Die nach den §§ 143, 144, 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung des Klägers ist zulässig, aber unbegründet.

Gegenstand der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 i.V.m. Abs 4 SGG) ist der Bescheid der Beklagten vom 10.05.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 03.08.2011, mit dem die Beklagte die Gewährung von Krankenhausbehandlung in der T.-Klinik abgelehnt hat. Nachdem der Kläger sich die entsprechenden Leistungen selbst beschafft hat, richtet sich sein Leistungsbegehren auf einen Kostenerstattungsanspruch iHv 3.982,00 €.

Nach § 13 Abs 1 SGB V darf die Krankenkasse anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs 2 SGB V) Kosten nur erstatten, soweit es das SGB V oder das Neunte Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB IX) vorsieht. Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war (§ 13 Abs 3 Satz 1 SGB V). Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem SGB IX werden nach § 15 SGB IX erstattet (§ 13 Abs 3 Satz 2 SGB V).

Gemäß § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V in der vom 25.03.2009 bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung wird Krankenhausbehandlung vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115a SGB V) sowie ambulant (§ 115b SGB V) erbracht. Versicherte haben gemäß § 39 Abs 1 Satz 2 SGB V Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Jedoch richtet sich der Anspruch auf Krankenhausbehandlung nur auf eine Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus iSd § 108 SGB V.

Gemäß § 108 SGB V dürfen die Krankenkassen Krankenhausbehandlung nur durch Krankenhäuser, die nach den landesrechtlichen Vorschriften als Hochschulklinik anerkannt sind, Krankenhäuser, die in den Krankenhausplan eines Landes aufgenommen sind (Plankrankenhäuser), oder Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen abgeschlossen haben, (zugelassene Krankenhäuser) erbringen. Die T.-Klinik, die keine Hochschulklinik darstellt und auch nicht in einen Krankenhausplan aufgenommen ist, verfügt über einen Versorgungsvertrag iSd § 108 Abs 3 SGB V (dazu vgl Blatt 57 ff der Senatsakte), der vom zuständigen Bayerischen Staatsministerium für Umwelt und Gesundheit am 06.04.2010 genehmigt worden war. Dass in § 4 des Versorgungsvertrages eine Kostenzusage der zuständigen Krankenkasse verlangt wird, steht der Zulassung nicht entgegen (zur Möglichkeit einer Entscheidung durch die Krankenkasse im Vorfeld der Behandlung vgl BSG 25.09.2007, GS 1/06, BSGE 99, 111-122 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10 = [...] RdNr 28). Denn dieses Erfordernis ändert nichts am Status der T.-Klinik Bad K. als zugelassenes Krankenhaus.

Voraussetzung eines Kostenerstattungsanspruch ist aber, dass tatsächlich Krankenhausbehandlung iSd § 39 SGB V erbracht wurde. Vorliegend wurden aber Leistungen der medizinischen Rehabilitation erbracht. Die Abgrenzung zwischen vollstationärer Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation ist vor allem im Bereich der psychotherapeutischen Medizin/Psychosomatik bisweilen schwierig, weil Rehabilitationseinrichtung und Krankenhaus sich darin decken, dass beide auf die Behandlung von Krankheiten und die Beseitigung ihrer Folgen beim Betroffenen gerichtet sind (BSG 20.01.2005, B 3 KR 9/03 R, BSGE 94, 139-149 = SozR 4-2500 § 112 Nr 4 = [...]). Deshalb kann eine Unterscheidung im Wesentlichen nur nach der Art der Einrichtung, den Behandlungsmethoden und dem Hauptziel der Behandlung getroffen werden, die sich auch in der Organisation der Einrichtung widerspiegeln (BSG 19.11.1997, 3 RK 21/96, SozR 3-2500 § 107 Nr 1 = [...]). Anhaltspunkte zur Differenzierung bietet § 107 SGB V: Nach § 107 Abs 2 Nr 1 Buchst b und Nr 2 SGB V dienen Rehabilitationseinrichtungen der stationären Behandlung der Patienten, um "eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, auch mit dem Ziel, eine drohende Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (Rehabilitation)". Es ist zudem erforderlich, dass diese Einrichtungen "fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen, zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen". Krankenhäuser sind demgegenüber "Einrichtungen, die der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten und mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten" (§ 107 Abs 1 Nr 1 bis 3 SGB V). Die Rechtsprechung hat u a daraus als besondere Mittel des Krankenhauses auf eine apparative Mindestausstattung, ein geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten bzw rufbereiten Arzt geschlossen (vgl BSG 20.01.2005, aaO mwN), jedoch im Hinblick auf das Merkmal "Krankenhausbehandlung" weder den Einsatz aller dieser Mittel gefordert noch stets als ausreichend angesehen. Regelmäßig ist eine Gesamtschau unter Berücksichtigung der Verhältnisse des einzelnen Falles erforderlich, die jedoch nur nach objektiven Merkmalen und Kriterien erfolgen kann (BSG 20.01.2005, aaO mwN). Bei einer psychiatrischen Erkrankung kann der Einsatz von krankenhausspezifischen Geräten in den Hintergrund treten und allein der notwendige Einsatz von Ärzten, therapeutischen Hilfskräften und Pflegepersonal sowie die Art der Medikation die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründen (BSG 20.01.2005, aaO mwN).

Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze ist vorliegend keine Krankenhausbehandlung sondern eine Rehabilitationsbehandlung erfolgt. Auch wenn die T.-Klinik nur als Krankenhaus und nicht (auch) als Reha-Einrichtung zugelassen ist, umfasste die Behandlung des Klägers (vgl den Entlassbericht auf Blatt 23 ff der SG-Akte) psychotherapeutische Einzelgespräche, Schmerzgruppe (Psychoedukation), Gruppe/Vorträge Selbst- und Gesundheitsmanagement (Psychoedukation),Vortrag Bewegung und Psyche (Psychoedukation), Vorträge Psychosomatik und Systemische Medizin (Biopsychosoziales Modell), Vorträge zum ganzheitlichen Gesundheits- und Krankheitsverständnis der chinesischen Medizin, Entspannungsgruppe und Entspannungsvortrag (Einüben der konzentrativen Atem- und Bewegungstherapie Qigong sowie der Progressiven Muskelrelaxation nach Jacobsen), Einzel- und Gruppenschulungen zur Nutzung des T.-Gesundheitsportals mit Erstellung eines Risiko- und Schutzfaktorenprofils (SEPP Sino-European-Prevention Program/entwickelt mit dem Zentrum für naturheilkundliche Forschung der L.-M.-Universität M.), sowie einer polymodalen T.-Therapie, bestehend aus hochdosierter chinesischer Arzneimitteltherapie (individuelles Dekokt), 3 x pro Woche Akupunktur, 2 x pro Woche Tuina-Anwendungen, Gruppen-Qigong-Übungen, Vorträgen zum ganzheitlichen Gesundheits- und Krankheitsverständnis der chinesischen Medizin und Ernährungsgruppe/Ernährungsvorträge/Ernährungs-Einzelberatung. Diese Behandlungsleistungen entsprechen aber mehr den Maßnahmen im Rahmen einer medizinischen Rehabilitation iSd § 107 Abs 2 Nr 1 Buchstabe b SGB V als einer Krankenhausbehandlung. Denn der Senat ist davon überzeugt, dass angesichts der mitgeteilten Behandlungsleistungen der T.-Klinik im vorliegenden Fall während der Behandlung dort die pflegerische und nichtärztliche Betreuung im Vordergrund gestanden hatte und eine ärztliche Behandlung nur im Bedarfsfall erforderlich und durchgeführt worden war. Gerade hierauf kommt es aber an, denn nach der Rechtsprechung des BSG (10.04.2008, B 3 KR 14/07 R, SozR 4-2500 § 39 Nr 14 = [...]) hängt die Abgrenzung von Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation maßgeblich von der Intensität der ärztlichen Tätigkeit und den verfolgten Behandlungszielen ab. Vorliegend wurden die Behandlungsziele nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie zu verfolgt. Dies entspricht einer Rehabilitationsbehandlung (vgl § 107 Abs 2 Nr 2 SGB V). Das Erreichen der Behandlungsziele durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen (vgl § 107 Abs 1 Nr 3 SGB V) stand demgegenüber im Hintergrund. Damit handelte es sich nicht um Krankenhausbehandlung iSd § 39 SGB V, weshalb die Kosten nicht erstattet werden können.

Ein Kostenerstattungsanspruch wegen einer selbst beschafften stationären Rehabilitationsmaßnahme iSd § 40 Abs 2 SGB V i.V.m. § 13 Abs 3 Satz 2 SGB V § 15 SGB IX scheidet aber schon deswegen aus, weil die T.-Klinik nicht über einen entsprechenden Versorgungsvertrag (§ 111 SGB V) verfügt - worauf die Klinik ausdrücklich hinweist (vgl deren Auftritt im Internet) - und es sich daher um eine nicht zugelassene Einrichtung iSd § 40 Abs 2 SGB V handelt. Auch begründet § 40 Abs 2 Satz 2 SGB V keinen Anspruch auf Kostenbeteiligung, denn die T.-Klinik ist auch keine andere zertifizierte Einrichtung; ihr fehlt eine Zertifizierung nach § 20 Abs 2a SGB IX.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Dabei hat der Senat im Rahmen seines Ermessens insbesondere berücksichtigt, dass der Kläger in beiden Instanzen ohne Erfolg geblieben ist.

Die Revision wird nicht zugelassen, da Gründe für die Zulassung nicht vorliegen (§ 160 Nr 1 und 2 SGG).