Die Beteiligten streiten um eine Sonderbedarfszulassung des Klägers zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung im Zulassungsbezirk Berlin.

Der 1954 geborene Kläger ist Diplompsychologe und Diplomsoziologe. Er ist seit Januar 1999 als Psychologischer Psychotherapeut approbiert und wurde im Februar 2007 als solcher in das Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns eingetragen.

Am 30. Juni 2008 beantragte der Kläger bei der Beklagten seine Sonderbedarfszulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung als Psychologischer Psychotherapeut. Zur Begründung führte er im Wesentlichen an: Sein Antrag beziehe sich auf die Unterversorgung in der psychotherapeutischen Behandlung zweier Klientengruppen, nämlich zum einen von solchen, die nicht sprechen bzw. eine massive Sprachbehinderung haben und mit einem bereits zugelassenen Therapeuten die Psychotherapie nicht durchführen können, weil sie nicht verstanden werden, und zum anderen von solchen, die Englisch als Muttersprache sprechen und aufgrund ihres kulturellen und sozialen Hintergrunds eine Psychotherapie in Englisch durchführen müssen. Zu letzterer Gruppe gehörten etwa 30.000 Menschen in Berlin, die nicht oder kaum Deutsch sprächen. Für diese gebe es nicht genügend Behandler englischer Muttersprache. Für ein optimales Verständnis und eine optimale Behandlung der Betroffenen sei häufig unabdingbar, dass der Therapeut Englisch als Muttersprache spreche. Zu ersterer Gruppe gehörten etwa 0,5 % der Bevölkerung Berlins, mithin etwa 17.500 Einwohner. Diese seien aufgrund von angeborenen, prä-, peri- oder postnatalen sowie durch Unfall oder Krankheit erworbenen Schädigungen lautsprachlich eingeschränkt. Der überwiegende Anteil sei so stark sprachbehindert bzw. nicht sprechend, dass er in der Regel von einem Fremden nicht verstanden werde. Eine signifikante Anzahl dieser Personen habe aufgrund der Folgen der Sprachbehinderung emotionale und psychische Probleme und benötige daher psychotherapeutische Hilfe. Er habe es sich zur Aufgabe gemacht, Menschen mit unterschiedlichen Sprachbehinderungen und insbesondere nicht sprechende Menschen ihren Bedürfnissen gemäß zu behandeln. Auch für diesen Bereich gebe es nicht genügend zugelassene Kollegen. Im Rahmen seiner Ausbildung habe er eine psychologisch-psychotherapeutische Interventionsmethode, die AAC-Therapie, entwickelt (augmentative alternative Kommunikation). Durch seine Sonderbedarfszulassung könne auch die Versorgung dieser Gruppe von Klienten in angemessener Weise gewährleistet werden.

Mit Beschluss vom 10. September 2008 lehnte der Zulassungsausschuss für Ärzte und Psychotherapeuten den Antrag des Klägers auf Sonderbedarfszulassung zur Teilnahme an der vertragspsychotherapeutischen Versorgung ab. Eine Unterversorgung mit psychotherapeutischen Leistungen durch Psychologische Psychotherapeuten bestehe nicht und drohe auch nicht, denn der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen habe eine Überversorgung mit 160,2 Prozent festgestellt und daraufhin Zulassungssperren verhängt. Die Voraussetzungen für eine Sonderbedarfszulassung nach Nr. 24 der Bedarfsplanungs-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses erfülle der Kläger nicht. Von der Sicherstellung der vertragsärztlichen und der vertragspsychotherapeutischen Versorgung seien nur Tätigkeiten erfasst, die ihrer Natur nach unmittelbar zur ärztlichen oder psychotherapeutischen Behandlung zählten und die der Arzt oder Psychotherapeut aufgrund seines Fachwissens zu verantworten habe. Die Behebung von Sprachschwierigkeiten zwischen Patienten und Behandlern bzw. Fremdsprachenkenntnisse seien aber gerade nicht Bestandteil des ärztlichen oder psychotherapeutischen Fachwissens, sondern Teile der persönlichen Bildung des Behandlers.

Zur Begründung seines hiergegen erhobenen Widerspruchs hat der Kläger im Wesentlichen ausgeführt: Der Widerspruch beziehe sich nur auf die Patientengruppe der nicht sprechenden oder schwerst sprachbehinderten Menschen. Zur Gruppe dieser Patienten gehörten, gemessen an der Klassifikation der ICD-10, u. a. folgende Diagnosen: Artikulationsstörungen, expressive Sprachstörungen, atypischer Autismus, Rett-Syndrom, sonstige und Bewegungsstereotypien, Asperger-Syndrom, sonstige tiefgreifende Entwicklungsstörungen, Down-Syndrom, Epilepsien, Angelmann-Syndrom, Multiple Sklerose, Parkinson-Krankheit, Lech-Nyhan-Syndrom, Hydrocephalus congenitus und spastische Tetraplegie. Viele der Patienten aus diesem Bereich gehörten zum Kreis der Nichtsprechenden, d. h. der Personen, die sich nicht oder nicht ausreichend lautsprachlich mitteilten könnten. Die vom Kläger beherrschte Methode der Kommunikationshilfe bestehe in der AAC. Ein Patient erlerne durch die physische, verbale und emotionale Unterstützung des AAC-Therapeuten, mit der Umwelt auf eine Weise in Kontakt zu treten, dass diese ihn auch verstehen könne. Die AAC-Methode zur Kommunikationshilfe stelle keine Therapieform im Sinne der psychologisch-psychotherapeutischen Richtlinientherapie dar, sondern sei eine grundlegende Voraussetzung, um Störungen im interpersonellen, emotionalen und im Verhaltensbereich einer anstehenden Richtlinientherapie zugänglich zu machen. In B finde sich lediglich ein Verhaltenstherapeut, dem es möglich sei, aufgrund seiner Zusatzqualifikation zum AAC-Therapeuten mit der genannten Personengruppe zu arbeiten. Insgesamt sei daher die Versorgung der Patientengruppe mit schweren Spracheinschränkungen aus dem beschriebenen Spektrum in B nicht gewährleistet.

Mit Beschluss vom 25. März 2009 wies der Berufungsausschuss für Ärzte und Psychotherapeuten den Widerspruch des Klägers zurück. Soweit der Kläger sein Begehren auf die Behandlung von sprachbehinderten Patienten stütze, möge ein Versorgungsbedarf für eine derartige Patientengruppe in der Tat bestehen. Der Kläger möge auch die Fähigkeit besitzen - anders als andere Behandler - Menschen mit Sprachbehinderungen besser zu verstehen, wobei die AAC-Therapie die Kommunikation mit den Patienten erleichtern bzw. ermöglichen könne. Allerdings beziehe sich der Anspruch des Versicherten auf Krankenbehandlung nur auf die Behandlungs-, nicht aber auf die Kommunikationsform. Auch wenn es sich bei der AAC-Therapie um eine Behandlungsform handeln sollte, müsse sie dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen. Insoweit liege aber kein Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Einführung dieser Behandlungsmethode vor. Die Methode gehöre auch nicht zur allgemein in der Medizin angewendeten Praxis, was bereits daraus deutlich werde, dass der Kläger sich gerade darauf berufe, er sei einer der wenigen, die diese von ihm mitentwickelte Methode praktizieren könnten. Jedenfalls sei die AAC-Therapie keine solche, die sich als Inhalt eines Schwerpunkts, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der Weiterbildungsordnung umschreiben lasse. Sie sei in der Psychotherapie-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses ebenso wenig erwähnt wie in den ärztlichen Weiterbildungsordnungen. Von daher scheide diese Methode von vornherein als Grundlage einer Sonderbedarfszulassung nach § 24 der Bedarfsplanungs-Richtlinie aus.

Die dagegen erhobene Klage hat das Sozialgericht Berlin mit Urteil vom 5. Mai 2010 abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Der Kläger habe weder einen Anspruch auf die begehrte Sonderbedarfszulassung noch auf Neubescheidung durch den Beklagten. Bei der Feststellung des relevanten besonderen Versorgungsbedarfs stehe den Zulassungsgremien ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Die ausnahmsweise Besetzung eines zusätzlichen Vertragsarztsitzes müsse zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung in einem kompletten Versorgungsbereich unerlässlich sein; die Versorgungslücke müsse in der gesamten Breite eines Versorgungsbereichs bestehen. Hieran gemessen scheide eine Sonderbedarfszulassung zur Behandlung von gesetzlich Versicherten, die an einer Sprachbehinderung litten, aus Rechtsgründen aus. Es sei schon kein besonderer Versorgungsbedarf im Rechtssinne gegeben. Bei Psychologischen Psychotherapeuten kämen als Gründe für einen besonderen Versorgungsbedarf allenfalls innerhalb eines Planungsbereichs bestehende Versorgungsdefizite hinsichtlich der in den Psychotherapie-Richtlinien beschriebenen Behandlungsformen der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie oder der Verhaltenstherapie in Frage. Eine besondere Kommunikationsform wie die AAC erfülle von vornherein nicht die Voraussetzungen von § 24 Buchstabe b der Bedarfsplanungs-Richtlinie, denn bei dieser zusätzlichen Qualifikation des Klägers handele es sich nicht um eine solche nach der Weiterbildungsordnung. Auch durch eine besondere Kommunikationsform, die einer eigenen Sprache vergleichbar sein möge, seien die Voraussetzungen von Nr. 24 Buchstabe b der Bedarfsplanungs-Richtlinie nicht erfüllbar. Die AAC stelle keine in den Psychotherapie-Richtlinien beschriebene Behandlungsform dar. Es handele sich lediglich um eine durch den Kläger mitentwickelte Form der Kommunikation mit sprachbehinderten Menschen. Würden lediglich einzelne spezielle Leistungen, die eine Vertragsarztpraxis in freier Niederlassung nicht sinnvoll auszufüllen vermöge, von den im Planungsbereich bereits niedergelassenen Vertragsärzten nicht erbracht, so komme allenfalls die Erteilung einer Ermächtigung in Frage; allerdings könnten auch Leistungen, die - wie die Kommunikationsform der AAC - nicht Gegenstand des Leistungsumfangs der gesetzlichen Krankenversicherung seien, von vornherein nicht Grundlage einer Ermächtigung sein. Ebenso wenig bestehe ein lokaler Versorgungsbedarf nach Buchstabe a des § 24 Satz 1 der Bedarfsplanungs-Richtlinie. Ein solcher könne sich nämlich nur aus einer besonderen Lage eines Ortes ergeben, etwa bei weiter Entfernung von Nachbarschaftsorten oder einer schlechten Verkehrsanbindung. Eine fehlende Bedarfsdeckung für sein gesamtes Fachgebiet der psychologischen Psychotherapie habe der Kläger nicht behauptet; sie sei auch nicht ersichtlich.

Gegen das ihm am 21. Mai 2010 zugestellte Urteil hat der Kläger am 11. Juni 2010 Berufung eingelegt. Zu Unrecht habe das Sozialgericht die von ihm angewandte Methode der Kommunikation mit nicht sprechenden bzw. sprachbehinderten Patienten mit Muttersprachen gleichgesetzt. Bei der Methode der AAC komme es nicht auf fehlende Sprachkenntnisse an, sondern auf cerebrale Funktions- und Entwicklungsstörungen, also auf eine massive Sprachbehinderung. Hinreichende Kommunikation sei für die psychotherapeutische Behandlung elementar. Die Gruppe der sprachbehinderten Menschen sei in besonderem Maße von psychischen Erkrankungen bedroht. Es gebe keine zugelassenen Psychotherapeuten, die zu einer ausreichenden Verständigung mit dieser Patientengruppe in der Lage seien. Gerade mit Blick auf die hohe Suizidalität nicht sprechender bzw. sprachbehinderter Patienten und orientiert an den Grundsätzen der Nikolaus-Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005 beanspruche er die Würdigung der Besonderheiten der fraglichen Patientengruppe. Entgegen den Ausführungen des Sozialgerichts seien sowohl die tatbestandlichen Voraussetzungen des Buchstaben b als auch des Buchstaben a des § 24 der Bedarfsplanungs-Richtlinie erfüllt. Für nicht sprechende bzw. lautsprachlich behinderte Versicherte bestehe in allen Richtlinienverfahren ein besonderer Versorgungsbedarf im Sinne von Buchstabe b, und zwar gemäß Buchstabe a nicht nur in Teilen des Planungsbereichs Berlin, sondern sogar in ganz Berlin.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 5. Mai 2010 sowie den Bescheid des Beklagten vom 25. März 2009 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über seinen Antrag auf Erteilung einer Sonderbedarfszulassung für die psychotherapeutische Behandlung Versicherter mit den auf Blatt 69 des Verwaltungsvorgangs des Beklagten (Widerspruchsbegründung des Klägers) beschriebenen Sprachstörungen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Die vom Kläger angeführten besonderen Kommunikationsmöglichkeiten durch Anwendung der AAC-Methode rechtfertigten keine Sonderbedarfszulassung, weil es sich gerade nicht um eine in § 24 Buchstabe b der Bedarfsplanungs-Richtlinie genannte besondere Fachkunde im Rahmen des Richtlinienverfahrens der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie handele. Unklar sei, in welcher Zahl von Fällen tatsächlich eine so starke Sprechbehinderung bzw. Sprachstörung vorliege, dass tatsächlich eine Behandlung ausschließlich in Anwendung der vom Kläger beherrschten Kommunikationsmethode möglich sei.

Die Beigeladene zu 1) hat sich dem Antrag des Beklagten angeschlossen.

Die übrigen Beigeladenen haben sich nicht geäußert.

Seit 1. Februar 2011 verfügt der Kläger über eine vertragspsychotherapeutische Zulassung als Kinder- und Jugendpsychotherapeut im Zulassungsbezirk Cottbus. Dort betreibt er gegenwärtig eine vertragspsychotherapeutische Praxis. Er hat erklärt, auf diese Zulassung verzichten zu wollen, sobald er die begehrte Sonderbedarfszulassung für das Land Berlin erhalte.

Der Berichterstatter hat den Rechtsstreit mit den Beteiligten am 22. August 2012 mündlich erörtert.

Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird im Übrigen auf den Inhalt des Verwaltungsvorgangs und der Gerichtsakte Bezug genommen, der, soweit wesentlich, Gegenstand der Erörterung in der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung war.