Die Kläger und die Beklagte streiten über den Umfang der Heranziehung der Kläger zum zahnärztlichen Notfalldienst für ihre Zweigpraxis in K..

Die Kläger sind zur vertragszahnärztlichen Versorgung in Ö. zugelassen und bilden dort zusammen mit einem weiteren Kollegen, Dr. A. W., eine Berufsausübungsgemeinschaft.

Darüber hinaus betreiben sie im etwa 16 km (ca. 20 Autominuten) entfernten K. eine Zweigpraxis gemäß § 24 Abs. 3 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (Zahnärzte-ZV). Die Beklagte hatte die entsprechende Genehmigung für die Praxis am 09.05.2007 (vgl. Bl. 77 SG-Akte) mit der Auflage erteilt, dass die vertragszahnärztliche Tätigkeit am Stammsitz in Ö. zu 2/3 der jeweiligen bisherigen Sprechzeiten aufrechtzuerhalten sei, um sicherzustellen, dass die ordnungsgemäße Versorgung am Ort des Vertragszahnarztsitzes in Ö. nicht beeinträchtigt werde.

Ö. und K. liegen innerhalb eines Notfalldienstbereichs (H.). Der eingeteilte Arzt übernimmt am Ort seiner Praxis den Notfalldienst für den ganzen Notfalldienstbereich. Je nach Lage der Praxis müssen Patienten z.B. von Ö. nach K. oder von K. nach Ö. fahren. Bei der Einteilung zum Notfalldienst werden die Kläger sowohl wegen des Vertragszahnarztsitzes in Ö. als auch wegen der Zweigpraxis in K. vollumfänglich innerhalb des für den gesamten Bezirk einheitlichen Notfalldienstes, mithin also in doppeltem Umfang, berücksichtigt. Statt als drei Zahnärzte werden sie wie sechs Zahnärzte im Turnus der Einteilung herangezogen. Dies führt dazu, dass in gleichem Umfang wie für die Hauptpraxis in Ö. (1-2 Notdienste pro Jahr) durch die Kläger auch jeweils an ein bis zwei weiteren Terminen zusätzlich Notdienst wegen der Zweigpraxis in K. zu leisten ist.

Mit E-Mail vom 11.08.2010 an den Leiter der Bezirksdirektion der Kassenzahnärztlichen Bezirksvereinigung beantragte Dr. J. die teilweise Befreiung von dem auf die Zweigpraxis entfallenden Notfalldienst mit dem Ziel, dass jeder der Kläger nur mit einem Faktor von 0,33 am zahnärztlichen Notfalldienst teilnehmen müsse.

Diesen Antrag lehnte die Bezirkszahnärztekammer St. mit Bescheid vom 20.09.2010 ab. Gemäß § 2 Notfalldienstordnung der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg (Abdruck auf Bl. 53 SG-Akte) sei grundsätzlich jeder Zahnarzt, der an der ambulanten zahnärztlichen Versorgung teilnehme, verpflichtet, am zahnärztlichen Notfalldienst teilzunehmen und sich hierin fortzubilden. Eine Befreiungsmöglichkeit - auch teilweise - für Zweigpraxen sei in § 10 Notfalldienstordnung der Landeszahnärztekammer nicht vorgesehen. Dies sei auch nachvollziehbar, da nach § 9 Abs. 2 der Berufsordnung der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg die Ausübung des zahnärztlichen Berufs in weiteren Praxen oder an anderen Orten nur dann als zulässig bezeichnet werde, wenn in jedem Einzelfall die ordnungsgemäße Versorgung der Patienten sichergestellt werde. Zu dieser ordnungsgemäßen Versorgung zähle die Teilnahme am zahnärztlichen Notfalldienst am Sitz der Zweigpraxis. Selbst wenn die Residenz- und Präsenzpflicht bezogen auf die Zweigpraxis gemindert sei, verbleibe die übergreifende Pflicht, umfassend zur Verfügung zu stehen und am organisierten ärztlichen Notfalldienst teilzunehmen. Nehme ein Arzt für sich das Recht zum Betreiben mehrerer Praxen in Anspruch, folge daraus auch eine entsprechend umfangreichere Mitwirkungspflicht an der Notfallversorgung (Hinweis auf LSG NRW Beschluss vom 23.12.2009 - L 11 B 19/09 KA ER). Alles andere liefe darauf hinaus, dass Inhaber einer Zweigpraxis einerseits die pekuniären Vorteile des erweiterten Tätigkeitsbereichs in Anspruch nehmen könnten, damit verbundene Verpflichtungen indessen negierten.

Dagegen legten die Kläger am 11.10.2010 Widerspruch ein. Jeder in der Zweigniederlassung tätige Zahnarzt werde als eigenständiger Zahnarzt sowohl am Ort der Hauptniederlassung als auch an der Zweigstelle geführt, also doppelt so oft herangezogen. Die Heranziehung sämtlicher für die Zweigpraxis zugelassener Zahnärzte zum zahnärztlichen Notfalldienst sei überdimensional, weil die 3 an der Zweigpraxis tätigen Zahnärzte wie jeweils eigenständige Zahnärzte behandelt würden, die dort ihren Vertragsarztsitz hätten und eine volle Praxis betreiben würden. Den Klägern sei für die Zweigpraxis nur ein Drittel des Budgets einer Neugründerpraxis zugesprochen worden. Zudem müssten sie zwei Drittel der bisherigen Behandlungszeit an ihrem Stammsitz in Ö. aufrechterhalten. Für die Zweigstelle in K. folge daraus eine Beschränkung hinsichtlich des Budgets und der Arbeitskraft auf ein Drittel. Es handle sich gerade nicht um eine vollwertige Praxis. Eine Einteilung zum zahnärztlichen Notfalldienst am Zweitsitz könne deshalb nur mit einem Faktor 0,33 pro Behandler erfolgen. Die Notfalldienstordnung und insbesondere § 10 regle den Umfang der Teilnahme am Notfalldienst gerade nicht. Die Kläger wollten sich dem Notdienst auch gar nicht entziehen. Zahnärzte, die lediglich in einer Praxis tätig seien, unterschieden sich zwar von Zahnärzten, die sowohl an einer Stammsitzpraxis als auch an einer Zweigpraxis zugelassen seien. Die an der Zweigpraxis zu leistende Arbeitszeit sei der Arbeitszeit in der Stammpraxis aber deutlich untergeordnet. Der Umfang der Teilnahme an der zahnärztlichen Versorgung sei bei einer Zweigpraxis gegenüber einer Stammpraxis erheblich eingeschränkt. Der rechtliche Anknüpfungspunkt für die Verpflichtung der Teilnahme am zahnärztlichen Notfalldienst sei die Teilnahme der Zahnärzte an der zahnärztlichen Versorgung. Es sei daher sachwidrig, einen für eine Zweigpraxis zugelassenen Zahnarzt hinsichtlich des Notfalldienstes in gleicher Weise zu behandeln wie einen an einer Stammpraxis zugelassenen Zahnarzt. Ein sachlicher Grund, warum die Kläger noch einmal in vollem Umfang zum zahnärztlichen Notdienst hinzugezogen werden müssten, sei nicht erkennbar. Mithin liege eine verfassungswidrige Ungleichbehandlung vor. Es könne jedenfalls eine Befreiung erfolgen. Die in § 10 Abs. 2 der Notfalldienstordnung genannten Gründe, seien nicht abschließend genannt. Der Betrieb einer Zweitpraxis stelle einen schwerwiegenden Grund dar, der eine teilweise Befreiung von der Teilnahme am Notdienst rechtfertige. Sie trügen dann immer noch entsprechend ihrer Verdienstmöglichkeiten und ihres Praxisumfangs zum Notfalldienst bei.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 17.01.2011 als unbegründet zurück. Die Kläger seien grundsätzlich verpflichtet, sowohl am Ort der Berufsausübungsgemeinschaft als auch am Ort der Zweigpraxis am Notfalldienst teilzunehmen. Der Umfang dieser Verpflichtung sei nach den gesetzlichen und satzungsrechtlichen Regelungen nicht eingeschränkt. Von der Teilnahme am Notfalldienst könne gemäß § 10 Abs. 2 Notfalldienstordnung nur aus schwerwiegenden Gründen befreit werden. Bei der Entscheidung nach § 10 Abs. 2 Notfalldienstordnung handle es sich um eine Ermessensentscheidung. Ein Befreiungsgrund im Sinne von § 10 Abs. 2 Satz 2 Notfalldienstordnung liege nicht vor. Zwar seien die dort genannten Befreiungsgründe nicht abschließend, ein vergleichbarer, schwerwiegender Grund könne von den Klägern aber nicht genannt werden. Insbesondere liege ein Befreiungsgrund nicht schon deshalb vor, weil die Kläger eine Zweigpraxis betreiben. Würde allein dies zur Annahme eines schwerwiegenden Grundes genügen, müssten in allen Fällen, in denen Zweigpraxen genehmigt wurden und werden, teilweise Befreiungen vom Notfalldienst erfolgen. Hierdurch wäre die Sicherstellung der Notfalldienstversorgung im Zuständigkeitsbereich der Beklagten und der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg gefährdet. Auch unter Berücksichtigung von Art. 3 GG könne keine Befreiung beansprucht werden. Sämtliche vertragszahnärztlichen Praxen seien von der Budgetierung betroffen. Auch sei zu berücksichtigen, dass diese Einschränkungen für die Behandlung von Privatpatienten, für die nach den berufsrechtlichen Vorschriften ebenfalls ein Notfalldienst abzuleisten sei, nicht gelten würden. Der Umfang des Notfalldienstes orientiere sich deshalb nicht an der Höhe der durch die Beklagte zugeteilten individuellen Bemessungsgrundlagen (IBG) für die Behandlung gesetzlich versicherter Patienten. Vertragszahnärzte mit und ohne Zweigpraxen würden auch nicht ungleich behandelt, da der Umfang der Verpflichtung zur Teilnahme am Notfalldienst nicht vom Umfang der vertragszahnärztlichen Tätigkeit, sondern von der Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung abhängig gemacht werde. So würden beispielsweise auch Vertragszahnärzte mit kleinen Praxen, deren Umsatz vergleichbar sei mit den in der Zweigpraxis durch jeden einzelnen Kläger erwirtschafteten Leistungen, nicht anders als die Kläger behandelt. Auch Vertragszahnärzte mit Kleinpraxen und geringem Umsatz treffe die gleiche Verpflichtung.

Die Kläger haben am 15.02.2011 Klage gegen die Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg zum Sozialgericht Stuttgart erhoben. Am 20.04.2011 änderten sie - auf Antrag der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg - ihren Klageantrag und richteten ihre Klage gegen die Beklagte.

Die Kläger vertieften ihre Argumente, dass eine Angleichung der Teilnahmepflicht am Notfalldienst an die tatsächlich im Bereich der Zweigpraxis geleistete Arbeitszeit bzw. Verdienstmöglichkeit nicht die Sicherstellung der Notfalldienstversorgung gefährde. Derjenige Zahnarzt, der an einer Zweigpraxis tätig werde, könne in dieser Zweigpraxis nach der Natur der Sache nicht denselben Umsatz erwirtschaften wie ein Zahnarzt, der ausschließlich eine Praxis betreibe. Die Arbeitskraft jedes Klägers sei auf eine bestimmte Wochenarbeitszeit begrenzt und nicht beliebig vermehrbar. Da jeder der Kläger nur mit einem Drittel seiner Arbeitskraft in der Zweigpraxis arbeite, werde dort insgesamt etwa ein Gesamtarbeitsvolumen einer Einzelpraxis erreicht. Die beanstandete Ungleichbehandlung entstehe, weil ein allein arbeitender Zahnarzt nur einmal zum Notfalldienst eingeteilt werde, wohingegen die drei Kläger im gleichen Zeitraum dreimal bezogen auf die Zweigstelle eingeteilt würden, obwohl der Bevölkerungskreis, der durch die Praxis in K. versorgt werde, derselbe sei. Grundsätzlich sei die Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung als Anknüpfungspunkt für den Notfalldienst ein sachgerechtes Kriterium. Wenn man aufgrund seiner Zulassung an einem Stammsitz und teilweise an einer Zweigpraxis tätig werde, sei aus Gründen der Gleichbehandlung die eingeschränkte vertragszahnärztliche Tätigkeit am Ort der Zweigpraxis auch bei der Verpflichtung zur Teilnahme am zahnärztlichen Notfalldienst zu berücksichtigen. Die Eröffnung der Zweigpraxis habe die zahnärztliche Situation in K. nachhaltig verbessert. Jetzt würden die Kläger benachteiligt, wenn sie auf diese Praxis bezogen dreimal häufiger mit Notdiensten belastet würden als eine Praxis vergleichbarer Größe. Es sei zwar nachvollziehbar und sachgerecht, dass die personenbezogene Teilnahme am Notfalldienst sich nicht am Umsatz einer Praxis orientieren könne. Die Besonderheiten beim Betreiben einer Zweigpraxis dürften jedoch nicht unberücksichtigt bleiben. Das Führen einer Zweigpraxis bedeute zwangsläufig, dass in der Zweigpraxis nur eine beschränkte Arbeitskraft zur Verfügung gestellt werden könne. Sie wehrten sich auch nicht dagegen, aufgrund des Betreibens der Zweigpraxis in K. ebenfalls bzw. zusätzlich zum zahnärztlichen Notfalldienst herangezogen zu werden. Jedoch müsse die Pflicht zur Teilnahme an der Notfallversorgung einen der Andersartigkeit entsprechenden Umfang haben.

Das LSG Nordrhein-Westfalen habe in seiner Entscheidung vom 23.12.2009 (L 11 B 19/09 KA ER) herausgestellt, dass der Umfang der vertragsärztlichen Versorgung in einer Zweigpraxis ein anderer sei als in einer Stammpraxis. In dem vom LSG Nordrhein-Westfalen entschiedenen Fall sei der Notfalldienst nach der dortigen NDO am Ort der Zweigpraxis mit dem Faktor 0,5 und am Ort des Stammsitzes ebenfalls mit dem Faktor 0,5 in Ansatz gebracht worden.

Die Beklagte vertiefte demgegenüber das Argument, dass die Kläger am Ort der Zweigniederlassung in K. ebenfalls die vertragszahnärztliche Versorgung sicherzustellen hätten. Nach § 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V umfasse die Sicherstellung auch den Notdienst. Bei der Gestaltung der Sicherstellung durch die Notfalldienstordnung stehe den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen bzw. den Bezirkszahnärztekammern ein weitreichender Gestaltungsspielraum zu (unter Hinweis auf LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 06.11.1996 - L 5 KA 1624/95 -). Die Notfalldienstordnungen in den einzelnen KZV-Bezirken seien unterschiedlich ausgestaltet und die gerichtliche Überprüfung der Regelungen eingeschränkt. Die Notfalldienstordnung der Beklagten sehe eine gleichmäßige Heranziehung aller Vertragszahnärzte entsprechend ihrem Zulassungsstatus zum Notfalldienst vor. Sie gehe davon aus, dass jeder, der an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehme, in gleichem Umfang an der Sicherstellung des Notdienstes teilnehme. Eine abgestufte oder nur teilweise Heranziehung zum Notdienst sei nicht vorgesehen. Alle an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnärzte hätten vollumfänglich an der Notfalldienstversorgung teilzunehmen und zwar unabhängig vom zeitlichen Umfang der jeweiligen Tätigkeit. Bei mehrfachen Zulassungen, beispielsweise in einer Berufsausübungsgemeinschaft und einer Zweigpraxis, aber auch bei zwei Teilzulassungen, mehreren Beschäftigungen als angestellter Zahnarzt, sei auch die mehrfache und jeweils vollumfängliche Verpflichtung zur Teilnahme am Notdienst die Folge. Die satzungsgebende Vertreterversammlung der Beklagten habe sich mit dieser Fragestellung beschäftigt und sich gegen eine vom zeitlichen Umfang abhängige Heranziehung zum Notfalldienst ausgesprochen. Grund hierfür sei unter anderem die Frage der Umsetzbarkeit einer Heranziehung entsprechend der Tätigkeitszeiten gewesen. Folglich bestehe eine Verpflichtung der Kläger, auch am Ort ihrer Zweigpraxis in uneingeschränktem Umfang am Notdienst teilzunehmen. Die Arbeitskraft bzw. der tatsächliche Tätigkeitsumfang sei kein geeignetes Kriterium, Praxen unterschiedlich zu behandeln. Die Entscheidung, eine Zweitpraxis in K. zu betreiben, sei eine Entscheidung der Kläger, die beispielsweise aus betriebswirtschaftlichen Gründen gefallen sei. Die finanziellen Lasten könnten den Vertragszahnärzten insoweit nicht abgenommen werden. Die Belastung der Kläger durch die Notdiensteinteilung sei auch verhältnismäßig. Die Regelung führe dazu, dass die Verpflichtung zur Teilnahme am Notdienst jeden der Kläger nur zwischen zwei und maximal vier Mal pro Jahr treffe und zwar für Haupt- und Zweigpraxis insgesamt (vgl. S. 3 der Verwaltungsakte für die Jahre 2011 und 2012).

Das Sozialgericht Stuttgart hat mit Urteil vom 21.06.2012 die Klage abgewiesen. Die Klage gegen die Beklagte sei nach zulässigem Beklagtenwechsel fristgerecht erhoben und zulässig. Die Landesärztekammer Baden-Württemberg und die Beklagte hätten ihr Einverständnis mit der Klageänderung erklärt (vgl. § 99 Abs. 1 SGG). Sie sei aber unbegründet. Die Kläger hätten am Sitz der Zweigpraxis in K. jeweils vollumfänglich am vertragszahnärztlichen Notfalldienst teilzunehmen und die Voraussetzungen für eine (teilweise) Befreiung vom zahnärztlichen Notfalldienst gem. § 10 NDO liege nicht vor. Nach § 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V umfasse die den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KZVen) obliegende Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung auch die Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notfalldienst). Ein Vertragsarzt übernehme als Mitglied der KV mit seiner Zulassung die Verpflichtung, in zeitlicher Hinsicht umfassend für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen. Das umfasse auch die Zeiten außerhalb der Sprechstunde. Der einzelne Arzt werde dadurch, dass die gesamte Ärzteschaft einen Notfalldienst organisiert, von der täglichen Dienstbereitschaft rund um die Uhr entlastet, müsse dafür aber den Notfalldienst gleichwertig mittragen, solange er in vollem Umfang vertragsärztlich tätig sei (BSG, Urteile vom 06. September 2006 - B 6 KA 43/05 R -; vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 13/06 -). Die KV könne - ggf. zusammen mit der Ärztekammer - Regelungen in Satzungsform über die Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in den sprechstundenfreien Zeiten (Not- bzw. Bereitschaftsdienst) erlassen. Von dieser Kompetenz habe die Beklagte durch Erlass der Notfalldienstordnung (NDO) vom 28. Juni 2008 Gebrauch gemacht. Danach sei jeder Zahnarzt, der an der ambulanten vertragszahnärztlichen Versorgung im Bezirk der Beklagten teilnimmt, grundsätzlich verpflichtet, am vertragszahnärztlichen Notfalldienst teilzunehmen (§ 2 Abs. 1 NDO). Die Einteilung zum Notfalldienst sowie deren Bekanntgabe obliege der jeweiligen Bezirksdirektion der Beklagten (§ 3 Abs. 3 NDO).

Die Kläger übten ihre Tätigkeit am Ort der Niederlassung in Ö. aus (Praxissitz); demzufolge seien sie an diesem Ort zum Notfalldienst verpflichtet, was zwischen den Beteiligten unstreitig sei. Die Teilnahmepflicht werde nach § 2 Abs. 1 NDO durch den Status des Vertragsarztes begründet.

Zwar existiere keine Regelung, dass jeder Tätigkeitsort, mithin auch die Zweigpraxis in K., eine eigenständige Notfalldienstverpflichtung hervorrufe, jedoch sei die Genehmigung zur Führung einer Zweigpraxis notwendig mit einer Notfalldienstverpflichtung verknüpft (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschlüsse vom 23.12.2009 - L 11 B 19/09 KA ER -; vom 19.03.2012 - L 11 KA 15/12 ER B -). Ein Vertragsarzt übernehme mit seiner Zulassung die Verpflichtung, in zeitlicher Hinsicht umfassend, also auch für die Zeiten außerhalb der Sprechstunde für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen. Hieraus folge, dass der Vertragsarzt gegenüber seinen Patienten grundsätzlich zu einer 24-stündigen Bereitschaft verpflichtet ist. Um die hieraus resultierenden Belastungen für die Ärzte möglichst gering zu halten, könne die KV Satzungsregelungen über die Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in den sprechstundenfreien Zeiten erlassen. Sofern die gesamte Ärzteschaft solchermaßen einen Notfalldienst organisiere, werde der einzelne Arzt von der täglichen Dienstbereitschaft rund um die Uhr entlastet, müsse dafür aber den Notfalldienst gleichwertig mittragen, solange er in vollem Umfang vertragsärztlich tätig sei. Die dem Vertragsarzt auferlegte Verpflichtung, seinen Patienten umfassend zur Verfügung zu stehen, betreffe naturgemäß nicht nur die Patienten des Praxissitzes, sondern auch jene am Ort der Zweigpraxis. Selbst wenn Residenz- und Präsenzpflicht bezogen auf die Zweigpraxis gemindert seien, verbleibe die übergreifende Pflicht, umfassend zur Verfügung zu stehen. Dem komme der Vertragsarzt nach, wenn er kontinuierlich in 24-stündiger Bereitschaft stehe oder aber jedenfalls am organisierten ärztlichen Notfalldienst teilnehme. Alles andere würde darauf hinauslaufen, dass Inhaber einer Zweigpraxis einseitig die pekuniären Vorteile des erweiterten Tätigkeitsbereichs in Anspruch nähmen, damit verbundene Verpflichtungen indessen negierten. Die Verpflichtung zur Teilnahme am Notdienst sei Folge der aus der vertragsärztlichen Zulassung resultierenden Teilnahmeverpflichtung. Grundsätzlich zumutbar sei es daher, einen mehrere Praxen betreibenden Arzt auch mehrfach am Notfalldienst zu beteiligen.

Dem Recht eines Arztes, die ärztliche Versorgung der Bevölkerung im Einzugsbereich seiner Praxis während der allgemeinen Sprechstunden zur Gewinnerzielung zu betreiben, entspreche andererseits auch die Pflicht, an der ärztlichen Notfallversorgung desselben Bevölkerungskreises mitzuwirken. Nehme ein Arzt für sich das Recht zum Betreiben mehrerer Praxen in Anspruch, folge daraus zwingend auch eine entsprechend umfangreichere Mitwirkungspflicht an der Notfallversorgung. Dabei sei der einem Arzt wegen Betreibens mehrerer Praxen obliegenden erhöhten Mitwirkungspflicht an der Notfallversorgung in der Weise Rechnung zu tragen, dass der Betreffende entsprechend seiner an der Zahl seiner Praxen orientierten größeren Regelversorgung der Bevölkerung entweder - bei Lage seiner Praxen in demselben Notfalldienstbezirk - mehrfach zum Notdienst in einem Bezirk einzuteilen oder bei Lage seiner Praxen in mehreren Notfalldienstbezirken zum Notfalldienst in mehreren Bezirken heranzuziehen sei. Eine derartige mehrfache Heranziehung eines Arztes zum ärztlichen Notfalldienst sei grundsätzlich zumutbar. Gegebenenfalls könne einer unzumutbaren Belastung auf Antrag durch eine Befreiung des Arztes entsprochen werden (vgl. § 10 NDO). Würde ein mehrere Praxen betreibender Arzt aber nur einmal zum Notfalldienst herangezogen, würde die an sich ihm obliegende Notfallversorgung der Patienten im Einzugsbereich seiner einen oder anderen Praxis seinen übrigen Berufskollegen auferlegt, obgleich er die Vorteile der ärztlichen Regelversorgung der Bevölkerung des Einzugsbereichs seiner Praxen im eigenen Erwerbsinteresse für sich allein in Anspruch nehme. Die Heranziehung eines solchen Arztes zu einem mehrfachen Notfalldienst verstoße deshalb auch nicht gegen den Gleichheitsgrundsatz; sie sei aus diesem Gesichtspunkt vielmehr geboten. Denn die ärztliche Tätigkeit eines mehrere Praxen betreibenden Arztes stelle sich gegenüber der überwiegenden Tätigkeit der frei praktizierenden Ärzte in nur einer Praxis anders dar, so dass daher auch die Pflicht zur Teilnahme an der Notfallversorgung der Bevölkerung einen der Andersartigkeit entsprechenden Umfang haben müsse. Hiernach sei es nicht zu beanstanden, wenn ein mehrere Praxen (Stammpraxis, Zweigpraxen) betreibender Vertragsarzt nicht nur die damit verbundenen Vorteile des regelmäßig höheren Einkommens genieße, sondern auch eine mehrfache Heranziehung zum Notfalldienst als einen notwendigerweise mit dem Betreiben einer jeden Praxis verbundenen Nachteil in Kauf nehmen müsse. Der betreffende Arzt versorge seine Patienten, also die des Praxissitzes und die der Zweigpraxis, nur dann ordnungsgemäß, wenn er jeweils umfassend zur Verfügung stehe oder aber jeweils zumindest am organisierten Notfalldienst teilnehme.

Die Notfalldienstordnung sehe keine unterschiedliche zeitliche Inanspruchnahme zum zahnärztlichen Notfalldienst vor, sondern geht von einer gleichmäßigen Heranziehung aller Vertragszahnärzte in vollem Umfang aus. Da - wie bereits dargelegt - die Genehmigung einer Zweigpraxis untrennbar mit der Verpflichtung des zugelassenen Vertragszahnarztes zur Teilnahme am Notfalldienst auch am Sitz der Zweigpraxis verbunden sei, hätten die Kläger dort - wie ihre dort zur ambulanten vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Kollegen - auch im gleichen Umfang am Notfalldienst teilzunehmen. Dies entspreche dem Grundsatz zur gleichwertigen bzw. gleichmäßigen Mitwirkung am Notfalldienst (vgl. BSG, Urteil vom 06.02.2008 - B 6 KA 13/06 R -). Unter Berücksichtigung des Gestaltungsspielraums der Beklagten hinsichtlich der näheren Ausgestaltung des Notdienstes (bspw. BSG, Urteile vom 06.09.2006 - B 6 KA 43/05 R -; vom 11.05.2011 - B 6 KA 23/10 R -) sei es nach Auffassung der Kammer nicht zu beanstanden, dass die Notfalldienstordnung keine Beschränkung der Teilnahme am Notfalldienst für Vertrags(zahn)ärzte vorsehe, die neben ihrer Stammpraxis eine Zweigpraxis betreiben (anders als bspw. § 4 Abs. 2 der Notfalldienstordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg). Angesichts des Gestaltungsspielraums, der der KV als Normgeber zustehe, und der Verantwortung für eine angemessene Versorgung der Versicherten auch zu den sprechstundenfreien Zeiten, die der KV obliege, könne der einzelne Arzt durch eine Entscheidung über die Ausgestaltung des Notfalldienstes nur in seinen Rechten verletzt sein, wenn diese nicht mehr von sachbezogenen Erwägungen getragen werde und einzelne Arztgruppen oder Ärzte willkürlich benachteiligt würden. Die satzungsgebende Vertreterversammlung der Beklagten habe sich mit der Fragestellung beschäftigt und sich aus sachlichen Gründen gegen eine vom zeitlichen Umfang abhängige Heranziehung zum Notfalldienst ausgesprochen. Die Beklagte habe zutreffend darauf hingewiesen, dass zunächst die Abgrenzung des begünstigten Personenkreises schwierig und problematisch sei. Es wäre u.a. zu entscheiden, ob nur Vertragszahnärzte mit Stammsitz und Zweigpraxis (im gleichen Notfalldienstbezirk oder bei unterschiedlichen Notfalldienstbezirken) oder auch teilzugelassene Zahnärzte (vgl. § 19 Abs. 2 Zahnärzte-ZV), ermächtigte Zahnärzte (vgl. bspw. § 31 Abs. 7 Zahnärzte-ZV), Vertreter mit eigenem Praxissitz (vgl. § 32 Abs. 1 Zahnärzte-ZV) etc. durch eine Ausnahmeregelung begünstigt werden sollten und nach welchen Kriterien und in welchem Umfang eine Befreiung vom Notfalldienst erfolgen solle. Daher sei es für die Kammer des Sozialgerichts nachvollziehbar und vertretbar, dass die Vertreterversammlung sich für eine klare und leicht umsetzbare Regelung entschieden habe, nach der alle an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnärzte vollumfänglich an der Notfalldienstversorgung teilzunehmen haben und zwar unabhängig vom zeitlichen Umfang der jeweiligen Tätigkeit.

Hierin liege keine willkürliche Benachteiligung der Kläger. Die Kläger könnten durch organisatorische Maßnahmen -im Hinblick auf die Berufsausübungsgemeinschaft - den geforderten Umfang der Sprechzeiten am Stammsitz in Ö. problemlos aufrechterhalten (vgl. Angaben auf der oben genannten Homepage) und gleichzeitig die Tätigkeit in der Zweigpraxis über 1/3 der Sprechzeiten in Ö. ausdehnen. Daran ändere auch eine Begrenzung des Budgets der vertragszahnärztlichen Leistungen in den budgetierten Bereichen Zahnerhaltung und Kieferorthopädie nichts, da die Kläger ggf. durch die Mehrfallentwicklungsmöglichkeit (vgl. § 5 Ziff. 1 Honorarverteilungsmaßstab [HVN] der Beklagten) und - bei Überschreitungen der Individuellen Bemessungsgrundlagen (IBG) - über die Resthonorarverteilung (vgl. § 3 Ziff. 2 HVM) ihre IBG kontinuierlich steigern könnten. Schließlich könne die Kammer im Hinblick auf die tatsächliche Heranziehung der Kläger - 2 bis 4-maliger Notfalldienst im Jahr 2011 und 2012 - keine erhebliche Belastung erblicken, die die von den Klägern gewünschte Regelung zwingend erfordere.

Die Voraussetzungen für eine (teilweise) Befreiung vom zahnärztlichen Notfalldienst gem. § 10 lägen nicht vor. Schwerwiegende Befreiungsgründe stellen nach § 10 Abs. 2 NDO insbesondere eine körperliche Behinderung, besonders belastende familiäre Pflichten, die Teilnahme an einem klinischen Bereitschaftsdienst mit Notfallversorgung sowie Schwangerschaft und Kindererziehung dar. Eine Befreiung komme unter dem Gesichtspunkt gleichmäßiger Belastung (Art. 3 Abs. 1 GG) nach der Rechtsprechung des BSG nur unter der Voraussetzung in Frage, dass gesundheitliche oder vergleichbare Belastungen zu einer deutlichen Einschränkung der Praxistätigkeit des Arztes führten und ihm zudem aufgrund geringer Einkünfte aus der ärztlichen Tätigkeit nicht mehr zugemutet werden könne, den Notfalldienst auf eigene Kosten durch einen Vertreter wahrnehmen zu lassen (vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 13/06 -R). Ein solcher Fall liege ersichtlich nicht vor und werde von den Klägern auch nicht geltend gemacht.

Gegen das am 12.07.2012 zugestellte Urteil haben die Kläger am 02.08.2012 Berufung zum Landessozialgericht erhoben.

Sie vertiefen ihr Vorbringen. Ihre Teilnahme am Notdienst für den Vertragszahnarztsitz in Ö. erfolge in vollem Umfang. Dass sie aufgrund der Zweigstelle eine Verdoppelung ihrer Dienste hinnehmen müssten, werde aber beanstandet. Sie begehrten gar nicht, befreit zu werden. Der Entscheidung des BSG vom 15.04.1980 (6 RKA 8/78) sei zu entnehmen, dass ein Kassenarzt beanspruchen könne, nicht in stärkerem Maße als ein anderer zum Notfalldienst herangezogen zu werden. Das BSG gehe auch davon aus, dass ein Vertrags(zahn)arzt nur dann gleichwertig herangezogen werden könne, wenn er in vollem Umfang vertragsärztlich tätig sei. Wenn ein Zahnarzt zu 2/3 am Vertragsarztsitz und zu 1/3 am Sitz der Vertragsarztpraxis tätig sie, entspräche eine gleichwertige Einteilung der Gleichstellung mit in vollem Umfang an einem Ort tätigen Zahnärzten. Sie würden aber in doppeltem Umfang herangezogen und wären sogar bereit gewesen, eine zusätzliche Einteilung aufgrund der Zweigpraxis von 1/3 hinzunehmen. Es gehe ihnen nicht darum, sich ihrer Notdienstverpflichtung zu entziehen.

Das Landessozialgericht Sachsen (L 1 KA 25/10) habe entschieden, dass der Umfang des Versorgungsauftrages dem Umfang der Teilnahme am Bereitschaftsdienst zu entsprechen habe. Nur dies wollten sie, nachdem die Zweigpraxis nur mit der Maßgabe genehmigt worden sei, dass nur 1/3 der Sprechstunden dort abgehalten werden könnten. Die Notdienstordnung (NDO) enthalte auch keine ausdrückliche Bestimmung zur Heranziehung teilzugelassener Ärzte. Ein Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit der Kläger müsse aber ausdrücklich geregelt sein. Eine Regelung, die die mehrfache Heranziehung erlaube, sei bereits nicht zu finden. Eine solche Regelung wäre darüber hinaus trotz des weiten Gestaltungsspielraums wegen der Grenzen aus Art. 3 Abs. 1 GG unwirksam. Die Verwaltungsvereinfachung rechtfertige die doppelte Heranziehung nicht. Das Sozialgericht verkenne auch, dass es keine ausdrückliche Regelung gebe, die die Notdienstpflicht am Sitz der Zweigniederlassung begründe. Es könne den Patienten darüber hinaus auch zugemutet werden, die wenigen Kilometer Weg zum Praxissitz in Ö. auf sich zu nehmen. Eine Heranziehung wegen der Zweigpraxis sei damit schon nicht notwendig, um die Versorgung der Patienten geeignet sicherzustellen.

Die Kläger beantragen,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 21.06.2012 und den Bescheid der Bezirkszahnärztekammer Stuttgart vom 20.09.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids der Beklagten vom 17.01.2011 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Kläger wegen ihrer Zweigpraxis in K. nicht zusätzlich zum zahnärztlichen Notfalldienst heranzuziehen,

hilfsweise, die Kläger nicht jeweils über 1/3 wegen ihrer Zweigpraxis in K. zum Notfalldienst heranzuziehen,

weiter hilfsweise, die Beklagte zu verpflichten, über den Widerspruch der Kläger erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden,

höchst hilfsweise, die Revision zum Bundessozialgericht zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die Notfalldienstordnung, die sich innerhalb ihres weitreichenden Gestaltungsspielraums halte, für gültig und diese auch für zutreffend angewandt. Es entspreche der Zulassung an mehreren Orten, dass auch unabhängig von der Größe der Zweigpraxis eine Einteilung in vollem Umfang erfolge. Gerade weil für Zweigpraxen keine Regelung getroffen und keine Differenzierung vorgenommen sei, entstehe eine Verpflichtung zur Teilnahme am Notfalldienst auch am Sitz der Zweigpraxis. Hierfür habe sich die Vertreterversammlung der KZV BW bewusst entschieden. Die Kläger würden außerdem den Begriff "gleichwertig" verkennen. Es sei daraus nicht herzuleiten, dass die Berechtigung zur Teilnahme an der Versorgung und der Umfang der Teilnahme am Notdienst sich exakt entsprechen müssten. Eine "mehrfache Zulassung" verlange eine entsprechend erweiterte Teilnahme am Notdienst. Es widerspräche jeglichen Wertungen und Bestimmungen im Zusammenhang mit der Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung, wenn ein Zahnarzt keinen Notdienst an dem Ort leisten müsste, an dem er Patienten versorge. Eine gegenüber dem ursprünglichen Antrag noch weitergehende Reduktion des Notfalldienstes könne jetzt ohnehin nicht mehr beansprucht werden. Soweit die Berufungskläger mit Vertragszahnärzten, die lediglich eine Zulassung ohne Zweigpraxis besäßen gleichgestellt werden wollten, sei dies nicht gerechtfertigt. Die Kläger stellten die Sachlage so dar, als betrieben sie insgesamt eine Praxis. Eine Haupt- und eine Zweigpraxis stellten sich aber schon organisatorisch völlig anders dar. Die Zweigpraxis erhalte beispielsweise eine eigene Abrechnungsnummer. Auch könne ein Tätigkeitsumfang von 2/3 in der Hauptpraxis mit dem Umfang einer kleineren oder durchschnittlichen Praxis identisch sein.

Den Notfalldienst den Verhältnissen jeder einzelnen Praxis entsprechend zu beurteilen, verlangte eine Reihe weitergehender Differenzierungen in der Notfalldienstordnung, die nicht praktikabel seien. Auch der Tätigkeitsumfang von voll zugelassenen Vertragszahnärzten könne sich in der Praxis unterschiedlich darstellen. Die Notfalldienstpflicht betreffe jedenfalls den Ort des Vertragsarztsitzes, was unstreitig sei, und den Ort der Zweigniederlassung. Die Entfernung von Haupt- und Zweigsitz voneinander könne kein Kriterium für die Einteilung zum Notdienst sein, sodass eine mehrfache Teilnahme angezeigt sei.

In der mündlichen Verhandlung des Senats wurde von den Beteiligten bestätigt, dass die im Jahre 2010 praktizierte und den angegriffenen Bescheiden zu Grunde liegende Einteilungspraxis unverändert fortbesteht, auch wurde betätigt, dass die der Einteilung zugrundeliegenden Vorschriften der Notfalldienstordnung der Landeszahnärztekammer vom 04.09.2008 unverändert Gültigkeit besitzen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des Sozialgerichts und des Senats Bezug genommen.