Sozialrecht heute

LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 23.10.2018 - 11 KR 1153/18

Versorgung mit Sendern zu einer Funkübertragungsanlage bei bestehender an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit Mittelbarer und unmittelbarer Behinderungsausgleich Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits Verpflichtung zum Basisausgleich

1. Bei der Erforderlichkeit eines Hilfsmittels zum Behinderungsausgleich wird stets unterschieden zwischen dem unmittelbaren Behinderungsausgleich, bei dem das Hilfsmittel unmittelbar zum Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst eingesetzt wird, und dem mittelbaren Behinderungsausgleich, bei dem das Hilfsmittel zum Ausgleich der direkten und indirekten Behinderungsfolgen eingesetzt wird.

2. Für einen unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts.

3. Die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel kann nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist.

4. Beim mittelbaren Behinderungsausgleich hat die gesetzliche Krankenversicherung hingegen nur für den Basisausgleich einzustehen.

Normenkette:

SGB V § 33

Vorinstanzen: SG Freiburg 16.02.2018 S 2 KR 22/17

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 16.02.2018 aufgehoben und die Klage abgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind in beiden Rechtzügen nicht zu erstatten.

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Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Versorgung mit zwei zusätzlichen Sendern (Roger EasyPen) zu einer Funkübertragungsanlage.

Die 1998 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Am 14.01.2016 beantragte die Klägerin mit ärztlichem Schreiben von Prof. Dr. A., Universitätsklinik F., eine Funkübertragungsanlage zur bereits vorhandenen Cochlear-Implantat-Versorgung bei bestehender an Taubheit grenzender Schwerhörigkeit. Der Kostenvoranschlag der Firma h. in F. belief sich bezüglich einer Funkübertragungsanlage bestehend aus 2 Roger EasyPens und zwei Roger X Universalempfänger auf 4.035 EUR.

Mit Bescheid vom 19.02.2016 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Auf den Widerspruch der Klägerin vom 25.02.2016 bewilligte sie mit Bescheid vom 19.04.2016 die Kostenübernahme für einen Sender Roger Inspiro und zwei Roger X Empfänger iHv 3.003,37 EUR; Kosten für zwei zusätzliche Roger EasyPens würden nicht übernommen. Mit Bescheid vom 07.06.2016 hob die Beklagte den Bescheid vom 19.04.2016 hinsichtlich des Erstattungsbetrags auf und setzte diesen auf 2.523 EUR fest. Mit weiterem Bescheid vom 08.07.2016 hob sie den Bescheid vom 07.06.2016 auf und bewilligte die Leistungen wie bereits zuvor nun mit der Begründung, dass diese im Wege einer Einzelfallentscheidung ohne präjudizielle Wirkung übernommen würden. Tatsächlich versorgt wurde die Klägerin zu Lasten der Beklagten mit zwei Roger X Empfängern und einem Roger EasyPen (statt Roger Inspiro).

Mit Widerspruchsbescheid vom 30.11.2016 wies die Beklagte den Widerspruch im Übrigen zurück. Die Notwendigkeit einer neuen FM-Anlage zur Sicherung des Regelschulbesuchs sei durch eine Hörgeräteakustiker-Meisterin bestätigt worden, notwendig sei ein Sender Roger Inspiro und zwei Roger X Empfänger. Die Notwendigkeit für zwei zusätzlich Roger EasyPens könne nicht erkannt werden. Damit werde das Maß des Notwendigen überschritten. Soweit die Klägerin ausführe, dass der Unterricht in der Oberstufe und später im Studium stark auf Interaktion und Diskussion ausgelegt sei und sie durch mehrere Sender mehr von den Beiträgen ihrer Mitschüler bzw Mitstudenten verstehen könne, sei dies verständlich. Eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung bestehe jedoch nicht über die allgemeine Schulpflicht hinaus.

Hiergegen richtet sich die am 30.12.2016 zum Sozialgericht Freiburg (SG) erhobene Klage. Die Klägerin benötige die zusätzlichen RogerPens, da sie im Zuge ihrer schulischen Ausbildung und auch für den Fall eines Studiums darauf angewiesen sei, dass sie nicht nur einer Person (welche gerade den verfügbaren Sender in der Hand halte), sondern auch anderen Personen zuhören können müsse. Durch die weiteren streitigen zwei RogerPens sei es möglich, diese herumzugeben, um auf diese Weise auch bei breiterer Diskussion oder Gruppenarbeit nicht den Anschluss zu verlieren. Die Klägerin habe Anspruch auf eine ausreichende Versorgung nach dem Stand der Technik, hier seien Grundbedürfnisse betroffen. Im Übrigen greife auch die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), da die Beklagte die dortigen Fristen nicht eingehalten habe.

Die Beklagte ist dem entgegengetreten und hat mit ihrer Klageerwiderung eine fiktive Genehmigung vorsorglich aufgehoben.

Mit Urteil vom 16.02.2018 hat das SG den Bescheid vom 19.02.2016, 19.04.2016, 07.6.2016 und 08.07.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 30.11.2016 insoweit aufgehoben, als damit der Antrag auf Gewährung von zwei Roger EasyPens abgelehnt wurde und es hat die Aufhebungsverfügung der Beklagten bezüglich der Genehmigungsfiktion aufgehoben. Ferner hat es die Beklagte verurteilt, zwei Roger EasyPens als Sachleistung zu gewähren. Dabei habe es nicht geprüft, ob der Klägerin der Anspruch originär zustehe, da die Genehmigungsfiktion eingetreten sei und die Klägerin allein deshalb einen Sachleistungsanspruch habe. Die Klägerin habe einen hinreichend bestimmten Antrag gestellt. Hierüber habe die Beklagte nicht innerhalb der Frist von drei Wochen entschieden. Nach Fristablauf gelte die Leistung nach § 13 Abs 3a SGB V als genehmigt. Diese Genehmigung sei auch nicht später erloschen, denn eine Rücknahme sei nur möglich, wenn die Voraussetzungen der Genehmigungsfiktion entfallen seien. Dies sei hier nicht der Fall.

Gegen das ihr am 08.03.2018 zugestellte Urteil richtet sich die am 28.03.2018 eingelegte Berufung der Beklagten. Die geltend gemachten Ansprüche auf Versorgung mit Hilfsmitteln könnten nicht auf die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a SGB V gestützt werden. Der sachliche Anwendungsbereich sei für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation insgesamt nicht eröffnet (unter Hinweis auf Bundessozialgericht (BSG), Urteile vom 15.03.2018). Die sachliche Prüfung des Anspruchs sei daher im Berufungsverfahren nachzuholen. Bereits zum Zeitpunkt der Bewilligung habe die Klägerin die 11. Klasse des Gymnasiums besucht und somit nicht mehr der Schulpflicht unterlegen. Die Bewilligung vom 08.07.2016 sei daher als Einzelfallentscheidung erfolgt. Die Klägerin sei mit zwei Roger X und einem RogerPen versorgt. Die streitige Hilfsmittelversorgung werde für Schulzeiten nach Erfüllung der Schulpflicht bzw ein sich anschließendes Studium geltend gemacht. Die Schulfähigkeit sei nur insoweit als allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens iSv § 33 SGB V anzusehen, als es um die Vermittlung von grundlegendem schulischem Allgemeinwissen gehe. Eine Mikroportanlage bei Erwachsenen gehöre nicht zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 16.02.2018 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Mit den vorhandenen Cochlear-Implantaten könne die Klägerin nur im Nahbereich Stimmen erfassen. Bereits ab einer Distanz wie beispielsweise zwischen Schülern und Lehrer im Klassenzimmer liefere dieses System ohne Übertragungs-Pens keine verlässlich verwertbaren Ergebnisse mehr. Bis einschließlich der 11. Klasse habe die Klägerin das L.-M.-Gymnasium in G.-W. besucht. Die 12. und 13. Klasse habe sie im Bildungs- und Beratungszentrum für Hörgeschädigte in S. (BBZ) absolviert und dort im Juli 2018 das Abitur bestanden. Nur am BBZ habe eine entsprechende Anlage zur Verfügung gestanden, die mit den Cochlear-Implantaten der Klägerin kompatibel gewesen sei; jeder der 10 Mitschüler habe einen Übertragungs-Pen gehabt. Aktuell arbeite die Klägerin gegen Entgelt, um sich ein finanzielles Polster zu verschaffen. Vom 03.12.2018 bis Anfang Mai 2019 werde sie eine Auslandsreise nach Nepal machen, wo sie ehrenamtlich Kindern Nachhilfe in Englisch und weiteren Fächern erteilen werde. Im Anschluss daran plane die Klägerin ein Studium zum Grundschul-Lehramt. Hierfür sei zwingend erforderlich, dass sie die entsprechende Hörfähigkeit habe. Es bedürfe daher der streitigen Roger EasyPens, um der Klägerin die gebotene Teilhabe zu ermöglichen.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten beider Rechtzüge und die Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung der Beklagten, über die der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten gemäß §§ 153 Abs 1, 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheidet, hat Erfolg.

Die form- und fristgerecht (§ 151 Abs 1 SGG) eingelegte und statthafte (§§ 143, 144 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGG) Berufung ist zulässig und in der Sache auch begründet. Das SG hat die Beklagte zu Unrecht zur Versorgung der Klägerin mit zwei Roger EasyPens verurteilt, denn der angefochtene Bescheid vom 08.07.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 30.11.2016 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Versorgung mit zwei zusätzlichen Sendern Roger EasyPen zu der vorhandenen Funkübertragungsanlage. Richtige Klageart ist die mit der Anfechtungsklage verbundene Leistungsklage (§ 54 Abs 1 und 4 SGG).

Entgegen der Auffassung des SG ergibt sich der Anspruch nicht aus § 13 Abs 3a SGB V. Nach Satz 9 der Vorschrift gelten für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IX). Bei Hilfsmitteln ist zu unterscheiden. Dient das Hilfsmittel nach der Zielrichtung seines Einsatzes primär der Krankenbehandlung, gehört es nicht zu medizinischer Rehabilitation (BSG 11.05.2017, B 3 KR 30/15 R, SozR 4-2500 § 13 Nr 34 - zur Kopforthesenbehandlung bei Schädelasymmetrie im Säuglingsalter). Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich - wie hier - gehören dagegen zum Bereich der medizinischen Rehabilitation (BSG 15.3.2018, B 3 KR 4/16 R zu Therapiedreirad; BSG 15.3.2018, B 3 KR 12/17 R zu Elektrorollstuhl; BSG 15.3.2018, B 3 KR 18/17 R zu Unterschenkelprothese mit Prothesenfuß). § 18 Abs 3 SGB IX, der für Teilhabeleistungen ebenfalls eine Genehmigungsfiktion vergleichbar mit § 13 Abs 3a SGB V bei allerdings anderen Fristen vorsieht, gilt erst ab 01.01.2018 (eingeführt durch das Bundesteilhabegesetz vom 23.12.2016, BGBl I 3234) und daher nicht für den hier bereits im Jahr 2016 gestellten Antrag.

Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs ist § 33 SGB V (idF des Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes vom 04.04.2017, BGBl I 778). Nach § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte einen Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V ausgeschlossen sind. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Blick auf die "Erforderlichkeit im Einzelfall" grundsätzlich nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüberhinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs 1 SGB V nicht bewilligen (BSG 10.03.2011, B 3 KR 9/10 R, juris). Dass die Klägerin zum Ausgleich ihrer an Taubheit grenzenden Schwerhörigkeit einen Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln hat, wird von der Beklagten im Grundsatz nicht in Frage gestellt.

In Betracht kommt hier allein der Behinderungsausgleich nach § 33 Abs 1 Satz 1, 3. Variante SGB V. Zur Frage der Erforderlichkeit eines Hilfsmittels zum Behinderungsausgleich iS des § 33 Abs 1 Satz 1 3. Variante SGB V wird vom BSG, dem der Senat sich anschließt, stets unterschieden zwischen dem unmittelbaren Behinderungsausgleich, bei dem das Hilfsmittel unmittelbar zum Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion selbst eingesetzt wird, und dem mittelbaren Behinderungsausgleich, bei dem das Hilfsmittel zum Ausgleich der direkten und indirekten Behinderungsfolgen eingesetzt wird (vgl BSG 18.05.2011, B 3 KR 10/10 R, Behindertenrecht 2012, 145 (Sportrollstuhl)). Beim unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Daher kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist (vgl BSG 16.09.2004, B 3 KR 20/04 R, BSGE 93, 183 = SozR 4-2500 § 33 Nr 8 RdNr 4 - C-Leg II).

Daneben können Hilfsmittel den Zweck haben, die direkten und indirekten Folgen der Behinderung auszugleichen (sog mittelbarer Behinderungsausgleich). In diesem Fall hat die gesetzliche Krankenversicherung nur für den Basisausgleich einzustehen; es geht nicht um einen Ausgleich im Sinne des vollständigen Gleichziehens mit den letztlich unbegrenzten Möglichkeiten eines gesunden Menschen. Denn Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung ist in allen Fällen allein die medizinische Rehabilitation (vgl § 1 SGB V sowie § 6 Abs 1 Nr 1 iVm § 5 Nr 1 und 3 SGB IX), also die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolgs, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Rehabilitation ist hingegen Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (vgl zB § 5 Nr 2 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben oder § 5 Nr 4 SGB IX: Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft). Ein Hilfsmittel zum mittelbaren Behinderungsausgleich ist von der gesetzlichen Krankenversicherung daher nur zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im gesamten täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betrifft (stRspr, vgl BSG 18.05.2011, B 3 KR 10/10 R, Behindertenrecht 2012, 145 (Sportrollstuhl) mwN; BSG 25.02.2015, B 3 KR 13/13 R, aaO).

Die Klägerin ist zum Ausgleich ihrer Hörbehinderung beidseitig mit Cochlear-Implantaten versorgt, ergänzend verfügt sie über eine Funkübertragungsanlage bestehend aus zwei Empfängern Roger X und einem Sender Roger EasyPen. Streitig sind allein noch zwei weitere Sender Roger EasyPen, welche die Klägerin für besondere Hörsituationen benötigt, wie sie im Rahmen des Studiums auftreten, etwa in Seminaren oder bei Gruppenarbeiten. Es geht damit nicht um den unmittelbaren Behinderungsausgleich, der mit der vorhandenen Versorgung bereits erfolgt ist, sondern um mittelbaren Behinderungsausgleich. Die zusätzlichen Sender ersetzen nicht die ausgefallene Organfunktion als solche (hierzu dienen die Cochlear-Implantate), sondern dienen zum Ausgleich der Behinderungsfolgen in spezifischen Situationen (vgl BSG 03.11.1999, B 3 KR 3/99 R, SozR 3-2500 § 33 Nr 34; BSG 04.08.2011, B 3 KR 7/11 B, juris). Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG besteht im Rahmen des mittelbaren Behinderungsausgleichs eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung nur, soweit ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens betroffen ist. Dies ist hier jedoch nicht der Fall. Die Versorgung mit zusätzlichen Sendern zum Zwecke des Studiums gehört nicht zur Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung.

Hinzu kommt, dass aktuell überhaupt kein Bedarf für die streitigen zwei Roger EasyPens besteht. In alltäglichen Situationen ist das Hörvermögen der Klägerin mit der vorhandenen Versorgung ausreichend kompensiert. Auch im Rahmen eines von der Berichterstatterin durchgeführten Erörterungstermins am 09.10.2018 war die Verständigung mit der Klägerin völlig unproblematisch möglich. Bereits mit dem Schulwechsel zum BBZ ist der Bedarf entfallen, da die Schule über eine entsprechende Einrichtung verfügte und jedem Schüler einen Übertragungs-Pen zur Verfügung stellte. Da die Hilfsmittelversorgung als Sachleistung in die Zukunft gerichtet ist, müssen die Leistungsvoraussetzungen auch im Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung noch vorliegen. Aktuell benötigt die Klägerin keine weiteren Übertragungs-Pens, auch nicht für ihren in Kürze anstehenden Aufenthalt in Nepal. Ein Studium hat die Klägerin bislang nicht aufgenommen, das geplante Lehramtsstudium kann frühestens nach Beendigung des Aufenthaltes in Nepal begonnen werden.

Insoweit ist auch die Beiladung weiterer Leistungsträger nach § 75 Abs 2 SGG nicht geboten, da Leistungsansprüche auch außerhalb des Bereichs der gesetzlichen Krankenversicherung derzeit nicht in Betracht kommen. Als erstangegangener Rehabilitationsträger ist die Beklagte nach § 14 Abs 2 SGB IX zur Leistungsgewährung auch unter den Voraussetzungen der Leistungen zur Teilhabe nach anderen Leistungsgesetzen zuständig, denn sie hat den Antrag vom 18.01.2016 nicht innerhalb der Fristen des § 14 SGB IX weitergeleitet. Da derzeit jedoch kein Bedarf für die streitigen zwei Roger EasyPens besteht, ist auch eine Beiladung des Sozialhilfeträgers in Bezug auf Leistungen der Eingliederungshilfe nicht vorzunehmen. Leistungen der gesetzlichen Rentenversicherung oder der Arbeitsförderung kommen in der Situation der Klägerin ohnehin nicht in Betracht.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs 2 Nrn 1 und 2 SGG) liegen nicht vor.