Die Berufung, über die der Senat mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung gemäß § 153 Abs 1, 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entscheidet, ist unbegründet.

Die Berufung ist zulässig. Sie ist gemäß § 151 Abs 1 SGG form- und fristgerecht eingelegt worden sowie statthaft (§§ 143, 144 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGG). Sie bleibt jedoch in der Sache ohne Erfolg.

Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Kläger verfolgt seinen Anspruch zu Recht mit einer Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 und 4 SGG). Die Klage ist zulässig. Ein Kostenerstattungsanspruch hat stets die Zahlung eines bestimmten Geldbetrages zum Gegenstand und muss deshalb für die Zeit bis zur letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz beziffert werden (Bundessozialgericht <BSG> 28.01.1999, B 3 KR 4/98 R, BSGE 83, 254, 263 = SozR 3-2500 § 37 Nr 1). Maßgebend ist dabei, ob die Kosten der Behandlung bereits abgerechnet wurden. Nur soweit Leistungen zum Zeitpunkt der Berufungsverhandlung bereits erbracht, aber noch nicht abgerechnet wurden, ist es prozessual zulässig, der Klage einen Anspruch auf Freistellung von den Kosten für die selbst beschaffte Behandlung zugrunde zu legen (BSG 17.06.2010, B 3 KR 7/09 R, BSGE 106, 173). Der Kläger hat die vorgelegten Rechnungen von insgesamt 2.086,74 € bereits beglichen, sodass die Klage insoweit zulässig auf Erstattung gerichtet ist. Der Bescheid der Beklagten vom 10.08.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.02.2019 stellt sich jedoch als rechtmäßig dar und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Versorgung mit Cannabisarzneimitteln sowie auf Erstattung der ihm bisher entstandenen Kosten iHv 2.086,74 €.

Ob die Erteilung der begehrten Genehmigung durch die Beklagte bereits deshalb nicht in Betracht kommt, weil der Kläger nicht mehr bei der Beklagten versichert ist (vgl § 19 Abs 1 SGB V), kann der Senat offenlassen, denn die materiellen Voraussetzungen für die Genehmigung liegen nicht vor. Der Kläger hat keinen Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit Medizinal-Cannabis.

Nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst gemäß § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGB V auch die Versorgung mit Arzneimitteln (§ 31 SGB V). Gemäß § 31 Abs 6 Satz 1 SGB V haben Versicherte mit einer schwerwiegenden Erkrankung Anspruch auf Versorgung mit Cannabis in Form von getrockneten Blüten oder Extrakten in standardisierter Qualität und auf Versorgung mit Arzneimitteln mit den Wirkstoffen Dronabinol oder Nabilon, wenn (1.) eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung (a) nicht zu Verfügung steht oder (b) im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann und (2.) eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf oder auf schwerwiegende Symptome besteht. Nach § 31 Abs 6 Satz 2 SGB V bedarf die Leistung bei der ersten Verordnung für eine Versicherte oder einen Versicherten der nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnenden Genehmigung der Krankenkasse, die vor Beginn der Leistung zu erteilen ist.

Der Begriff der "schwerwiegenden Erkrankung" wird in § 31 Abs 6 SGB V nicht definiert. Nach der Gesetzesbegründung soll der Anspruch auf Versorgung mit Cannabisarzneimitteln nur in "eng begrenzten Ausnahmefällen" gegeben sein (BT-Drs 18/8965 S 14 und 23). Da die Versorgung mit Cannabis als Ersatz für eine nicht zur Verfügung stehende oder im Einzelfall nicht zumutbare allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung konzipiert ist, hat es der Senat für sachgerecht erachtet, den Begriff der schwerwiegenden Erkrankung so wie in § 35c Abs 2 Satz 1 SGB V zu verstehen (LSG Baden-Württemberg 19.09.2017, L 11 KR 3414/17 ER-B, juris Rn 28; LSG Baden-Württemberg 01.10.2018, L 11 KR 3114/18 ER-B, juris Rn 20; so auch Axer in Becker/Kingreen, 7. Aufl 2020, § 31 Rn 65; Nolte in Kasseler Kommentar, Stand 09/2020, § 31 SGB V Rn 75d; Pitz in jurisPK-SGB V, 4. Aufl 2020, § 31 Rn 125; Wagner in Krauskopf, Stand 07/2020, § 31 Rn 48; vgl. ferner LSG Baden-Württemberg, 16.10.2020, L 4 KR 813/19, juris Rn 40). Daher muss es sich um eine Erkrankung handeln, die sich durch ihre Schwere oder Seltenheit vom Durchschnitt der Erkrankungen abhebt (BSG 26.09.2006, B 1 KR/06 R, SozR 4-2500 § 31 Nr 5). Der Kläger leidet unter einem chronischen Schmerzsyndrom bei Bandscheibenprotrusion multisegmental und Bandscheibenvorfall, aktivierter Spondylarthrose und ausgeprägter Dermatitis bei Psoriasis. Dies entnimmt der Senat den Angaben von H im Arztfragebogen zu Cannabinoiden nach § 31 Abs 6 SGB V. Ob dies in der beim Kläger vorliegenden Ausprägung eine schwerwiegende Erkrankung darstellt, lässt der Senat offen. Zweifel ergeben sich, weil der Kläger kaum fachärztliche Behandlungen in Anspruch genommen hat, was im Falle eines erheblichen Leidensdrucks jedoch zu erwarten gewesen wäre. Der K wurde nur selten, ein Schmerztherapeut gar nicht aufgesucht. Bei K war der Kläger im März 2016, Januar 2017 und November 2018 vorstellig. Der Arzt gab Therapieempfehlungen ab, Wiedervorstellungen erfolgten nicht.

Ob gleichwohl eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt, muss jedoch nicht weiter aufgeklärt werden, denn es stehen noch allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistungen zur Verfügung, um sowohl die Wirbelsäulenerkrankung als auch das chronische Schmerzsyndrom zu behandeln. Es steht für den Kläger jedenfalls noch die Durchführung einer Schmerztherapie zur Verfügung. Wie sich dem zuletzt vorgelegten Attest von H vom 26.02.2021 entnehmen lässt, kommt auch eine Operation des Bandscheibenvorfalls in Betracht. Ob - wie zuletzt diskutiert - eine Operation in Frage kommt und zumutbar ist, ist unerheblich, da jedenfalls die Durchführung einer Schmerztherapie in Betracht kommt. Der Senat stützt sich dabei auf das Gutachten des MDK vom 07.05.2018. Dort wurde insbesondere auch aufgezeigt, dass eine schmerztherapeutische Mitbehandlung anzuraten sei. H hat selbst angegeben, dass eine stationäre Schmerztherapie möglich sei. Die Durchführung dieser Therapie ist dem Kläger zur Überzeugung des Senats auch zumutbar. Die von H erwähnten zeitlichen/beruflichen Gründe machen eine solche Therapie nicht unzumutbar. Es kommt allein auf medizinische Gründe an.

Wenn jedoch allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistungen zur Verfügung stehen, kommt ein Anspruch auf Versorgung mit Cannabispräparaten nur in Betracht, wenn die Voraussetzungen des § 31 Abs 6 Satz 1 Nr 1b SGB V vorliegen, also im Einzelfall nach der begründeten Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes unter Abwägung der zu erwartenden Nebenwirkungen und unter Berücksichtigung des Krankheitszustandes des Versicherten nicht zur Anwendung kommen kann. Unabhängig von einer gewissen Einschätzungsprärogative/Therapiehoheit des behandelnden Vertragsarztes (vgl LSG Baden-Württemberg 19.09.2017, L 11 KR 3414/17 ER-B, Rn 26, juris; LSG Hamburg 02.04.2019, L 1 KR 16/19 B ER, Rn 14, juris; LSG Berlin-Brandenburg 27.05.2019, L 9 KR 72/19 B ER, Rn 7, juris; s auch BT-Drucks 18/10902 S 20) muss die ärztliche Einschätzung nach dem Gesetzeswortlaut die zu erwartenden Nebenwirkungen der zur Verfügung stehenden allgemein anerkannten, dem medizinischen Standard entsprechende Leistungen darstellen. Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt. Eine nachvollziehbare Begründung, warum welche alternative Therapie aus medizinischen Gründen nicht zur Anwendung kommen kann, wurde nicht gegeben. H hat in der Beantwortung der formularmäßigen Abfrage vom 26.04.2018 lediglich festgestellt, dass mehrere Therapieoptionen ambulant und stationär versucht worden sind mit jeweils ausgeprägten Nebenwirkungen bei mäßig ausgeprägter Wirkung. Insbesondere im Hinblick auf die stationären Maßnahmen bleibt unklar, welcher Therapieansatz hier versucht worden sein soll. In der Beantwortung der formularmäßigen Abfrage vom 26.04.2018 geht H vorrangig auf die medikamentöse Therapie ein. In ihrer späteren Stellungnahme vom 21.06.2018 kommt deutlich zum Ausdruck, dass eine stationäre Schmerztherapie aus zeitlichen Gründen nicht möglich gewesen ist. Aus diesem Grund - es seien wechselnd Tag- und Nachtschichten nötig gewesen - sei es auch ein Problem Physiotherapie neben der Berufstätigkeit durchzuführen. Diese nicht-medizinischen Gründe müssen im Rahmen der Abwägung jedoch außer Betracht bleiben. Es handelt sich nicht um unmittelbare Nebenwirkungen der Therapie iSv § 31 Abs 6 SGB V. Es wurden also sachfremde Erwägungen in die Abwägung eingestellt, die unberücksichtigt bleiben müssen. Die ambulante Durchführung einer Schmerztherapie wurde von H nicht diskutiert. Es fehlt daher eine nachvollziehbare Angabe, warum eine Schmerztherapie nicht möglich ist, obwohl dies eine naheliegende Therapieoption im Falle eines chronischen Schmerzsyndroms ist. Die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Versorgung mit dem begehrten Medizinal-Cannabis bestehen daher nicht, weil noch Behandlungsalternativen bestehen, die zur Anwendung kommen können. Darüber hinaus wurden von H auch die möglichen Nebenwirkungen einer Cannabis-Therapie nicht in die Abwägung eingestellt.

Da eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung zur Erreichung der Behandlungsziele zur Verfügung steht, sind auch die Voraussetzungen des § 2 Abs 1a SGB V nicht erfüllt.

Ein Anspruch auf Erstattung der Kosten für das in der Vergangenheit selbst beschaffte Medizinal-Cannabis nach § 13 Abs 3 SGB V scheitert ebenfalls daran, dass bereits kein Sachleistungsanspruch bestand.

Ein Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs 2 SGB V kommt vorliegend schon von vornherein nicht in Betracht, da der Kläger nicht das Kostenerstattungsverfahren gewählt hatte. Auch die Voraussetzungen für einen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V sind nicht erfüllt. Nach dieser Vorschrift haben Versicherte Anspruch auf Erstattung von Kosten für eine notwendige, selbstbeschaffte Leistung, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (Fall 1) oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind (Fall 2). Ein Anspruch nach § 13 Abs 3 Satz 1 SGB V setzt in beiden Regelungsalternativen einen entsprechenden Primärleistungsanspruch voraus, also einen Sach- oder Dienstleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse und geht in der Sache nicht weiter als ein solcher Anspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (vgl Bundessozialgericht <BSG> 24.09.1996, 1 RK 33/95, BSGE 79, 125 = SozR 3-2500 § 13 Nr 11; BSG 07.11.2006, B 1 KR 24/06 R, BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 13 Nr 12; BSG 14.12.2006, B 1 KR 8/06 R, BSGE 98, 26 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12). Wie bereits dargelegt, besteht ein solcher Sachleistungsanspruch jedoch nicht.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs 2 Nr 1, 2 SGG).