Zwischen den Beteiligten ist ein von der Klägerin geltend gemachter Vergütungsanspruch für physiotherapeutische Behandlungen in Höhe von insgesamt 717,96 € zzgl Zinsen sowie ein Verzugsschaden in Höhe von 68,61 € streitig.

Die Klägerin betreibt eine Praxis für Physiotherapie und ist gemäß § 124 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Versorgung der Versicherten der beklagten Krankenkasse mit physiotherapeutischen Leistungen zugelassen. Sie ist Mitglied in einem Berufsverband, der mit dem Landesverband der Beklagten am 16. Juli 2002 den am 1. Dezember 2002 in Kraft getretenen und mit Wirkung zum 31. Dezember 2006 wieder gekündigten "Rahmenvertrag nach § 125 Abs 2 SGB V" (im Folgenden RV) geschlossen hat.

Der RV regelt die Einzelheiten der Versorgung der Versicherten mit physiotherapeutischen Leistungen, die Vergütung der Leistungen und deren Abrechnung, die Rechte und Pflichten der Vertragspartner sowie die Folgen von Vertragsverstößen (§ 2 Ziff 1 RV). Nach § 16 Ziff 1 RV erfolgt die Vergütung der vertraglich erbrachten Leistungen nach einer sich in Anlage 5 befindlichen Preisvereinbarung. Der Preisvereinbarung ist eine Preisliste beigefügt, aus der sich die Preise für die jeweiligen Leistungen unter Angabe der Behandlungsdauer ergeben. Nach § 3 Nr 1 Satz 1 RV bestimmt Art und Umfang der Leistungen der Vertragsarzt. Zur Abgabe dieser Leistungen ist der Leistungserbringer im Rahmen der sich aus Anlage 3 ergebenden Leistungsbeschreibung berechtigt und verpflichtet (§ 3 Nr 1 Satz 2 RV). In Anlage 3 sind die einzelnen Leistungen beschrieben, wobei in den Grundätzen vereinbart ist, dass die Leistungsbeschreibung die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs 1 S 2 Nr 6 SGB V (im Folgenden HMR) berücksichtigt. Bei Änderungen der HMR sollen Anpassungen erfolgen. Die Leistungsbeschreibungen enthalten auch Ausführungen zur Regelbehandlungszeit, die als Richtwerte gelten sollen. In § 4 RV ist die "Verordnung/Kooperation zwischen Leistungserbringer und Vertragsarzt/Behandlungsdurchführung" regelt. Nach Nr 1 der Regelung dürfen Vertragsleistungen der Anlage 3 nur ausgeführt werden, wenn sie von einem Vertragsarzt verordnet sind. Diagnose, Art und Anzahl der Leistungen ergeben sich nach Nr 3 der Regelung aus der vom Vertragsarzt ausgestellten Verordnung. Weiter heißt es: "Die vertragsärztliche Verordnung kann nur ausgeführt werden, wenn diese für die Behandlung erforderlichen Informationen enthalten sind. Dem Leistungserbringer obliegt insoweit jedoch keine Prüfpflicht." Nach Nr 7 des § 4 RV ist der Leistungserbringer nicht berechtigt, vertragsärztliche Verordnungen außer nach Nr 8 zu ändern oder zu ergänzen, es sei denn es wurde zuvor telefonische Rücksprache mit dem zuständigen Vertragsarzt genommen und von dort genehmigte Änderungen der Verordnung werden mit Datum und Handzeichen des Leistungserbringers auf dem Verordnungsblatt vermerkt. In Nr 8 sind ua Fälle geregelt, in denen bei verspätetem Beginn oder überlanger Behandlungsunterbrechung die Verordnung ungültig wird. Nach Nr 10 besteht für Leistungen auf der Basis einer ungültigen Verordnung im Sinne des Nr 8 kein Vergütungsanspruch. Bei einer Kündigung bzw Teilkündigung des RV bestehen die Regelungen des RV bzw der jeweiligen Anlage bis zu einer neuen vertraglichen Regelung unverändert weiter.

Am 29. November 2004 verordneten die Vertragsärzte Dres H. & Kollegen der Versicherten R. L. zehnmal "MLD 60" (= manuelle Lymphdrainage 60 Minuten) ein bis zweimal wöchentlich. Als Indikationsschlüssel wurde "LY2A" und als Diagnose "Lymphödem, Ulcus cruris, PTS re" genannt. Ferner war "Folgeverordnung" in der Rubrik "Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)" angegeben. Die Rubrik "Verordnung außerhalb des Regelfalles" war nicht angekreuzt. Die Rubrik "medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles" enthielt keine Eintragungen. Die Versicherte bestätigte unterschriftlich, die verordneten zehn Behandlungen in der Zeit vom 20. Dezember 2004 bis zum 27. Januar 2005 erhalten zu haben. Die Klägerin stellte mit Rechnung vom 15. Juli 2005 (R04/408) der Beklagten hierfür 311,88 € in Rechnung. Mit Schreiben vom 4. Juli 2005 lehnte die Beklagte die vollständige Begleichung der Rechnung mit der Begründung ab, laut Heilmittelkatalog dürften beim Indikationsschlüssel LY2a nur "6xMLD" verordnet werden. Es seien daher 122,04 € in Abzug zu bringen. Dem Schreiben war das Merkblatt zur Verordnung von Heilmitteln der Beklagten (Bezirksdirektion Mittelbaden) beigefügt.

Am 1. Februar 2005 verordnete die Vertragsärztin Dr H. der Versicherten T. S. zehnmal allgemeine Krankengymnastik und zehnmal manuelle Therapie (jeweils zweimal pro Woche). Als Indikationsschlüssel wurde "EX3a" und als Diagnose "EX3-Extremitäten & Becken/lang: Gelenkfunktionsstörungen, Bewegungsstörungen, Kontrakturen" angegeben. Als Therapieziel wurde "Wiederherstellung, Besserung der gestörten Beweglichkeit" genannt. Ferner war "Folgeverordnung" in der Rubrik Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)" angekreuzt. Die Rubrik "Verordnung außerhalb des Regelfalles" wurde nicht angekreuzt. Die Rubrik "medizinische Begründung bei Verordnung außerhalb des Regelfalles" enthielt keine Eintragungen. Die Versicherte bestätigte unterschriftlich im Zeitraum vom 1. April bis 9. Mai 2005 krankengymnastische Leistungen in der Zeit vom 13. Mai bis 27. Juni 2005 Leistungen der manuellen Therapie erhalten zu haben. Die Klägerin stellte der Beklagten mit Rechnung vom 15. Juli 2005 (R05-529) hierfür 273,00 € in Rechnung.

Am 18. April 2005 verordnete Vertragsarzt Dr. G. dem Versicherten D. B. zehnmal Krankengymnastik und zehnmal Fango sowie Massage (zweimal wöchentlich). Als Indikationsschlüssel wurde "WS2g" und als Diagnose "Hemiplegie, nicht näher bezeichnet R, Wirbelsäulensyndrom muskl. Dysbalance" angegeben. Als Therapieziel wurde "Muskeldehnung" benannt. Ferner wurde "Folgeverordnung" in der Rubrik "Verordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall)" angekreuzt. Die Rubrik "Verordnung außerhalb des Regelfalls" wurde nicht angekreuzt. Die Rubrik "medizinische Begründung bei Verordnungen außerhalb des Regelfalles" enthielt keine Eintragung. Der Versicherte bestätigte unterschriftlich, die verordneten Leistungen - Krankengymnastik, Klassische Massagetherapie und Wärmetherapie mit Fango - im Zeitraum vom 27. April bis 10. Juni 2005 erhalten zu haben. Die Klägerin stellte der Beklagten daraufhin mit Rechnung vom 15. Juli 2005 (R05-529) hierfür einen Betrag in Höhe von 324,00 € in Rechnung.

Mit Schreiben vom 9. August 2005 lehnte die Beklagte die Begleichung der Rechnung bzgl der Versicherten S. und B. mit der Begründung ab, im Fall der Versicherten S. seien bei zwei Regelfällen, die im zeitlichen Zusammenhang entstünden, zwei separate Verordnungen auszustellen, wobei bei dem Indikationsschlüssel "EX3a" zudem nur sechs Behandlungen vorgesehen seien. Die Rechnung sei daher um 186,60 € zu kürzen. Bezüglich des Versicherten B. sei darauf hinzuweisen, dass laut HMR bei dem Indikationsschlüssel "WS2g" ein "D1-Komplex" vorgesehen sei, für den die Klägerin aber keine Zulassung habe. Die Rechnung in Höhe von 324,00 € sei daher nicht zu begleichen.

Die anwaltlich vertretene Klägerin forderte die Beklagte mit Schreiben vom 6. September 2005 daraufhin auf, ua die für die Versicherten B., L. und S. nicht übernommenen Rechnungsbeträge bis zum 13. September 2005 zu begleichen. Sie sei als Physiotherapeutin an die Behandlungsanweisungen der Ärzte gebunden und es sei nicht ihre Aufgabe, Indikationsschlüssel, wie im Fall B., zu überprüfen. Ebenso wenig sei sie verpflichtet zu überprüfen, ob es ärztlicherseits zulässig sei, zwei durchaus verordnungsfähige Heilmittel auf einem Verordnungszettel zu rezeptieren (Fall S.). Schließlich sei es auch nicht ihre Aufgabe zu prüfen, ob der Arzt auf einer Verordnung maximal sechs Behandlungen verschreiben dürfe oder nicht. Sie sei an die Anordnung des Arztes gebunden und habe diese nicht zu hinterfragen.

Die Beklagte wies mit Schreiben vom 12. September 2005 darauf hin, dass es bei ihrer getroffenen Entscheidung verbleibe und der Klägerin freistehe, dagegen den Klageweg zu beschreiten.

Die Klägerin hat deshalb am 6. April 2006 Klage beim Sozialgericht Karlsruhe (SG) erhoben und zur Begründung ausgeführt, die Beklagte versuche in rechtswidriger Weise, die Physiotherapeuten zu einer Kontrollinstanz ärztlicher Heilmittelverordnungen zu machen. Sie habe sich exakt an die therapeutischen Vorgaben des behandelnden Arztes zu halten. Das Verhalten der Beklagten entbehre jedweder Rechtsgrundlage. Dies ergebe sich auch aus dem Beschluss des Sozialgerichts Stuttgart vom 24. Oktober 2005 (S 10 KR 5996/06 ER). Bezüglich des Versicherten B. sei darauf hinzuweisen, dass sie einen Behandlungskomplex D1 nicht erbracht habe. Dieser sei nämlich nicht auf der Heilmittelverordnung vorgesehen gewesen. Sie habe nur das abgerechnet, was sie selbst erbringen dürfe und erbracht habe. Aufgrund der Therapiehoheit des Arztes könne sehr wohl von der Zuordnung der "Heilmittelverordnung im Regelfall" zu einer bestimmten Diagnosegruppe abgewichen werden (Versicherte L.). Bezüglich der Versicherten S. sei anzumerken, dass zehn Verordnungen rezeptiert und auch durchgeführt worden seien. Auch hier sei daher die Kürzung willkürlich und ohne Rechtsgrundlage erfolgt.

Mit Schriftsatz vom 17. November 2006 (Eingang beim SG am 20. November 2006) hat die Klägerin ihre Klage um die Geltendmachung eines Verzugsschadens in Höhe von 68,61 € nebst Zinsen seit Rechtshängigkeit im Hinblick auf den nicht anrechnungsfähigen Teil der anwaltlichen vorgerichtlichen Gebühren erweitert. Mit weiterem Schriftsatz vom 29. Juni 2007 (Eingang beim SG am 2. Juli 2007) hat sie ihre Klage um die Geltendmachung weiterer 85,32 € erweitert, nachdem sie dem Versicherten O. D. zehn Maßnahmen der Krankengymnastik bzw Elektrotherapie während des anhängigen Klageverfahrens erbracht (Indikationsschlüssel "Ws2e") und die Beklagte diesen Betrag (203,30 €) um 85,32 € mit der Begründung gekürzt habe, bei diesem Indikationsschlüssel dürften lediglich sechsmal Krankengymnastik bzw sechsmal Elektrotherapie verordnet werden.

Nachdem mit Beschluss vom 27. Juni 2006 zunächst das Ruhen angeordnet und das Verfahren durch die Klägerin am 15. November 2006 wieder aufgerufen worden war, hat das SG die Beklagte mit Urteil vom 15. Januar 2009, der Beklagten zugestellt am 9. Februar 2009, verurteilt, an die Klägerin 777,57 € nebst Zinsen in Höhe von acht Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 122,04 € seit dem 4. Juli 2005, aus weiteren 510,60 € seit dem 13. August 2005, aus weiteren 68,61 € seit dem 6. April 2006 sowie aus weiteren 85,32 € seit dem 13. April 2007 zu zahlen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Vergütungsansprüche der Klägerin beruhten auf einem öffentlich-rechtlichen Behandlungsvertrag nach § 69 Satz 1, 5 SGB V iVm § 611 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB), § 125 SGB V und § 15 RV iVm dessen Anlage 5 (Preisvereinbarung). Zwar hätten die verordnenden Ärzte in den jeweiligen Einzelfällen die Grenzen ihrer Innenvollmacht überschritten, diejenige der ihnen erteilten Außenvollmacht aber noch gewahrt. Der Umfang einer sogenannten Innenvertretungsmacht einerseits und einer Außenvertretungsmacht andererseits könne, müsse sich aber nicht entsprechen. Hier sei Letzteres der Fall gewesen. Denn die Vertragsärzte hätten im Innenverhältnis ohne Vertragsmacht gehandelt. Für das Zustandekommen eines öffentlich-rechtlichen Dienstvertrages zwischen der Klägerin und der Beklagten sei es ausreichend, wenn die Vertragsärzte bei der Ausgestaltung ihrer jeweiligen Verordnungen mit Außenvertretungsmacht gehandelt hätten. Dies sei der Fall gewesen. Der Umfang der Außenvertretungsmacht richte sich vorrangig nach dem auf der Grundlage des § 125 Abs 2 Satz 1 SGB V geschlossenen RV, mit dem gerade im Verhältnis von Krankenkassen und Leistungserbringern die Einzelheiten der Versorgung mit Heilmitteln festgeschrieben worden sei. Dieser bestimme in § 4 Ziff 3, dass sich die Diagnoseart und insbesondere die Anzahl der Leistungen aus der vom Vertragsarzt ausgestellten Verordnung ergeben müssten. Bereits diese Formulierung spreche für die Annahme, dass ein Vertragsarzt im Außenverhältnis zum Leistungserbringer bevollmächtigt sei, die Anzahl der jeweiligen Behandlungen in der von ihm ausgestellten Verordnung zu bestimmen. Diese Auslegung werde durch § 4 Nr 3 Sätze 2 und 3 RV bestätigt. In § 4 Nr 3 Satz 1 RV werde zudem bestätigt, dass dem Leistungserbringer insoweit keine Prüfpflicht obliege. Die Leistungserbringer seien auch nicht unmittelbar an die Heilmittel-Richtlinien gebunden. Eine abweichende Auslegung des RV und damit des Umfangs der Außenvertretungsmacht der Vertragsärzte könne schließlich auch nicht durch einen Verweis auf die gemeinsame Rahmenempfehlung nach § 125 Abs 1 SGB V begründet werden. Schließlich enthalte der hier maßgebliche RV keine dynamische Verweisung auf die HMR. Des Weiteren ergebe sich eine Beschränkung des Umfangs der Außenvertretungsmacht der Vertragsärzte auch nicht aus § 12 SGB V. Die Klägerin könne deshalb auch Verzugszinsen sowie den bereits entstandenen Verzugsschaden erfolgreich geltend machen.

Hiergegen richtet sich die am 2. März 2009 von der Beklagten beim Landessozialgericht (LSG) eingelegte Berufung. Das Verfahren hat zunächst aufgrund des Beschlusses vom 6. Mai 2009 geruht.

Am 8. Februar 2010 hat die Beklagte das Verfahren wieder angerufen. Unter Bezugnahme auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 27. Oktober 2009 (B 1 KR 4/09 R) macht die Beklagte geltend, der Heilmittelerbringer habe den Inhalt der ärztlichen Verordnung insoweit zu prüfen, als er Leistungen zu Lasten der Krankenkassen nur auf Basis einer gültigen Verordnung erbringen dürfe, welche die für eine wirksame und wirtschaftliche Heilmitteltherapie notwendigen ärztlichen Angaben enthalte. Der Heilmittelerbringer habe insoweit eine eigenständige Verantwortung, für die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit der Heilmittelerbringung zu sorgen. Da die Leistung des Heilmittelerbringers durch die ärztliche Verordnung veranlasst werde, habe er diese Verordnung auf aus seiner professionellen Sicht erkennbare Fehler und Vollständigkeit zu überprüfen. Zwar habe die Klägerin im Berufungsverfahren vorgetragen, dass sie im Rahmen einer Plausibilitätskontrolle die Verordnungen für nachvollziehbar und mit dem Beschwerdebild vereinbar gehalten habe. Eine Prüfung, ob die ärztlichen Verordnungen die Voraussetzungen, die die HMR aufstellten, erfüllten, habe die Klägerin nach ihrem eigenen Vorbringen aber gerade nicht vorgenommen. In Bezug auf die Angabe, ob es sich um eine ärztliche Verordnung außerhalb der Regelversorgung handle, trage die Klägerin sogar vor, sich über ihre formale Prüfpflicht hinweggesetzt zu haben, da die Beklagte in der Vergangenheit solche Verordnungen angeblich mehrfach akzeptiert habe. In den hier streitigen Verordnungen seien jeweils zehn Behandlungen für therapeutische Leistungen, die der physikalischen Therapie gemäß Teil 1 Abschnitt I A des Heilmittelkatalogs zuzuordnen seien, verordnet worden. Hierbei sei jeweils angegeben worden, es handle sich um eine Folgeverordnung nach Maßgabe des Kataloges (Regelfall). Der Fehler in diesen Verordnungen liege darin, dass gemäß Teil 1 Abschnitt II Nr 11.2.3 HMR die maximale Verordnungsmenge bei Erst- und Folgeverordnungen bis zum Erreichen der Gesamtverordnungsmenge jedes Regelfalls in der physikalischen Therapie bis zu sechs Einheiten betrage. Innerhalb des Regelfalls dürften also lediglich bis zu sechs Einheiten abgegeben werden. Nach Teil 1 Abschnitt VI Nr 22 HMR werde der Inhalt und die Durchführung der Heilmittelverordnung geregelt. Die vertragsärztliche Verordnung könne danach ausgeführt werden, wenn die für die Behandlung erforderlichen Informationen enthalten seien. Vorliegend fehle der Hinweis, dass es sich um eine Verordnung außerhalb des Regelfalls handle. Die vorliegenden Verordnungen erfüllten damit nicht die Voraussetzungen der HMR. Es liege daher kein wirksames Vertragsangebot zur Durchführung eines Behandlungsvertrages vor.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 15. Januar 2009 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Das BSG habe zwar allgemein judiziert, dass dem Heilmittelerbringer eine gewisse Prüfungspflicht obliege. Die nähere Ausgestaltung dieser Verpflichtungen habe das BSG jedoch bewusst nicht unternommen. Es sei jeweils nur aus "professioneller Sicht" die Verordnung auf erkennbare Fehler und Vollständigkeit zu überprüfen. Die ärztliche Verantwortung bleibe hierbei unberührt. Natürlich habe sie die Rezepte in rein formaler Hinsicht überprüft, etwa dahingehend, ob sich der richtige Patient vorgestellt habe. In inhaltlicher Sicht sei ebenso eine Plausibilitätskontrolle durchgeführt worden. So wäre es zu Beanstandungen gekommen, wenn etwa bei einem symptomlosen Patienten plötzlich krankengymnastische Übungen rezeptiert worden wären. Im Rahmen der Plausibilitätskontrolle habe sie die Verordnungen für nachvollziehbar und mit dem geklagten Beschwerdebild in Einklang zu bringen gehalten. Sie habe deshalb keine Veranlassung für eine weitere Überprüfung inhaltlicher Art gehabt oder die Verordnungen mit dem Arzt, dem die Therapiehoheit obliege, zu diskutieren. Dies gelte im Hinblick auf den Versicherten B. insbesondere auch deshalb, weil die Beklagte in der Vergangenheit über viele Male hinweg bereits die Verordnungsweise des Arztes in keiner Weise beanstandet habe, ebenso wenig die durchgeführten Therapien. Inhaltlich strittig sei in diesem Fall die Wartefrist, welche nach zwei Einheiten Krankengymnastik einzuhalten seien, über die sich der Arzt jedoch medizinisch zu Recht hinweggesetzt habe. Auf der Verordnung hätte in formaler Hinsicht lediglich angegeben werden müssen, dass es sich um eine solche außerhalb der Regelversorgung handle. Vor dem Hintergrund des bisherigen Verhaltens der Beklagten habe für sie keine Veranlassung bestanden, an der Sinnhaftigkeit und der Angemessenheit der Übungsbehandlung Zweifel zu hegen.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten erster und zweiter Instanz und auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte Bezug genommen.