Die statthafte, form- und fristgerecht eingelegte Berufung (§§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz - SGG) des Klägers gegen das Urteil des SG Berlin vom 7. Oktober 2015 ist zulässig, aber nicht begründet.

Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen.

Streitgegenstand ist der Bescheid der Beklagten vom 31. Oktober 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. August 2013, mit welchem die Beklagte die dem Kläger am 8. Januar 2010 erteilte unbefristete Genehmigung für die Abrechnung und Durchführung von Leistungen der spezialisierten Versorgung von Patienten mit HIV-Infektionen/ Aidserkrankungen mit Wirkung ab Zugang des Bescheides widerrufen hat.

Die Klage ist als Anfechtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 SGG statthaft und auch im Übrigen zulässig. Sie ist jedoch nicht begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 31. Oktober 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 6. August 2013 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten.

Ermächtigungsgrundlage für den Widerruf der Abrechnungsgenehmigung ist § 10 Abs. 4 i.Vm. Abs. 3 QSV HIV/ Aids. Nach dieser Vorschrift wird die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der spezialisierten Versorgung von Patienten mit HIV-Infektion/ Aids-Erkrankung widerrufen, wenn der Vertragsarzt die erforderlichen Nachweise der Auflagenerfüllung des Absatzes 1 in zwei aufeinanderfolgenden Zeiträumen nicht geführt hat.

Der Bescheid ist formell rechtmäßig ergangen, insbesondere wurde der Kläger mit Schreiben der Beklagten vom 24. Februar 2012 ordnungsgemäß zum beabsichtigten Widerruf der Abrechnungsgenehmigung angehört. Nach § 11 Abs. 3 QSV HIV/ Aids war auch die Beklagte die für die Entscheidung über den Widerruf zuständige Behörde.

Die Beklagte hat auch das Widerrufsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt. Entgegen der Ansicht des Klägers normiert § 10 QSV HIV/ Aids kein zweistufiges Widerrufsverfahren dergestalt, dass vor Erlass des Widerrufsbescheides zwingend ein Verwaltungsakt zu ergehen hat, der abschließend feststellt, dass die Nachweisanforderungen des § 10 Abs. 2 i.V.m. Abs. 1 QSV HIV/ Aids (im ersten Jahr) nicht erfüllt wurde. § 10 Abs. 3 QSV HIV/ Aids normiert insoweit: "Die Kassenärztliche Vereinigung stellt fest, ob die erforderlichen Nachweise geführt wurden. Soweit die Nachweise nicht geführt wurden, teilt die Kassenärztliche Vereinigung dies unverzüglich mit." Hieraus wird zunächst deutlich, dass die Prüfung der eingereichten Nachweise der Kassenärztlichen Vereinigung obliegt. Sodann ist es erforderlich, dass diese den Vertragsarzt - sofern ein negatives Ergebnis vorliegt - darüber informiert. Aus dieser Informations- und Mitteilungspflicht folgt jedoch nicht, dass dies zwingend in Form eines feststellenden, d.h. für die Beteiligten verbindlich regelnden Verwaltungsakt erfolgen muss, der sodann eigenständig angreifbar wäre und im Falle seiner Bestandskraft verbindlich feststellen würde, dass der Nachweis nicht erbracht wurde. Vielmehr kommt dem Mitteilungserfordernis im Hinblick auf die gebundene Widerrufsregelung des § 10 Abs. 4 QSV HIV/ Aids lediglich eine Warnfunktion zum Schutz des Vertragsarztes zu. Daher ist das Schreiben der Beklagten vom 24. November 2010 nicht zu beanstanden. Aus diesem geht hinreichend klar hervor, dass die Nachweise für das erste Jahr vom Kläger nicht erbracht wurden und macht im Sinne der Warnfunktion deutlich, dass er diese nunmehr für das zweite Jahr erbringen muss, um einen Widerruf der Genehmigung zu verhindern. Nicht zu beanstanden ist insoweit auch die Formulierung der Beklagten, der Kläger "hätte" damit die Auflage im ersten Jahr der Teilnahme an der spezialisierten Versorgung von Patienten mit HIV-Infektion/ Aids nicht erfüllt. Bei Auslegung der Erklärung nach dem objektiven Empfängerhorizont ergibt sich hieraus deutlich, dass bis zum Erlass des Schreiben vom 24. November 2010 die Nachweise nicht geführt wurden und dem Kläger weiterhin die Möglichkeit offen steht, die Nachweise auch für das erste Jahr noch einzureichen, der Kläger mithin diesbezüglich nicht präkludiert ist. Dem trägt auch die Beklagte im vorliegenden Verfahren Rechnung, in dem sie stets betont, dass bei Vorlage geeigneter Nachweise diese noch berücksichtigt würden.

Die Voraussetzungen des Widerrufs der Abrechnungsgenehmigung nach § 10 Abs. 4 QSV HIV/ Aids liegen vor. Die Abrechnungsgenehmigung war gemäß § 2 Abs. 3 QSV HIV/ Aids mit der modifizierenden Auflage versehen, dass der Kläger die Voraussetzungen zur Aufrechterhaltung und Weiterentwicklung seiner besonderen fachlichen Befähigung gemäß § 10 Abs. 1 QSV HIV/ Aids erfüllt und gegenüber der Beklagten in geeigneter Weise nachweist. Dem ist der Kläger trotz Aufforderung weder im Verwaltungsverfahren, noch im Gerichtsverfahren nachgekommen. Zwar hat er in ausreichendem Maße nachgewiesen, dass er sich zum Themenkomplex HIV/ Aids fortgebildet hat, jedoch fehlt es an dem erforderlichen Nachweis, dass er jährlich durchschnittlich 25 HIV-/ Aidspatienten je Quartal selbständig betreut hat. Ausweislich der von der Beklagten festgestellten Behandlungszahlen hat der Kläger weder im ersten Jahr nach Genehmigungserteilung, noch im zweiten Jahr im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung die ausreichende Patientenzahl betreut. In nicht zu beanstandender Weise hat der Beklagte dabei zur Bestimmung des zeitlichen Rahmens auf die zunächst befristet erteilte Genehmigung vom 6. Oktober 2009 abgestellt und die Fallzahlen ab dem vierten Quartal des Jahres 2009 bis zum dritten Quartal des Jahres 2010 für das erste Jahr und für die Zeit vom vierten Quartal 2010 bis zum dritten Quartal 2011 für das zweite Jahr ermittelt. Ausgehend von den abgerechneten vertragsärztlichen Patienten ergibt sich im ersten Jahr eine durchschnittliche Behandlung von 12 HIV/ Aids-Patienten je Quartal (10+11+13+14 = 48: 4) und im zweiten Jahr eine durchschnittliche Behandlung von 16 HIV/ Aids-Patienten (14+16+18+14 = 62: 4 = 15,5). Da die Beklagte sich bereits im Rahmen der Erteilung der Abrechnungsgenehmigung dahingehend gebunden hat, dass der Kläger die selbständige Betreuung der notwendigen Mindestpatientenanzahl auch anhand der Behandlung von Privatpatienten nachweisen kann, hat sie den Kläger nach Ermittlung der vertragsärztlichen Behandlungsfälle um Einreichung von Nachweisen der Erfüllung der Mindestzahl durch die weitere Behandlung von Privatpatienten gebeten. Dies war nicht zu beanstanden. Entgegen der Darlegung des Klägers hat die Beklagte in keinem ihrer Schreiben vom Kläger die Einreichung einer "namentlichen" Liste seiner Privatpatienten gefordert. Vielmehr hat sie ihn auf die Nichterfüllung der Voraussetzung allein durch die vertragsärztliche Versorgung hingewiesen und sodann um weitere Nachweise anhand einer Patientenliste gebeten. Da die Nachweispflicht ausweislich der Abrechnungsgenehmigung vom 8. Januar 2010 und der Regelung des § 10 Abs. 1 QSV HIV/ Aids den Vertragsarzt trifft, war es grundsätzlich seine Aufgabe zu überlegen, wie ein geeigneter Nachweis geführt werden kann. Zuzugestehen ist dem Kläger, dass ihm eine namentliche Benennung seiner Privatpatienten ohne deren Einwilligung gegenüber der Beklagten nicht möglich ist, da dies den Straftatbestand des § 203 Strafgesetzbuch (StGB) erfüllt. Eine gesetzliche Pflicht zur Offenbarung, dass der Kläger einen Privatpatienten aufgrund einer HIV-Infektion bzw. Aids-Erkrankung behandelt hat, besteht gegenüber der Beklagten, anders als für gesetzlich Versicherte nach § 302 Sozialgesetzbuch/ Fünftes Buch (SGB V) nicht. Dies sieht auch die Beklagte nicht anders. Indes ist allein hierdurch nicht ersichtlich, dass dem Kläger die Nachweisführung gänzlich unmöglich ist. Denn zum einen entfällt die Strafbarkeit nach § 203 StGB, sofern die Patienten des Klägers in eine entsprechende Datenübermittlung einwilligen und zum anderen ist nicht von vornherein völlig eindeutig und klar, dass die Patienten eine solche Einwilligung niemals erteilen werden. Gerade auch vor dem Hintergrund, dass Privatpatienten in der Regel der Weitergabe ihrer Daten zu Abrechnungszwecken an externe Dienstleister zustimmen, kann nicht von vorherein ausgeschlossen werden, dass diese zugunsten des behandelnden Arztes zustimmen, dass dieser die Daten zum Zwecke seines Fachkundenachweises an eine Körperschaft des öffentlichen Rechts weitergeben darf. Überdies hat der Kläger insoweit bislang lediglich behauptet, sporadisch nach einer Einwilligung gefragt und diese nicht erhalten zu haben. Allein die Behauptung des Klägers, durchschnittlich 25 Patienten im Quartal behandelt zu haben, und seine Bereitschaft, dies ggf. eidesstattlich zu versichern, ist für die Nachweiserbringung nicht ausreichend. Hierauf musste sich die Beklagte nicht einlassen, denn es stehen dem Kläger hinreichende andere Möglichkeiten zur Verfügung, den Nachweis in geeigneter Weise zu erbringen. So ist es dem Kläger möglich und zumutbar der Beklagten eine anonymisierte oder pseudonymisierte (vgl. § 299 SGB V) Liste der erfolgten Behandlung von Privatpatienten zukommen zu lassen. Denkbar wäre die Benennung anhand der von ihm vergebenen Patientennummern mit einer kurzen Darstellung der erfolgten Behandlung und Benennung des Behandlungstermins. Ebenso ist es zumutbar der Beklagten zum Nachweis der quartalsbezogenen Behandlungen geschwärzte Rechnungen, die der Kläger seinen Privatpatienten gestellt hat, zu übersenden. Aufgrund der in § 12 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) aufgestellten Erfordernisse zu den notwendigen Angaben der ärztlichen Gebührenrechnung ergibt sich aus dieser zwingend das Behandlungsdatum und die abgerechnete Gebührennummer, aus der sich Rückschlüsse auf die durchgeführte Behandlung ergeben. In der Regel werden zudem auf den ärztlichen Rechnungen auch die gestellten Diagnosen zur Rechtfertigung der abgerechneten Gebührenziffern angegeben. Die nach steuerrechtlichen Grundsätzen notwendige Vergabe von Rechnungsnummern schließt zudem einen etwaigen Missbrauch (mehrere Rechnungen für dieselbe Behandlung) weitgehend aus.

Der Kläger kann auch nicht mit dem Einwand durchdringen, dass die Voraussetzung der Behandlung von 25 Patienten durchschnittlich im Quartal pro Jahr zu unbestimmt sei und er daher der Aufforderung nicht nachkommen könne. Aus der Formulierung der modifizierenden Auflage unter Verweis auf § 10 Abs. 1 QSV HIV/ Aids wird hinreichend deutlich, dass der Kläger nicht (wie er meint) in jedem Quartal 25 andere Patienten behandeln muss, als im vorangegangen Quartal, mithin insgesamt 100 Patienten im Jahr. Ein solches Erfordernis stellt § 10 QSV HIV/ Aids gerade nicht auf, so dass der Nachweis von Quartal zu Quartal auch durch die Behandlung der gleichen Patienten geführt werden kann. Die kontinuierliche Betreuung derselben Patienten liegt bei einer hausärztlichen Versorgung gerade auch vor dem Hintergrund des vom Kläger betonten engen Vertrauensverhältnisses durchaus nahe. Die Formulierung "durchschnittlich 25 Patienten" macht auch hinreichend deutlich, dass Quartale mit weniger nachgewiesenen Behandlungsfällen im Rahmen der zugrunde gelegten Jahresbetrachtung durch Quartale mit mehr nachgewiesenen Behandlungsfällen ausgeglichen werden können. Es kommt mithin auf eine Durchschnittsbetrachtung von vier Quartalen an.

Mit dem Nachweis einer Mindestanzahl an betreuten Patienten wird auch dem Ziel der Qualitätssicherungsvereinbarung (§ 1 QSV HIV/ Aids) hinreichend Rechnung getragen, denn die Qualität einer ärztlichen Behandlung wird nicht allein durch die fachlichen Kenntnisse des Arztes bestimmt, sondern auch durch seine Erfahrung in der konkreten Ausübung. Dies wird anhand der Mindestfallzahlen belegt. Die geforderte Menge von 25 Patienten im Quartal ist im Rahmen der hausärztlichen Versorgung auch keine unverhältnismäßige Anforderung. Auch ist nicht im Ansatz ersichtlich, dass gerade im Bezirk des Klägers eine Unterversorgung mit entsprechenden Patienten besteht, die es geboten erscheinen lassen würde, vom Erfordernis der Mindestbehandlungszahl für den Kläger abzusehen. Nicht relevant ist zudem der Hinweis, auf die Befreiungsmöglichkeiten von der Mindestbehandlungszahl für Kinder- und Jugendärzte, denn ein solcher ist der Kläger nicht und es liegt bereits aufgrund der Art der Erkrankung und ihrer Übertragungswege nahe, dass deutlich weniger Kinder- und Jugendliche hiervon betroffen sind, als Erwachsene.

Rechtsfolge der Nichterfüllung der modifizierenden Auflage nach § 2 Abs. 3 in Verbindung mit § 10 Abs. 4 QSV HIV/ Aids ist der Widerruf der Genehmigung. Ein Ermessen steht der Beklagten nach der eindeutigen Regelung des § 10 Abs. 4 QSV HIV/ Aids insoweit nicht zu. Da die Beklagte im Verfügungssatz des Widerrufsbescheides selbst dargelegt hat, dass der Widerruf mit Bekanntgabe der Entscheidung wirksam wird, ist eindeutig und klar geregelt, dass die Genehmigung nicht rückwirkend aufgehoben wurde. Auf die aufgeworfene Frage des Klägers, ob dem Widerruf nach § 10 Abs. 4 QSV HIV/ Aids auch eine Rückwirkung zukommt, kommt es daher nicht streitentscheidend an. Überdies ergibt sich aus der Regelung des § 10 Abs. 4 QSV HIV/ Aids auch eindeutig, dass der Widerruf mit Wirkung in die Zukunft, mithin ex nunc, und nicht ex tunc wirkt. Dies folgt bereits aus dem Umstand, dass § 10 Abs. 4 QSV HIV/ Aids keine ausdrückliche Ermächtigung zu einer Aufhebung für die Vergangenheit enthält, was jedoch für eine Rückwirkung zwingend erforderlich wäre. Überdies benutzt die QSV HIV/ Aids den Begriff des Widerrufs als terminus technicus, so dass für die Frage der Rechtsfolge eines Widerrufs auch ergänzend auf § 47 SGB X zurückgegriffen werden kann, der dem Widerruf eines bei seinem Erlass rechtmäßigen Bescheides Rechtswirkungen nur für die Zukunft zuweist.

Auch im Übrigen bestehen keine Zweifel an Rechtmäßigkeit der Entscheidung der Beklagten; die weiteren Einwände des Klägers in Bezug auf die Rechtmäßigkeit der QSV HIV/ Aids greifen ebenso wie die grundrechtlichen Bedenken nicht durch.

Zweifel an der Rechtmäßigkeit der Qualitätssicherungsvereinbarung HIV/ Aids bestehen entgegen der Ansicht des Klägers nicht. Insbesondere waren die Beigeladenen als Partner der Bundesmantelverträge nach § 135 Abs. 2 SGB V ermächtigt die QSV HIV/ Aids abzuschließen. Es ist nicht ersichtlich, dass dem GBA - wie der Kläger meint - eine vorrangige Regelungskompetenz nach § 92 Abs. 2 Nr. 13 SGB V zukommt, denn die QSV HIV/ Aids regelt keine generellen Anforderungen an die Art und Weise sowie die Qualität der durchzuführenden Behandlungen, sondern regelt letztlich in Verbindung mit dem Bundesmantelvertrag nur, dass die Vertragsärzte, welche die Genehmigung zur Teilnahme an der spezialisierten Versorgung für HIV/ Aids-Patienten haben, weitere Zusatzpauschalen abrechnen dürfen. Der Vertragsarzt ohne Genehmigung ist mithin nicht an der Behandlung von HIV/ Aids-Patienten und der Abrechnung der erbrachten Leistungen gehindert; er kann lediglich die Zusatzpauschalen nicht für sich beanspruchen. Es geht mithin letztlich um die besondere Vergütung spezialisierter Ärzte. Dies zu regeln liegt in der originären Zuständigkeit der Beigeladenen als Partner der Bundesmantelverträge. Der GBA darf demgegenüber keine Regelung zu Vergütungsfragen der Vertragsärzte treffen.

Schließlich verstößt § 10 QSV HIV/ Aids auch nicht gegen Verfassungsrecht. In Betracht kommt insoweit allein ein Eingriff in Art. 12 GG. Angesichts dessen, dass die Genehmigung nach der QSV HIV/ Aids allein eine Voraussetzung zur Abrechnung von Zusatzpauschalen nach dem EBM-Ä darstellt und mithin nicht die Erbringung dieser ärztlichen Leistung schlechthin von der Genehmigung abhängig ist, ist ein möglicher Eingriff in Art. 12 GG im Sinne einer Berufsausübungsregelung durch vernünftige Gemeinwohlbelange, die hier in dem Angebot einer spezialisierten Versorgung für HIV-Infizierte/ Aids-Erkrankte zu sehen sind, gerechtfertigt.

Im Übrigen ist die QSV HIV/ Aids bezogen auf das ihr zugrunde liegende Gemeinwohlziel auch nicht schlechthin ungeeignet, eindeutig nicht erforderlich oder erkennbar unangemessen oder unzumutbar (vgl. BSG, Urt. vom 6. September 2000, B 6 KA 36/99, Rn. 18, juris). Insbesondere ist der geforderte Nachweis von durchschnittlich 25 betreuten HIV/ Aids- Patienten geeignet, die fachliche Eignung des Vertragsarztes im Sinne der praktischen Erfahrung nachzuweisen. Die Anzahl ist im Hinblick auf eine hausärztliche Versorgung auch nicht erkennbar unverhältnismäßig. Zudem ist im Hinblick auf die gerügte Rechtswidrigkeit der QSV HIV/ Aids im Ganzen zu berücksichtigen, dass § 10 QSV HIV/ Aids eine Öffnungsklausel beinhaltet, die dem Vertragsarzt im Einzelfall gestattet darzulegen, dass ein regionales Versorgungsdefizit vorliege.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und entspricht dem Ergebnis in der Sache. Kosten der Beigeladenen sind nicht zu erstatten, weil diese keine Anträge gestellt haben (vgl. § 197a SGG i.V.m. §§ 162 Abs. 3, 154 Abs. 3 VwGO analog).

Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Nr. 1 und 2 SGG liegen nicht vor.