Die Klägerin und Berufungsbeklagte begehrt die Zahlung einer Vergütung der Kosten aus einer stationären Behandlung in Höhe von 4.574,62 EUR und wendet sich hierbei gegen die Aufrechnung in dieser Höhe durch die Beklagte und Berufungsklägerin.

Der Versicherte C. (geb. 1927) befand sich vom 30.04. bis 04.05.2012 in stationärer Behandlung bei der Klägerin; es wurde am 02.05.2012 eine perkutane transluminale Angioplastie (PTA) mit Rekanalisation der Arteria femoralis superficialis rechts durchgeführt (DRG F54Z). Für den 02.07.2012 war die erneute stationäre Aufnahme wegen einer perkutanen transluminalen Angioplastie (nun am linken Bein/Fuß) geplant. Vom 14.05. bis 06.06.2012 musste wegen einer Vorfußphlegmone (bakterielle Entzündung des Bindegewebes) bzw. pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit) mit Ulcus der Großzehenregion rechter Fuß eine erneute stationäre Behandlung erfolgen. Die Großzehe am rechten Fuß wurde am 29.05.2012 amputiert. Die Klägerin setzte die DRG J03A bei Hauptdiagnose L03.11 an und berechnete mit Rechnung vom 11.06.2012 Kosten der stationären Behandlung in Höhe von 5.497,76 EUR. Wegen aufgetretener starker Schmerzen beim Versicherten erfolgte jedoch die geplante, weitere stationäre Aufnahme statt am 02.07.2012 bereits am 13.06.2012 mit Behandlung bis 15.06.2012. Betroffen war nunmehr der linke Fuß (Diagnose: Ulcus bzw. eine Nekrose der linken Großzehe im Sinne einer pAVK IV bei beschriebenen Verschlüssen bzw. Einengungen der Ober- und Unterschenkelgefäße). Es wurde eine PTA von Oberschenkel- und Unterschenkelstrombahn vorgenommen. Die Klägerin stellte der Beklagten dafür 4.574,62 EUR nach der DRG F54Z (komplexe oder mehrfache Gefäßeingriffe ohne kompliz. Konstellation, ohne Revision, ohne kompliz. Diagnose, Alter ) 2 J., ohne bestimmte beidseitige Gefäßeingriffe od. mäßig kompl. Gefäßeingriff mit kompliz. Diagnose, ohne äuß. schw. CC, ohne Rotationsthrombektomie) mit Hauptdiagnose I70.23 in Rechnung. Die Beklagte leistete unter Vorbehalt.

Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Sozialmedizinischen Dienstes (SMD) vom 08.10.2012 ein. Aus medizinischer Sicht sei nicht ersichtlich, weswegen eine Wiederaufnahme erst zu einem späteren Zeitpunkt erfolgte. Die erforderliche Weiterbehandlung der Durchblutungsstörungen am linken Bein hätte zum ersten Entlassungszeitpunkt erfolgen können. Deshalb sei eine Fallzusammenführung mit der gemeinsamen DRG J03A zu erfolgen. Die Beklagte verrechnete daraufhin am 17.10.2012 den streitigen Betrag von 4.574,62 EUR mit einer unstreitigen Forderung. Der SMD hielt in einer Stellungnahme vom 12.06.2015 an der Ansicht fest, dass die notwendige Behandlung bereits im Rahmen des Aufenthaltes ab dem 14.05.2012 hätte erfolgen können und müssen.

Mit der Klage zum Sozialgericht Regensburg vom 18.11.2015 hat die Klägerin die Zahlung dieser 4.574,62 EUR samt Zinsen begehrt. Es sei keine Fallzusammenführung vorzunehmen.

Das Sozialgericht hat die Patientenakten beigezogen und den Chirurgen Prof. Dr. PD Dr. F. mit der Erstellung eines Sachverständigengutachtens beauftragt. Der Sachverständige hat in seinem Gutachten vom 20.09.2016 dargelegt, dass die zunächst abwartende Haltung der Klägerin unter kurzfristiger Kontrolle des operierten Bereiches nachvollziehbar und widerspruchsfrei sei. Es sei neben dem hohen Alter (87 Jahre) auch auf eine Demenz und Harninkontinenz beim Versicherten hinzuweisen. Eine möglichst geringe Belastung des Versicherten sei anzustreben gewesen, wobei eine Verschlechterung der Durchblutungsstörungen mit dem neuen Eingriff hinzunehmen gewesen sei. Insgesamt ist der Gutachter zu dem Ergebnis gelangt, dass die Kriterien für eine Fallzusammenführung nicht vorlägen.

Die Beklagte hat, gestützt auf eine Stellungnahme des SMD vom 07.11.2016, eingewandt, dass im Rahmen der stationären Unterbringung vom 14.05. bis 06.06.2012 die Probleme am rechten Bein im Vordergrund gestanden hätten, wobei der folgende stationäre Aufenthalt das linke Bein betroffen habe. Zeitgleich zum Aufenthalt ab 14.05.2012 hätten beide Behandlungen durchgeführt werden können; eine geplante Wiederaufnahme hätte daher vermieden werden können.

Nach Ansicht der Klägerin sei wegen des Gesamtzustandes des Patienten ein Eingriff an beiden Beinen beim ersten Aufenthalt nicht vertretbar gewesen.

Das Sozialgericht hat eine ergänzende Stellungnahme des Prof. Dr. PD Dr. F. vom 06.03.2017 eingeholt, der an seinem Gutachtensergebnis festgehalten hat. Entsprechendes gilt für eine weitere ergänzende Stellungnahme des Gutachters vom 24.04.2017 zu den Ausführungen des SMD vom 12.04.2017, nach der eine Indikation für ein abwartendes Verhalten nicht gegeben gewesen sei. Eine weitere Äußerung des SMD vom Juni 2017 ist erst nach dem Urteil des Sozialgerichts eingegangen. Bereits am 14.05.2012 habe eine beidseits fortgeschrittene AVK vorgelegen.

Das Sozialgericht hat mit Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 14.06.2017 die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 4.574,62 EUR nebst Zinsen hieraus in Höhe von 4 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 24.10.2012 zu bezahlen. Das Sozialgericht ist dabei den Ausführungen des Prof. Dr. PD Dr. F. gefolgt. Der Beklagten sei zwar zuzugeben, dass das Wirtschaftlichkeitsgebot durch die höchstrichterliche Rechtsprechung im Abrechnungsstreit festgeschrieben sei; letztlich handele es sich hierbei jedoch nicht um den alleinigen Primat der Vergütungsrechtsprechung. Ein Krankenhaus, hier die Klägerin, sei daneben verpflichtet, auch die medizinischen Gesichtspunkte bei der Behandlung zu beachten. Die Einschätzungsprärogative verhelfe dem vorliegenden Fall zum Durchbruch zugunsten der Klägerin. Tatsächlich handele es sich um einen 87-jährigen Versicherten, der nicht nur unter Demenz leide, sondern auch unter einem Diabetes mellitus. Die Erkrankung sei nicht behandelbar gewesen, der Verlauf ungünstig. Notfallmäßiges Einschreiten bei Absenkung der Durchblutung unter das lebensnotwendige Maß sei zu befürchten gewesen. Eine abwartende Haltung sei beim Versuch der Erhaltung der Extremität durchaus begründet. Ein schnellkorrigierendes Eingreifen sei dabei aber erforderlich. Somit lasse sich hinterher - wie vom SMD dargetan - gleichsam vom grünen Tisch aus zwar dartun, dass theoretisch beide Eingriffe in einem Aufenthalt hätten gemacht werden können, jedoch sei der behandelnde Arzt vor Ort mit dem jeweiligen Patienten bei unterschiedlicher Lage gehalten, kurzfristig eine Entscheidung zu treffen. Hinzu komme der schlechte Allgemeinzustand des Patienten im hohen Alter, wonach eine Behandlung an beiden Extremitäten im ersten Aufenthalt viel zu risikoreich gewesen wäre. Dies verkenne der SMD. Eine ex post-Betrachtung sei zwar möglich, letztlich bei Abrechnungsstreitigkeiten auch üblich und erforderlich, jedoch existierten immer wieder Einzelsituationen - so wie hier - in denen schnell gehandelt werden müsse und auch durchaus abwartende Haltungen nachvollziehbar seien. Dem Patienten habe damit zu Recht die Rekonvaleszenz nach der Behandlung des rechten Fußes zugestanden, wenn dann erst Wochen später der linke Fuß behandelt werden sollte. Dies sei für die Kammer ein nachvollziehbares Vorgehen, das durch die Rechtsvorschriften gedeckt sei.

Entsprechend sei auch der Zinsanspruch begründet. Gegen das am 04.07.2017 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 28.07.2017 Berufung zum Bayerischen Landessozialgericht eingelegt. Zur Begründung hat sie sich auf die Äußerungen des SMD (vor allem vom 08.10.2012) berufen. Es liege ein unzulässiges Fallsplitting durch die Klägerin vor, weil sich zum Entlassungszeitpunkt am 06.06.2012 bereits die Indikation zu weiteren Maßnahmen gestellt habe. Auch unter Berücksichtigung höchstrichterlicher Rechtsprechung (BSG, Urt. v. 28.03.2017, B 1 KR 29/16 R) hätte die Klägerin die Möglichkeit gehabt, den Patienten zwischen den beiden Aufenthalten zu beurlauben anstatt ihn zu entlassen. Die Beurlaubung setze - wie hier - im Übrigen eine bereits zum Zeitpunkt der Unterbrechung der Krankenhausbehandlung beabsichtigte Wiederaufnahme in das Krankenhaus voraus.

Die Klägerin hat auf das Gerichtsgutachten verwiesen. Danach sei die Aufteilung der Behandlung in zwei Aufenthalte aus medizinischen Gründen geschuldet gewesen. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus der Entscheidung des BSG vom 28.03.2017. Die Fallkonstellationen seien nicht vergleichbar. Dort sei eine Entlassung eines jungen Versicherten ohne medizinische Gründe und auf Wunsch des Patienten (zur Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung) erfolgt. Hier sei die erneute stationäre Aufnahme wegen des linken Fußes erst am 02.07.2012 vorgesehen gewesen, damit sich der 87-jährige Versicherte zunächst von dem ersten Eingriff erholen konnte.

Auch eine Beurlaubung sei nicht in Betracht gekommen: Zwingende Voraussetzung hierfür sei, dass die stationäre Behandlung noch nicht abgeschlossen sei. Eine stationäre Behandlung sei abgeschlossen, wenn keine medizinische Notwendigkeit mehr für eine stationäre Behandlung vorliege. Die Behandlung des rechten Fußes sei hier abgeschlossen gewesen, nachdem eine transmetatarsale DI-Amputation durchgeführt worden sei. Der Eingriff am linken Fuß habe wegen des schlechten Allgemeinzustandes nicht unmittelbar erfolgen können. Daher sei die stationäre Behandlung (zunächst) abgeschlossen gewesen. Insbesondere liege keine vorzeitige "blutige" Entlassung im betriebswirtschaftlichen Eigeninteresse des Krankenhauses vor. Allein der Umstand, dass der zweite Eingriff am anderen Bein bereits zum Zeitpunkt der Entlassung geplant gewesen sei, führe nicht dazu, dass noch derselbe oder ein einheitlicher stationärer Behandlungsfall vorliege.

Schließlich liege auch kein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot vor. Es habe keine gleiche zweckmäßige und notwendige Behandlungsmöglichkeit gegeben, deren Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer seien (BSG, Urt. vom 10.03.2015, B 1 KR 3/15 R).

Der Senat hat eine ergänzende Stellungnahme des Prof. Dr. PD Dr. F. vom 09.11.2018 eingeholt. Dieser hat klargestellt, dass der Versicherte als schwerstkranker Mann den verstümmelnden Eingriff des rechten Beines mit zusätzlichem Absetzen des linken Beines ohne Möglichkeit der Heilung zum Zeitpunkt des Eingriffs rechts wahrscheinlich nicht überlebt hätte. Die Beklagte hat auch hierzu eine Stellungnahme des SMD vom 11.12.2018 vorgelegt. Die vorliegende ärztliche Dokumentation gebe es nicht her, dass ein zweiter Termin notwendig gewesen sei. Das Gutachten sei spekulativ. Der Behandlungsfall hätte zusammengeführt werden müssen und sei abzubilden mit DRG F59A: Der erste Behandlungsfall allein wäre nach DRG F27B abzurechnen gewesen mit der Hauptdiagnose I70.24 und der Nebendiagnose aufgrund des Diabetes mellitus E11.74; dies sei bislang noch nicht berücksichtigt worden. Der Sachverständige berücksichtige die Anweisungen der Kodierregelwerke nicht ausreichend. Dieses Verfahren konnte im Güterichterverfahren nicht einer einvernehmlichen Lösung zugeführt werden (Mediationsvereinbarung vom 22.11.2017).

Der Senat hat die Beklagte um Mitteilung der Differenz bei der Vergütung nach DRG J03A und F59A angefragt. Nach Angaben der Beklagten in der mündlichen Verhandlung vom 27.02.2019 betrage der Unterschied 1.193,15 EUR zugunsten der Klägerin. Auf die Niederschrift der Sitzung wird ergänzend verwiesen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 14.06.2017 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der beigezogenen Akte der Beklagten, der beigezogenen Patientenakte sowie die Klage- und Berufungsakte hingewiesen.