Zwischen den Beteiligten ist die Kostenübernahme für eine jährliche Sehnervanalyse mit dem H. R. Tomograph (HRT) streitig.

Bei dem HRT handelt es sich um ein konfokales Punkt-Scanning-Laser Ophthalmoskop, das von Augenärzten zur Untersuchung der Hornhaut und bestimmter Bereiche der Netzhaut eingesetzt wird. Der wichtigste Anwendungsbereich des HRT ist die Überprüfung des Sehnervkopfes (Papille) zum Zwecke der Früherkennung und Verlaufskontrolle des Glaukoms (Grüner Star). Durch Einsatz entsprechender Module ist auch die Untersuchung der vorderen Augenabschnitte sowie der Netzhaut (vor allem der Makula) möglich.

Der am 04.07.1943 geborene Kläger leidet bereits seit Jahren an einem Glaukom. Er befindet sich in regelmäßiger augenärztlicher Behandlung.

Am 20.10.2016 wandte sich der Kläger per E-Mail an die Beklagte und bat um Prüfung der Möglichkeit der Kostenübernahme für eine Untersuchung des Augenhintergrundes mit dem HRT. Er machte geltend, sein Augenarzt habe diese Untersuchung wiederholt empfohlen. Vom Ärztezentrum der Beklagten habe er die Antwort erhalten, dass dieses Verfahren als sinnvoll und zweckmäßig erachtet werde. Den entsprechenden Hinweis des Ärztezentrums vom 13.10.2016 fügte der Kläger seiner Anfrage bei. Diesem gegenüber hatte der Kläger geschildert, sein Augeninnendruck sei mit Hilfe von Medikamenten gut eingestellt (15-18 mm Hg) und frühere Gesichtsfeldkontrollen seien unauffällig gewesen. Er bat um Prüfung und im Fall der Ablehnung um Übersendung einer entsprechenden Entscheidung.

Mit Bescheid vom 25.10.2016 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme für eine HRT Aufnahme ab. Diese Leistung sei zwar ärztlich vertretbar, falle jedoch in den eigenverantwortlichen Bereich der Patienten.

Hiergegen erhob der Kläger am 01.11.2016 Widerspruch. Zur Begründung verwies er auf die Regelung des § 27 Abs 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Sowohl der behandelnden Augenärztin als auch des konsultierten Ärzteteams der Beklagten zufolge sei die jährliche Sehnervanalyse (hier HRT) sinnvoll und zweckmäßig, um die Effizienz der medikamentösen Drucksenkung zu überprüfen und ggf bei eingetretener Verschlechterung der gemessenen Werte den zukünftigen Zieldruck herabzusetzen, also die Medikation zu verstärken. In Ermangelung alternativer Behandlungen gehe er davon aus, dass es sich bei der hier infrage stehenden Untersuchung zweifelsfrei um eine von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gemäß § 27 Abs 1 SGB V zu erbringende Leistung handele.

Die Beklagte beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) mit der Erstellung eines sozialmedizinischen Gutachtens. Dr. A. führte unter dem 13.12.2016 unter Benennung von alternativen Behandlungsmöglichkeiten aus, dass sich keine Angaben zur Sehschärfe in den Unterlagen fänden. Der Versicherte habe angegeben, dass die Kontrollen des Gesichtsfeldes unauffällig seien. Mit Blick auf die bisherige Sozialrechtsprechung könne bei dem Versicherten zum jetzigen Zeitpunkt nicht von einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung oder einer gleichwertigen Erkrankung (Erblindung beider Augen) ausgegangen werden. Prinzipiell handele es sich bei der HRT-Untersuchung um eine neue Untersuchungsmethode zur Diagnostik und Verlaufskontrolle bei Glaukomerkrankungen. Das HRT habe nicht genügend diagnostische Präzision, um isoliert verwendet werden zu können. Fälle von Glaukomverdacht, -beginn oder -progression könnten nicht mit dem HRT allein diagnostiziert und beurteilt werden. Qualitativ seien die Informationen mit dem HRT auch durch vertragsärztliche Leistungen zu erreichen. Nicht auszuschließen sei, dass durch HRT eine präzisere Befunddokumentation möglich sei, wobei die klinische Relevanz im Hinblick auf die weitere Behandlung und den Verlauf der Erkrankung in ihrem Nutzen noch nicht durch randomisierte kontrollierte Studien gesichert sei.

Nach Mitteilung des Ergebnisses führte der Kläger aus, die vom MDK ausgeführten Behandlungsmöglichkeiten seien möglicherweise geeignet, ein Glaukom bzw dessen Status zum Zeitpunkt der Untersuchung festzustellen. Keiner der aufgelisteten Alternativen erlaubten mit hinreichender Genauigkeit eine mit Vorbefunden vergleichende Verlaufskontrolle, wie sie sich mit dem HRT inzwischen als Standard durchgesetzt habe.

Am 12.06.2017 hat der Kläger Klage zum Sozialgericht Heilbronn (SG) erhoben. Mehrere telefonische und schriftliche Aufforderungen an die Beklagte, einen beschwerdefähigen Bescheid herauszugeben, seien leider ohne Reaktion geblieben. Daher sehe er sich gezwungen, auch ohne Vorliegen eines entsprechenden Widerspruchsbescheides Klage zu erheben.

Die Beklagte hat den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 31.08.2017 zurückgewiesen. Bei der beantragten Leistung handele es sich um eine unkonventionelle Methode, für die der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) noch keine Empfehlung ausgesprochen habe. Zudem habe der MDK Alternativen aufgezeigt. Mit einer ausführlichen Anamneseerhebung, Prüfung der Sehschärfe, Spaltlampenuntersuchung, Augeninnendruckmessung, Gesichtsfelduntersuchung und ggf einer Blutdruckmessung seien vertragliche Optionen vorhanden. Im Übrigen liege keine akut notstandsähnliche Situation vor. Dieser Widerspruchsbescheid werde Gegenstand des anhängigen Klageverfahrens.

Der Kläger hat daraufhin ausgeführt, die "unkonventionelle Methode" habe sich seit mehr als 20 Jahren bewährt und sich seither in augenärztlichen Behandlungszentren als Standard bei der Behandlung von Erkrankungen des Sehnervs durchgesetzt. Im Übrigen stelle auch die Beklagte in ihrem Merkblatt "Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)" fest, dass "das bestehende Leistungsangebot der GKV alle notwendigen Behandlungen abdecke, einschließlich der erforderlichen Diagnostik". In Ermangelung alternativer Behandlungsmöglichkeiten zur präzisen und vergleichenden Überprüfung des Zustandes des Sehnervkopfes, der Effizienz der medikamentösen Senkung des Augeninnendrucks und daraus gegebenenfalls folgende Anpassung der Medikation sei folglich weder von der behandelnden Augenärztin noch vom Ärzteteam der Beklagten auf solche Alternativen hingewiesen worden. Bei dem MDK-Gutachten handele es sich lediglich um allgemeine Aussagen im Zusammenhang mit einer Glaukomerkrankung. Die dort aufgeführten vertraglichen schulmedizinischen Behandlungsmöglichkeiten seien allesamt nicht zu einer genauen und vergleichenden Verlaufskontrolle des Zustandes des Sehnervkopfes geeignet. Diese sei jedoch im vorliegenden Fall erforderlich und sowohl von der behandelnden Ärztin als auch dem konsultierten Ärzteteam der Beklagten für sinnvoll und zweckmäßig erachtet worden. Gerade dies sei jedoch nur mit Hilfe des HRT möglich. Daraus lasse sich frühzeitig die medizinische Behandlung des Glaukoms an sich gegebenenfalls ergebende Veränderungen der Sehnerven anpassen und damit einer Verschlechterung der Sehfähigkeit, im schlimmsten Fall bis hin zur Erblindung, entgegenwirken. Letztendlich habe sich auch der MDK in seinem Gutachten zu dem Hinweis veranlasst gesehen, dass "nicht auszuschließen sei, dass durch das HRT eine präzisere Befunddokumentation möglich sei". Im Übrigen seien manche gesetzlichen Krankenkassen bereit, bestimmte IGeL zu bezahlen, obwohl sie nicht zum Leistungskatalog der GKV gehörten. Außerdem sei auch das bisherigen Procedere bei der Behandlung des Kostenerstattungsantrags im Hinblick auf § 13 Abs 3a SGB V in Betracht zu ziehen. Es dürfte ein Systemversagen vorliegen, da der GBA das Verfahren zur Methodenbewertung noch nicht eingeleitet habe, obwohl HRT sich seit mehr als 20 Jahren in der Augenheilkunde durchgesetzt und bewährt habe.

Der Kläger hat verschiedene Ausdrucke von Internetseiten von Augenärzten vorgelegt, auf denen beschrieben ist, dass HRT seit vielen Jahren verwendet würde und eine viel präzisere Methode bei der Beurteilung von Sehnervveränderungen sei. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten wird auf die Bl 29 f der SG-Akte verwiesen.

Das SG hat die behandelnde Augenärztin des Klägers schriftlich als sachverständige Zeugin befragt. Die Fachärztin für Augenheilkunde N. hat unter dem 06.11.2017 ausgeführt, den Kläger seit April 2013 zu behandeln. Er leide unter Glaukom. Er habe damals angegeben, schon seit zehn Jahren Glaukom zu haben. Bei Glaukom entstünden Gesichtsfeldausfälle. HRT sei keine Behandlung, sondern eine diagnostische Untersuchung. Sie könne keine Erkrankung heilen, aber ggf eine Verschlimmerung verhüten. Es sei eine Verlaufskontrolle der Papillenexkavation und Feststellung von Zunahme der Papillenexkavation möglich, die auf eine Verschlimmerung des Sehnervenschadens hinweisen könne. Die HRT-Untersuchung lindere keine Beschwerden. Es sei ein Diagnosegerät, kein Therapiegerät. Es sei eine Untersuchung, die aus augenärztlicher Sicht sinnvoll und nützlich sei. Sie sei vom GBA nicht als Kassenleistung anerkannt.

Mit Urteil vom 25.10.2019 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung ist ausgeführt worden, die Untätigkeitsklage habe sich zwar erledigt. Der Kläger habe die Klage jedoch zulässig in eine Anfechtungs- und Verpflichtungsklage geändert. Diese sei jedoch unbegründet, denn der Kläger habe keinen Anspruch auf Übernahme der Kosten für die jährliche Untersuchung der Glaukomerkrankung mit dem HRT. Es handele sich um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode. Es fehle an der nach § 135 Abs 1 Satz 1 SGB V erforderlichen befürwortenden Entscheidung des GBA. Ein Systemversagen liege nicht vor. Anhaltspunkte für das Vorliegen eines solchen willkürlichen oder sachfremden Verhaltens seien hinsichtlich der hier streitigen Untersuchung mit dem HRT nicht ersichtlich. Ein Leistungsanspruch ergebe sich auch nicht auf Grundlage von § 2 Abs 1a SGB V. Es liege keine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung oder zumindest wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung vor.

Hiergegen richtet sich die am 18.11.2019 erhobene Berufung des Klägers. Er macht geltend, dass - wie er bereits vor dem SG belegt habe - die Diagnose mit Hilfe des HRT sich seit mehr als 20 Jahren in der Augenheilkunde bewährt und seither in augenärztlichen Behandlungszentren als Standard bei der Behandlung von Erkrankung des Sehnervens und damit eines Glaukoms durchgesetzt habe. Die vom MDK genannten alternativen Behandlungsmethoden seien nur ansatzweise für eine genaue und präzise Verlaufskontrolle geeignet. Die Augenärztliche Akademie Deutschland habe bereits im Jahr 2002 das Diagnoseverfahren als Meilenstein der Diagnostik bezeichnet. Es liege damit ein deutlicher Hinweis auf den diagnostischen Nutzen vor. Der GBA sei seiner Beobachtungspflicht nicht nachgekommen. Es ergebe sich seit langem aus dem medizinischen Erkenntnisstand eine Antragspflicht. Möglicherweise beruhe der Verzicht auf Durchführung ausreichender Studien darauf, dass weder die Augenärzte noch die Hersteller noch die Krankenkassen ein Interesse daran hätten, dass das HRT-Scan, das sich als individuelle Gesundheitsleistung gut verkaufe, als Leistung der gesetzlichen Krankenkasse anerkannt werde. Die Ärzte könnten die Leistung als Privatbehandlung abrechnen. Der Kläger verweist noch auf den Beschluss des GBA vom 20.12.2018, demzufolge die Optische Kohärenztomografie, eine dem HRT vergleichbare Leistung, eine Leistung der GKV geworden sei. Die US-amerikanische Behörde FDA erkenne seit langem die HRT-Methode an, die damit Leistung des US-amerikanischen Medicare-Systems geworden sei.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Heilbronn vom 25.10.2019 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 25.10.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.08.2017 zu verurteilen, ihm die bereits angefallenen Kosten für die jährliche Verlaufskontrolle einer Glaukomerkrankung mit Hilfe des H. R. Tomographen in Höhe von 280 EUR zu erstatten sowie die Kosten für die künftigen Behandlungen zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verweist auf die Entscheidungsgründe des angefochtenen Urteils.

Der Kläger hat vier Rechnungen seiner behandelnden Augenärztin N. über die in den Jahren 2016 bis 2019 durchgeführten Untersuchungen (Rechnungen vom 05.12.2016, 08.12.2017 und 04.09.2019 iHv je 80 EUR und vom 03.12.2018 iHv 40 EUR) vorgelegt. Ferner hat er den Befundbericht über die Untersuchungen vom 05.12.2016 beigefügt.

Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Prozessakten erster und zweiter Instanz Bezug genommen.