutung zu bzw es werde nicht schlüssig dargelegt, wie dieser Schutzzweck anderweitig erfüllt werden könne. Ergänzend werde darauf hingewiesen, dass die rechtzeitige Meldung nicht durch Umstände verhindert oder verzögert worden sei, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkassen zuzurechnen seien oder auf von der Krankenkasse zu vertretenden Organisationsmängeln beruhten, da die grundsätzliche Möglichkeit bestanden habe, der Beklagten die Meldung der Arbeitsunfähigkeit im elektronischen Verfahren zu übermitteln. Auch habe der Kläger es durchaus als seine Aufgabe angesehen, die Bescheinigungen fristgerecht zur Verfügung zu stellen, dieses jedoch nach eigenen Angaben im Verwaltungsverfahren aus verschiedenen Gründen versäumt. Die behandelnden Ärzte hätten dem Kläger die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen entsprechend zur Weiterleitung an die Krankenkasse ausgehändigt. Der Kläger habe deshalb davon ausgehen müssen, dass die behandelnden Ärzte nicht am eAU-Verfahren teilnahmen und eine Weiterleitung an die Beklagte notwendig gewesen sei.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Köln vom 08.03.2022 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält das Urteil des SG für zutreffend und wiederholt sein bisheriges Vorbringen. Der von der Beklagten bemühte Schutzzweck des § 49 Abs 5 SGB V aF und die dazu ergangene (höchstrichterliche) Rechtsprechung seien in dieser Form überholt. Zwar möge es zutreffend sein, dass zum Teil "Missbrauch und praktischen Schwierigkeiten" durch die bisherige Praxis habe vorgebeugt werden können. Dieses Ziel werde jedoch durch materiell ungerechte Entscheidungen in Frage gestellt, so dass ein Bedarf für gesetzliche Änderungen im Krankengeldrecht gesehen und durch die Gesetzgebung umgesetzt worden sei. Entsprechend treffe den Versicherten seit dem 01.01.2021 keine Meldeobliegenheiten mehr. Insofern komme es auch nicht darauf an, ob die rechtzeitige Meldung durch Umstände verhindert oder verzögert worden sei, die dem Verantwortungsbereich der Krankenkassen zuzurechnen sind oder welche Vorstellungen der Kläger sich gemacht habe.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.