I

Die Beteiligten streiten über die Verpflichtung der Klägerin zur Teilnahme am vertragszahnärztlichen Bereitschaftsdienst (Notfalldienst).

Die Klägerin ist eine zur vertragszahnärztlichen und zugleich zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Fachärztin für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG-Chirurgin). Sie betreibt gemeinsam mit einem Fachzahnarzt für Oralchirurgie eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) im Bezirk der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZÄV). Ihren Antrag, von der Teilnahme am vertragszahnärztlichen Bereitschaftsdienst befreit zu werden, lehnte die Beklagte ab (Bescheid vom 25.11.2015). Den Widerspruch der Klägerin, welchen diese ua mit der für sie bestehenden Doppelbelastung durch die Heranziehung sowohl zum ärztlichen als auch zum zahnärztlichen Notfalldienst begründete, wies die Beklagte zurück (Widerspruchsbescheid vom 23.2.2016). Klage und Berufung blieben ohne Erfolg (Urteil des SG vom 28.11.2018, Beschluss des LSG vom 24.6.2020). Das LSG hat ausgeführt, die auf Befreiung vom vertragszahnärztlichen Bereitschaftsdienst gerichtete Klage sei unbegründet; Befreiungsgründe nach § 4 der Notfallbereitschaftsordnung (NBO) der Beklagten lägen nicht vor. Soweit die Klägerin zudem die Begrenzung der von ihr jährlich zu leistenden vertragszahnärztlichen Bereitschaftsdienste begehre, sei die Klage unzulässig. Mit den angefochtenen Bescheiden habe die Beklagte allein den Antrag, vom Bereitschaftsdienst befreit zu werden, abgelehnt, jedoch keine Entscheidung über die jährliche Anzahl der zu leistenden Bereitschaftsdienste getroffen.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache, Rechtsprechungsabweichungen und Verfahrensfehler (Zulassungsgründe gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 bis 3 SGG) geltend.

II

Die Beschwerde der Klägerin ist unzulässig.

1. Soweit die Klägerin einen Verfahrensmangel geltend macht, genügt die Beschwerde bereits nicht den Darlegungsanforderungen. Wird eine Nichtzulassungsbeschwerde darauf gestützt, dass ein Verfahrensmangel iS von § 160 Abs 2 Nr 3 SGG vorliege, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen könne, müssen für dessen Bezeichnung (§ 160a Abs 2 Satz 3 SGG) die den Verfahrensmangel (vermeintlich) begründenden Tatsachen substantiiert dargetan werden. Darüber hinaus ist die Darlegung erforderlich, dass und warum die Entscheidung des LSG - ausgehend von dessen materieller Rechtsansicht - auf dem Mangel beruhen kann, dass also die Möglichkeit einer Beeinflussung der Entscheidung besteht (stRspr; vgl zB BSG vom 18.2.1980 - 10 BV 109/79 - SozR 1500 § 160a Nr 36; BSG Beschluss vom 12.5.2020 - B 11 AL 12/20 B - juris RdNr 4).

Mit ihrem Vorbringen wird die Klägerin diesen Darlegungsanforderungen nicht gerecht. Sie rügt, dass das LSG ihren weiteren im gerichtlichen Verfahren gestellten Antrag, die Anzahl der durchzuführenden zahnärztlichen Bereitschaftsdienste - durch Berücksichtigung bzw Anrechnung der von ihr zu leistenden ärztlichen Bereitschaftsdienste - zu begrenzen, zu Unrecht als unzulässige Klageänderung angesehen habe. Diese Kritik der Beschwerde, das Berufungsgericht habe mit der erfolgten Bewertung des Klageantrags als unzulässig die Möglichkeiten einer (zulässigen) Klageänderung verkannt, zeigt bereits keinen Verfahrensfehler auf. Dieser Vorwurf betrifft die Rechtsanwendung, nicht aber die Vorgehensweise auf dem Weg zum Beschluss. Die Beschwerde wendet sich allein gegen die rechtliche Einordnung des Sachverhalts durch das LSG im Einzelfall. Auch die Klägerin selbst spricht insoweit zutreffend von der vom Gericht vertretenen "Rechtsauffassung zur Unzulässigkeit des Antrages".

Im Übrigen ist die Annahme der Klägerin, das Berufungsgericht sei von einer unzulässigen Klageänderung iS des § 99 SGG ausgegangen, bereits unzutreffend. Das LSG hat vielmehr eine zulässige Klageänderung unterstellt. Denn es führt in den Entscheidungsgründen ausdrücklich aus, dass es als Berufungsgericht nach § 99 Abs 4 SGG an die Auffassung des SG, welches konkludent die Zulässigkeit der Klageänderung bejaht habe, gebunden sei (LSG Urteilsumdruck S 4; vgl zur entsprechenden Bindung des Rechtsmittelgerichts nach § 99 Abs 4 SGG auch BSG Urteil vom 11.9.2002 - B 6 KA 23/01 R - SozR 3-5520 § 20 Nr 4 S 38; Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 13. Aufl 2020, § 99 RdNr 15 und 8). Es hat sodann die Zulässigkeit der geänderten Klage verneint, da es am notwendigen vorherigen Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren fehle. Die Zulässigkeit der geänderten Klage ist aber - wie vom LSG zutreffend gesehen - grundsätzlich von der Zulässigkeit einer Klageänderung zu unterscheiden. Eine wirksame Klageänderung ersetzt nicht die für die Zulässigkeit der geänderten Klage erforderlichen, ggf fehlenden Prozessvoraussetzungen (vgl BSG Urteil vom 18.3.2015 - B 2 U 8/13 R - juris RdNr 14; BSG Urteil vom 2.12.2008 - B 2 KN 2/07 U R - juris RdNr 17). Die Prozessvoraussetzungen einer Klage müssen vielmehr in jeder Lage des Verfahrens gegeben sein und stehen nicht zur Disposition der Beteiligten (BSG Urteil vom 9.12.2003 - B 2 U 54/02 R - BSGE 91, 287 = SozR 4-2700 § 160 Nr 1, RdNr 6; BSG vom 23.4.2015 - B 5 RE 23/14 R - BSGE 118, 294 = SozR 4-2600 § 2 Nr 20, RdNr 12; zur Notwendigkeit eines Vorverfahrens auch bei einer zulässigen Klageänderung vgl BSG Urteil vom 14.3.2018 - B 12 KR 12/17 R - SozR 4-2400 § 7 Nr 34 RdNr 19).

2. Auch soweit die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht, genügt die Beschwerde nicht den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG. Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl BVerfG Beschluss vom 14.6.1994 - 1 BvR 1022/88 - BVerfGE 91, 93, 107 = SozR 3-5870 § 10 Nr 5 S 31; BSG Beschluss vom 13.5.1997 - 13 BJ 271/96 - SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f; BSG Beschluss vom 12.9.2018 - B 6 KA 12/18 B - juris RdNr 5) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) sowie klärungsbedürftig ist. Den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG wird bei der Grundsatzrüge nur genügt, wenn der Beschwerdeführer eine Frage formuliert, deren Beantwortung nicht von den Umständen des Einzelfalles abhängt, sondern die mit einer verallgemeinerungsfähigen Aussage beantwortet werden könnte (zu dieser Anforderung vgl BSG Beschluss vom 26.6.1975 - 12 BJ 12/75 - SozR 1500 § 160a Nr 7 S 10). Zudem muss ersichtlich sein, dass sich die Antwort nicht ohne Weiteres aus der bisherigen Rechtsprechung ergibt.

Hier fehlt es bereits an einer klar formulierten Rechtsfrage, und es ist auch nicht Aufgabe des Senats, die Darlegungen der Klägerin darauf zu untersuchen, ob sich aus ihnen evtl eine Rechtsfrage herausfiltern lässt (vgl BSG Beschluss vom 14.2.2007 - B 13 R 477/06 B - juris RdNr 8; BSG Beschluss vom 12.9.2018 - B 6 KA 12/18 B - juris RdNr 6).

Auch wenn die Klägerin in ihrer Begründung geltend macht, dass ein Verstoß gegen den "Gleichheitssatz" (gemeint offensichtlich Art 3 Abs 1 GG) vorliege, da rein kieferorthopädisch tätige Praxen - nach § 1 Abs 2 NBO - vom Notfalldienst befreit seien und auch Privatzahnärzte grundsätzlich keinen Notfalldienst leisten müssten, dagegen sie - die Klägerin - als MKG-Chirurgin neben dem vertragsärztlichen auch noch zum vertragszahnärztlichen Notfalldienst herangezogen werde, wird eine grundsätzliche Bedeutung nicht hinreichend dargelegt. Wer mit der Nichtzulassungsbeschwerde einen Verfassungsverstoß geltend macht, darf sich nicht auf die bloße Benennung angeblich verletzter Grundrechte beschränken. Vielmehr muss der Beschwerdeführer unter Auswertung der einschlägigen Rechtsprechung des BVerfG und des BSG zu den gerügten Verfassungsnormen bzw -prinzipien in substantieller Argumentation darlegen, welche gesetzlichen Regelungen welche Auswirkungen haben und woraus sich im konkreten Fall die Verfassungswidrigkeit ergeben soll (vgl BSG Beschluss vom 11.10.2017 - B 6 KA 45/17 B - juris RdNr 8 mwN). Eine solche gründliche Erörterung der höchstrichterlichen und verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung lässt die Beschwerde bereits vermissen. Insbesondere setzt sich die Klägerin nicht mit der einer K(Z)ÄV im Rahmen der ihr als Selbstverwaltungskörperschaft beim Erlass der Bereitschafts(dienst-)ordnung bzw der Ausgestaltung des Notfalldienstes zustehenden Gestaltungsfreiheit auseinander (vgl etwa das von der Klägerin selbst angeführte Senatsurteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 7/15 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 16 RdNr 17). Die K(Z)ÄV ist dementsprechend nicht gezwungen, alle Mitglieder zum Bereitschaftsdienst heranzuziehen. Maßgeblich ist insoweit allein, dass sie ihrem Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs 1 Satz 2 SGB V nachkommen kann und das Gebot der Gleichbehandlung ihrer Mitglieder beachtet, das sachgerechten Differenzierungen aber nicht entgegensteht (BSG, aaO, mwN).

3. Zur formgerechten Rüge eines Zulassungsgrundes der Divergenz iS des § 160 Abs 2 Nr 2 SGG, auf den sich die Klägerin hier ebenfalls beruft, sind abstrakte Rechtssätze des Urteils des LSG und eines Urteils des BSG, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des BVerfG zu bezeichnen und einander gegenüberzustellen und es ist in der Beschwerdebegründung darzulegen, dass sie nicht miteinander vereinbar sind und dass das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht (vgl zB BSG Beschluss 29.11.1989 - 7 BAr 130/88 - SozR 1500 § 160a Nr 67; BSG Beschluss vom 27.6.2012 - B 6 KA 78/11 B - juris RdNr 8 mwN). Eine Divergenz im Sinne der genannten Vorschrift liegt nicht schon vor, wenn das LSG einen Rechtssatz aus einer höchstrichterlichen Entscheidung nicht beachtet oder unrichtig angewandt hat, sondern erst dann, wenn es diesem Rechtssatz widersprochen, also einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt und seiner Entscheidung zugrunde gelegt hat (stRspr, vgl BSG Beschluss vom 29.11.2017 - B 6 KA 43/17 B - juris RdNr 13 mwN).

Diese Begründungserfordernisse hat die Klägerin nicht ausreichend berücksichtigt. Es ist bereits nicht klar erkennbar, welche der Ausführungen in der Beschwerdebegründung der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache und welche Ausführungen der Rechtsprechungsabweichung dienen sollen. Im Übrigen benennt die Klägerin schon keinen abstrakt-generellen Rechtssatz, welcher der Entscheidung des LSG zugrunde liegt. Die von ihr wiedergegebene Position des LSG gibt lediglich das Ergebnis des Subsumtionsvorgangs für den Fall der Klägerin wieder. Dieses ist im Rahmen seiner Subsumtion (LSG Urteilsumdruck S 6, 7) zu dem Ergebnis gelangt, dass die Voraussetzungen des § 4 Abs 1 NBO, wonach in begründeten Einzelfällen eine zeitlich befristete Befreiung von der Notfallbereitschaft erteilt werden kann, im Fall der Klägerin nicht erfüllt seien. Dass das LSG dieser Beurteilung einen von der Rechtsprechung des Senats abweichenden Rechtssatz zu Grunde gelegt habe, wird in der Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde nicht hinreichend dargelegt. Vielmehr trägt die Klägerin lediglich vor, § 4 NBO gebe "eine solche enge Auslegung", wie vom LSG vorgenommen, "nicht her".

Auch soweit die Klägerin in der Begründung der Beschwerde ausführt, dass ihre Doppelbelastung als MKG-Chirurgin bei der Heranziehung zum Notfalldienst zu einer nicht hinnehmbaren Härte führe und dies der Auffassung des BSG in dem Urteil vom 23.3.2016 (B 6 KA 7/15 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 16) widerspreche, werden keine voneinander abweichenden abstrakten Rechtssätze bezeichnet. Vielmehr macht sie nur geltend, dass die Entscheidung des LSG unrichtig sei. Im Übrigen hat das LSG die Grundsätze des Senatsurteils vom 23.3.2016 seiner Entscheidung zugrunde gelegt, denn es führt unter Bezugnahme auf diese Entscheidung aus, dass MKG-Chirurgen grundsätzlich zur Teilnahme am vertragsärztlichen als auch am vertragszahnärztlichen Bereitschaftsdienst herangezogen werden könnten, dass die Doppelzulassung allerdings nicht dazu führen dürfe, dass der MKG-Chirurg doppelt so stark in Anspruch genommen werde wie ein vertragsärztlich tätiger Chirurg oder ein vertragszahnärztlich zugelassener Oralchirurg (LSG Urteilsumdruck S 6 unten, S 7 oben).

4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO), einschließlich der Kosten der beigeladenen KÄV, weil diese sich am Beschwerdeverfahren beteiligt und auch einen Antrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO).

5. Die Festsetzung des Streitwerts für das Beschwerdeverfahren beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 47 Abs 1 und 3, § 52 Abs 2 GKG. Für den wirtschaftlichen Wert der Befreiung von der Teilnahme am Bereitschaftsdienst fehlen hinreichende Anhaltspunkte, sodass ein Zurückgreifen auf den Auffangstreitwert in Höhe von 5000 Euro (§ 52 Abs 2 GKG) sachgerecht ist.