Die Berufung der Klägerin, über die der Senat im Einverständnis der Beteiligten gemäß §§ 153 Abs. 1, 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung entscheiden durfte, ist gemäß §§ 143, 144, 151 Abs. 2 SGG statthaft und zulässig, aber unbegründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen.

Gegenstand der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs. 1 i.V.m. Abs. 4 SGG) ist der die Gewährung einer kombinierten kieferorthopädischen/kieferchirurgischen Behandlung ablehnende Bescheid der Beklagten vom 15.09.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.03.2010. Dieser Bescheid ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten.

Nachdem die Klägerin die streitige Behandlung auf eigene Kosten durchgeführt hat, richtet sich ein Kostenerstattungsanspruch vorliegend nach § 13 Abs. 3 SGB V. Da die Klägerin während ihrer nur bis 31.12.2010 laufenden Mitgliedschaft bei der Beklagten keine Kostenerstattung gewählt hatte (§ 13 Abs. 2 SGB V), kommt vorliegend nur ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 1 und 2 SGB V in Betracht. Nach dieser Vorschrift haben Versicherte Anspruch auf Erstattung von Kosten für eine notwendige, selbstbeschaffte Leistung, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (Fall 1) oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind (Fall 2).

Ob die Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruches nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V schon deshalb nicht vorliegen, weil die Klägerin eine Rechnung für die durchgeführte Behandlung nicht vorgelegt und damit das Bestehen eines gegen sie gerichteten wirksamen Zahlungsanspruchs nicht dargelegt hat, kann offen bleiben. Denn schon die im Gesetz benannten Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V liegen nicht vor.

Bei der streitigen Behandlung handelte es sich nicht um eine unaufschiebbare Leistung i.S.d. § 13 Abs. 3 Satz 1 Alt 1 SGB V. Eine Leistung ist unaufschiebbar, wenn sie im Zeitpunkt ihrer tatsächlichen Durchführung so dringlich war, dass aus medizinischer Sicht keine Möglichkeit eines nennenswerten zeitlichen Aufschubs mehr bestand (BSG 25.09.2000, B 1 KR 5/99 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 22 = [...]). Zwar hat die Klägerin in ihrem Schreiben vom 14.09.2009, bei der Beklagten am 15.09.2009 eingegangen, angegeben, Schmerzen und Funktionseinschränkungen zu haben. Doch war dies weder Folge eines plötzlich aufgetretenen Ereignisses, sondern hat sich dies über viele Jahre hinweg entwickelt; auch hat sie weder angegeben, dass eine unmittelbar beginnende Behandlung erforderlich geworden war, noch, dass ihr ein Abwarten bis zu einer Entscheidung durch die Beklagte nicht zuzumuten gewesen wäre. Auch der Senat konnte dies nicht feststellen. Er sieht sich durch den tatsächlichen Geschehensablauf bestätigt. Denn Dr. R. hatte der Klägerin bereits am 23.06.2009 einen privaten kieferorthopädischen Behandlungsplan für die streitige Behandlung erstellt. Hatte die Klägerin dann aber Zeit, die Beantragung der Leistungsgewährung bei der Beklagten um knapp drei Monate bis zum Tag des tatsächlichen Behandlungsbeginns aufzuschieben, spricht nichts dafür, dass es sich um eine unaufschiebbare Behandlung gehandelt hätte, die nicht noch einige Tage bis zum Vorliegen einer Leistungsentscheidung durch die Beklagte hätte aufgeschoben werden können.

Aber auch die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V, also einer für die Leistungsinanspruchnahme kausalen rechtswidrigen Ablehnung der Leistungsgewährung, liegt nicht vor. Denn die Klägerin hat mit der Behandlung begonnen, ohne die Entscheidung der Beklagten abzuwarten. Sie hatte nämlich mit Schreiben vom 14.09.2009, bei der Beklagten am 15.09.2009 eingegangen, die Übernahme der streitigen Behandlung beantragt und die Maßnahme bereits am 23.06.2009 begonnen. Nach der Rechtsprechung des BSG ist im Regelfall die Aufstellung des kieferorthopädischen Behandlungsplans als Beginn der Behandlung anzusehen, hier also der 23.06.2009. Etwas anderes gilt nur, wenn der Behandlungsplan nicht in angemessenem zeitlichen Abstand nach seiner Aufstellung umgesetzt wird (BSG 25.03.2003, B 1 KR 17/01 R, SozR 4-2500 § 28 Nr. 1; 09.12.1997, 1 RK 11/97, SozR 3-2500 § 28 Nr. 3). Im vorliegenden Fall wurde mit der Umsetzung des Behandlungsplans innerhalb von drei Monaten - nämlich am 15.09.2009 - und damit in angemessenen zeitlichen Abstand begonnen. Ein Behandlungsbeginn vor der Entscheidung der Krankenkasse ist aber auch dann gegeben, wenn als Behandlungsbeginn der Zeitpunkt der Umsetzung am 15.09.2009 betrachtet wird. Die ablehnende Entscheidung der Beklagten vom 15.09.2009, die, wie aus dem handschriftlichen Vermerk auf der Bescheidkopie in der Verwaltungsakte (dort Blatt 8) ersichtlich, am selben Tag zur Post gegeben worden war, war zu diesem Zeitpunkt noch nicht wirksam geworden. Gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB X wird ein Verwaltungsakt gegenüber demjenigen, für den er bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird, in dem Zeitpunkt wirksam, in dem er ihm bekannt gegeben wird. Nachdem der Bescheid aber erst am 15.09.2009 zur Post gegeben worden war und der Senat eine anderweitige Bekanntgabe nicht feststellen konnte, konnte der Bescheid der Klägerin frühestens am 16.09.2009, unter Anwendung des § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB X am 18.09.2009, bekannt gegeben und ihr gegenüber wirksam geworden sein. Zu diesem Zeitpunkt aber hatte die Klägerin bereits mit der Behandlung begonnen. Voraussetzung des Kostenerstattungsanspruchs nach rechtswidriger Ablehnung der Leistung durch die Krankenkasse gemäß § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt SGB V ist aber gerade der notwendige Kausalzusammenhang zwischen der Entscheidung der Krankenkasse und der Selbstbeschaffung (vgl BSG 01.04.2010, B 1 KR 114/09 B, [...]; BSG 30.06.2009, B 1 KR 5/09 R, SozR 4-2500 § 31 Nr. 15). Hieran fehlt es vorliegend. Die ablehnende Entscheidung der Beklagten war nicht kausal für den Anfall der Kosten. Die Klägerin hatte mit der Behandlung bereits begonnen, bevor die Beklagte die Leistungserbringung mit einem Bescheid abgelehnt hat.

Auch daraus, dass die Klägerin ("bereits") am 14.09.2009 telefonisch bei der Beklagten vorgesprochen hatte, ergibt sich nichts anderes. Bei diesem Telefonat handelte es sich nicht um eine Antragstellung sondern um ein Informationsgespräch über den Verfahrensablauf. Aus dem Inhalt des Gesprächs (zur entsprechenden Notiz vgl. Blatt 4 der Verwaltungsakte) ergibt sich deutlich, dass noch keine (mündliche) Ablehnung seitens der Mitarbeiter der Beklagten ausgesprochen worden war, sondern nur eine solche in Aussicht gestellt worden war. Dies stellt aber noch keine Ablehnung i.S.d. § 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt. SGB V dar.

Aber auch in der Sache hätte die Klägerin keinen Leistungsanspruch gegen die Beklagte gehabt, sodass auch insoweit die ablehnende Entscheidung der Beklagten zutreffend ist. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 SGB V die (ambulante) zahnärztliche Behandlung. Gemäß § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V umfasst die (ambulante) zahnärztliche Behandlung die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben (§ 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V). Dies gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert (§ 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V). Ebenso gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschusst werden (§ 28 Abs. 2 Satz 8 SGB V). Schon aus dem zuletzt genannten Grund hat die Klägerin keinen Anspruch auf Erstattung der mit ihrem Widerspruch vorgelegten Rechnungen vom 28.09.2009.

Hinsichtlich der eigentlichen kombinierten kieferorthopädischen/kieferchirurgischen Behandlung hat die Klägerin aber auch keinen Leistungsanspruch. Zwar hatte sie bei Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet (§ 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V), auch liegt eine schwere Kieferanomalie i.S.d. § 28 Abs. 2 Satz 7 SGB V vor (vgl dazu BT-Drs 12/3608 S 79). Doch besteht der Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung gemäß § 29 Abs. 1 SGB V nur in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Diese Regelung führt zu einer Beschränkung des Anspruchs auf zahnärztliche/kieferorthopädische Versorgung (Fahlbusch a.a.O. § 29 Rdnr 21). Nach § 29 Abs. 4 Satz 1 SGB V hat der GBA in den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V befundbezogen die objektiv überprüfbaren Indikationsgruppen, bei denen die in § 29 Abs. 1 SGB V genannten Voraussetzungen vorliegen, zu bestimmen. Dabei sind auch einzuhaltende Standards zur kieferorthopädischen Befunderhebung und Diagnostik vorzugeben (§ 29 Abs. 4 Satz 2 SGB V). Diesen gesetzlichen Auftrag zum Erlass normkonkretisierender und damit anspruchsbegründender Richtlinien hat der GBA mit den am 01.01.2004 in Kraft getretenen "Richtlinien des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen für die kieferorthopädische Behandlung" in der Fassung vom 04.06.2003 und vom 24.09.2003 (BAnz Nr. 226, S 24966) erlassen. Diese Richtlinien verstoßen nach Auffassung des Senats nicht gegen höherrangiges Recht; auch ist der Leistungsausschluss für volljährige Versicherte verfassungsgemäß (BSG 09.12.1997, BSGE 81, 245 ff = [...]; Wagner in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung - Pflegeversicherung, § 29 SGB V RdNr. 13).

Nach B 2. dieser Richtlinien gehört zur vertragszahnärztlichen Versorgung gemäß § 29 Abs. 1 SGB V i.V.m. § 29 Abs. 4 SGB V die gesamte kieferorthopädische Behandlung, wenn bei ihrem Beginn ein Behandlungsbedarf anhand der befundbezogenen kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) - Anlage 1 zu den Richtlinien - festgestellt wird. Eine Einstufung mindestens in den Behandlungsbedarfsgrad 3 der Indikationsgruppen ist dafür erforderlich. Die Kriterien zur Anwendung der kieferorthopädischen Indikationsgruppen (Anlage 2 zu diesen Richtlinien) sind für die Zuordnung zur vertragszahnärztlichen Versorgung verbindlich.

Nach B 4. der Richtlinien gehören kieferorthopädische Behandlungen bei Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben, nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung. Das gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. Schwere Kieferanomalien in diesem Sinne liegen nach Maßgabe der Anlage 3 zu diesen Richtlinien vor bei

angeborenen Missbildungen des Gesichts und der Kiefer,

skelettalen Dysgnathien und

verletzungsbedingten Kieferfehlstellungen,

sofern eine Einstufung mindestens in die Behandlungsbedarfsgrade A5, D4, M4, O5, B4 oder K4 der Indikationsgruppen festgestellt wird.

Vorliegend kommt bei der Klägerin, worauf schon Dr. R. und auch Dr. Sch. hingewiesen haben, nur eine Einstufung in den Behandlungsbedarfsgrad/KIG D2 in Betracht. Dieser Behandlungsbedarfsgrad zeichnet sich gemäß der verbindlichen Anlage 1 zu den Richtlinien durch eine Durchbruchsstörung in Form einer sagittalen Stufe distal von über drei bis sechs Millimeter aus. Die Messung der sagittalen Frontzahnstufe erfolgt verbindlich nach der Anlage 2 zu den Richtlinien, dort II. D, nur in habitueller Okklusion in der Horizontalebene und orthoradial von der Labialfläche der Schneidekante des am weitesten vorstehenden oberen Schneidezahnes zur Labialfläche seines(r) Antagonisten. Gemäß Anlage 2 der Richtlinien, dort I. 2., wird immer die größte klinische Einzelzahnabweichung gemessen; d.h. die Kieferrelation ist nicht systemrelevant. Daher ist der Einstufung in die Behandlungsbedarfsgruppen/KIG zwingend der tatsächliche Abstand zwischen den vorhandenen Zähnen im Ober- und Unterkiefer auf Grundlage der tatsächlichen Zahnstellung zugrunde zu legen. Eine Messung des Über-/Unterbisses zu einem fiktiven Zahn ist ausgeschlossen.

Auf dieser Basis gemessen liegt bei der Klägerin lediglich eine sagittale Frontzahnstufe von sechs Millimeter vor. Damit haben Dr. R. und Dr. Sch. zu Recht nur den Behandlungsbedarfsgrad/KIG D2 festgestellt, weshalb die Klägerin die Anspruchsvoraussetzungen i.S.d. § 29 Abs. 1 i.V.m. Abs. 4 SGB V nicht erfüllt (mindestens D4).

Die Anwendung einer von den Richtlinien abweichenden Messmethode kann die Klägerin nicht verlangen. Denn zunächst ist die dort festgelegte Messmethode verbindlich (Richtlinie B 2, vgl. auch § 29 Abs. 4 Satz 2 SGB V wonach die einzuhaltenden Standards zur kieferorthopädischen Befunderhebung und Diagnostik "vorzugeben" sind). Erst durch die Richtlinien wird der im SGB V als bloßes Rahmenrecht ausgestaltete Anspruch so konkretisiert, dass sich hieraus subjektive Rechte ergeben (vgl dazu Engelhard in: Hauck/Noftz, SGB V § 29 Rdnr 17, 21; Wagner a.a.O., § 29 SGB V Rdnr 9), sodass über den Richtlinienwortlaut hinaus kein Anspruch entstehen kann. Im Übrigen würde es sich bei der "Messung" zu einem fiktiven Zahn um eine mehr oder weniger genaue Schätzung handeln. Die Vorgaben zur Messung sind in den Richtlinien detailliert geregelt und daher einer Auslegung in dem von der Klägerin gewünschten Sinn nicht zugänglich.

Daher war die Berufung zurückzuweisen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Dabei hat der Senat im Rahmen seines Ermessens insbesondere berücksichtigt, dass die Klägerin in beiden Instanzen ohne Erfolg geblieben ist.

Die Revision wird nicht zugelassen, da Gründe für die Zulassung nicht vorliegen (§ 160 Nr. 1 und 2 SGG).