Zwischen den Beteiligten ist die Vergütung von weiteren vier physiotherapeutischen Behandlungen streitig.

Der Kläger betreibt eine Praxis für Physiotherapie und ist gemäß § 124 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Versorgung der Versicherten der beklagten Krankenkasse mit physiotherapeutischen Leistungen zugelassen. Er ist Mitglied in einem Berufsverband, der mit dem Landesverband der Beklagten am 16. Juli 2002 den am 1. Dezember 2002 in Kraft getretenen und mit Wirkung zum 31. Dezember 2006 wieder gekündigten "Rahmenvertrag nach § 125 Abs 2 SGB V" (im Folgenden RV) geschlossen hat.

Der RV regelt die Einzelheiten der Versorgung der Versicherten mit physiotherapeutischen Leistungen, die Vergütung der Leistungen und deren Abrechnung, die Rechte und Pflichten der Vertragspartner sowie die Folgen von Vertragsverstößen (§ 2 Ziff 1 RV). Nach § 16 Ziff 1 RV erfolgt die Vergütung der vertraglich erbrachten Leistungen nach einer sich in Anlage 5 befindlichen Preisvereinbarung. Der Preisvereinbarung ist eine Preisliste beigefügt, aus der sich die Preise für die jeweiligen Leistungen unter Angabe der Behandlungsdauer ergeben. Nach § 3 Nr 1 Satz 1 RV bestimmt Art und Umfang der Leistungen der Vertragsarzt. Zur Abgabe dieser Leistungen ist der Leistungserbringer im Rahmen der sich aus Anlage 3 ergebenden Leistungsbeschreibung berechtigt und verpflichtet (§ 3 Nr 1 Satz 2 RV). In Anlage 3 sind die einzelnen Leistungen beschrieben, wobei in den Grundätzen vereinbart ist, dass die Leistungsbeschreibung die Heilmittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB V (im Folgenden HMR) berücksichtigt. Bei Änderungen der HMR sollen Anpassungen erfolgen. Die Leistungsbeschreibungen enthalten auch Ausführungen zur Regelbehandlungszeit, die als Richtwerte gelten sollen. In § 4 RV ist die "Verordnung/Kooperation zwischen Leistungserbringer und Vertragsarzt/Behandlungsdurchführung" regelt. Nach Nr 1 der Regelung dürfen Vertragsleistungen der Anlage 3 nur ausgeführt werden, wenn sie von einem Vertragsarzt verordnet sind. Diagnose, Art und Anzahl der Leistungen ergeben sich nach Nr 3 der Regelung aus der vom Vertragsarzt ausgestellten Verordnung. Weiter heißt es: "Die vertragsärztliche Verordnung kann nur ausgeführt werden, wenn diese für die Behandlung erforderlichen Informationen enthalten sind. Dem Leistungserbringer obliegt insoweit jedoch keine Prüfpflicht." Nach Nr 7 des § 4 RV ist der Leistungserbringer nicht berechtigt, vertragsärztliche Verordnungen außer nach Nr 8 zu ändern oder zu ergänzen, es sei denn es wurde zuvor telefonische Rücksprache mit dem zuständigen Vertragsarzt genommen und von dort genehmigte Änderungen der Verordnung werden mit Datum und Handzeichen des Leistungserbringers auf dem Verordnungsblatt vermerkt. In Nr 8 sind ua Fälle geregelt, in denen bei verspätetem Beginn oder überlanger Behandlungsunterbrechung die Verordnung ungültig wird. Nach Nr 10 besteht für Leistungen auf der Basis einer ungültigen Verordnung im Sinne des Nr 8 kein Vergütungsanspruch. Bei einer Kündigung bzw Teilkündigung des RV bestehen die Regelungen des RV bzw der jeweiligen Anlage bis zu einer neuen vertraglichen Regelung unverändert weiter.

Mit der am 9. Juli 2008 ausgestellten Heilmittelverordnung wurden durch den Facharzt für Innere Medizin Dr. E. an den bei der Beklagten Versicherten R. zehn Behandlungen Krankengymnastik mit einer Anzahl von zwei bis drei pro Woche, wegen eines Zustands nach Schulterluxation verordnet (Indikationsschlüssel EX3a). Als Therapieziel wurde angegeben: Wiederherstellung, Besserung der gestörten Beweglichkeit. Die Verordnung wurde nicht als Verordnung außerhalb des Regelfalls gekennzeichnet, sondern als Erst-Verordnung. Dementsprechend erfolgte auch keine medizinische Begründung für eine Verordnung außerhalb des Regelfalls. Der Kläger stellte nach Erbringung der Leistung von Juli bis August 2008, deren Erhalt jeweils unterschriftlich durch den Versicherten bestätigt wurde, diese der Beklagten mit einem Gesamtbetrag von € 119,60 in Rechnung. Die Beklagte beglich lediglich sechs Einheiten und bezahlte einen Betrag von € 51,84, der vier physiotherapeutischen Behandlungen entspricht, nicht mit der Begründung, nach den HMR könnten grundsätzlich lediglich sechs physiotherapeutische Behandlungen verordnet werden. Der Kläger hätte dies bei Überprüfung der Verordnung erkennen können und deshalb entweder mit dem verordneten Vertragsarzt Kontakt aufnehmen müssen oder entsprechend den HMR lediglich sechs Behandlungseinheiten erbringen und zur Abrechnung stellen dürfen.

Am 6. Oktober 2008 hat der Klage beim Sozialgericht Mannheim (SG) erhoben mit der Begründung, nach dem maßgebenden Rahmenvertrag sei er nicht verpflichtet, eine ärztliche Verordnung auf ihre Vereinbarkeit mit den HMR zu überprüfen. Auch sei er als Therapeut grundsätzlich an die Verordnung des Arztes gebunden und könne selbst nicht prüfen, ob ein begründeter Einzelfall vorliege. Mit Urteil vom 18. Februar 2009, der Beklagten zugestellt am 24. Februar 2009, hat das SG die Beklagte verurteilt, an den Kläger 51,84 € nebst 8 Prozent Zinsen hieraus über dem Basiszinssatz seit 4. September 2008 zu zahlen. Wegen der weitergehenden Zinsforderung hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das SG ausgeführt, der Vergütungsanspruch des Klägers ergebe sich aus der in Anlage 5 zum Rahmenvertrag geschlossenen Preisvereinbarung. Ein Heilmittel-Behandlungsvertrag zwischen dem Leistungserbringer und der Krankenkasse sei auch zustande gekommen. Ein Genehmigungsvorbehalt bestehe nach dem maßgebenden Rahmenvertrag nicht. Der Leistungserbringer müsse lediglich prüfen, ob die vertragsärztliche Verordnung eine Diagnose und die Beschreibung der Art und Benennung der Anzahl der Leistungen enthalte. Ob die Verordnung mit den HMR ansonsten in Übereinstimmung stehe, sei nicht Teil einer Prüfobliegenheit des Leistungserbringers. Es könne dahingestellt bleiben, ob der Kläger daher bei Erbringung seiner Leistungen dem Wirtschaftlichkeitsgebot im Allgemeinen unterliege. Es obliege ihm insbesondere nicht, die dem Versicherten verordnete Anzahl der Leistungen zu ändern. Der zinsauslösende Verzugsfall sei erst 28 Tage nach Eingang der vollständigen Abrechnungsunterlagen eingetreten. Das SG hat die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen.

Mit ihrer am 19. März 2009 eingelegten Berufung macht die Beklagte geltend, dass nach den vom Kläger vorgelegten Unterlagen nur acht statt zehn Behandlungen an den Versicherten abgegeben worden seien. Der Kläger habe indessen zehn Behandlungen abgerechnet. Soweit der Kläger vorgetragen habe, der verordnete Arzt habe ihm keine ärztliche Begründung für die Überschreitung der Regelvolumina gegeben, so ergebe sich aus den Unterlagen nicht, dass es zu einer Kontaktaufnahme gekommen sei. Wenn es zu einer solchen Kontaktaufnahme mit dem verordnenden Vertragsarzt komme und dies auf der Verordnung handschriftlich vermerkt werde, werde von Kürzungen gegenüber dem Leistungserbringer abgesehen. Die Behauptungen des Klägers seien damit nicht nachgewiesen. Von den physiotherapeutischen Leistungserbringern werde eine formale Überprüfung der ihnen vorgelegten vertragsärztlichen Verordnungen dahingehend verlangt, ob diese offensichtlich unvollständig oder unplausibel vom Vertragsarzt ausgefüllt worden sind. In den HMR seien die Therapeuten auch aufgerufen, sich mit dem Vertragsarzt zu verständigen, wobei einvernehmliche Änderungen auf dem Verordnungsvordruck zu dokumentieren seien. Hier wendeten sich die HMR ausdrücklich auch an die Therapeuten. Man habe den Heilmittelleistungserbringern eine Liste mit 26 Punkten zur Verfügung gestellt, in denen offensichtliche Verstöße beschrieben würden. In diesen Fällen bestünde keine wirksame Vertretungsmacht des Vertragsarztes. Die Krankenkasse könne nicht auf die Regressmöglichkeiten im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) verwiesen werden. Soweit § 4 Abs. 3 des Rahmenvertrages eine formelle Überprüfung der Verordnung ausschließe, verstoße dies gegen das Wirtschaftlichkeitsverbot des § 12 Abs 1 Satz 2 SGB V, welches den Anspruch des Versicherten begrenze. Eine vertragsärztliche Verordnung, die über den Leistungsinhalt der HMR hinausgehe, begründe keinen Versorgungsanspruch des Versicherten. Schon der Wortlaut des § 4 Abs 3 Satz 2 ginge von einer formellen Überprüfung der vertragsärztlichen Verordnung aus. In medizinisch begründeten Ausnahmefällen könne es zur Erhöhung des therapeutischen Nutzens erforderlich sein, dass sich an eine Behandlungseinheit unmittelbar eine zweite Behandlungseinheit anschließe. Solche unmittelbar aufeinander folgenden Behandlungseinheiten würden nach § 4 Nr 4 des Rahmenvertrages als "Doppelbehandlungen" bezeichnet. So könnten zB bei zehn verordneten Behandlungsleistungen als Doppelbehandlung fünf Doppelbehandlungen erbracht und zehn Einzelbehandlungen mit der Krankenkasse nach § 4 Nr 4 des Rahmenvertrages abgerechnet werden. Dies gelte für Erst- und Folgeverordnungen sowie für Verordnungen außerhalb des Regelfalles.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 18. Februar 2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er ist der Auffassung, dass der Leistungsabgabe eine wirksame Verordnung zugrundegelegt habe, an die er gebunden sei. Das Mitteilungsschreiben der Beklagten sei nicht geeignet, zu einer Beschränkung der Vertretungsmacht der Vertragsärzteschaft beim Ausstellen von Heilmittelverordnungen zu führen. Denn die Vertretungsmacht beruhe nicht auf einer Bevollmächtigung durch Willenserklärung, sondern auf gesetzlichen und untergesetzlichen Rechtsnormen, die die Beklagte durch rechtsgeschäftliche Willenserklärungen nicht zu ändern vermöge. Das BSG gehe selbst nicht davon aus, dass eine ärztliche Verordnung inhaltlich, insbesondere medizinisch, durch den Leistungserbringer geprüft werden müsse. Vielmehr sei auch nach der Rechtsprechung des BSG eine wirksame Verordnung dann vorhanden, wenn die formalen Voraussetzungen hierfür erfüllt seien. Der Rahmenvertrag sei im Übrigen nach wie vor gültig, denn nach dessen § 23 Abs. 4 gelte er bis zu einer neuen vertraglichen Regelung unverändert fort. Dieser fortgeltende Rahmenvertrag schließe eine Prüfpflicht aus. Eine Prüfpflicht folge auch nicht aus § 91 Abs. 6 SGB V. Die HMR richte sich nur an die Vertragsärzte selbst, dem Leistungserbringer sei lediglich die Abgabe von Heilmitteln übertragen worden. Damit liege eine klare Kompetenzverteilung vor, wonach der Leistungserbringer bei der Behandlung mit Heilmitteln grundsätzlich an die ärztliche Verordnung gebunden sei, es sei denn, es lägen Ausnahmen vor. Die Verordnung sei auch nicht unvollständig oder unklar, sondern absolut eindeutig und klar ausgefüllt worden. Die Leistungserbringer würden instrumentalisiert, um eine Wirtschaftlichkeitsprüfung durchzuführen, die in die alleinige Zuständigkeit der Beklagten falle. Wenn nicht einmal eine Täuschung des Vertragsarztes die Wirksamkeit seiner ausgestellten Verordnung berühre, könne erst recht ein Abrücken von Vorgaben der HMR im Einzelfall nicht dazu führen, die Verordnung von vornherein als unwirksam anzusehen.

Die Berichterstatterin hat den Sachverhalt mit den Beteiligten am 29. April 2010 erörtert. Die Beteiligten haben daraufhin weitere Unterlagen vorgelegt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz sowie die von der Beklagten vorgelegten Verwaltungsakten verwiesen.