Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Gewährung von Leistungen der medizinischen Rehabilitation in Form der Übernahme der Kosten einer ambulanten Psychotherapie ab November 2007.

Die als Krankenschwester (und "Kunsttherapeutin im psych. Bereich") tätige Klägerin hatte bereits im April 2006 bei der Beklagten die Gewährung von Leistungen der medizinischen Rehabilitation, verbunden mit einer Kinderrehabilitation für ihre Tochter, beantragt. Die Beklagte hatte im Widerspruchsverfahren ein Gutachten der Ärztin für Neurologie und Psychiatrie Dr. K vom 26. Mai 2006 eingeholt und die Maßnahme unter Berücksichtigung der Feststellungen in dem neurologisch-psychiatrischen Gutachten nicht gewährt, weil die Störung eine stationäre Krankenhausbehandlung in einer psychiatrischen Abteilung erfordere und keine Rehabilitationsfähigkeit bestehe (Bescheid vom 18. April 2006/Widerspruchsbescheid vom 07. Juli 2006).

Mit Schreiben vom 04. November 2007 beantragte die Klägerin die Übernahme der Kosten ihrer Psychotherapie bei der Psychologin und Psychotherapeutin Frau Dr. M. Durch eine gesetzliche Änderung sei eine weitere Finanzierung der von ihr 1998 begonnenen Psychotherapie durch die Krankenkasse nicht mehr möglich. Ein Therapeutenwechsel sei nicht sinnvoll. Sie habe Jahre benötigt, um eine Beziehung zu ihrer Therapeutin zuzulassen. Die Klägerin übersandte am 13. November 2007 die Formulare für einen Antrag auf Leistungen der medizinischen Rehabilitation bei der Beklagten. Bezüglich ihrer gesundheitlichen Probleme verwies sie auf das Gutachten des letzten Verfahrens aus dem Jahre 2006.

Die Beklagte zog einen Befundbericht der die Klägerin behandelnden Fachärztin für Psychiatrie B vom 28. September 2007 bei und lehnte den Antrag mit Bescheid vom 21. November 2007 ab. Die eingereichten medizinischen Unterlagen würden zeigen, dass die Klägerin an einer emotional instabilen Persönlichkeitsstörung mit rezidivierender depressiver Symptomatik und suizidalen Krisen leide. Diese erfordere eine akutstationäre Behandlung. Dabei handele es sich nicht um eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation.

Den hiergegen am 14. Dezember 2007 erhobenen Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 27. März 2008 zurück. Die begehrte Psychotherapie falle in den Zuständigkeitsbereich der Krankenversicherung.

Hiergegen hat die Klägerin am 24. April 2008 Klage zum Sozialgericht Berlin (SG) erhoben, mit der sie ihr Begehren weiterverfolgt hat. Sie befinde sich seit 1998 bei Frau Prof. Dr. M in psychotherapeutischer Behandlung, die zunächst von der Krankenkasse als tiefenpsychologisch fundierte Heilbehandlung finanziert worden sei. Inzwischen müsse sie wegen Auslaufens der Finanzierung durch die Krankenkasse - im Übrigen habe die Therapeutin keine Kassenzulassung - die Therapie selbst bezahlen. Es sei erforderlich, dass sie genau diese Therapie fortsetze. Ihre Erwerbsfähigkeit sei gefährdet.

Die Beklagte hat erstinstanzlich geltend gemacht, dass die von der Klägerin begehrte Psychotherapie nicht Bestandteil des Leistungskatalogs der Rentenversicherung sei.

Auf Anforderung des Gerichts hat die Klägerin im Schriftsatz vom 26. September 2008 die derzeitig durchgeführte Therapie beschrieben, wegen der Einzelheiten wird auf Blatt 36 und 37 der Gerichtsakte Bezug genommen, und unter anderem erneut darauf hingewiesen, dass sie aufgrund der Änderung des Therapeutengesetzes die Therapeutin hätte wechseln müssen, um der Krankenkasse eine Finanzierung ihrer Behandlung weiter zu ermöglichen. Dies sei ihr nicht zuzumuten gewesen.

Das SG hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 24. Oktober 2009 abgewiesen. Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Gewährung der Kosten der Therapie bei Prof. Dr. M durch die Beklagte, weil es sich hierbei nicht um eine Maßnahme zur Verbesserung der Erwerbsfähigkeit, sondern nach der Beschreibung der Klägerin um eine medizinische Akutmaßnahme handele.

Insoweit heißt es zur Begründung im Wesentlichen, die Therapie sei, wie die Klägerin am 26. September 2008 beschrieben habe, bereits im Jahre 1998 eingeleitet worden. Grund sei nach Angaben der Klägerin die Reaktivierung eigener belastender Kindheitserlebnisse angesichts der Geburt der eigenen Kinder gewesen. Die von ihr geschaffenen Brücken über bestandene Mauern, um im täglichen Leben bestehen zu können und um andere an den Defiziten nicht zu sehr teilhaben zu lassen, drohten wegen Überlastung zusammenzubrechen. Sie habe nicht mehr lesen können und es sei ihr schwer gefallen, sich etwas zu merken. Sie habe massive Ängste und Visionen entwickelt. Ziel der Therapie sei somit nach Ansicht des SG die akute Behandlung der Gesundheitssituation der Klägerin gewesen. Ein unmittelbarer Bezug zur Erwerbstätigkeit sei nicht ersichtlich. Im Jahre 2006 habe Dr. K im Rahmen der Begutachtung festgestellt, dass die gesundheitliche Situation der Klägerin eine Akutbehandlung erfordere. Die Klägerin habe gegenüber Dr. K erklärt, dass sie Suizidgedanken habe und diese nur dadurch zu beherrschen seien, dass das "Suizidkästchen" bei der Psychologin liege. Dr. K habe eine latente Suizidialität festgestellt, die eine Intensivierung der akut psychiatrischen Behandlung erfordere. Die Klägerin habe daraufhin die Therapie bei Frau Dr. M weitergeführt.

Eine Änderung des Inhaltes und der Zielrichtung der Therapie seit Beginn sei nicht ersichtlich und von der Klägerin auch nicht geltend gemacht worden. Vielmehr habe sie im Laufe der Zeit Vertrauen zu der Therapeutin gefasst und könne nunmehr gemeinsam mit ihr arbeiten. Die Klägerin habe ausgeführt, dass sie und Frau Dr. M daran arbeiteten, dass sie ihren Körper spüre und im Besitz ihres Körpers sei und die psychischen Schmerzen geringer würden. Vorrangiges Ziel sei damit die generelle Leistungsfähigkeit der Klägerin im täglichen Leben wiederherzustellen bzw. zu erhalten und die Suizidgedanken abzuwenden. Dies zeige auch eindeutig die von der Klägerin gesehene Notwendigkeit, die Therapie bei Prof. Dr. Mund keinem anderen Therapeuten durchzuführen. Für die wesentlichen Inhalte einer Rehabilitationsmaßnahme - nämlich die Aktivierung von Selbsthilfepotentialen und die Hilfe bei der Verarbeitung der Krankheit lediglich zur Erhaltung der Erwerbsfähigkeit - sei eine solche tiefe innere Beziehung, wie sie nach Ansicht der Klägerin im Rahmen der Therapie notwendig sei, nicht erforderlich. Aus diesem Grund sei die Therapie von der Krankenkasse auch als tiefenpsychologisch fundierte Heilbehandlung finanziert worden.

Auch eine analoge Anwendung des § 14 SGB IX führe nicht zu einer Kostenübernahme durch die Beklagte. Eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkasse für die Übernahme der Therapie bestehe nicht, da die Therapeutin nach dem Vorbringen der Klägerin keine Kassenzulassung besitze.

Die Klägerin hat gegen den ihr am 30. Oktober 2009 zugestellten Gerichtsbescheid am 30. November 2009 Berufung eingelegt, mit der sie ihr Begehren weiterverfolgt.

Zur Begründung macht sie geltend, dass allein schon aus der Dauer der Therapiemaßnahmen folge, dass es sich nicht um eine Akutbehandlung im Sinne der Krankenversicherung handele, denn die Therapie sei bereits 1998 begonnen worden. Nach Durchführung der von der Krankenkasse übernommenen 300 Stunden Psychoanalyse sei zwar ein Ziel erreicht worden, aber keine umfassende "Heilung". Die weitere durchgängige Behandlung bei Frau Dr. M habe der Sicherung des Erfolgs der seinerzeitigen Analyse gedient. Es sei bei der Therapie die ganzen Jahre darum gegangen, die Klägerin arbeitsfähig zu halten. Die schwere Abgrenzung zwischen einer Krankenbehandlung und einer Reha-Leistung könne nicht zulasten der Betroffenen gehen. Die Klägerin benötige eine über die Höchstgrenzen von Therapien erforderliche jahrelange und dauerhafte therapeutische Begleitung, die auch nicht durch eine stationäre Behandlung ersetzbar sei. Hierfür sei die Beklagte zuständig. Eine Weiterführung der ambulant laufenden Therapie sei auch im Rahmen der Reha im November 2009 empfohlen worden.

Die Klägerin nahm nach Implantation einer Knie-TEP in der Zeit vom 16. November 2009 bis 19. Dezember 2009 an einer orthopädischen Anschlussheilbehandlung in der Median Klinik für Orthopädie und Psychosomatik in Berggießhübel teil. Im ärztlichen Entlassungsbericht vom 23. Dezember 2009 heißt es: wir entlassen die Patientin noch arbeitsunfähig aus unserer stationären Heilbehandlung. Nach Erreichen der Arbeitsfähigkeit besteht Leistungsfähigkeit für körperlich leichte Tätigkeiten mit weiteren qualitativen Einschränkungen. Mit einer Arbeitsunfähigkeit von 4-6 Monaten ist zu rechnen. Als weiterführende Behandlungen werden krankengymnastische Übungen, weitere Gewichtsreduktion und psychologische Betreuung am Heimatort empfohlen. In dem zugehörigen psychologischen Befundbericht empfiehlt die die Klägerin während der Reha-Maßnahme betreuende Psychologin eine Fortführung der ambulant laufenden Psychotherapie, unter anderem auch zur Begleitung der während der Reha eingeführten verhaltenstherapeutischen Maßnahmen hinsichtlich des Essverhaltens der Klägerin.

Die Klägerin hat auf Anforderung des Senats das Ablehnungsschreiben der Krankenkasse (DAK) vom 9. September 2010 zur Akte gereicht. In diesem heißt es, die Kasse habe die Kosten einer Psychotherapie mit 300 Einzelsitzungen übernommen, der Fortführungsantrag für weitere Sitzungen sei am 15. Mai 2002 abgelehnt worden. Für analytische Psychotherapie betrage die Höchstgrenze 300 Stunden. "Wenn auch aus therapeutischer Sicht eine Weiterbehandlung wünschenswert ist, so ist unter Beachtung und Anwendung der in der Vereinbarung mit den Bundesverbänden der Krankenkassen enthaltenen Richtlinien - sie bilden die Grundlage für eine Leistungspflicht der DAK - keine Zuständigkeit der Kasse mehr gegeben."

Die Prozessbevollmächtigte der Klägerin macht weiter geltend, dass im konkreten Einzelfall der Klägerin eine Langzeittherapie erforderlich sei. Es gebe im therapeutischen Bereich keine absolute Zeitgrenze. Nur aufgrund der Therapie habe die Klägerin in der Vergangenheit überhaupt funktionieren können. Die Stellungnahme der Frau Dr. K nach Aktenlage sei nicht geeignet, das Gutachten der Frau T-L zu widerlegen. Frau T-L müsse Gelegenheit gegeben werden, ihre medizinischen Ausführungen in einer ergänzenden gutachterlichen Stellungnahme zur gutachterlichen Stellungnahme von Frau Dr. K darzulegen.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 24. Oktober 2009 sowie den Bescheid der Beklagten vom 21. November 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. März 2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin die Kosten der ambulanten Psychotherapie bei Frau Prof. Dr. Mseit November 2007 zu zahlen.

Hilfsweise,

gem. § 109 Sozialgerichtsgesetz eine gutachterliche Stellungnahme der Sachverständigen T zur gutachterlichen Stellungnahme von Frau Dr. K vom 31. August 2012 einzuholen, des weiteren einen differenzierten Befundbericht von Frau Prof. Dr. M über die Therapieform, den Therapieinhalt und den Therapieverlauf für den Zeitraum ab Antragstellung,

sowie

ein weiteres Gutachten gem. § 109 SGG [einzuholen] zur Klärung, ob die Therapie bei Frau Prof. Dr. M ab Antragstellung und für welchen Zeitraum zur Aufrechterhaltung der Erwerbsfähigkeit der Klägerin im Sinne einer Rehabilitationsmaßnahme der Beklagten erforderlich war.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie ist der Auffassung, dass eine medizinische Langzeittherapie keine Leistung des Rentenversicherungsträgers sei. Eine ambulante Psychotherapie erfülle nicht die essenziellen Kriterien eines integrativen Rehabilitationsansatzes der medizinischen Rehabilitation mit dem biopsychosozialen Modell von Krankheit und Gesundheit, der weit über eine Organ- und symptombezogene Therapie hinausreiche. Eine ambulante Psychotherapie könne rehabilitative Komponenten enthalten, erfülle jedoch nicht die essentiellen Kriterien eines interdisziplinären und multimodalen ganzheitlichen Rehabilitationseinsatzes sowie der Qualitätssicherung.

Ferner lägen auch die medizinischen Voraussetzungen für die Notwendigkeit eines psychosomatischen Heilverfahrens nicht vor. Die in dem Rehabilitationsentlassungsbericht empfohlene ambulante psychologische Betreuung am Wohnort könne im Sinne einer ambulanten Richtlinienpsychotherapie erfolgen. Nach den Ausführungen im Entlassungsbericht über die von November bis Dezember 2009 durchgeführte Anschlussheilbehandlung läge bereits eine erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit im Sinne von § 10 SGB VI nicht vor. Auch in dem Fachgutachten vom 27. Februar 2012 werde eine erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit nicht festgestellt. Es werde ausdrücklich darauf hingewiesen, dass ein Heilverfahren im Sinne einer Rehabilitation des Rentenversicherungsträgers nicht für erforderlich gehalten werde. Aus dem psychiatrischen Fachgutachten ergebe sich aus Sicht der Beklagten das Vorliegen einer schweren chronischen seelischen Erkrankung, die trotz psychoanalytischer Behandlung zu schweren Dekompensationen geführt und stationäre Behandlung in der Akutpsychiatrie erfordert habe. Das Fachgutachten der Frau T-L stelle eine wesentliche Besserung des psychischen Zustands der Klägerin fest, ansonsten enthalte das Gutachten medizinisch keine wesentlich neuen Gesichtspunkte.

Des Weiteren vertritt die Beklagte die Auffassung, dass die Rehabilitationsmaßnahmen der deutschen Rentenversicherung primär ein sozialmedizinisches Anliegen beinhalten würden, welches sich auf die Auswirkung einer Gesundheitsstörung auf das Erwerbsleben beziehe, d.h. bei einer bestehenden Gesundheitsstörung eine erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit abgewendet oder eine bereits geminderter Erwerbsfähigkeit wiederhergestellt werden könne, auch diese Voraussetzungen seien laut dem vorliegenden Fachgutachten nicht gegeben. Die Übernahme einer berufs- und lebensbegleitenden ambulanten Richtlinienpsychotherapie gehöre nicht zu den originären medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen des Rentenversicherungsträgers, sondern sei seit jeher im Bereich der Regelversorgung der Krankenkassen angesiedelt. Wie diese dann die Probleme der Budgetierung bzw. "Endlichkeit" entsprechender Maßnahmen handhabe, liege in deren eigenem Ermessen und könne demzufolge auch nicht im Falle einer negativen Entscheidung zu einer automatischen Kostenverlagerung in die Verantwortlichkeit des Rentenversicherungsträgers führen.

Auf Antrag der Klägerin hat die Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie Frau T- nach ambulanter Untersuchung der Klägerin am 24. Januar und 8. Februar 2012 am 27. Februar 2012 ein psychiatrisches Fachgutachten erstellt. In diesem führt die Gutachterin zusammenfassend aus, dass bei der Klägerin eine schwere seelische Erkrankung bestehe, wobei die Klägerin zu selbstdestruktiven Handlungen wie Fressanfällen und geringer Flüssigkeitszufuhr neige, weiterhin habe sie häufig Selbstmordgedanken. Die Gutachterin referiert die Angaben der Klägerin, dass diese häufig Rückzugstendenzen habe, wobei sie sich nur in ihr Bett verkriechen möchte, sowie Phasen, in denen sie sich seelisch überflutet fühle und dann Katastrophenfantasien habe. Eine akute Behandlung sei aus psychiatrischer Sicht nicht erforderlich. Dringend erforderlich sei die weitere psychotherapeutische Behandlung bei Frau Professor Dr. M. Ohne diese Behandlung könne es mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit zu erheblichen Verschlechterungen des psychischen Zustandes der Klägerin kommen. Die Erwerbsfähigkeit der Klägerin sei laut deren Angaben nicht beeinträchtigt. Der Eintritt von Erwerbsunfähigkeit könne mithilfe einer weiteren Psychotherapie abgewendet werden. Der Ausfall der unterstützenden Psychotherapie könne zu erheblicher Erwerbsminderung führen. Sie, die Gutachterin, halte übereinstimmend mit Frau Dr. K die Leistungsfähigkeit der Klägerin durch rezidivierende depressive Verstimmungen und affektive Instabilität sowie selbstschädigendes Verhalten und latente Suizidalität für gefährdet.

Der Senat hat einen Befundbericht der behandelnden Psychotherapeutin Professor Dr. M vom 18. Februar 2010 beigezogen und eine ergänzende Stellungnahme der Sachverständigen Dr. K zu dem auf Antrag der Klägerin erstellten Gutachten der Frau T veranlasst.

In der ergänzenden Stellungnahme vom 31. August 2012 führt die Sachverständige Frau Dr. K zusammenfassend aus, dass der Wunsch nach Weiterführung der ambulanten Psychotherapie medizinisch nicht zu begründen sei. Die Ausführungen der Frau T- seien nicht plausibel. Bei der Klägerin bestehe zur Zeit weder akute Behandlungsbedürftigkeit noch sei eine erhebliche Gefährdung ihrer Erwerbsfähigkeit zu begründen. Die Klägerin lasse nach der Darstellung der Gutachterin ein gutes soziales Funktionsniveau erkennen, erfülle ohne erkennbare Beeinträchtigung die Aufgaben ihres Berufes und ihrer Familie. Sie habe berufsbegleitend in den vergangenen Jahren ein Studium der Sozialpädagogik begonnen und arbeite zurzeit an ihrer Bachelorarbeit, ferner habe sie eine kunsttherapeutische Ausbildung absolviert (2004-2008). Im Übrigen sei eine Psychotherapie immer als eine mehr oder weniger vorübergehende Phase zu begreifen. Es gebe eine Endlichkeit jeder Psychotherapie. Vom Therapeuten müsse bei jeder Langzeittherapie regelmäßig überprüft werden, ob es sich bei der Therapie noch um eine Behandlung handele, in der sich der Patient mit sich und seinen Erfahrungen mit dem Ziel auseinandersetzt, sich zu verändern. Dabei müsse auch der Therapeut seine Ziele überprüfen. Das Vermeiden der therapeutisch notwendigen Beendigung einer Psychotherapie mit immer neu formulierter Notwendigkeit sei absurd.

Ferner hat die Prozessbevollmächtigte der Klägerin einen Entlassungsbericht der Fachklinik für Psychiatrie M vom 6. September 2012 über einen stationären Aufenthalt der Klägerin vom 30. Mai bis 25. Juni 2012 sowie einen Arztbrief des I--K über eine Unterbringung der Klägerin dort in der Zeit vom 25. bis 26. Juni 2012 nach dem bayerischen Unterbringungsgesetz zur Akte gereicht. Die Patientin sei in die Klinik aufgenommen worden, nachdem sie von ihrem Arzt empfohlen bekommen habe, sich stationär behandeln zu lassen. Im Verlauf der Therapie seien Themen aufgekommen, die vor allem mit ihrer schon seit Jahren bestehenden Essstörung zu tun hätten. Der Entlassungsbericht beschreibt ferner eine akute suizidale Gefährdungssituation der Klägerin, wobei deren Distanzierung von Suizidalität von den Ärzten als nicht glaubhaft eingeschätzt worden sei und die Klägerin deshalb auf die geschlossen geführte Aufnahmestation des I- K verlegt worden sei. Nach dem Arztbrief des I-K vom 26. Juni 2012 sei sie von dort in ausgeglichener Affektlage und von akuter Suizidalität distanziert - gegen ärztlichen Rat - in die Obhut ihres Ehemannes entlassen worden. Als Behandlungsvorschlag werden empfohlen eine weitere psychotherapeutische und psychiatrische Behandlung der Patientin sowie eine Fortsetzung der Medikation.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Beklagten (3 Bände Reha-Akten Az. ...) Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.