Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Beklagte den Klägern die Durchführung einer Präimplantationsdiagnostik (PID) und die Durchführung einer retroproduktionsmedizinischen Behandlung mittels In-Vitro-Fertilisierung (IVF nach ICSI) als Sachleistung zu gewähren hat.

Der am 1972 geborene Kläger zu 1) und die am 1975 geborene Klägerin zu 2) sind verheiratet und bei der Beklagten versichert. Sie sind beide Träger einer Mutation im GLDC-Gen, die zu einer autosomal rezessiv vererbten ketotischen Hyperglycinämie führen kann. Die Kläger sind Eltern zweier Kinder, wobei eines der Kinder an der autosomal rezessiv vererbten ketotischen Hyperglycinämie leidet. Neben diesen beiden Kindern hatte die Klägerin zu 2) bereits eine Fehlgeburt, zwei Schwangerschaften wurden nach pränataler Diagnostik abgebrochen, da der Fötus jeweils von der Erbkrankheit betroffen war.

Unter Vorlage der den Verwaltungsakten der Beklagten nicht beigefügten Unterlagen der PD Dr. P. und der Dr. K., Praxis für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Kinderwunsch im Zentrum, M., vom 21. Dezember 2011 wandten sich die Kläger an die Beklagte und begehrten die Kostenübernahme für eine PID und IVF/ICSI-Behandlung. Die Beklagte erhob das Gutachten des Dr. W. vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) vom 29. Dezember 2011, der in seinem Gutachten angab, dass ein Kostenvoranschlag in Höhe von € 2.998,16 für die PID, über € 1.992,68 für jeden weiteren Zyklus und in Höhe von € 1.028,33 für den Behandlungsanteil der Klägerin zu 2) für die IVF/ICSI-Behandlung vorliege und zusätzlich Kosten für Hormonbestimmungen, Medikamente und Anästhesie in Höhe von ca. € 3.000,00 anfielen, und zu dem Ergebnis kam, dass die medizinischen Voraussetzungen für die Leistung nicht erfüllt seien. Eine IVF nach ICSI sei nur dann zu Lasten der Krankenkasse möglich, wenn ein unerfüllter Kinderwunsch vorliege und eine männliche Infertilität bestehe. Dies sei hier nicht der Fall. Eine Schwangerschaft könne auch auf natürliche Weise zu Stande kommen. Im Falle einer Schwangerschaft könne die als medizinisch zweckmäßige und notwendig anzusehend pränatale Diagnostik entweder als Chorionzottenbiopsie oder im Rahmen einer Amniozentese durchgeführt werden. Sowohl diese Untersuchung als auch die nachfolgenden humangenetischen Untersuchungen an gewonnenem Biopsiematerial seien Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Durch diese Diagnostik sei es möglich, vor Austragung der Schwangerschaft eine präzise Information über das Vorliegen oder das Nichtvorliegen der Erbkrankheit beim Fötus zu erhalten. Auf Basis der humangenetischen pränatalen Diagnostik wäre ggf. auch eine Schwangerschaftsunterbrechung aus medizinischen Gründen zu rechtfertigen und Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Eine lebensbedrohliche Erkrankung der Klägerin zu 2) selbst liege nicht vor und werde bei Nichtanwendung der Methode auch nicht eintreten.

Mit Bescheid vom 16. Januar 2012 lehnte die Beklagte mit an den Kläger zu 1) gerichtetem Bescheid die Kostenübernahme ab.

Dagegen legte der Kläger zu 1) Widerspruch ein. Er machte geltend, dass ihnen als Eltern nicht zugemutet werden könne, nochmals ein lebensfähiges, von der Krankheit betroffenes Kind abzutreiben. Abgesehen davon, dass auch dies erhebliche Kosten verursache, sei eine Abtreibung für sie körperlich und psychisch nicht mehr zu ertragen. Wenn sie noch einmal eine Schwangerschaft auf dem normalen Weg versuchen sollten, würden sie eine Abtreibung nicht in Erwägung ziehen. Die Kosten, die ein krankes Kind verursachen würde, seien viel höher als die Kosten, die die PID verursachen würde. Im Übrigen sei die PID durch den Gesetzgeber nicht mehr verboten und bei Familien wie ihnen sei es durchaus sinnvoll, diese auch anzuwenden. Die Beklagte holte hierzu eine erneute Stellungnahme des MDK ein. Dr. S. wies unter dem 2. Mai 2012 unter Bezugnahme auf das Vorgutachten ebenfalls darauf hin, dass im Rahmen einer weiteren Schwangerschaft ab der zehnten Schwangerschaftswoche eine Chorionenzottenbiospie und ab der 15. Schwangerschaftswoche eine Fruchtwasseruntersuchung möglich sei, die jeweils Gebührenordnungspositionen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) darstellten. Mit an den Kläger zu 1) gerichtetem Widerspruchsbescheid vom 21. Mai 2012 wies der bei der Beklagten gebildete Widerspruchsausschuss den Widerspruch zurück. Die Grundvoraussetzungen für die Kostenübernahme für künstliche Befruchtungen lägen bei den Klägern schon deshalb nicht vor, weil sie bereits zwei Kinder hätten. Beim Eintreten von natürlichen Schwangerschaften scheide eine künstliche Befruchtung generell aus. Nachdem die Grundvoraussetzungen bereits verneint werden müssten, komme auch die Kostenübernahme für die PID nicht als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung in Betracht. Ihre, der Beklagten, Entscheidung werde durch den Beschluss des Hessischen Landessozialgerichts vom 30. Januar 2007 - L 8/14 KR 314/04 - in [...], auf den verwiesen werde, ausdrücklich bestätigt.

Deswegen erhob der Kläger zu 1) unter Vorlage einer Stellungnahme der Fachärztin für Humangenetik Prof. Dr. H.-F., Medizinisch Genetisches Zentrum M., vom 9. Februar 2012, die an die Familie des Klägers zu 1) gerichtet ist und die Klägerin zu 2) anspricht und in der insbesondere der Verweis auf eine weitere Schwangerschaft auf Probe mit einem Schwangerschaftsabbruch kritisiert und statt dessen auf die Möglichkeit der PID verwiesen wird, Klage zum Sozialgericht Mannheim (SG). Auf Nachfrage des SG teilte der Kläger zu 1) mit, dass er die Übernahme der Kosten für eine PID und für eine künstliche Befruchtung nach IVF/ICSI begehre. Es gehe ihm und der Klägerin zu 2) nicht darum, ein Wunschkind zu zeugen. Sie wollten ein gesundes Kind. Es sei nicht zu verantworten, dies noch einmal auf normalem Weg zu versuchen. Ein neues Baby, würde, wenn sie ihren Sohn verlieren würden, was bei der Klägerin zu 2) zu einer tiefen Depression führen würde, etwas Halt geben.

Die Beklagte trat der Klage entgegen. Sie verwies auf ihren Widerspruchsbescheid vom 21. Mai 2012 und sah sich weiterhin durch den Beschluss des Hessischen Landessozialgerichts vom 30. Januar 2007 (a.a.O.) bestätigt.

Das SG hörte PD Dr. P. und Prof. Dr. H.-F. als sachverständige Zeuginnen. Die Ärztinnen bestätigten in ihren Auskünften jeweils vom 24. September 2012, dass die Kläger Träger einer Mutation im GLDC-Gen seien. Die IVF/ICSI-Therapie und die nachfolgende PID sollten ambulant erfolgen. Prof. Dr. H.-F. wies ergänzend darauf hin, dass die Kläger eine hohe psychische Belastung durchlaufen hätten und das Wiederholungsrisiko mit 25 von Hundert (v.H.) anzugeben sei.

Mit Urteil vom 9. November 2012 wies das SG die Klage ab. Die nur seitens des Klägers zu 1) erhobene Klage sei dahingehend auszulegen, dass er auch für die Klägerin zu 2) Klage erhoben habe. Es seien die Gesamtkosten der IVF/ICSI-Behandlung und der PID, wie sie für beide Kläger entstehen würden, geltend gemacht worden. In der mündlichen Verhandlung habe der Kläger zu 1) bestätigt, dass er bei Klageerhebung auch in Vollmacht für die Klägerin zu 2) gehandelt habe. Die Klägerin zu 2) habe die durch den Kläger zu 1) erhobene Klage auch für sich als erhoben wissen wollen. Die Klage sei jedoch nicht begründet. Für die Übernahme der Kosten IVF/ICSI-Behandlung lägen die gesetzlichen Voraussetzungen nicht vor. Bei den Klägern liege eine Krankheit im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 Nr. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nicht vor. Als Rechtsgrundlage komme allenfalls § 27a Abs. 1 SGB V in Verbindung mit § 92 SGB V und den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung - vom 14. August 1990, geändert am 21. Juli 2011 und zuletzt mit Blick auf die Zählweise der Behandlungsversuche geändert am 18. Oktober 2012 - (Richtlinien über künstliche Befruchtung) in Betracht. Im Falle der Kläger fehle es bereits an der medizinischen Erforderlichkeit der Durchführung der IVF bzw. ICSI. Denn dies sei nur dann der Fall, wenn die Maßnahmen nötig seien zur Überwindung einer Unfruchtbarkeit. Eine Unfruchtbarkeit in diesem Sinne bestehe bei den Klägern nicht. Die bereits vorhandenen gemeinsamen Kinder sowie die weiteren Schwangerschaften belegten, dass Kinder durch die Eheleute auf natürlichem Wege gezeugt werden könnten. Die Regelung des § 27a Abs. 1 SGB V könne auch nicht im Wege der Analogie auf die Fälle angewandt werden, in denen ungewollt - wie hier zu 25 v.H. - kein gesundes Kind auf natürlichem Weg gezeugt werden könne. Denn nach den Gesetzgebungsmaterialien handele es sich bei § 27a SG V um eine abschließende Ausnahmevorschrift, die demgemäß eng auszulegen sei. Mit der Änderung des Embryonenschutzgesetzes (ESchG), insbesondere dessen § 3a Abs. 3, wonach in bestimmten Ausnahmefällen eine PID nicht mehr unter Strafe gestellt werde, hätte der Gesetzgeber reagieren und die Regelung des § 27a SGB V ändern können, um über die künstliche Befruchtung auch eine PID zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung zu ermöglichen. Dies habe er nicht getan. Solange der Gesetzgeber diese Entscheidung nicht treffe, fehle es an einer Rechtsgrundlage für die Durchführung der IVF und ICSI, in denen kein Fall der Infertilität vorliege. Für die Kostenübernahme der beabsichtigten PID fehle es überhaupt an einer gesetzlichen Grundlage. Diese hätte mit der Neuregelung des ESchG für die in dessen in § 3a Abs. 3 ESchG genannten Ausnahmefälle im SGB V geschaffen werden können. Dies sei jedoch nicht geschehen. Da der Gesetzgeber in Fällen, in denen keine Krankheit (im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 Nr.1 SGB V) vorliege, einen weiten gesetzgeberischen Entscheidungsspielraum habe, welche Kosten von der Krankenkasse übernommen würden, sei dies mit der Verfassung vereinbar. Auch wenn man die PID als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode einstufen würde, sei die Beklagte zur Kostenübernahme nicht verpflichtet, denn der GBA habe diese Behandlungsmethode nicht positiv in seiner Richtlinie aufgenommen. Ein Grund für ein Systemversagen des GBA sei nicht zu erkennen. Die PID sei erst über die Änderung des ESchG durch Gesetz vom 21. November 2011 (BGBl. I, S. 2228) in besonderen Ausnahmefällen in Deutschland nicht mehr unter Strafe gestellt. Hieraus könne im Umkehrschluss nicht geschlossen werden, dass sie deshalb zu Lasten der Krankenversicherung durchgeführt werden können müsse, und schon gar nicht innerhalb eines Jahres, nachdem die ausnahmslose Strafbarkeit dieser Methode relativiert worden sei.

Gegen dieses Urteil haben die Kläger am 23. November 2012 Berufung beim SG eingelegt. Sie wiederholen ihr bisheriges Vorbringen und verweisen darauf, dass, wenn der Gesetzgeber die PID bei Erbkrankheiten nicht mehr verbiete, er auch klären solle, wer die Kosten zu tragen habe. Diese wären für jede einzelne Familie zu hoch, um sie selbst zahlen zu können. Es wäre auch im Interesse der Krankenkassen, da die Folgekosten im Falle eines krank geborenen Kindes viel höher seien.

Die Kläger beantragen (sachgerecht gefasst),

das Urteil des Sozialgerichts Mannheim vom 9. November 2012 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 16. Januar 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21. Mai 2012 zu verurteilen, ihnen eine Präimplantationsdiagnostik sowie eine In-Vitro-Fertilisation als Sachleistung zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das Urteil des SG für zutreffend.

Zur weiteren Darstellung des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte sowie die Gerichtsakten beider Rechtszüge Bezug genommen.