Streitig zwischen den Beteiligten ist die Anerkennung einer vom Kläger im April/Mai 1999 erlittenen Pneumonie und Mononukleose sowie zahlreicher weiterer Erkrankungen, deren Entstehung und/oder Verschlimmerung er auf die genannten Infektionen zurückführt, als Berufskrankheiten (BK) nach Nr. 3101 der Anlage zur Berufskrankheiten-Verordnung (im Folgenden: BK 3101). Der Kläger führt die erlittene Pneumonie und Mononukleose sowie - als deren Folgen - sämtliche bei ihm jetzt noch bestehenden Gesundheitsstörungen auf eine Tätigkeit als Pflegekraft auf der Intensivstation des Krankenhauses O. im April 1999 zurück.

Der 1960 geborene Kläger, der zwei eigene Kinder hat, war seit dem 15.12.1983 als Rettungsassistent beim Deutschen Roten Kreuz (DRK) beschäftigt (Auskunft des DRK vom 23.01.2003, Bl. 163 ff. Verwaltungsakten - VA). Neben dem Einsatz im Rettungsdienst des DRK wurde er seit Anfang April 1999 (vgl. Auskunft des Klägers vom 28.10.2002, Bl. 84 ff. [85] VA) im fraglichen Zeitraum (zuletzt vor der Erkrankung am 12.04. bis 14.04.1999, vgl. Auskunft des DRK vom 23.01.2003, Bl. 167 VA) jeweils montags bis freitags von 08.00 Uhr bis 12.00 Uhr (vgl. DRK-Auskunft vom 06.11.2002, Bl. 93 ff. VA) im Rahmen des Arbeitgeber-Direktionsrechts als Pflegehilfskraft zur grundpflegerischen Versorgung und allgemeinen Patientenbetreuung eingesetzt (vgl. Richtlinien für den Einsatz von Rettungsassistenten im Pflegedienst auf der Intensivstation vom 30.03.1999, Bl. 95/96 VA). Zu den Aufgaben des Klägers gehörten dabei u.a. Hilfeleistungen bei der Körperpflege, Nahrungsaufnahme und bei Ausscheidungsverrichtungen, die Reinigung des Patientenbettplatzes und der Arbeitsräume, die Reinigung und Desinfektion von Pflegeartikeln und Geräten, sowie die Zimmer- und Bettvorbereitung bei Neuaufnahmen. Der Kläger unterstand dabei der Weisungsbefugnis des examinierten Pflegepersonals und des ärztlichen Dienstes. Die Dienstkleidung wurde vom Krankenhaus gestellt. Bei Notarzteinsätzen war die pflegerische Tätigkeit zu unterbrechen. Ob im April/Mai 1999 im Rahmen von Rettungsdiensteinsätzen Kontakt zu Patienten mit Pneumonie bestand, konnte vom DRK nicht eruiert werden (Auskunft vom 23.01.2003, Bl. 163). Laut Schreiben des Chefarztes der Anästhesie- und Intensivabteilung des Städtischen Krankenhauses O., Dr. S., vom 27.01.2003 (Bl. 171 VA) wurden vom 12.04. bis 14.04.1999 auf der Intensivstation 13 Patienten behandelt, von welchen zwei Patienten an einer Bronchopneumonie erkrankt waren und ein Patient an einer Pneumonie.

Am 05.01.2000 (Bl. 2 VA) ging bei der Beklagten eine Ärztliche Unfallmeldung der Hausärztin des Klägers, B.-H., ein. Der Kläger habe berichtet, sich während seiner Tätigkeit auf der Intensivstation des Krankenhauses O. an einem Patienten mit einer Pneumonie angesteckt zu haben. Als Unfalltag wurde der 12.04.1999 angegeben. Als Befund teilte sie mit: "Fieber über 39,5 °C, Kopf- und Gliederschmerzen, stärkeres Husten, Schmerzen in der Brust beim Husten. Pulmo: reichl. RGs, pleuritisches Reiben re. basal." Gemäß Röntgenergebnis habe eine Pneumonie beidseits bestanden, stärker rechts.

Mit Schreiben vom 26.08.2002 (Bl. 47 VA) teilte der Kläger der Beklagten zum Verlauf seiner Erkrankung mit, er habe sich im April 1999 während seiner Arbeitszeit auf der Intensivstation des Krankenhauses O. mit einer bakteriellen Lungenentzündung infiziert. Da dies nicht sofort erkannt worden sei, habe er diese verschleppt (teilweise für 7 Tage krank, dann wieder gearbeitet), jedoch sei keine Besserung eingetreten und nach mehreren Arztbesuchen seien bei ihm eine schwere Pneumonie und eine Mononukleose (Pfeiffer'sches Drüsenfieber) diagnostiziert worden. Er sei daraufhin 7 Wochen krank gewesen, habe dann wieder gearbeitet und im August seinen Sommerurlaub genommen. Als sich auch nach dem Urlaub keine Besserung seiner Kondition und seines Gesamtzustandes eingestellt habe, habe er häufig den Arzt aufgesucht. Gleichwohl habe sich sein Zustand weiter verschlechtert. Er sei häufig krank gewesen und hätte unbedingt eine Kur benötigt. Zum Zeitpunkt der Meldung bei der Beklagten, im Januar 2000, sei sein Zustand bereits so schlecht gewesen, dass er einen Antrag auf ein Jahr unbezahlten Urlaub gestellt habe. Dieser sei abgelehnt worden, ebenso ein erster Antrag auf Teilzeitbeschäftigung. Aus dem Gutachten von Dr. R. und Dr. S. vom 07.03.2004 (Bl. 238 ff. VA) geht hervor, dass der Kläger im Oktober 2001 eine gerichtlich erstrittene Teilzeitstelle (50 %) antrat, und zunächst subjektiv eine Besserung verspürt habe. Nach einem Kreislaufkollaps während des Sommerurlaubes 2002 in G. war er zunächst - seit dem 19.08.2002 - arbeitsunfähig erkrankt und bezog nach dem Ende der Lohnfortzahlung vom 03.09.2002 bis zum 31.12.2003 Krankengeld (vgl. Urteil des Landessozialgerichts - LSG - Baden-Württemberg vom 09.12.2010, Az. L 4 R 6051/08). Im Rahmen einer Untersuchung vom 31.03.2003 gab er an, er arbeite zu 50 % in der eigenen Internetfirma und sei zu 50 % berufsunfähig (Bl. 243 VA). Aus dem neurologischen Gutachten von Prof. Dr. M., Dr. E. und Prof. Dr. D. (Bl. 215 ff. VA) geht hervor, dass er während der dortigen Untersuchung vom 13.10.2003 einen Betrieb mit vier Angestellten im Internetbereich hatte und er diese Tätigkeit bereits im Jahr 1997 begonnen hatte. Er habe sie in den letzten 1 ½ Jahren vor der Untersuchung vom 13.10.2003 ausgebaut. Der Kläger bezog sodann vom 01.03.2004 bis zum 28.02.2005 (Bl. 173, 176 SG-Akte) Erwerbsminderungsrente aus der gesetzlichen Rentenversicherung. Aktuell ist der Kläger weiterhin als Geschäftsführer eines Betriebes, welcher Software und Internetanbindung anbietet, tätig (Gutachten Prof. Dr. O. vom 05.08.2010, Bl. 56 ff. [68] Senatsakte).

Laut dem Verzeichnis der AOK Kreis R. (Bl. 156 VA) war der Kläger vom 17.02.1999 bis zum 20.02.1999 wegen einer akuten Bronchitis arbeitsunfähig krankgeschrieben. Vom 21.03. bis 26.03.1999 ist eine AU-Zeit unter der Diagnose "Wirbelblockierung" vermerkt, unter derselben Diagnose nochmals am 15.04.1999 und vom 28.04. bis 30.04.1999 (Bl. 155 VA). Danach ist im Verzeichnis der AOK eine weitere AU-Zeit vom 11.05.1999 bis zum 06.06.1999 unter den Diagnosen "Angina Tonsillaris, Pneumonie, Reizung, Pleuritische Angina, Tonsillitis" vermerkt. Nochmals vom 14.06. bis 20.06.1999 erfolgte eine Krankschreibung unter der Diagnose Angina Tonsillaris, dann vom 30.09.bis 01.10.1999 unter der Diagnose "Grippaler Infekt".

Am 11.05.1999 stellte sich der Kläger mit Fieber bei seiner Hausärztin B.-H. vor (Auskunft vom 13.11.2002, Bl. 118 VA). Sie stellte die Diagnose "Angina Tonsillaris mit Schluckbeschwerden, Rachen hochrot, Fieber." Am 14.05.1999 hatte sich keine Besserung eingestellt. Am 17.05.1999 wurde die Diagnose einer Pneumonie und Pleuritis gestellt. Am 26.05.1999 sei eine Besserung der Symptomatik eingetreten. Am 27.05.1999 hätten unverändert Husten, Auswurf und Atemnot bestanden; kein Fieber. Unter dem Datum 18.12.1999 findet sich die Diagnose "psychovegetativer Erschöpfungszustand".

Laut Arztbriefen des Dr. H. J. S., deren Inhalt im Gutachten von Dr. R./Dr. S. vom 07.03.2004 (Bl. 238 ff. VA) wiedergegeben ist, und ausgehend von der Auskunft vom 22.11.2002, die dessen Nachfolger im Krankenhaus O., der Internist Dr. P., erstattete (Bl. 122 VA), stellte sich der Kläger am 17.05.1999 und letztmals am 10.06.1999 vor und klagte über Halsschmerzen, Schluckstörungen, Lymphknoten und Abgeschlagenheit. Ein am 17.05.1999 durchgeführter Mononukleosetest verlief negativ, eine am selben Tag angefertigte Röntgenaufnahme zeigte den Befund einer Mittellappenpneumonie rechts, den Prof. Dr. S. nach Befundung der Aufnahme bestätigte (Stellungnahme vom 6./11.09.2002, Bl. 62/67 VA). Im Rahmen der zweiten Vorstellung am 10.06.1999 wurde eine Thorax-Kontroll-Röntgenaufnahme gefertigt, auf welcher sich eine Rückbildung der Infiltrate zeigte, wenn auch noch Residuen erkennbar waren (Prof. Dr. S., aaO.). Laborchemisch seien sowohl die Leber- als auch Entzündungswerte im Normbereich gewesen, der Antistreptolysintiter sei negativ gewesen, dagegen ein nochmaliger Mononukleosetest stark positiv ausgefallen. Diagnostiziert wurden eine Mononucleosis infectiosa und eine Mittellappenpneumonie.

Am 30.05.2001 stellte der Facharzt für Innere Medizin Dr. H. (Bl. 36 VA) die Diagnose einer respiratorischen Globalinsuffizienz mit zunehmender Hypoxämie unter Belastung (Blutgasuntersuchung PO2 mit 70 mmHg und PCO2 mit 42 mmHg in Ruhe). Ein von diesem in Auftrag gegebenes Thorax-CT sowie eine Lungeninhalationsszintigraphie ergaben keine Auffälligkeiten (Bericht des Radiologen Dr. O. vom 08.06.2001, Bl. 42 VA). Auch der zwischenzeitlich weiterbehandelnde Hausarzt Dr. K. teilte mit Attest vom 28.12.2001 (Bl. 30 VA) die Diagnose einer respiratorischen Insuffizienz mit. Lungenembolien oder interstitielle Lungenerkrankungen hätten als Ursachen ausgeschlossen werden können. Nach Ansicht des Lungenfacharztes und des Hausarztes könne man die Belastungseinschränkungen nach der Pneumonie im Prinzip nur durch kleine Vernarbungen im perialvoelären Bereich oder Mikroembolien mit nachfolgender Diffusionsstörung erklären. Diese Einschätzung basiert auf einem Arztbrief des Dr. H. vom 19.12.2001 (Bl. 126 VA). Mit Bericht vom 21.08.2002 (Bl. 130 VA) teilte Dr. H. nochmals die Diagnose einer zunehmenden respiratorischen Globalinsuffizienz mit (Blutgasuntersuchung PO2 mit 69 mmHg und PCO2 mit 41 mmHg in Ruhe.

Dem trat Prof. Dr. S. mit Stellungnahme vom 16.09.2002 (Bl. 67 f. VA) entgegen und führte aus, man könne angesichts der erhobenen Befundwerte allenfalls von einer Partialinsuffizienz sprechen. Mit der Stellungnahme vom 11.09.2002 (Bl. 62 VA) führte er aus, der Kläger sei für eine Atemwegsinfektion durch seine berufliche Tätigkeit in erheblich höherem Grade gefährdet gewesen als die übrige Bevölkerung, so dass die Frage der beruflichen Betroffenheit zu bejahen sei.

Zur Klärung der Zusammenhangsfrage holte die Beklagte mehrere Gutachten ein. Mit neurologischem Gutachten vom 26.10.2003 (Bl. 215 ff. VA) diagnostizierten Prof. Dr. M. und Dr. E. Migräne ohne Aura und reduzierte körperliche Dauerbelastbarkeit. Der zuvor geäußerte Verdacht eines Clusterkopfschmerzes wurde nicht bestätigt; weder die Beidseitigkeit, noch die Attackendauer noch die Begleitsymptome sprächen für eine derartige Diagnose. Die Migräne habe bereits vor 1999 bestanden; ein ursächlicher Zusammenhang mit der damaligen Infektion bestehe sicher nicht. Zwar habe die Attackenanzahl nach der Lungenentzündung zugenommen, allerdings seien in diesen Zeitraum auch die Hauptauseinandersetzungen mit dem Arbeitgeber gefallen. Die körperliche Belastungsintoleranz sei bei unauffälligem neurologischem Untersuchungsbefund nicht als Folge einer neurologischen Erkrankung anzusehen, insbesondere fänden sich keine Hinweise für eine Neuropathie oder Myopathie. Eine ebenfalls vorliegende Blasenstörung sei Folge einer urologischen Grunderkrankung bei infravestikaler Obstruktion; ein Anhalt für neurogene Blasenstörung bestehe nicht.

Mit internistisch-rheumatologischem Gutachten vom 24.02.2004 (Bl. 305 ff. VA) stellte Dr. K. fest, dass eine entzündlich-rheumatische Erkrankung weitgehend ausgeschlossen werden könne. Es bestünden weder klinisch noch laborchemisch Entzündungszeichen. Sie diagnostizierte aufgrund der Angaben des Klägers (morgens Knie- und Sprunggelenksschmerzen sowie Anlaufschmerzen, häufige Halsschmerzen, Infektanfälligkeit und Migränesymptome; bei der Arbeit immer wieder "Löcher", häufiges Fiebergefühl, öfter Durchfälle) ein Chronisches Müdigkeitssyndrom (Chronique Fatigue Syndrome - CFS). Dieses sei erstmals beschrieben worden, nachdem nach Infektionen mit Eppstein-Barr-Viren dieser Symptomenkomplex epidemisch aufgetreten sei. Der Auslösemechanismus sei nicht bekannt; ebenfalls sei unklar, ob es sich um eine eigene Krankheitsentität handele oder um die Manifestation verschiedener Krankheitsursachen in ähnlichen Erscheinungsformen. Es werde das Konzept vertreten, dass neben einer genetischen Anlage Auslöser notwendig seien, darunter Infektionen jeglicher Art, aber auch psychisch belastende Ereignisse oder existenzbedrohende Umstände. Ein Zusammenhang mit der stattgehabten Pneumonie und der Entstehung des CFS könne weder eindeutig bejahrt, noch verneint werden.

Im Rahmen der Untersuchung durch Dres. R. und S. (fach-internistisches Gutachten vom 07.03.2004, Bl. 238 ff. VA) fanden diese einen unauffälligen und altersentsprechenden Normalbefund. Das Belastungs-EKG ergab eine gute Belastbarkeit bis 200 Watt; der Abbruch sei aufgrund peripherer Erschöpfung erfolgt. Thorakale Beschwerden oder Kopfschmerzen seien nicht geäußert worden. Im Rahmen der Lungenfunktionsuntersuchung maßen sie in Ruhe vor Belastung die Werte PO2 83,4 mmHg und PCO2 41,2 mmHg. Unter Belastung mit 150 Watt konnten sie keinen signifikanten Abfall des PO2-Wertes messen (nach 5 Minuten Belastung betrug dieser 79,2, so dass die Differenz unter dem Grenzwert von 5 mmHg lag). Sie führten aus, die gefundenen Ergebnisse sprächen gegen eine respiratorische Global- oder Partialinsuffizienz. Sie wiesen darauf hin, dass auch Dr. T. am 01.02.2001 (Bl. 23 VA) normale Werte gemessen habe (PO2 79 bzw. 77,6 mmHg vor und unmittelbar nach Belastung), ebenso Dr. Erb mit Gutachten vom 29.11.2002 (vgl. Bl. 252 VA), welcher bei einer Belastung von 150 Watt den PO2-Wert von 77 mmHG gemessen habe. Zum Untersuchungszeitpunkt habe kein organisches Korrelat für eine fehlende Belastbarkeit des Klägers identifiziert werden können; es bestehe entsprechend der durchgeführten Untersuchungen vielmehr eine gute kardio-pulmonale Belastbarkeit (Bl. 271 und 284 VA). Über die bereits in den Vorgutachten gestellten Diagnosen hinaus diagnostizierten sie einen Verdacht auf Steatosis hepatis. Sie führten in der Zusammenhangsbeurteilung aus, der Kläger sei aufgrund seiner Arbeit als Rettungsassistent gefährdeter als die Normalbevölkerung, eine Lungenentzündung zu aquirieren (Bl. 282 VA). Es sei nicht eindeutig zu beantworten, ob sich der Kläger im Rahmen seines Dienstes auf der Intensivstation oder als Rettungsassistent die Lungenentzündung zugezogen habe. Theoretisch könne er sich an einem der drei erkrankten Patienten infiziert haben, könne die Lungenentzündung jedoch auch in der Normalbevölkerung akquiriert haben (Bl. 282 f. VA). Zudem erzeugten Pneumokokken meist eine sog. "endogene" Infektion, d.h. eine Infektion, welche von eigenen Keimen, die im Vorfeld der Erkrankung bereits auf dem Betroffenen vorhanden seien, verursacht werde. Beim Kläger fehle ein kultureller Nachweis der Erreger, welche die Lungenentzündung verursacht hätten. Hiernach erscheine aufgrund des Krankheitsverlaufs (typischer Verlauf mit Ausheilung innerhalb kurzer Zeit) eine Infektion mit Pneumokokken (Pneumokokkenpneumonie) am wahrscheinlichsten; der Verlauf spreche gegen eine Infektion mit einem sog. "Krankenhausproblemkeim". Bei 30-70 % der gesunden Bevölkerung seien Pneumokokken im Respirationstrakt nachzuweisen. Man gehe davon aus, dass sich im Rahmen einer Schwächung des Immunsystems die eigentlich gut kontrollierten Keime vermehren und eine Erkrankung erzeugen würden (Bl. 276 f. VA). Es gebe Untersuchungen mit über 90%igem Nachweis von Pneumokokken bei gesunden Angestellten in Gemeinschaftseinrichtungen wie Kindergärten und Schulen. Bei dem Kläger als langjährig im Rettungsdienst Tätigem sei ebenfalls mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Pneumokokkenbesiedelung vorbestehend gewesen. Da in den Aufzeichnungen der erstbehandelnden Ärzte (B.-H. und Dr. S.) als primäre Symptome nicht Husten, Auswurf und thorakale Schmerzen genannt worden seien, sondern Halsschmerzen, Lymphknotenschwellung und Fieber, sei zu vermuten, dass der Kläger zunächst an Mononukleose erkrankt sei. Hierdurch geschwächt könne er dann eine endogene Pneumokokkenpneumonie entwickelt haben. Die Mononukleose sei nicht sehr kontagiös und nur mäßig infektiös; sie werde häufig in Kindergärten, Schulen, Fachschulen und Universitäten akquiriert. Eine Übertragung erfolge nur durch sehr engen Kontakt mit Speichel, z.B. beim Küssen. Entsprechend der üblichen Vorkehrungen im medizinischen Bereich (Handschuhe, Mundschutz) und aufgrund seiner erwachsenen Patienten erscheine es unwahrscheinlich, dass sich der Kläger mit Mononukleose infiziert haben könne. Wahrscheinlicher erscheine vielmehr, dass der Kläger durch seine Kinder mit Mononukleose infiziert habe (Bl. 278 VA). Unabhängig davon sei kein Zusammenhang zwischen der Lungenentzündung und Mononukleoseinfektion im Jahr 1999 und den zum Untersuchungszeitpunkt geklagten Beschwerden herstellbar (Bl. 280 VA). Die Anerkennung einer Berufskrankheit werde nicht vorgeschlagen.

Mit Bescheid vom 27.04.2004 (Bl. 331 VA) lehnte die Beklagte die Feststellung einer Pneumokokkenpneumonie, Mononukleose, und reduzierter Dauerbelastbarkeit als entschädigungspflichtige Berufskrankheit Nr. 3101 der Anlage 1 zur BKV sowie die Anerkennung eines Chronischen Müdigkeits-Syndroms sowie einer Migräne ohne Aura wie eine Berufskrankheit gem. § 9 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (SGB VII) ab. Es sei unwahrscheinlich, dass sich der Kläger die Mononukleose im Rahmen der Tätigkeit im Krankenhaus zugezogen habe. Hieraus habe sich dann eine endogene Pneumokokkenpneumonie entwickelt. Die Migräne habe bereits vor 1999 bestanden; das Chronische Müdigkeitssyndrom sei u.a. durch Stress, Überbelastung und Probleme mit dem Arbeitsgeber verursacht.

Mit dem Widerspruch vom 25.05.2004 teilte der Kläger u.a. mit, zum Füttern, Waschen und Fäkalien leeren sei ihm kein Mund- oder Handschutz gegeben worden. Ferner seien sie nicht in die Pflege von infektiösen Patienten eingewiesen worden, sondern man habe sie wie Handlanger eingesetzt.

Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers mit im Wesentlichen identischer Begründung zurück (Widerspruchsbescheid vom 19.01.2005, Bl. 354 VA).

Hiergegen hat der Kläger am 17.02.2005 Klage beim Sozialgericht Reutlingen (SG) erhoben und zur Begründung vortragen lassen, das Gutachten Dr. R./Dr. S. basiere auf falschen Voraussetzungen, so dass der Kläger erneut zu begutachten sei. Die Beklagte ist der Klage entgegen getreten.

Mit Gutachten auf Antrag und Kostenrisiko des Klägers gemäß § 109 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) vom 06.10.2005 hat Dr. H. ausgeführt, der Kläger habe eine Lobärpneumonie erlitten, welche einen normalen Verlauf gezeigt habe und unter antibiotischer Behandlung zeitgerecht ausgeheilt sei. Bleibende Funktionseinschränkungen als deren Folge seien auszuschließen, zumal in folgenden Röntgenkontrollen und zweimaligen Computertomographien der Lunge keine Restzustände oder Narben nachweisbar gewesen seien (Bl. 31 SG-Akte). Die von ihm selbst gestellte Diagnose einer respiratorischen Globalinsuffizienz sei nicht korrekt gewesen und wohl durch Verwendung eines falschen Textbausteins zustande gekommen. Seine Annahme einer Störung auf alveolärer oder kapillärer Ebene sei spekulativ gewesen. Aufgrund der mehrfach gemessenen auswärtigen Normalbefunde und seiner gutachterlichen Untersuchung könne er eine etwaige Diffusionsstörung ausschließen. Er diagnostizierte auf seinem Fachgebiet einen Zustand nach Lobärpneumonie ohne bleibende Funktionseinschränkung. Die vom Kläger geschilderten Beschwerden würden zu einem chronischen Müdigkeitssyndrom passen. Ein ursächlicher Zusammenhang mit beruflichen Einflüssen wurde verneint, ebenso das Vorliegen einer Berufskrankheit. Im Rahmen der beruflichen Tätigkeit sei der Kläger einer höheren Infektionsgefahr als die allgemeine Bevölkerung ausgesetzt gewesen. Ein Erwerben der Pneumonie auf der Intensivstation sei unwahrscheinlich, da eine klassische Lobärpneumonie in der Regel ambulant erworben und durch Pneumokokken ausgelöst werde.

Mit weiterem Gutachten gemäß § 109 Abs. 1 Satz 1 SGG vom 11.04.2006 (Bl. 59 ff. SG-Akte) hat der Urologe Dr. R. eine hypotone, hypokontraktile und hyposensitive Harnblase mit Harnblasenrestharnbildung mit Zustand nach Urethrotomie interna, Meatotomie und Blasenhalsincision, einen Zustand nach praktiziertem intermittierendem Selbstkatheterismus (rezidivierende Harnwegsinfektionen) sowie eine Stressharninkontinenz 1. Grades diagnostiziert. Ein ursächlicher Zusammenhang der Beschwerden auf urologischem Fachgebiet und beruflichen Einflüssen, auch der Mononukleose und Pneumonie 1999, lasse sich nicht begründen.

Schließlich hat der Facharzt für Innere Medizin Dr. K. am 16.01.2007 ein weiteres Gutachten gemäß § 109 Abs. 1 Satz 1 SGG erstattet. Er hat eine mitochondriale Encephalo-Neuro-Myopathie mit den sekundären Folgekrankheiten Migräne und Kopfschmerzen, neurogene Blasenfunktionsschwäche, periphere symmetrische Polyneuropathie, Muskelschwäche und leichte muskuläre Erschöpfbarkeit unter physischen Belastungen, Hirnleistungseinbußen mit rascher Erschöpfbarkeit, Hiatushernie mit Entzündung der Speiseröhre, wiederkehrende Lendenwirbelsäulenschmerzen im Sinne einer neurogenen Entzündung mit Auswirkungen auf Beckenorgane, After und Harnblase diagnostiziert. Beim Kläger bestehe eine mitochondriale Cytopathie, welche erworben oder ererbt sein könne (Bl. 112 SG-Akte). Die Mutter des Klägers habe an Migräne gelitten, folglich habe sie an einer Mitochondriopathie gelitten (Bl. 115 SG-Akte), die stets mütterlicherseits vererbt werde. Die beim Kläger ab dem 20. bis 22. Lebensjahr aufgetretene Migräne sei das erste Signal einer Mitochondriopathie gewesen. Die Migräne sei nur symptomatisch mit Schmerzmitteln oder Serotoninwiederaufnahmehemmern behandelt worden, so dass die Mitochondriopathie sich "wie ein unterirdischer Schwelbrand ausbreiten" und nach und nach immer mehr Organe einbeziehen können habe. Gleichwohl sei der Schwellenwert der mitochondrialen Heteroplasmie zu dem Zeitpunkt noch nicht überschritten gewesen, weshalb der Kläger noch leistungsfähig gewesen sei. Infolge der Lungenerkrankung sei dann der Heteroplasmie-Schwellenwert überschritten worden, so dass nach der Erkrankung die mitochondriale Energiesynthese um mehr als 60 % eingeschränkt sei und bleibe, zumal Antibiotika das Mitochondriensystem zusätzlich schädigen würden. Die Folgen seien ein chronisches Müdigkeits-Erschöpfungssyndrom, reduzierte körperliche Belastbarkeit und eine Atonie der Harnblase gewesen (Bl. 119 SG-Akte). Es gebe individuelle Therapieoptionen. Auf jeden Fall sei die mitochondriale Therapie eine "Domäne der Mikronährstoffe und Vitamine" (Bl. 116 SG-Akte). Zudem seien beim Kläger im EEG Theta-Wellen nachgewiesen worden, welche als pathologisch anzusehen seien. Diese träten u.a. im Schlaf auf; es handele sich um Ermüdungswellen. Auch die Blasenstörung sei anders als von den neurologischen Vorgutachtern angenommen neurogenen Ursprungs (Bl. 107/108 SG-Akte).

Nachdem die Beklagte diesem Gutachten entgegen getreten ist, hat Dr. K. auf Aufforderung des SG eine ergänzende Stellungnahme nach Aktenlage erstattet, welche vom 01.11.2007 datiert. Er hat angeführt, die erworbene Form der Mitochondriopathien unterscheide sich von den schweren ererbten Formen, die mit ernsthaften schweren Krankheitsverläufen einhergingen (Bl. 147 SG-Akte), im einzelnen mit Retardierung der Hirnleistung und frühzeitlicher Schädigung der Sinnesorgane. Im Gegensatz dazu handele es sich beim Kläger um eine erworbene Form der Mitochondriopathie. Diese sei wesentlich häufiger. Hinsichtlich der beim Kläger gemessenen Theta-Wellen sei richtig, dass diese generell bei Müdigkeit aufträten. Ein Auftreten von Theta-Wellen tagsüber bei einem jungen Mann weise jedoch auf eine Erschöpfung des Hirns hin.

Schließlich hat das SG noch ein im parallel anhängigen Rentenverfahren erstattetes weiteres neurologisches Gutachten von Prof. Dr. A. vom 09.10.2008 (Bl. 165 ff. SG-Akte) beigezogen. Dieser hat ausgeführt, die erhobenen Untersuchungsbefunde würden nicht die Diagnose einer mitochondrialen Encephalomypathie erlauben. Es ergebe sich nicht einmal ein Verdacht auf Vorliegen einer Erkrankung aus dem Formenkreis der mitochondrialen Funktionsstörungen. Auf seinem Fachgebiet hat Prof. Dr. A. eine Migräne ohne Aura und Neurasthenie bei Persönlichkeit mit kränkbaren, sthenischen und narzisstischen Zügen diagnostiziert. Theta-Wellen würden auch bei gesunden Probanden dann gemessen, wenn sie begännen müde zu werden (Vigilanzminderung). Schlussfolgerungen hinsichltich des Vorliegens einer mitochondrialen Encephalomypathie seien daraus nicht ableitbar. Soweit sich Dr. K. für die von ihm gestellte Diagnose auf nach seiner Auffassung pathologische Laborwerte stütze, sei festzuhalten, dass den von ihm angeführten Parametern gemäß den aktuellen Leitlinien für die Diagnose und Therapie neurologischer Erkrankungen keinerlei Bedeutung beigemessen werde.

Hierauf hat das SG mit Urteil vom 27.01.2009 die Klage abgewiesen. In den Gründen der Entscheidung hat es sich den Gutachten von Dres. R./S., Dr. K. und Prof. Dr. M. angeschlossen. Die Mononukleose habe wahrscheinlich vor der Lungenentzündung bestanden. Insoweit sei eine Ansteckung durch erwachsene Patienten wenig wahrscheinlich. Die Gutachter nähmen zudem eine Pneumokokken-Besiedelung beim Kläger mit Wahrscheinlichkeit als vorbestehend an. Durch die vorbestehende Mononukleose sei dann eine Schwächung des Immunsystems erfolgt und hierdurch eine Pneumokokkenpneumonie entstanden. Der Auffassung von Dr. K., dass eine vorbestehende mitochondriale Cytopathie Wegbereiterin für die Pneumonie gewesen sei, schloss sich das SG nicht an. Die Diagnose einer Erkrankung aus dem Formenkreis der mitochondrialen Funktionsstörungen sei durch die Gutachten Dr. D. und Prof. Dr. A. widerlegt. Die Pneumonie und Mononukleose-Erkrankung seien folgenlos ausgeheilt. Die noch vorhandenen Gesundheitsstörungen seien nicht mit Wahrscheinlichkeit Folge dieser Erkrankungen. Ein chronisches Müdigkeitssyndrom könne zwar nach Virusinfekten auftreten, könne aber auch durch andere Stressfaktoren, wie Überlastung und familiäre Probleme, hervorgerufen werden. Eine kardiopulmonale Erkrankung als Ursache der fehlenden Belastbarkeit sei gemäß Dres. R./S. auszuschließen. Dr. H., welcher zunächst die Diagnose einer respiratorischen Globalinsuffizienz gestellt habe, habe in der Folge krankhafte Befunde ausgeschlossen. Eine Beschwerdeintensivierung hinsichtlich der vorbestehenden Migräne könne auch durch Belastungen aufgrund der Auseinandersetzungen mit dem damaligen Arbeitgeber bedingt gewesen sein. Auch die auf urologischem Fachgebiet bestehenden Krankheiten seien nicht auf die Pneumonie zurückzuführen, was Dr. R. überzeugend dargelegt habe.

Gegen das dem Bevollmächtigten mit Empfangsbekenntnis am 13.02.2009 zugestellte Urteil richtet sich die am 10.03.2009 eingelegte Berufung, mit der der Kläger sich auf das Gutachten sowie die ergänzenden Stellungnahmen von Dr. K. stützt. Wenn das SG rüge, dieser habe sich mit der Beurteilung der Vorgutachter zur Entstehung der Lungenentzündung nicht ausreichend auseinandergesetzt, möge er hierzu ergänzend gehört werden, ebenso zu den Ausführungen im Gutachten des Prof. Dr. A..

Der Kläger beantragt sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 27. Januar 2009 sowie den Bescheid vom 27. April 2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. Januar 2005 aufzuheben und festzustellen, dass es sich bei den gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Klägers um eine Berufskrankheit nach Nummer 3101 der Berufskrankheiten-Verordnung handelt.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung des Klägers zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des SG für zutreffend.

Der Senat hat eine ergänzende Stellungnahme bei Dr. K. angefordert, mit welcher er unter dem Datum vom 18.08.2009 Stellung zum Gutachten von Prof. Dr. A. genommen hat. Hier heißt es u.a.: "Jeder Student lernt bis zum Physikum im Fach Biochemie den Zitronensäurezyklus und weiß, dass Pyruvat aus Kohlenhydraten (Stärke, Zucker) gebildet wird und in die Mitochondrien einfließt. Wenn Pyruvat pathologisch hoch vorgefunden wird, bedeutet dies folglich eine mitochondriale Funktionsstörung, d.h. Kohlenhydrate können energetisch nicht ausreichend verwertet werden. Die bisherigen neurologischen Gutachter mögen dem Gericht darlegen, wie sie den Pyruvatstoffwechsel beurteilen und weswegen sie dem pathologisch hohen Pyruvat keine Bedeutung beimessen." (Bl. 28 Senatsakte)

Weiter heißt es: "Die bedauernswerten Patienten mit CFS sind durch Gutachtenbeurteilungen, wie bei Herrn S. der Fall, gefährdet, wenn ihnen eine volle Arbeits-, Erwerbsfähigkeit auch im Schichtdienst zugebilligt wird. [...] Zusammenfassend stellen wir fest, dass Gutachter Prof. A. genauso wie die vorherigen neurologischen/psychiatrischen Gutachter keine Kenntnisse über die neuesten naturwissenschaftlichen Erkenntnisse und ihre Praxisrelevanz besitzen. ..." (Bl. 30 Senatsakte).

Abschließend hat Prof. Dr. O., Chefärztin Innere Medizin III (Pneumologie, Schlaf- und Beatmungsmedizin, Pneumologische Onkologie) des T.krankenhauses und der St. H. Klinik, M., am 05.08.2010 ein Gutachten über den Kläger erstattet (Bl. 56-93 Senatsakte). Sie hat die Diagnosen eines Zustandes nach Mittellappenpneumonie 1999, eines chronischen Müdigkeitssyndroms ohne schlafbezogene Atmungsstörungen bei erhaltener Schlafarchitektur, einer Migräne ohne Aura und einer Harnblasenstörung gestellt. Die Erkrankung einer infektiösen Mononukleose werde überlicherweise nicht im Rahmen medizinisch-pflegerischer Tätigkeiten erworben, ein Erwerb durch berufliche Tätigkeiten sei äußerst unwahrscheinlich. Die radiologische Untersuchung habe keine Hinweise auf Residuen der Pneumonie ergeben (Bl. 86 Senatsakte). Zwar sei nicht auszuschließen, dass sich der Kläger diese durch die Tätigkeit als Rettungsassistent bzw. Pflegekraft auf einer Intensivstation zugezogen habe, jedoch könne nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit vom Erwerb der Lungenentzündung auf der Intensivstation ausgegangen werden, denn es bestehe auch die Möglichkeit einer endogenen Infektion mit Pneumokokken bei entsprechend geschwächter Abwehrlage (Bl. 91 Senatsakte). Zudem hätten sich auch andere Pflegepersonen im selben Zeitraum nicht angesteckt (Bl. 88 Senatsakte). Es bestehe daher nur eine erhöhte Gefährdungssituation im Rahmen der Berufstätigkeit. Eine Berufskrankheit hat Prof. Dr. O. nicht zur Anerkennung vorgeschlagen.

Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten und der Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten, die Verwaltungsakten der Deutschen Rentenversicherung Bund, die SG-Akten zum auf die Gewährung von Erwerbsminderungsrente gerichteten Verfahren (Az. S 11 R 2471/05), die diesbezüglichen Akten des Landessozialgerichts Baden-Württemberg (Az. L 4 R 6051/08), die SG-Akten zum vorliegenden Verfahren sowie die Senatsakte verwiesen.