I

Im Streit steht ein Arzneikostenregress.

Die Klägerin nimmt als Ärztin für Allgemeinmedizin an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Der Prüfungsausschuss stellte bezüglich der in einem Behandlungsfall in den Quartalen I/2001 bis III/2001 und II/2002 erfolgten Verordnungen des Medikaments Wobe-Mugos E mit Bescheid vom 8.6.2004 einen Arzneimittelregress in Höhe von 1755,24 Euro fest. Der Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid des Beklagten vom 7.12.2005), ebenso die hiergegen erhobene Klage (Urteil des SG vom 30.1.2007) sowie die Berufung der Klägerin (Beschluss vom 13.4.2010). Das LSG hat ausgeführt, die von der Klägerin vorgenommenen Verordnungen von Wobe-Mugos E seien nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zulässig und mithin unwirtschaftlich. Einer Beratung vor der Regressfestsetzung habe es nicht bedurft. Ein Verschuldenserfordernis bestehe im Rahmen von Honorarkürzungen und Verordnungsregressen nicht. Für eine Ermessensausübung bestehe kein Raum. Die Klägerin genieße auch keinen Vertrauensschutz. Schließlich sei ein anderes Ergebnis auch nicht wegen der Grundsätze des BVerfG in seinem Beschluss vom 6.12.2005 (BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5) veranlasst. Es sei nicht erkennbar, dass in dem der Einzelfallprüfung zugrunde liegenden Behandlungsfall die im Beschluss des BVerfG aufgestellten Voraussetzungen erfüllt gewesen seien.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Beschluss macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG), Rechtsprechungsabweichungen (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 2 SGG) sowie Verfahrensmängel (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG) geltend.

II

Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg.

1. Die von der Klägerin erhobenen Verfahrensrügen greifen nicht durch. Sie sind bereits unzulässig. Wer die Zulassung der Revision wegen eines Verfahrensmangels begehrt, muss gemäß § 160a Abs 2 Satz 3 SGG in der Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde die bundesrechtliche Verfahrensnorm, die das Berufungsgericht verletzt haben soll, hinreichend genau bezeichnen. Zudem müssen die tatsächlichen Umstände, welche den Verstoß begründen sollen, substantiiert dargestellt und es muss - sofern nicht ein absoluter Revisionsgrund iS von § 547 ZPO geltend gemacht wird - darüber hinaus dargelegt werden, inwiefern die angefochtene Entscheidung auf diesem Verfahrensmangel beruhen kann (vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 3 RdNr 4 mwN; Krasney/Udsching, Handbuch des sozialgerichtlichen Verfahrens, 5. Aufl 2008, Kapitel IX RdNr 202 ff).

Soweit die Klägerin eine Verletzung ihres Rechts auf ein zügiges Verfahren geltend macht, ist die Beschwerde unzulässig. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob dieses Recht nur im Verhältnis zu den Gerichten oder auch im Verhältnis zur Verwaltung besteht, also auch ein überlanges Vorverfahren gerügt werden kann. Eine Verletzung dieses Rechts kann nur dann mit der Nichtzulassungsbeschwerde geltend gemacht werden, wenn der Verfahrensmangel die Entscheidung des LSG beeinflusst hat, diese also auf dem Mangel beruhen könnte (stRspr des Senats, vgl Beschluss vom 6.2.2008 - B 6 KA 61/07 B - juris RdNr 8; zuletzt Beschlüsse vom 28.1.2009 - B 6 KA 27/07 B - juris RdNr 7 und vom 11.3.2009 - B 6 KA 31/08 B - juris RdNr 47 mwN). Auch der jüngsten Rechtsprechung des BVerfG und des Europäischen Gerichtshofs für Menschenrechte (EGMR) ist kein Anhaltspunkt dafür zu entnehmen, dass von diesem Erfordernis bei der Rüge einer überlangen Verfahrensdauer abzusehen ist (vgl BVerfG [Kammer] Beschluss vom 24.8.2010 - 1 BvR 331/10 -; EGMR Urteil vom 30.3.2010 - 46682/07 -). Darlegungen dazu, dass die Dauer des Verwaltungsverfahrens den Inhalt der Entscheidung des LSG beeinflusst haben könnte, sind der Beschwerdebegründung nicht zu entnehmen. Selbst wenn man statt auf die Entscheidung des LSG auf die Entscheidung der Prüfeinrichtungen abstellen wollte, änderte dies nichts, denn die Beschwerdebegründung enthält auch keinerlei Ausführungen dazu, dass die Verfahrensdauer die Entscheidung der Prüfeinrichtungen beeinflusst haben könnte.

2. Soweit die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht, ist die Beschwerde ebenfalls unzulässig. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen. Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss gemäß den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl BVerfGE 91, 93, 107 = SozR 3-5870 § 10 Nr 5 S 31; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) sowie klärungsbedürftig ist. Es muss ersichtlich sein, dass sich die Antwort nicht ohne Weiteres aus der bisherigen Rechtsprechung ergibt. Bei einer Revisions-Nichtzulassungsbeschwerde ist es Aufgabe des Prozessbevollmächtigten, die einschlägige Rechtsprechung aufzuführen und sich damit zu befassen; eine Beschwerdebegründung, die es dem Gericht überlässt, die relevanten Entscheidungen zusammenzusuchen, wird den Darlegungserfordernissen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG nicht gerecht. Auch lediglich kursorische Hinweise ohne Durchdringung des Prozessstoffs reichen nicht aus (vgl BVerfG [Kammer], DVBl 1995, 35). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (s die zitierte BVerfG-Rspr und zB BVerfG [Kammer], SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14).

Hinsichtlich der Frage,

ob die überlange Dauer des Vorverfahrens ebenfalls eine Verletzung von Art 6 Abs 1 und Art 13 EMRK, Art 19 Abs 4 GG und des Rechtsstaatsprinzips darstellen kann,

entspricht die Rüge nicht den Darlegungsanforderungen, weil Ausführungen dazu fehlen, dass diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) sowie klärungsbedürftig ist. Dies wäre aber erforderlich gewesen, weil nicht erkennbar ist, dass die Frage zur Entscheidung des Rechtsstreits notwendigerweise geklärt werden muss. Denn auch wenn sie bejaht würde, wäre dies für die Entscheidung ohne Bedeutung, weil die Feststellung einer überlangen Verfahrensdauer nicht Streitgegenstand des Verfahrens ist, und das Vorliegen eines Verfahrensfehlers schon deswegen zu verneinen ist, weil es an Erkenntnissen dazu fehlt, dass die Entscheidung auf einer überlangen Verfahrensdauer beruhen könnte.

Bezüglich der Frage,

ob die überlange Dauer des Vorverfahrens dazu führen kann, dass der Beklagte den Regressanspruch nicht mehr geltend machen kann,

entspricht die Rüge ebenfalls nicht den Darlegungsanforderungen, weil die Klägerin nicht darlegt, aus welchen Gründen diese Rechtsfrage einer höchstrichterlichen Klärung bedarf und sich die Antwort nicht bereits aus der bisherigen Rechtsprechung ergibt. Dazu hätte sich die Klägerin mit der einschlägigen Senatsrechtsprechung auseinandersetzen müssen. Dies hätte im Übrigen zu der Feststellung geführt, dass die Antwort auf die Rechtsfrage bereits der Rechtsprechung des Senats zu entnehmen und sie somit nicht klärungsbedürftig ist.

Es ist in der Rechtsprechung des BSG geklärt, dass ein Vertragsarzt einem Regress wegen unzulässiger - und damit unwirtschaftlicher - Arzneiverordnungen nicht zeitlich unbegrenzt ausgesetzt ist. Wie das BSG bereits mit Urteil vom 16.6.1993 (14a/6 RKa 37/91 - BSGE 72, 271 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19) entschieden hat, ergibt sich die Notwendigkeit einer zeitlichen Begrenzung des Prüfverfahrens bereits aus dem rechtsstaatlichen Gebot der Rechtssicherheit (Art 20 Abs 3 GG). Daher hat es der Senat als sachgerecht angesehen, die in den Büchern des SGB für die Verjährung einheitlich festgesetzte Frist von vier Jahren im Sinne einer zeitlichen Höchstgrenze als Ausschlussfrist auch auf das Verfahren zur Festsetzung der vertragsärztlichen Honorare zu übertragen (BSGE aaO S 277 = SozR aaO S 112). Diese Ausschlussfrist, innerhalb derer der Bescheid des Prüfungsausschusses ergehen muss, gilt für Wirtschaftlichkeitsprüfungen (s hierzu BSGE 72, 271, 277 = SozR 3-2500 § 106 Nr 19 S 112; BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 62) wie auch für Regresse wegen solcher Verordnungen, die die Grenzen der Leistungspflicht der GKV nicht eingehalten haben (BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Mithin kann bereits allein der Ablauf der Ausschlussfrist dazu führen, dass der Beklagte den Regressanspruch nicht mehr geltend machen kann, sofern der Ablauf der Frist nicht unterbrochen bzw gehemmt worden ist (s hierzu BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 5/09 R -).

Die Frage,

ob Prüfvereinbarungen nach § 106 Abs 2 Satz 4 SGB V dessen Abs 5 Satz 1 und 2 unterworfen sind,

entspricht schon deswegen nicht den Darlegungsanforderungen, weil mit ihr keine nachvollziehbare abstrakte Rechtsfrage formuliert wird. Soweit sich der Beschwerdebegründung ansatzweise entnehmen lässt, dass es der Klägerin um die Fragen gehen mag, ob es vor der Regressfestsetzung einer vorherigen Beratung bedurft hätte und ob den Prüfgremien bei ihren Entscheidungen ein Ermessen zusteht, entspräche die Rüge nicht den Darlegungsanforderungen, weil die Klägerin nicht darlegt, aus welchen Gründen diese Fragen noch einer höchstrichterlichen Klärung bedürfen und sich die Antworten nicht bereits aus der bisherigen Rechtsprechung ergeben. Dazu hätte sich die Klägerin mit der einschlägigen Senatsrechtsprechung auseinandersetzen müssen, namentlich mit den zu Arzneimittelregressen wegen der Verordnung von Wobe-Mugos E ergangenen Urteilen vom 5.11.2008 (SozR 4-2500 § 106 Nr 21) und vom 6.5.2009 (B 6 KA 3/08 R = MedR 2010, 276 = USK 2009-14), in denen der Senat zur Frage der vorherigen Beratung sowie der Ausübung von Ermessen Stellung genommen hat.

Nichts anderes gilt bezüglich der Frage,

ob Regresse auch ohne Verschulden verhängt werden können.

Auch diese Rechtsfrage ist bereits durch die Rechtsprechung des Senats beantwortet und somit nicht klärungsbedürftig. Es entspricht ständiger Rechtsprechung des Senats, dass ein Verschuldenserfordernis im Rahmen von Honorarkürzungen und Verordnungsregressen nicht besteht (vgl SozR 4-2500 § 106 Nr 21 RdNr 28 mwN; ebenso Urteil vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 42 mwN; Verfassungsbeschwerden jeweils nicht zur Entscheidung angenommen, s BVerfG [Kammer] vom 30.6.2009 - 1 BvR 827/09 und vom 26.7.2010 - 1 BvR 1785/10; zuletzt Urteile des BSG vom 5.5.2010 - B 6 KA 6/09 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, sowie - B 6 KA 5/09 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

Auch bezüglich der Frage,

ob Krankenkassen Regressanträge stellen und Prüfbehörden Regresse erlassen dürfen, wenn damit de facto die Gefahr besteht, dass in die laufende Behandlung eines lebensgefährlich erkrankten Kassenpatienten eingegriffen wird, ohne dass die Krankenkasse bzw die Prüfeinrichtung vorher die gesundheitliche Lage des lebensgefährlich erkrankten Kassenpatienten dahin überprüft, wie sich eine Änderung der Behandlung auf diesen auswirkt,

entspricht die Rüge nicht den Darlegungsanforderungen. Denn es fehlen nähere Ausführungen dazu, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit dem Beschwerdeverfahren angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) ist.

Schließlich entspricht auch die Frage,

ob im Kassenarztrecht zulässig ist, ungeklärte Rechtsfragen auf dem Rücken des Kassenarztes auszutragen,

nicht den Darlegungsanforderungen, denn es fehlt bereits an einer konkreten Rechtsfrage. Eine Frage darf nicht derart allgemein gehalten sein, dass sie nicht zur Grundlage der weiteren Prüfung taugt, inwieweit Klärungsbedürftigkeit dargelegt worden ist (Kummer, Die Nichtzulassungsbeschwerde, 2. Aufl 2010, RdNr 305 mwN). Welchen rechtlichen Gehalt das "Austragen von Rechtsfragen auf dem Rücken des Kassenarztes" haben soll, wird auch nicht ansatzweise deutlich.

3. Soweit die Klägerin geltend macht, der Beschluss des Berufungsgerichts widerspreche Entscheidungen des BVerfG, dürfte dies nicht als Rüge einer Abweichung des Berufungsgerichts von der Rechtsprechung des BVerfG zu verstehen sein. Andernfalls entsprächen die Ausführungen schon nicht den sich aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG ergebenden Anforderungen an eine zulässige Rüge. Denn hierfür bedürfte es zunächst einer Gegenüberstellung von Rechtssätzen aus dem LSG-Beschluss und aus einer höchstrichterlichen Entscheidung. Bereits hieran fehlt es. Im Übrigen rügt die Klägerin die nach ihrer Auffassung falsche Rechtsanwendung im Einzelfall, was die Zulassung der Revision nicht zu begründen vermag.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Als unterlegene Beteiligte hat die Klägerin auch die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Dies gilt nicht für die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen, da diese keinen Antrag gestellt haben (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Festsetzung des Streitwerts entspricht den Festsetzungen der Vorinstanz vom 13.4.2010, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 GKG).