Die Klägerin begehrt höheres Honorar für das Quartal 1/2009.

Die Klägerin ist als Fachärztin für Haut- und Geschlechtskrankheiten mit Sitz in N. mit einem vollen Versorgungsauftrag zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie hatte (mit Genehmigung des Zulassungsausschusses, ZA) bis zum Quartal 4/2008 eine weitere Ärztin (Dr. D.) mit vollem Versorgungsauftrag angestellt. Ab dem Quartal 1/2009 wurde der Versorgungsauftrag der Dr. D. auf 0,25 vermindert und ein weiterer Arzt (Dr. Da.) mit einem Versorgungsauftrag von 0,75 angestellt.

Mit Bescheid vom 19.12.2008 wies die Beklagte der Praxis der Klägerin für das Quartal 1/2009 ein arztbezogenes Regelleistungsvolumen (RLV) von (insgesamt) 79.543,66 € zu. In dem RLV-Zuweisungsbescheid bzw. den beigefügten Anlagen ist Folgendes ausgewiesen:

Dem RLV-Zuweisungsbescheid war folgender Vorbehalt beigefügt:

Diese Zuweisung des Regelleistungsvolumens für das Quartal 1/2009 steht unter den folgenden Vorbehalten, so dass ggf. Anpassungen notwendig werden:

- Die rechtlichen und tatsächlichen Grundlagen für die Zuweisung stehen noch nicht definitiv fest. Neben der Höhe der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung sind die die gesetzlichen Vorgaben umsetzenden Beschlüsse bzw. Vereinbarungen auf Bundes- oder Landesebene noch nicht endgültig bzw. noch nicht unanfechtbar.

- Die der Berechnung zugrunde gelegten Verhältnisse können sich nach der Zuweisung verändern. Die betrifft Praxisgründungen, Praxisauflösungen, Praxisverlegungen, Praxisübernahmen, Wechsel der Arztgruppe, Wechsel des Versorgungsbereichs oder vergleichbare Sachverhalte.

- aufgrund der Teilnahme an Verträgen nach den §§ 73b, 73c oder 140 ff. SGB V

- aufgrund erforderlicher Anpassungen der Berechnungen.

Dem RLV-Zuweisungsbescheid war (außerdem) eine Rechtsbehelfsbelehrung für den Widerspruch beigefügt.

Am 20.01.2009 erhob die Klägerin Widerspruch gegen den RLV-Zuweisungsbescheid vom 19.12.2008 für das Quartal 1/2009. Das RLV sei verspätet zugewiesen worden und die RLV-Berechnung sei nicht transparent.

Mit Honorarbescheid vom 07.10.2009 setzte die Beklagte das Honorar der Klägerin für das Quartal 1/2009 auf 67.839,17 € (nach Konvergenz 70.247,52 €) fest. Im Honorarbescheid bzw. den beigefügten Anlagen ist (u.a.) Folgendes ausgewiesen:

Am 21.10.2009 erhob die Klägerin Widerspruch gegen den Honorarbescheid vom 07.10.2009 für das Quartal 1/2009. Trotz Steigerung der Fallzahl komme es zu hohen Honorarverlusten; die Existenz der Praxis sei gefährdet.

Mit Honorarbescheid/Korrekturbescheid vom 24.06.2010 setzte die Beklagte das Honorar der Klägerin für das Quartal 1/2009 auf 67.077,10 € (nach Konvergenz 70.247,51 €) neu fest. Im Korrekturbescheid bzw. den beigefügten Anlagen ist (u.a.) Folgendes ausgewiesen:

Mit Widerspruchsbescheid vom 24.06.2010 wies die Beklagte die Widersprüche der Klägerin (u.a.) gegen die für die Quartale 1/2009 ergangenen Bescheide zurück. Zur Begründung führte sie aus, man habe die RLV-Zuweisungsbescheide nicht früher versenden können, weil der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBewA) das RLV-Berechnungsverfahren erst mit Beschluss vom 23.10.2008 festgelegt habe. Der Gesetzgeber habe auch damit gerechnet, dass es insbesondere während der Umstellungsphase zu Verzögerungen kommen könne (vgl. § 87b Abs. 5 Satz 4 und 5 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch, SGB V, in der für das Quartal 1/2009 maßgeblichen Fassung, im Folgenden nur: SGB V). Es genüge, dass die RLV-Zuweisung noch vor Beginn des Quartals 1/2009 verfügt worden sei. Der RLV-Berechnungsvorgang sei ausreichend dargestellt. Das Honorar für das Quartal 1/2009 sei rechtsfehlerfrei festgesetzt worden. Man habe der Klägerin eine Ausgleichszahlung wegen Konvergenz i.H.v. 2.408,33 € gewährt. Der Honorarverlust beruhe hauptsächlich auf einer Änderung des Leistungsspektrums und des Abrechnungsverhaltens. So habe die Klägerin im Quartal 1/2008 bei 240 Versicherten das Hautkrebs-Screening durchgeführt, im Quartal 1/2009 nur noch bei 1 Versicherten. Das Hautkrebs-Screening werde als freie Leistung außerhalb des RLV vergütet. Honorarverluste in diesem Leistungsbereich würden von der Konvergenzregelung nicht erfasst.

Am 23.07.2010 erhob die Klägerin Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG). Im Quartal 1/2009 habe sie (mit der Honorarfestsetzung im Honorarbescheid vom 07.10.2009 und dem Honorarbescheid/Korrekturbescheid vom 24.06.2010) eine rechtswidrige Honorarkürzung von 8.750,45 € hinnehmen müssen. Mit RLV-Zuweisungsbescheid vom 19.12.2008 sei ihrer Praxis für das Quartal 1/2009 ein RLV von 79.543,66 € zugewiesen worden. Darauf habe sie sich verlassen. Das, außerdem verspätet (nicht binnen 4 Wochen - § 87b Abs. 5 Satz 1 SGB V), zugewiesene RLV dürfe im Honorarbescheid bzw. Honorarbescheid/Korrekturbescheid vom 07.10.2009 bzw. vom 24.06.2010 nicht nachträglich und rückwirkend auf 59.302,10 € bzw. 58.513,95 € vermindert werden. Da die RLV-relevante Leistungsanforderung im Quartal 1/2009 mit 73.405,74 € das (ursprünglich zugewiesene) RLV von 79.543,66 € unterschritten habe, sei die quotierte Vergütung erbrachter Leistungen nicht zulässig. Wegen verspäteter RLV-Zuweisung gelte das vormals zugewiesene RLV fort. Auf die Gründe für die verspätete RLV-Zuweisung komme es nicht an.

Die Beklagte trat der Klage entgegen. Das RLV für das Quartal 1/2009 sei rechtsfehlerfrei (vgl. dazu: Bundessozialgericht <BSG>, Urteil vom 26.06.2002, - B 6 KA 26/01 R -, in [...]) unter dem Vorbehalt der späteren Änderung zugewiesen worden, wobei man den Vorbehalt auf konkrete Fallgestaltungen festgelegt habe. Die Klägerin habe daher nicht darauf vertrauen dürfen, dass das zugewiesene RLV der Honorarfestsetzung unverändert zugrunde gelegt werde. Man habe von dem Vorbehalt Gebrauch gemacht, weil sich die bei der RLV-Zuweisung bestehenden Verhältnisse nachträglich geändert hätten. Die bei der Klägerin angestellte Dr. D. habe den Umfang ihrer Tätigkeit nach der RLV-Zuweisung auf 10 Wochenstunden herabgesetzt. Deswegen habe man den Anrechnungsfaktor von 1,0 auf 0,25 und die RLV-relevante Fallzahl (von 1.388) auf 347 vermindern müssen. Der Vorbehalt habe sich nur auf einen kleineren Teil der Honorarforderung bezogen. Die Korrektur habe bei der Klägerin 20.241,56 € ausgemacht, was einem Anteil von 25% des ursprünglich zugewiesenen RLV entspreche. Korrekturen in dieser Höhe seien rechtmäßig (BSG, Beschluss vom 03.02.2010, - B 6 KA 22/09 B -, in [...]). Die Korrektur beruhe auch ausschließlich auf einem Umstand, der der Sphäre der Klägerin zuzurechnen sei und von dem sie gewusst habe. Die weitere Korrektur (durch Honorarbescheid/Korrekturbescheid vom 24.06.2010) sei marginal. Dabei habe man auf Nachzahlungen verzichtet und weiterhin ein RLV von 59.302,10 € angesetzt.

Mit Beschluss vom 28.12.2011 ordnete das SG das Ruhen des Verfahrens an. Am 30.08.2013 rief die Klägerin das Verfahren wieder an; es wurde unter dem Aktenzeichen S 4 KA 5134/13 fortgeführt.

Die Klägerin trug abschließend vor, die RLV-Zuweisung stelle einen begünstigenden Verwaltungsakt dar; dem Vertragsarzt solle Kalkulationssicherheit verschafft werden. Für die nachträgliche Verminderung des RLV (bei der Honorarfestsetzung) gebe es keine Rechtsgrundlage; die Voraussetzungen des § 47 Abs. 1 SGB X seien nicht erfüllt. Die Rechtsprechung des BSG zu Vorbehalten bei Honorarbescheiden sei auf RLV-Zuweisungsbescheide nicht übertragbar. (Vorläufigkeits-)Vorbehalte in Honorarbescheiden sollten es ermöglichen, das vorläufige Ergebnis der Honorarverteilung an nachträglich geänderte Rechtsgrundlagen anzupassen. Die Vorläufigkeit des Honorarbescheids dürfe nur kleinere Anteile der Honorarforderung erfassen (BSG, Beschluss vom 03.02.2010, - B 6 KA 22/09 B -, in [...]). Außerdem müsse der Vorläufigkeitshinweis klar erkennen lassen, unter welchen Voraussetzungen die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Vorläufigkeit der Honorarfestsetzung geltend machen dürfe (BSG, Urteil vom 26.06.2002, - B 6 KA 26/01 R -, in [...]). Diesem Erfordernis genüge die Wendung "aufgrund erforderlicher Anpassung der Berechnungen" nicht. Die Verminderung des zugewiesenen RLV um über 20.000,00 €, also um etwa 26%, erfasse auch nicht nur einen kleineren Teil des RLV, stelle vielmehr eine gänzliche Neufestsetzung des RLV dar. Die RLV-Zuweisung solle dem Vertragsarzt Kalkulationssicherheit verschaffen; mit dieser Zielsetzung sei die nachträgliche Verminderung des RLV in der Honorarfestsetzung nicht vereinbar. Aus § 87b Abs. 5 SGB V folge, dass der Vertragsarzt auf das zugewiesene RLV als Mindestgröße vertrauen dürfe.

Die Beklagte teilte mit, sie habe erst am 21.12.2009 davon erfahren, dass Dr. D. ihren Beschäftigungsumfang von 30 Wochenstunden auf 10 Wochenstunden herabgesetzt habe.

Mit Urteil vom 23.07.2015 wies das SG die Klage ab. Die Beklagte habe das der Klägerin im Quartal 1/2009 zustehende Honorar rechtsfehlerfrei festgesetzt. Die Änderung der (nicht als Verwaltungsakt mit Dauerwirkung i.S.d. § 48 SGB X einzustufenden RLV-Zuweisung, SG München, Urteil vom 24.10.2014, - S 28 KA 222/12 -, in [...]) beruhe auf § 45 SGB X; § 106a Abs. 2 SGB V gelte nur für Honorarbescheide. Der RLV-Zuweisungsbescheid für das Quartal 1/2009 sei rechtswidrig gewesen, da er die tatsächlichen Verhältnisse der Praxis der Klägerin nicht richtig abgebildet habe. Vertrauensschutz könne die Klägerin nicht geltend machen. Sie hätte die Rechtswidrigkeit des RLV-Zuweisungsbescheids zumindest erkennen können, weil sie den Tätigkeitsumfang der bei ihr angestellten Ärzte gekannt habe. Ihr hätte klar sein müssen, dass das zugewiesene RLV den tatsächlichen Verhältnissen nicht entsprochen habe. Die Anwendung des § 48 SGB X würde zum gleichen Ergebnis führen (vgl. § 48 Abs. 1 Nr. 4 SGB X).

Gegen das ihr am 21.08.2015 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 27.08.2015 Berufung eingelegt. Sie bekräftigt ihr bisheriges Vorbringen. Streitig sei nur noch die Verminderung des zugewiesenen RLV im Honorarbescheid. Bei Erlass des RLV-Zuweisungsbescheids seien der Beklagten die erteilten Anstellungsgenehmigungen bekannt gewesen. Für die RLV-Zuweisung habe die Beklagte für Dr. D. 1.388 Fälle, für die Honorarfestsetzung nur noch 348 Fälle berücksichtigt. Außerdem habe sie für alle Ärzte den RLV-Fallwert vermindert. Das habe zu einer Honorarkürzung von 11.920,98 € geführt. Die Ausweisung eines auf 58.513,94 € verminderten RLV im Honorarbescheid sei als (gemäß § 87b Abs. 5 Satz 4 SGB V) verspätete Zuweisung eines neuen RLV einzustufen. Deshalb gelte das im RLV-Zuweisungsbescheid zugewiesene RLV fort. Für die nachträgliche Verminderung des zugewiesenen RLV gebe es keine Rechtsgrundlage. Der RLV-Zuweisungsbescheid stelle einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung dar. Das RLV werde für einen bestimmten Geltungszeitraum (ein Quartal) zugewiesen. Gestützt auf § 48 SGB X hätte die RLV-Zuweisung nicht rückwirkend aufgehoben werden dürfen. Gleiches gälte bei Anwendung des § 45 SGB X. Der RLV-Zuweisungsbescheid sei rechtmäßig gewesen. Die Beklagte habe die einschlägigen Regelungen des HVV rechtsfehlerfrei angewendet. Eine etwaige Unrichtigkeit der RLV-Zuweisung hätte sie nicht erkennen können. In jedem Fall hätte die Beklagte bei der Honorarfestsetzung keine niedrigeren arztgruppenspezifischen RLV-Fallwerte (als im RLV-Zuweisungsbescheid) anwenden dürfen; hierfür gebe es erst recht keine Rechtsgrundlage. Die RLV-Fallwerte seien im Mittel um 0,40 € vermindert worden, was bei (mindestens) 2.866 Fällen eine Minderung des RLV um etwa 1.146,40 € ausmache.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 23.07.2015 aufzuheben und die Beklagte unter Abänderung des Honorarbescheids vom 07.10.2009 und des Honorarbescheids/Korrekturbescheids vom 24.06.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 24.06.2010 zu verurteilen, das Honorar für das Quartal 1/2009 unter Anwendung eines RLV von 79.543,66 € festzusetzen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Rechtsgrundlage für die Verminderung des RLV sei nicht § 45 SGB X, sondern § 106a SGB V. Diese Vorschrift gelte nicht nur für Honorarbescheide, sondern auch für RLV-Zuweisungsbescheide. Bei der RLV-Zuweisung handele es sich um eine durch gesonderten Verwaltungsakt verfügte Teilfestsetzung des Vertragsarzthonorars (vgl. BSG, Urteil vom 15.08.2012, - B 6 KA 38/11 R -; auch Landessozialgericht <LSG> Berlin-Brandenburg, Urteil vom 25.03.2015, - L 7 KA 20/12 -, beide in [...]). Auf Vertrauensschutz könne sich die Klägerin schon wegen des dem RLV-Zuweisungsbescheid für das Quartal 1/2009 beigefügten Vorbehalts nicht berufen. Die Rechtsprechung des BSG zur Zulässigkeit von (Vorläufigkeits-)Vorbehalten in Honorarbescheiden gelte für RLV-Zuweisungsbescheide entsprechend. Danach dürften Honorarbescheide unter bestimmten Voraussetzungen, die hier erfüllt seien, und unabhängig von den Anforderungen des § 32 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X) unter Vorbehalt gestellt werden. Nur so könne bei begrenzter Gesamtvergütung ein angemessener Interessenausgleich unter den Vertragsärzten hergestellt werden. Sie habe die Vorbehaltssachverhalte im RLV-Zuweisungsbescheid im Einzelnen dargestellt. Die Klägerin habe nicht darauf vertrauen dürfen, dass das zugewiesene RLV bei der Honorarfestsetzung unverändert angewendet werde. Die Struktur der Praxis der Klägerin habe sich zum Quartal 1/2009 mit der Anstellung des Dr. Da. und der Verminderung des Beschäftigungsumfangs der Dr. D. geändert. Unerheblich sei, dass für die RLV-Zuweisung auf das jeweilige Vorjahresquartal abgestellt werde (§ 9 Abs. 1 Satz 2 HVV), da das RLV in der Honorarfestsetzung naturgemäß die Verhältnisse des jeweiligen Abrechnungsquartals abbilden müsse. So könne etwa ein Vertragsarzt, der nach einem Quartalswechsel in der vormaligen Praxis nicht mehr tätig sei, für das Abrechnungsquartal kein RLV erhalten. Gemäß § 3 Abs. 8 HVV müsse bei der Ermittlung des RLV der Umfang der vertragsärztlichen Tätigkeit laut Zulassungs- bzw. Genehmigungsbescheid berücksichtigt werden. Der Umfang der vertragsärztlichen Tätigkeit der Dr. D. habe sich nach Ergehen des RLV-Zuweisungsbescheids geändert, weshalb die RLV-Zuweisung rechtswidrig geworden sei. Die Klägerin habe darum gewusst und könne sich schon deshalb nicht auf Vertrauensschutz berufen; auf den Fortbestand der ursprünglichen, ersichtlich nach einem vollen Versorgungsauftrag (RLV-Fallzahl 1.388) bemessenen RLV-Zuweisung habe sie nicht vertrauen dürfen. Mangels individuellen Rechtsanwendungsfehlers komme es auf das Vorliegen von Vertrauensausschlusstatbeständen (§ 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 Satz 1 SGB X) im Übrigen nicht an. Außerdem wäre der Vertrauensausschlusstatbestand des § 45 Abs. 2 Satz 3 Nr. 3 SGB X erfüllt. Die RLV-Zuweisung stelle einen Verwaltungsakt mit Dauerwirkung nicht dar, erschöpfe sich vielmehr in der einer einmaligen Gestaltung der Rechtslage. Die verringerten Honorarergebnisse, die sich mit der im Juni 2010 korrigierten Endabrechnung (Honorarbescheid/Korrekturbescheid für das Quartal 1/2009) ergeben hätten, seien nicht verbucht worden. Die Verminderung des arztgruppenspezifischen RLV-Fallwerts von 17,08 € auf 16,93 € (im Honorarbescheid für das Quartale 1/2009) beruhe auf einem Fehler bei den Fallzahlen der einzelnen Arztgruppen. Das Problem habe in der konkreten Zuordnung der Fallzahlen zu den Mitgliedern fachübergreifender Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) bestanden. Man habe die RLV auf der Grundlage der Fallzahlen des jeweiligen Vorjahresquartals ermitteln müssen. Allerdings habe es eine LANR-spezifische Kennzeichnung (Kennzeichnung bezogen auf den einzelnen Arzt) der abgerechneten Leistungen im hier maßgeblichen Quartal 1/2008 noch nicht gegeben; diese sei erst mit dem Quartal 3/2008 eingeführt worden. Das habe zu Fehlern bei der Zuordnung der Fälle zu den Arztgruppen geführt, was sich wiederum auf die RLV-Fallwerte ausgewirkt habe. Der arztgruppenspezifische RLV-Fallwert habe sich durch die Korrektur um 15 Cent verringert. Sie sei berechtigt gewesen, den dargestellten Fehler bei der Honorarfestsetzung zu korrigieren (vgl. dazu: BSG, Urteil vom 31.10.2001, B 6 KA 16/00 R -, in [...]).

Die Klägerin hat abschließend eingewandt, § 106a SGB V betreffe die sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorarabrechnung und sei auf RLV-Zuweisungsbescheide daher nicht anwendbar. Die Vorschrift sei mangels Regelungslücke auch nicht entsprechend anzuwenden. Bei Ergehen des RLV-Zuweisungsbescheids sei der Beklagten die Verminderung des Tätigkeitsumfangs der Dr. D. bekannt gewesen; sie habe ihren Tätigkeitsumfang von 0,25 schließlich bei der RLV-Zuweisung an Dr. Da. (Tätigkeitsumfang von 0,75) berücksichtigt. Die Beklagte hätte daher auch Dr. D. ein auf der Grundlage von nur 348 Fällen, anstatt von 1.388 Fällen berechnetes RLV zuweisen können. Sie, die Klägerin, habe darauf vertrauen dürfen, dass die auf der Grundlage von 1.388 Fällen erfolgte RLV-Zuweisung richtig gewesen sei. Davon abgesehen halte sie die RLV-Bemessung nach 1.388 Fällen nach wie vor für zutreffend. Die Beklagte sei auch nicht berechtigt, den (fehlerhaften) arztgruppenspezifischen RLV-Fallwert der Hautärzte zu korrigieren; die von der Beklagten hierfür herangezogene Rechtsprechung des BSG betreffe eine andere Fallgestaltung. Hier gehe es um die Ermittlung des RLV, auf dessen Höhe sich der Vertragsarzt verlassen müsse. Zu hohe arztgruppenspezifische Fallwerte hätten zur Folge, dass die RLV-Leistungen insgesamt einen größeren Anteil des Honorarkontingents der Arztgruppe aufzehren würden, womit die Verteilungsmasse für die quotierte Vergütung von Leistungen kleiner würde. Das entspreche der seinerzeit maßgeblichen Systematik des Vergütungsrechts. Rücklagen würden nicht belastet.

Die Beklagte hat abschließend mitgeteilt, eine vergleichsweise Erledigung des Rechtsstreits auf der Grundlage des Urteils des LSG Baden-Württemberg vom 24.02.2016 (- L 5 KA 1991/13 -, in [...]) komme nicht in Betracht.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des SG und des Senats Bezug genommen.