Die zulässige Berufung ist begründet.

Die Berufung der Klägerin ist zulässig. Sie ist gemäß § 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegt worden sowie statthaft (§§ 143, 144 Abs 1 Satz 1 Nr 1 SGG).

Den Gegenstand des Berufungsverfahrens bilden die Bescheide vom 21.08.2017 und 22.01.2018 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.07.2018 (§ 95 SGG), mit denen die Beklagte die Versorgung der Klägerin mit einer Liposuktion sowohl als stationäre als auch als ambulante Leistung abgelehnt hat. Dagegen wendet sich die Klägerin mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§§ 54 Abs 1 und 4, 56 SGG) und begehrt für die Zukunft die Gewährung einer Liposuktion in stationärer Form als Sachleistung, hilfsweise als ambulante Leistung. Da die Klägerin sich während des Verfahrens diese Leistung nicht selbst beschafft hat und ihr insofern keine Aufwendungen entstanden sind, scheidet ein Erstattungsbegehren von vornherein aus (vgl § 99 Abs 3 Nr 3 SGG; ferner zB BSG 26.02.2019, B 1 KR 24/18 R, BSGE 127, 240, juris Rn 8). Zulässige Klageart ist die mit der Anfechtungsklage verbundene Leistungsklage (§ 54 Abs und 4 SGG).

Die Klage ist zulässig. Der Klage fehlt es - entgegen der Auffassung der Beklagten - nicht am Rechtsschutzbedürfnis. Die streitgegenständlichen Ablehnungsbescheide haben sich nicht erledigt und entfalten nach wie vor Regelungswirkung. Ein Verwaltungsakt bleibt gemäß § 39 Abs 2 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) wirksam, solange und soweit er nicht zurückgenommen, widerrufen, anderweitig aufgehoben oder durch Zeitablauf oder auf andere Weise erledigt ist. Die von den Ablehnungsentscheidungen ausgehende Beschwer für die Klägerin ist durch Zeitablauf nicht entfallen. Die von der Klägerin begehrte Leistung wurde zwischenzeitlich weder in Anspruch genommen noch ihr bewilligt. Damit ist weder der jeweilige Regelungsgegenstand der Bescheide entfallen noch ist die jeweilige Ausführung seines Hauptverfügungssatzes (keine Leistungen zu gewähren) rechtlich oder tatsächlich unmöglich geworden (vgl zB BSG 24.03.2015, B 8 SO 22/13 R, juris Rn 10). Einen weiteren Leistungsantrag, den die Beklagte beschieden hat und dem Zäsurwirkung zukommen könnte (vgl zB BSG 02.02.2010, B 8 SO 21/08 R, juris Rn 9), hat die Klägerin nicht gestellt. Damit scheidet eine Begrenzung der zeitlichen Wirkung der streitgegenständlichen Ablehnungsbescheide aus (vgl zB LSG Baden-Württemberg 16.10.2020, L 4 KR 813/19, juris Rn 26).

Die Klägerin macht einen Anspruch geltend, vorab über das Bestehen eines konkreten Sachleistungsanspruchs zu entscheiden. Zusagen oder Erklärungen einer Krankenkasse, eine bestimmte Leistung dem Versicherten als vertragsärztliche Leistung zu gewähren oder die Kosten dafür zu übernehmen, sind zwar häufig nicht notwendig (in einem solchen Fall wäre in der Tat kein Rechtsschutzbedürfnis für eine Klage gegeben), aber dennoch nicht von vornherein ausgeschlossen. Eine solche hier von der Klägerin eingeklagte Erklärung der Beklagten stellt keine Zusicherung eines späteren Verwaltungsakts dar, sondern ist bereits selbst dieser Verwaltungsakt (BSG 20.03.2013, B 6 KA 27/12 R, BSGE 113, 123). Dem Anspruch auf Vorab-Prüfung steht nicht entgegen, dass die meisten Leistungen von den Krankenkassen als Sachleistung erbracht werden, die grundsätzlich keiner vorherigen Beantragung und Bewilligung bedürfen, sondern für die zum Nachweis der Berechtigung dieser Inanspruchnahme die Aushändigung der elektronischen Gesundheitskarte genügt (§§ 2 Abs 2 Satz 1, 15 Abs 2 und Abs 3 SGB V). Im Regelfall liegt daher der Leistungsgewährung überhaupt kein Verwaltungsakt der Krankenkasse zugrunde (BSG 20.03.2013, B 6 KA 27/12 R, BSGE 113, 123). Allerdings verbleibt auch in diesen Fällen die Kompetenz, Rechtsentscheidungen über das Bestehen oder Nichtbestehen von Leistungsansprüchen zu treffen und hierüber Verwaltungsakte zu erlassen, allein bei der Krankenkasse (zutreffend SG Dresden S 26.06.2019, S 25 KR 1284/19; ferner BSG 17.02.2004, B 1 KR 4/02 R, juris Rn 20). Bedeutung hat eine solche Vorab-Prüfung durch die Krankenkasse vor allem in den Fällen, in denen Versicherte eine Leistung begehren, die grundsätzlich nicht oder nur unter bestimmten Voraussetzungen vom Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst ist (zB Off-Label-Use bei der Verordnung von Arzneimitteln oder neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden). Eine Vorab-Prüfung kommt auch vor Durchführung einer stationären Behandlung in Betracht, wenn zweifelhaft ist, ob die von der Versicherten beanspruchte Behandlungsmethode dem Qualitätsgebot entspricht (vgl SG Dresden S 26.06.2019, S 25 KR 1284/19). In § 2 Abs 1a Satz 2 und 3 SGB V ist eine Vorab-Prüfung sogar gesetzlich geregelt.

Im vorliegenden Fall ist das Rechtsschutzbedürfnis für die von der Klägerin begehrte Entscheidung deshalb zu bejahen, weil zunächst fraglich war, ob und ggf unter welchen Voraussetzungen die Liposuktion überhaupt zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehört, und die Beklagte, nachdem sich die Rechtslage zu Gunsten der Klägerin geändert hatte, weder ihre bisherigen Bescheide geändert oder aufgehoben hat noch der Klägerin ein Krankenhaus benennen konnte, welches die von der Klägerin begehrte Sachleistung erbringt. Die Klägerin bedarf deshalb einer Erklärung der Beklagten, dass sie die Kosten einer stationären Liposuktion übernehmen wird. Diese Erklärung begründet für das Krankenhaus, in dem dann die Liposuktion durchgeführt wird, einen Vertrauensschutz, auf den sich das Krankenhaus bei der Geltendmachung seines Vergütungsanspruches gegenüber der Krankenkasse berufen kann (vgl BSG 20.03.2013, B 6 KA 27/12 R, BSGE 113, 123).

Der Senat hat im Rahmen der vorliegenden Anfechtungs- und Leistungsklage die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung vor dem Senat am 27.04.2021 zu beurteilen und ggf zwischenzeitlich eingetretene Änderungen der Sach- und Rechtslage zu berücksichtigen (vgl nur Bieresborn in BeckOKG-SGG, Stand 01.01.2021, § 54 Rn 161).

Die Klage ist im Hauptantrag begründet, sodass es keiner Entscheidung über ihren Hilfsantrag bedarf. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Sachleistungsanspruch auf eine Liposuktion im Bereich beider Oberschenkel in stationärer Form.

Versicherte haben nach § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V Krankenhausbehandlung. Nach § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V (Fassung durch Gesetz vom 12.12.2019 <BGBl I, S 2494> mit Wirkung vom 18.12.2019) wird die Krankenhausbehandlung vollstationär, stationsäquivalent, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Abs 1 SGB V getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre oder stationsäquivalente Behandlung durch ein nach § 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (§ 39 Abs 1 Satz 2 SGB V). Die Krankenhausbehandlung umfasst im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs 1 SGB V), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation (§ 39 Abs 1 Satz 3 SGB V).

Die Klägerin hat einen Anspruch auf eine Liposuktion in stationärer Form. Bei ihr liegen ua ein Lipödem Stadium III vom Oberschenkeltyp beidseits mit typischem Reithosenphänomen sowie Wammenbildungen im Kniebereich mit überhängenden Gewebsanteilen, eine schmerzhafte Lipohypertrophie im Oberschenkelbereich sowie eine Adipositas per magna (BMI 41,5 kg/m2) vor. Dies entnimmt der Senat dem aktuellen Gutachten des D, der diese Gesundheitsstörungen aufgrund einer ausführlichen Anamnese und einer gründlichen Untersuchung in Einklang mit den medizinischen Vorbefunden festgestellt und dokumentiert hat. Die von der Klägerin begehrte Liposuktion ist notwendig, um die Erkrankung Lipödem an den Oberschenkeln zu heilen bzw ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Liposuktion im Bereich der Oberschenkel ist die einzige therapeutische Möglichkeit, das ausgeprägte Lipödem an den Oberschenkeln zu behandeln und dadurch eine weitere Progredienz der Erkrankung sowie eine Zunahme der Sekundärschäden im Gelenksbereich zu verhindern. Auch dies entnimmt der Senat dem Gutachten des D, der die medizinische Notwendigkeit der Liposuktion im Hinblick auf die jahrzehntelange frustrane Behandlung mittels manueller Lymphdrainagebehandlung, komplexer physikalischer Entstauungstherapie, regelmäßiger Bewegungstherapie sowie Kompressionstherapie überzeugend dargelegt hat. Weiterhin ist im Hinblick auf die Begleiterkrankungen der Klägerin und die damit verbundenen Risiken bei der Durchführung der Liposuktion eine stationäre Behandlung erforderlich; eine teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege würde nicht ausreichen. Auch dies entnimmt der Senat dem Gutachten des D, der überzeugend begründet hat, dass wegen der bei der Klägerin bestehenden arteriellen Hypertonie, Adipositas und des Wirbelsäulensyndroms ein erhöhtes Operationsrisiko vorliegt, das eine postoperative stationäre Überwachung der Kreislaufparameter von mindestens 24 Stunden notwendig macht.

Die strittige Leistung entspricht auch dem Qualitätsgebot für stationäre Leistungen. Das BSG hatte zunächst einen Anspruch aus § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 5 SGB V i.V.m. § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V auf die Gewährung einer stationären Liposuktion eines Lipödems als Regelversorgung abgelehnt, weil diese Behandlungsmethode auch als stationäre Leistung nicht den Anforderungen des Qualitätsgebots des § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V entspreche und auch kein Anspruch aufgrund grundrechtsorientierter Leistungsauslegung (§ 2 Abs 1a SGB V) in Betracht komme (BSG 28.05.2019, B 1 KR 32/18 R, SozR 4-2500 § 137c Nr 13; BSG 24.04.2018, B 1 KR 10/17 R, BSGE 125, 283). Dabei hat das BSG auf den in seinen Entscheidungen maßgeblichen Beschluss des GBA über eine Änderung der Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung: Liposuktion bei Lipödem vom 20.07.2017 (BAnz AT 17.10.2017 B3) Bezug genommen, der die Voraussetzungen für einen hinreichenden Nutzenbeleg der Liposuktion bei Lipödem als nicht erfüllt ansah (BSG 28.05. 2019, B 1 KR 32/18 R, SozR 4-2500 § 137c Nr 13, Rn 34). Das BSG hat jüngst in seinem Urteil vom 25.03.2021 (B 1 KR 25/20 R, Terminbericht Nr. 14/21) seine bisherige Rechtsprechung, dass außerhalb von Erprobungsrichtlinien für den Anspruch Versicherter auf Krankenhausbehandlungen auch nach Inkrafttreten des § 137c Abs 3 SGB V für die dabei eingesetzten Methoden der volle Nutzennachweis im Sinne eines evidenzgestützten Konsenses der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute erforderlich sei, ausdrücklich aufgegeben. § 137c Abs 3 SGB V beinhalte eine partielle Einschränkung des allgemeinen Qualitätsgebots. Diese Regelung sei mit Blick auf das Qualitätsgebot, an dem sich auch § 137c SGB V insgesamt ausrichte und das nicht nur der Wirtschaftlichkeit, sondern auch und gerade dem Schutz der Versicherten vor vermeidbaren Gesundheitsgefährdungen diene, restriktiv auszulegen. Versicherte hätten vor Erlass einer Erprobungsrichtlinie Anspruch auf die Versorgung mit Potentialleistungen nur im Rahmen eines individuellen Heilversuchs, wenn es 1. um eine schwerwiegende, die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung gehe, wenn 2. keine andere Standardbehandlung verfügbar sei und wenn 3. die einschlägigen Regelungen der Verfahrensordnung des GBA für die Annahme des Potentials einer erforderlichen Behandlungsalternative erfüllt seien.

Unabhängig davon, welche konkreten Qualitätsanforderungen an stationäre Krankenhausleistungen zu stellen sind, hat der GBA zwischenzeitlich die Liposuktion neu bewertet und am 19.09.2019 nach § 136 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V die Richtlinie über Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei Verfahren der Liposuktion bei Lipödem im Stadium III (Qualitätssicherungs-Richtlinie zur Liposuktion bei Lipödem im Stadium III/QS-RL Liposuktion) (BAnz AT 06.12.2019 B4), die am 07.12.2019 in Kraft getreten und zuletzt am 18.06.2020 mit Wirkung zum 16.09.2020 (BAnz AT 15.09.2020 B1) geändert worden ist, erlassen. Der GBA hatte im Februar 2019 beschlossen, das Verfahren gemäß §§ 135 Abs 1, 137c SGB V zur Bewertung der Methode der Liposuktion beim Lipödem für Patientinnen im Stadium III wieder aufzunehmen, da das BSG entgegen der Erwartung des GBA, dass eine Liposuktion bei Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung auch außerhalb der geplanten Erprobungsstudie möglich sei, einen Anspruch auf die Gewährung einer stationären Liposuktion eines Lipödems als Regelversorgung abgelehnt hatte (vgl nochmals BSG 28.05.2019, B 1 KR 32/18 R, SozR 4-2500 § 137c Nr 13; BSG 24.04.2018, B 1 KR 10/17 R, BSGE 125, 283). Da es nun für die schwerer erkrankten Patientinnen nicht mehr möglich war, die Behandlungsoption Liposuktion ohne weiteres in Anspruch zu nehmen, und Behandlungsalternativen fehlen, zielte die Neubefassung des GBA auf eine Behebung des entstandenen Mangels an Versorgungsmöglichkeiten für Patientinnen mit Lipödem im Stadium III (Abschlussbericht des GBA vom 06.12.2019, S 2). Der GBA gelangte in der QS-RL Liposuktion unter der gewichtigeren Bedeutung der medizinischen Notwendigkeit (insbesondere mangelnde Behandlungsalternativen, Seltenheit und Schwere der Erkrankung im Stadium III) zu dem Ergebnis, dass derzeit die Voraussetzungen für eine Anerkennung des Nutzens gegeben sind.

Nach der QS-RL Liposuktion sind Ziele der Richtlinie die Gewährleistung einer qualitativ hochwertigen Versorgung sowie der Sicherheit von Patientinnen, bei denen eine Liposuktion durchgeführt werden soll. Die chirurgische Fettabsaugung soll bei Lipödem im Stadium III insbesondere eine Bewegungseinschränkung beseitigen, um so eine Steigerung der körperlichen Aktivität zu ermöglichen (§ 2). Nach § 4 Abs 1 der Richtlinie darf die Methode zur Behandlung des Lipödems zu Lasten der Krankenkassen eingesetzt werden, wenn das Vorliegen eines Lipödems im Stadium III diagnostiziert und die Indikation für eine Liposuktion gestellt wurde. Ein Lipödem im Stadium III liegt gemäß ICD10-GM bei einer lokalisierten schmerzhaften symmetrischen Lipohypertrophie der Extremitäten mit Ödem, mit ausgeprägter Umfangsvermehrung und großlappig überhängenden Gewebeanteilen von Haut und Subkutis vor.

Nach § 4 Abs 2 QS-RL Liposuktion müssen für eine Diagnose des Lipödems im Stadium III alle folgenden Kriterien erfüllt sein:

a) Disproportionale Fettgewebsvermehrung (Extremitäten-Stamm) mit großlappig überhängenden Gewebeanteilen von Haut und Subkutis.

b) Fehlende Betroffenheit von Händen und Füßen.

c) Druck- oder Berührungsschmerz im Weichteilgewebe der betroffenen Extremitäten.

Gemäß § 4 Abs 3 QS-RL Liposuktion kann nach Diagnosestellung gemäß § 4 Abs 2 die Indikationsstellung zur Liposuktion erfolgen, wenn ärztlich festgestellt wurde, dass alle folgenden Voraussetzungen erfüllt sind:

a) Trotz innerhalb der letzten sechs Monate vor Indikationsstellung kontinuierlich durchgeführter, ärztlich verordneter konservativer Therapie konnten die Krankheitsbeschwerden nicht hinreichend gelindert werden.

b) Bei Patientinnen mit einem Body Mass Index (BMI) ab 35 kg/m2 findet eine Behandlung der Adipositas statt.

Nach § 4 Abs 4 QS-RL Liposuktion soll bei einem BMI ab 40 kg/m2 keine Liposuktion durchgeführt werden. Hintergrund für die Regelung des § 4 Abs 4 QS-RL Liposuktion waren für den GBA Stellungnahmen der wissenschaftlichen Fachgesellschaften, in denen die Zweckmäßigkeit einer Lipödembehandlung mittels Liposuktion bereits ab einem BMI von 32 kg/m2 bzw 35 kg/m2 aus medizinischer Perspektive aufgrund einer erwartbaren Unterminierung des Therapieeffekts durch das in diesen Fällen vorherrschende Beschwerdebild der Adipositas ausdrücklich in Abrede gestellt worden seien (vgl auch zum Folgenden Abschlussbericht des GBA vom 06.12.2019, S 22). Der GBA hat mit der getroffenen Regelung eine vergleichsweise hohe Grenze angelegt, um einerseits die Feststellungen der Fachkreise angemessen zu würdigen und andererseits eine ausreichende Versorgung der betroffenen Patientinnenpopulation zu gewährleisten. Mit der Regelung des § 4 Abs 4 QS-RL Liposuktion will der GBA sicherstellen, dass weder unzweckmäßige oder risikobehaftete Liposuktionsbehandlungen des Lipödems noch unzulässige Liposuktionsbehandlungen der Adipositas auf Basis der Richtlinie zu Lasten der Krankenkassen vorgenommen werden. Weiterhin wollte er durch die Soll-Regelung für medizinisch begründete Ausnahmefälle die Liposuktionsbehandlung des Lipödems auch ab einem BMI von 40 kg/m2 nicht vollständig ausschließen, um allen denkbaren individuellen Bedingungen des Einzelfalls Rechnung zu tragen. Leitendes Kriterium zur Bestimmung von Ausnahmefällen, in denen eine Lipödembehandlung mittels Liposuktion auch ab einem BMI von 40 kg/m2 gerechtfertigt ist, soll nach Bewertung des GBA die Zweckmäßigkeit einer solchen Behandlung im konkreten Einzelfall sein. Die ärztliche Einschätzung muss dabei ausschließlich mit Blick auf die Zweckmäßigkeit einer Liposuktionsbehandlung der Lipödem-Erkrankung und unter Risikoeinschätzung erfolgen. Wesentliche Voraussetzung für die in diesen Fällen begründete Annahme einer medizinischen Zweckmäßigkeit der operativen Lipödembehandlung ist, dass der negative Einfluss der ab einem BMI von 40 kg/m2 bereits stark ausgeprägten Adipositas den therapeutischen Effekt einer Liposuktionsbehandlung des Lipödems in Anbetracht des Einzelfalls nicht aufhebt.

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht zur Überzeugung des Senats fest, dass bei der Klägerin an beiden Oberschenkeln ein Lipödem Stadium III und eine Indikation für eine Liposuktion besteht. Dies entnimmt der Senat insbesondere dem Gutachten des D. Der Sachverständige hat in seinem aktuellen Gutachten auf Grundlage einer ausführlichen Anamnese und einer gründlichen Untersuchung der Klägerin sowie unter Würdigung des bisherigen Krankheits- und Behandlungsverlaufs ein Lipödem Stadium III vom Oberschenkeltyp beidseits mit schmerzhafter Lipohypertrophie im Oberschenkelbereich, Reithosenphänomen und Wammenbildungen im Kniebereich mit überhängenden Gewebsanteilen sowie fehlender Betroffenheit von Händen und Füßen (Ausschluss eines Lymphödems und einer chronisch venösen Insuffizienz) diagnostiziert. Weiterhin hat D - wie schon die Ärzte des Klinikum F. und des Klinikums D. sowie der Z (Befundbericht vom 20.07.2018) - überzeugend die Indikationsstellung zur Liposuktion im Bereich der Oberschenkel begründet, weil die Krankheitsbeschwerden der Klägerin (insbesondere Schmerzen, Schweregefühl und Berührungsempfindlichkeit im Bereich der Oberschenkel, schmerzhafte Bewegungseinschränkungen im Knie- und Hüftbereich, Hämatombildungen nach Bagatelltraumen, Schlafstörungen) trotz der kontinuierlich durchgeführten, ärztlich verordneten Therapie nicht gelindert werden konnten. So hat die Klägerin, bei der ein Lipödem bereits in den 80-er Jahren des letzten Jahrhunderts festgestellt worden ist, zuletzt nach jeweiliger Ausschöpfung der ambulanten konservativen Behandlungsmöglichkeiten mehrwöchige akutstationäre Aufenthalte im April 2017 sowie April/Mai 2019 zur komplexen stationären Entstauungstherapie absolviert. Sie trägt täglich und konsequent maßgeschneiderte flachgestrickte Kompressionsstrumpfware der Kompressionsklasse II, erhält wöchentlich eine Lymphdrainagenbehandlung über jeweils 60 Minuten, geht in den Sommermonaten regelmäßig eine Stunde Schwimmen, führt in den Wintermonaten gymnastische Übungen durch, geht zusätzlich jeden Tag mit Stöcken für mindestens 30 Minuten spazieren, befindet sich regelmäßig in haus- und fachärztlicher Behandlung sowie Verhaltenstherapie (ua zum Thema Adipositas). D hat darauf hingewiesen, dass die Klägerin alle konservativen Therapiemaßnahmen leitliniengerecht durchgeführt hat (manuelle Lymphdrainagenbehandlung, komplexe physikalische Entstauungstherapie, regelmäßiges Bewegungstraining sowie das Tragen flachgestrickter Kompressionsstrumpfware). Dadurch konnte ihr Gesundheitszustand über die Jahre nicht gebessert werden. Vielmehr ist es im Verlauf zu einer Zunahme der Beschwerdesymptomatik und der sekundären Haut- und Gelenkveränderungen gekommen. D. hat darauf aufmerksam gemacht, dass - wie im Falle der Klägerin - bei fehlendem Nachweis eines begleitenden Lymphödems die konservative Therapie regelmäßig nicht erfolgreich ist und nur eine kurzfristige Symptomlinderung bewirkt, weshalb auch durch die regelmäßig durchgeführten manuellen Lymphdrainagen keine weitere Besserung zu erwarten ist.

Schließlich ist im vorliegenden Einzelfall die Durchführung einer Liposuktion nicht nach § 4 Abs 4 QS-RL Liposuktion ausgeschlossen. Zwar liegt bei der Klägerin eine Adipositas mit einem BMI ab 40 kg/m2 vor, jedoch besteht unter Berücksichtigung der individuellen Umstände des Einzelfalls ein medizinisch begründeter Ausnahmefall, der die Durchführung einer Liposuktionsbehandlung des Lipödems an den Oberschenkeln rechtfertigt. Denn trotz der bestehenden erheblichen Adipositas ist bei der Klägerin zur Behandlung des therapieresistenten Lipödems an den Oberschenkeln eine Lipödembehandlung mittels Liposuktion dringend erforderlich. Dies entnimmt der Senat dem Gutachten des D, der im vorliegenden Einzelfall der Klägerin eine chirurgische Maßnahme im Sinne einer Liposuktion dringend empfohlen hat, um die gravierende Beschwerdesymptomatik aufgrund des Lipödems im Bereich der Oberschenkel zu lindern und drohende weitere sekundäre Gelenkdeformitäten zu verhindern. D. hat darauf hingewiesen, dass der ausgeprägte Befund des Lipödems und die schmerzhafte Lipohypertrophie im Oberschenkelbereich bei der Klägerin sich nicht durch die auch von ihr selbst gewünschte Gewichtsreduktion positiv beeinflussen lassen. Er hat keine Anhaltspunkte dafür festgestellt, dass die bei der Klägerin bestehende Adipositas, wobei diese bei Bewegungs- und Verhaltenstherapie ihr Gewicht hält und nicht nachhaltig zu reduzieren vermag (zB Mai 2015 122 kg, September 2017 121 kg, Juli 2018 112 kg, April 2019 113 kg, Januar 2021 114 kg), das Operationsergebnis einer Liposuktion verschlechtern würde. Vielmehr würde die Liposuktion an den Oberschenkeln die Beweglichkeit der Klägerin verbessern und erst eine Gewichtsreduktion ermöglichen. Mithin besteht im vorliegenden Einzelfall kein Anhalt dafür, dass durch die stark ausgeprägte Adipositas der therapeutische Effekt einer Liposuktionsbehandlung des Lipödems im Oberschenkelbereich aufgehoben werden würde. Dem insbesondere durch die Adipositas begründeten erhöhten Operationsrisiko kann - wie D. ausgeführt hat - durch eine stationäre Durchführung der Liposuktion Rechnung getragen werden. Im Übrigen bleibt es den Krankenhausärzten vor Durchführung des begehrten Eingriffs vorbehalten, dann die bei der Klägerin aktuell bestehenden Risiken des Eingriffs festzustellen und mit den Nutzen abzuwägen (vgl § 5 QS-RL Liposuktion).

Demnach hat die Berufung im tenorierten Umfang Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs 2 Nrn 1 und 2 SGG) liegen nicht vor.