Die Beteiligten streiten darüber, ob die Klägerin über den 30.09.2012 hinaus Anspruch auf eine Verletztenrente wegen ihre Arbeitsunfalls vom 07.01.2008 nach einer Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von 20 v.H. hat.

Die am 1949 geborene Klägerin war zum Unfallzeitpunkt als Küchenhilfe im "Schlosshotel S." in B-Stadt beschäftigt. Am 07.01.2008 gegen 12.00 Uhr leerte sie eine Papiertonne im Außenbereich aus. Dabei rutschte sie auf dem gestreuten, aber schneeglatten Boden aus, stürzte und knickte mit dem linken Sprunggelenk um.

Laut Durchgangsarztbericht des Dr. P. vom Krankenhaus B-Stadt vom Unfalltag erlitt sie eine trimalleoläre Sprunggelenksluxationsfraktur links. Die Röntgenbilder zeigten eine Fraktur durch den Außenknöchel auf Höhe der Syndesmose bei Weber-B-Fraktur, eine Fraktur durch den Innenknöchel mit Dislokation nach distal und medial sowie ein disloziertes abgesprengtes Volkmann'sches Dreieck und eine Subluxation im Sprunggelenk nach dorsal. Noch am Unfalltag erfolgte eine Operation mit Plattenosteosynthese der Fibula distal links, Naht der Syndesmose, Reposition der Mehrfragmentfraktur der langen Röhrenknochen und Schraubenosteosynthese der Tibia distal links sowie geschlossene Reposition der Fraktur durch Schraube der Tibia distal links. Nach Röntgenbild vom 09.01.2008 war die Innenknöchelfraktur mit zwei Schrauben versorgt. Es bestand eine winzige Stufenbildung bei guter Adaptation sowie eine Stufenbildung von 1-2 mm in der Gelenkfläche bei durch Schraube adaptiertem Volkmann'schen Dreieck. Hinsichtlich der mit Platte und Schrauben fixierten Außenknöchelfraktur zeigte sich eine gute Adaptation. Am 20.02.2008 wurde die Stellschraube entfernt.

Dr. P. führte im Ersten Rentengutachten vom 12.09.2008 aus, dass als wesentliche Unfallfolgen noch eine sichtbare Schwellung im Bereich des linken Sprunggelenks mit mäßiggradiger Bewegungseinschränkung und belastungsabhängigen Schmerzen bestünde, wobei die Röntgenverlaufskontrolle vom 12.06.2008 eine weitgehende Durchbauung der Frankturen in guter Stellung gezeigt habe. Die Klägerin hatte als Beschwerden eine vor allem abends nach normaler Belastung auftretende starke Schwellneigung des linken Sprunggelenks und Belastungsschmerzen geschildert sowie eine deutliche Wetterempfindlichkeit. Bei Untersuchung bestand eine deutliche Schwellung des linken Sprunggelenks; die Beweglichkeit im linken Sprunggelenk war im Seitenvergleich mäßig reduziert (Heben / Senken rechts 20-0-30°, links 10-0-20°). Zehenspitzengang und Hackenstand, Bücken und Hinknien waren normal möglich. Die Kraft war seitengleich und es bestanden keine neurologischen Defizite. Dr. P. bewertete die unfallbedingte MdE mit 20 v.H.

Auf Grund dieser Einschätzung gewährte die Beklagte mit Bescheid vom 18.12.2008 eine Verletztenrente im Sinne einer vorläufigen Entschädigung nach einer MdE von 20 v. H. bis auf Weiteres. Berücksichtigt wurden eine Bewegungseinschränkung im linken Sprunggelenk, eine Schwellneigung und belastungsabhängige Beschwerden im Bereich des linken Sprunggelenks, nach operativ versorgtem, in guter Stellung weitgehend knöchern verheiltem trimalleolärem Sprunggelenksbruch links mit inliegendem Implantat und reizlos verheilten Operationsnarben.

Zur Prüfung des Anspruchs der Klägerin auf eine Verletztenrente auf unbestimmte Zeit veranlasste die Beklagte ein Zweites Rentengutachten von Dr. P. vom 27.07.2010. Dieser führte aus, dass sich allenfalls noch eine endgradige Bewegungseinschränkung am linken oberen Sprunggelenk (OSG) feststellen ließe. Am 18.01.2009 sei die Metallentfernung erfolgt. Röntgenologisch sei im hinteren Teil des tibiotalaren Gelenks eine geringe Stufe erkennbar, ebenso eine Gelenkspaltverschmälerung zwischen Talus (Sprungbein) und Malleolus lateralis (Außenknöchel) als Ausdruck einer diskret beginnenden Arthrose. Die Klägerin beklagte eine Schwellneigung des linken Unterschenkels, die aber - in geringerem Umfang - bereits seit einer Varizenoperation vor einigen Jahren vorhanden gewesen sei. Es bestünden Schmerzen im linken Sprunggelenk hauptsächlich beim Wetterumschlag und bei bzw. nach vermehrter Belastung. Bis zur Metallentfernung habe eine stärkere Gehbehinderung vorgelegen, mit Rückenbeschwerden, die jetzt noch in geringem Maß vorahnden seien. Treppensteigen sei weiterhin beschwerlich, die Beweglichkeit im Sprunggelenk aber wieder deutlich besser. Die Fußsohlenbeschwielung war bei Untersuchung seitengleich. Die Beweglichkeit des OSG war links beim Heben auf 10° eingeschränkt (rechts: 20° Heben); im Übrigen bestand keine Einschränkung der Beweglichkeit. Die Beinmuskulatur war links am Unterschenkel nicht bzw. um 0,5 cm verschmälert, während der linke Knöchel um 2 cm umfangsvermehrt war. Das Gangbild zu ebener Erde war sicher, unauffällig, seitengleich gleichmäßig belastend und von gleicher Schrittgröße, Die Schwellneigung der Unterschenkel hat Dr. P. als unfallunabhängig gewertet. Die MdE auf Dauer betrage nach seiner Einschätzung 10 v. H. ab dem Untersuchungstag. Auf den Röntgenbefund zum Gutachten vom 29.06.2010 wird Bezug genommen.

Daraufhin teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 05.08.2010 mit, dass aufgrund der ärztlichen Befunde keine rentenberechtigende Minderung der Erwerbsfähigkeit vorliege und daher beabsichtigt sei, die Rente durch Bescheid zu entziehen. Die Klägerin erhielt Gelegenheit zur Äußerung. Der Klägerbevollmächtigte wandte sich gegen die geplante Rentenentziehung. Auf eine Begutachtung durch Dr. S. für die private Unfallversicherung wurde hingewiesen.

Die Beklagte entzog mit Bescheid vom 20.09.2010 die Rente mit Ablauf des Monats September 2010 und lehnte einen Anspruch auf Rente auf unbestimmte Zeit ab. Bei dieser Einschätzung würden als Unfallfolgen eine endgradige Bewegungseinschränkung des linken OSG, belastungsabhängige Beschwerden im Bereich des linken Sprunggelenks, eine Gelenkspaltverschmälerung zwischen linkem Sprungbein und linken Außenknöchel, eine geringe Kalksalzminderung im Bereich des linken Außenknöchel links nach operativ versorgtem knöchern verheilten trimalleolären Sprunggelenksbruch links sowie eine reizlose Narbe über dem linken Innenknöchel berücksichtigt. Unabhängig vom Arbeitsunfall seien der Zustand nach zweimaliger Krampfaderoperation beidseits mit Schwellneigung im Bereich beider Unterschenkel, mäßige Krampfadern an beiden Unterschenkeln, eine chronische Kreislaufschwäche mit Neigung zu niedrigem Blutdruck sowie Übergewicht. Der Bescheid stützte sich auf die das Gutachten von Dr. P. und die radiologischen Befunde.

Mit Widerspruch vom 14.10.2010 begehrte die Klägerin eine Verletztenrente nach einer MdE von mindestens 20 %. Die im Rahmen der Anhörung genannten Einwände wurden wiederholt. Es sei nicht ersichtlich, weshalb von der ursprünglich vorgenommenen Beurteilung abgewichen werde. Im Gutachten von Dr. S. vom 06.03.2009, das für die S. nach Untersuchung der Klägerin am 16.2.2009 erstellt worden war, diagnostizierte dieser eine knöchern in guter Stellung verheilte trimalleoläre Sprunggelenksluxationsfraktur mit leichter beginnender posttraumatischer OSG-Arthrose links und schätzte die dauernde Invalidität aufgrund des Unfalls (nach Grundsätzen der privaten Unfallversicherung) auf Dauer auf 20 %.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 09.05.2011 als unbegründet zurück. Das Gutachten von Dr. S. sei unter gänzlich anderen Kausalitätsanforderungen erstellt worden und datiere aus einer Zeit, als auch nach Auffassung der BG die Verletzungen noch eine Rentenzahlung begründen konnten. Da bei der letzten Untersuchung durch Dr. P. funktionell aber nur noch eine allenfalls endgradige Bewegungseinschränkung des linken OSG festgestellt werden konnte, lasse sich eine MdE von 20 % nicht begründen.

Dagegen hat die Klägerin am 3.6.2011 (fristgerecht) Klage beim Sozialgericht Landshut (SG) erhoben und weiterhin Verletztenrente begehrt. Das Sozialgericht hat einen Befundbericht des Hausarztes Dr. P. eingeholt und bildgebende Aufnahmen des linken Sprunggelenks der Klägerin beigezogen. Laut Arztbriefen des Krankenhauses B-Stadt vom 17.11.2010 und 22.10.2011 erfolgte eine Pflebektomie wegen Rezidivvarikosis; so fand sich am linken Unterschenkel eine deutliche Seitenastvarikosis bei diskreten Ödemen und eine deutlich varikös veränderte Vene am medialen distalen OSG links.

Auf den Reha-Bericht der O.Klinik über den Aufenthalt der Klägerin vom 17.06. bis 08.07.2009 auf Kosten der Deutschen Rentenversicherung wird verwiesen. Als Diagnosen wurden neben Bewegungs- und Belastungsschmerzen sowie Schwellneigung nach Fraktur des linken OSG eine chronisch myalgisches Lumbal- und Cervicobrachialsyndrom mit mäßiggradigem Funktionsdefizit, eine Hypercholesterinämie, eine Rezidiv-Varikosis beidseits und deutlicher Senk-Spreiz-Fuß beidseits diagnostiziert. Die Klägerin nannte Bewegungs- und Belastungsschmerzen sowie eine chronisch rezidivierende Schwellneigung im Bereich des OSG links, bei schmerzfreier Gehstrecke von etwa 4 km. Seit 08.05.2009 bestand durchgehend Arbeitsunfähigkeit wegen Wirbelsäulenbeschwerden bei innerbetrieblichen Schwierigkeiten. Bei mäßigem diffusen Schwellungszustand war die Beweglichkeit im OSG links gering eingeschränkt, ohne größeren Bewegungsschmerz.

Das SG hat ein Gutachten zum Termin gemäß § 106 Sozialgerichtsgesetz (SGG) des Chirurgen und Sozialmediziners Dr. P. vom 02.05.2012 eingeholt. Die Klägerin hat eine Bewegungseinschränkung, Schwellneigung und verminderte Belastbarkeit des linken Sprunggelenks beklagt. Dr. P. hat ausgeführt, dass als Unfallfolgen noch eine Muskelminderung des linken Unterschenkels (1 cm), eine Umfangsvermehrung des linken Sprunggelenks (1,5-2 cm), eine endgradige Bewegungseinschränkung des linken OSG, subjektive Beschwerden, eine leichte Kalksalzminderung, eine beginnende Arthrose des linken Sprunggelenks nach mit geringer Stufenbildung im hinteren Anteil des oberen Sprunggelenks verheiltem Sprunggelenksbruch sowie Narben vorlägen. Die Beweglichkeit des linken OSG betrug 10-0-30°, des rechten oberen Sprunggelenks 20-0-40°.

Die MdE sei seit 1.10.2010 und weiterhin mit 10 v.H. zu bewerten. Der Sachverständige hat ausgeführt, dass nach den allgemeinen Erfahrungssätzen in der Gesetzlichen Unfallversicherung ein Sprunggelenksverrenkungsbruch, der in guter Stellung unter Erhaltung der Knöchelgabel verheilt sei, mit einer MdE von 0-10 v. H. zu bewerten sei, eine Bewegungseinschränkung des OSG von 0-0-30° mit einer MdE von 10 v. H. sowie eine Versteifung des OSG in günstiger Stellung mit einer MdE von 20 v. H. Im Fall der Klägerin sei der Bruch in guter Stellung knöchern verheilt, bei leichter Kalksalzminderung und beginnende Arthrose mit leichter Umfangsvermehrung des linken Sprunggelenks und leichter Muskelminderung des linken Unterschenkels sowie endgradiger Bewegungseinschränkung im linken OSG. Daher ergebe sich eine MdE von 10 v.H.; der funktionelle Zustand sei sicher deutlich günstiger als eine Versteifung des OSG.

In der mündlichen Verhandlung vom 02.05.2012 hat die Klägerin nach Erörterung der Sach- und Rechtslage sowie des Gutachtens Antrag auf Einholung eines Gutachtens nach § 109 SGG durch Dr. C. gestellt, das dieser unter dem Datum vom 01.09.2012 erstellt hat. Die Klägerin hat Anlaufschmerzen berichtet und eine Zunahme der Belastungsschmerzen im Laufe des Tages mit abends erheblichem Anschwellen und schlimmen Schmerzen bei Wetterwechsel. Beim Treppabgehen müsse der verletzte Fuß vorgesetzt und der andere Fuß nachgezogen werden. Insgesamt hätten die Beschwerden eher zugenommen. Bei Untersuchung hat eine deutliche Umfangsvermehrung und diffuse Schwellung im gesamten linken Sprunggelenkbereich bestanden. Die Fußsohlenbeschwielung ist etwa seitengleich entwickelt und mittelstark ausgeprägt gewesen. Die Beweglichkeit im OSG hat für Heben / Senken links 0-0-50° und rechts 10-0-50° betragen. Als Unfallfolgen hat Dr. C. eine posttraumatische Arthrose im linken OSG genannt, eine schmerzhafte Bewegungs- und Belastungseinschränkung des linken OSG, eine in leichter Stufenbildung verheilte Abrissfraktur des Volkmann'schen Dreiecks, eine Muskelverschmächtigung des linken Ober- und Unterschenkels, eine erhebliche Schwellneigung im Sprunggelenksbereich sowie im distalen Unterschenkel und reizlose Narben. Dafür hat er ab 01.01.2010 eine MdE von 20 v. H. angesetzt. Dr. C. hat ausgeführt, dass die geringe Bewegungseinschränkung dazu verführe, nur eine banale Funktionseinschränkung anzunehmen, die nur eine MdE von 10 v.H. rechtfertige. Unter Berücksichtigung einer aktuellen Röntgenbefundung von Dr. B. ergäben sich aber neue, bisher nicht berücksichtigte Gesichtspunkte. So könne prognostisch aufgrund der Stufenbildung eine weitere Zunahme der posttraumatischen Arthrose angenommen werden mit progredienter Verschlimmerung der Funktionsstörung. Allein aufgrund der jetzt erkennbaren strukturellen Veränderungen sei die Bewertung mit einer MdE von 10 v.H. zu niedrig.

Der beigefügte Röntgenbefund von Dr. B. (Krankenhaus B-Stadt) über eine 27.08.2012 angefertigte Röntgenaufnahmen des linken OSG vom 10.09.2012 ist nahezu wortgleich mit seiner Bewertung der Röntgenaufnahmen vom 29.06.2010 und weist keinerlei Veränderungen im Vergleich zum Vorbefund aus.

Dr. P. hat in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 22.10.2012 ausgeführt, dass der MdE-Bewertung von Dr. C. nicht gefolgt werden könne. Die leichte Kalksalzminderung und beginnende Arthrose im linken Sprunggelenk nach mit geringer Stufenbildung im hinteren Anteil des OSG verheiltem Sprunggelenksbruch links seien in seinem Gutachten bereits berücksichtigt worden. Angesichts der nur leichten Muskelminderung am linken Unterschenkel von 0,5-1 cm, mäßiger bis mittelgradiger Schwellneigung des linken Sprunggelenks, nur leichter Einschränkung im linken OSG freier Bewegungen im linken unteren Sprunggelenk und freier Zehenbeweglichkeit sowie fehlender wesentlicher Behinderugn des Gangbildes sei eine MdE von 10 v.H. anzusetzen. Eine MdE von 20 v.H. käme erst bei Versteifung des oberen Sprunggelenks im Winkel von 90° bis 100° um Unterschenkel in Betracht. Der vorliegende funktionelle Befund sei sicher wesentlich günstiger. Eine mögliche zukünftige Verschlechterung durch arthrotische Veränderungen könne nicht berücksichtigt werden.

Nach Anhörung der Beteiligten zur beabsichtigten Entscheidung mittels Gerichtsbescheid hat das SG die Klage mit Gerichtsbescheid vom 03.12.2012 abgewiesen und sich auf die gutachterliche Bewertung von Dr. P. gestützt. Die Erfahrungssätze in der Gesetzlichen Unfallversicherung sähen für einen Zustand nach Sprunggelenksluxationsfraktur, welcher in guter Stellung und Erhaltung der Knöchelgabel verheilt ist, eine MdE von 0 bis 10 v. H. vor. Erst wenn eine sekundäre Arthrose mit wesentlicher Funktionsstörung gegeben wäre, könnte man nach den Erfahrungssätzen eine MdE von 20 bis 40 v. H. (je nach Schweregrad) vergeben. Nach dem schlüssigen und überzeugenden Gutachten von Dr. P. und seiner ergänzenden Stellungnahme bestünden bei der Klägerin derzeit nur eine beginnende Arthrose am linken OSG und eine endgradige Bewegungseinschränkung. Der funktionelle Zustand des OSG sei laut Dr. P. angesichts der nur endgradigen Bewegungseinschränkung des OSG deutlich günstiger als eine Versteifung; der Sprunggelenksbruch sei in guter Stellung und unter Erhaltung der Knöchelgabel verheilt. Der Einschätzung von Dr. C. hat sich das SG nicht anschließen können.

Gegen den am 07.12.2012 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 20.12.2012 Berufung beim Bayerischen Landessozialgericht (LSG) eingelegt und sich zur Begründung im Wesentlichen auf das Gutachten von Dr. C. berufen. Für die Klägerin sei nicht nachvollziehbar, weshalb die MdE nunmehr geringer bewertet werde als im Rahmen der vorläufigen Entschädigung.

Auf Nachfrage des LSG an die Beteiligten, ob ein Stützrententatbestand bekannt sei, hat die Beklagte Unterlagen zu zwei weiteren Arbeitsunfällen der Klägerin (vom 15.01.2007 und 05.07.2012) übersandt und mitgeteilt, dass diese keine wesentlichen Folgen hinterlassen hätten.

Auf Antrag der Klägerin hat das LSG eine ergänzende Stellungnahme von Dr. C. vom 10.07.2013 eingeholt. Dieser hat ausgeführt, dass in seinem Gutachten vom 01.09.2012 erstmals neue radiologische Befunde dokumentiert worden seien, die Dr. P. nicht habe berücksichtigen können. Bereits zum Begutachtungszeitpunkt seien arthrotische Veränderungen eingetreten gewesen. Die Erfahrungswerte bei Sprunggelenksverletzungen würden oft verglichen mit der operativ durchgeführten Versteifung des OSG in günstiger Stellung, wofür eine MdE von 20 v.H. anerkannt sei. Bei Arthrodese des OSG sei in aller Regel eine schmerzfreie und uneingeschränkte Belastungsfähigkeit des operierten Sprunggelenks gegeben. Auch wenn die Abrollsituation durch entsprechendes Schuhwerk korrigiert werden müsse, sei dem Operierten ein schmerzfreies Gehen möglich. Bei Verletzung des OSG mit verbleibendem Schaden im Gelenkbereich durch eine bereits einsetzende Arthrose bestünden dagegen glaubhaft belastungsabhängige Schmerzen, die die Erwerbsfähigkeit einschränken. Daher sei die MdE der Klägerin aus funktionellen und schmerzbedingten Gesichtspunkten mit 20 v.H. einzuschätzen, unbeschadet der nicht erheblichen festgestellten Bewegungseinschränkung im OSG.

Die Beklagte hat eine Stellungnahme ihres Beratungsarztes Dr. B. vom 08.08.2013 übersandt. Dieser hat ausgeführt, dass sich auch unter komplexer Funktionsbegutachtung keine Funktionseinbuße ergebe, die eine MdE von 20 v.H. erreicht. Dabei gebe das Gangbild Aufschluss darüber, wie sich Schmerzen und Bewegungseinschränkungen auf das Gehen auswirken. Das Gangbild sei von Dr. C. sehr eingehend beschrieben und festgestellt worden und die Beweglichkeit des OSG sei sehr gut gewesen. Die Bewegungsmöglichkeiten hätten im Wesentlichen dem Befund bei Begutachtung vom 23.06.2010 entsprochen. Die Hinweise für eine einsetzende Arthrose hätten therapeutische Konsequenzen und seien nur von prognostischer Bedeutung, weil für die Zukunft eine weitere funktionelle Verschlimmerung zu erwarten sei.

In der mündlichen Verhandlung vom 6. November 2013 hat die Beklagte die inzwischen beginnende posttraumatische Arthrose im linken OSG als weitere Unfallfolge anerkannt. Der Prozessbevollmächtigte der Klägerin hat das Teilanerkenntnis angenommen. Streitig ist jedoch weiterhin die Höhe der MdE erörtert worden. Auf die Niederschrift der Sitzung wird verwiesen.

Die Klägerin beantragt bislang,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Landshut vom 03.12.2012 und den Bescheid der Beklagten vom 20.09.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.05.2011 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihr über den 30.09.2010 hinaus Verletztenrente nach einer MdE von mindestens 20 v.H. zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Im Übrigen wird gemäß § 136 Abs. 2 SGG zur Ergänzung des Sachverhalts auf die Verwaltungsakte sowie die Prozessakte des SG und des LSG Bezug genommen, deren wesentlicher Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung geworden ist.