Der Senat hat über die Berufung gemäß § 153 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in der Besetzung durch die Berichterstatterin und die ehrenamtlichen Richter und Richterinnen entschieden, weil das Sozialgericht über die Klage durch Gerichtsbescheid entschieden und der Senat durch Beschluss vom 18. März 2019 die Berufung der Berichterstatterin zur Entscheidung zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern/Richterinnen übertragen hat.

Die Berufung des Klägers hat Erfolg. Das Sozialgericht hat im Ergebnis zu Unrecht die Klage abgewiesen. Der Kläger hat einen weiteren Anspruch auf Erstattung von ärztlichen Krankenbehandlungskosten aus 2015, die privatärztlich erbracht und abgerechnet wurden. Die dem Kläger entstandenen Kosten sind von der Beklagten im Zuge der rückwirkenden Versicherung zu erstatten.

I. Streitgegenstand der Berufung ist die vom Kläger begehrte Erstattung von ärztlichen Krankenbehandlungskosten im Zuge seiner rückwirkend festgestellten Krankenversicherung bei der Beklagten aus der Ende 2014 aufgetretenen schweren Erkrankung Der Kläger hat mit der Einreichung von Rechnungen für stattgehabte Behandlungen seit März 2015 bei der Beklagten die Erstattung von verauslagten Kosten geltend gemacht. Er hat dazu drei Rechnungen des Nierenzentrums Beingereicht: -Rechnung-Nr. 89/15 vom 01. April 2015: 2.206,03 EUR Gesamtsumme -Rechnung-Nr. 127/15 vom 07. Mai 2015: 2.906,47 EUR Gesamtsumme -Rechnung-Nr. 152/15 vom 01. Juni 2015: 1.468,42 EUR Gesamtsumme

Darüber hinaus hat er vier Rechnungen der h Laborverbund Brandenburg-Berlin GmbH eingereicht:

Rechnung-Nr. 103651 vom 11. Mai 2015: 405,73 EUR Rechnung-Nr. 103836 vom 18. Mai 2015: 124,33 EUR Rechnung-Nr. 104013 vom 26. Mai 2015 31,65 EUR Rechnung-Nr. 104664 vom 15. Juni 2015 100,58 EUR

Schließlich hat er noch die Liquidation von Dr. DU (Facharzt für Urologie) vom 08. Juni 2015 (Rechnung-Nr. 201500197) in Höhe von 70,10 EUR zur Erstattung eingereicht.

Daraus ergeben sich Kosten für Arzneimittel und ärztliche Behandlung in Höhe von 7.313,31 EUR, die der Beklagten zur Entscheidung vorgelegt wurden. Allein diese Gesamtsumme war Gegenstand der Entscheidung und Erstattung durch die Beklagte und auch des Widerspruchsbescheides. Die Beklagte hat eine höhere Erstattung mit der Begründung abgelehnt, dass Abschläge zu berücksichtigen sind (vgl. die Ausführungen im Widerspruchsbescheid vom 11. August 2016). Nicht Gegenstand der Verwaltungsentscheidung und der Entscheidung über den Widerspruch waren weitere mögliche Behandlungskosten, insbesondere nichtärztlicher Leistungserbringer, die der Kläger teilweise pauschal benannt hat. Dies gilt auch, soweit sie sich aus den erstmals im Klageverfahren eingereichten Kontoauszügen und Quittungen ergaben, so die Krankentransportkosten und Kosten der Krankenpflege, darüber hinaus Zuzahlungen für die Zeit vom März 2015 bis Juli 2015, auch solche, die sich aus Kassenbons für apothekenpflichtige Arzneimittel ergeben könnten. Der Senat hat bereits im Februar und April 2019 darauf hingewiesen, dass die Beklagte über diesen (neuen) Erstattungsantrag eine Verwaltungsentscheidung noch zu treffen hat. Die Beklagte zeigte sich insoweit prüf- und grundsätzlich auch leistungsbereit. Der Kläger wurde vom Senat noch einmal im Termin zur mündlichen Verhandlung darauf hingewiesen, dass er zum Beleg weiterer Kosten noch geeignete Einzelrechnungen für die ausstehende Verwaltungsentscheidung einreichen muss. Diese lagen bislang nicht vor.

II. Der Kläger hat Anspruch auf einen höheren Erstattungsbetrag für die im Verwaltungsverfahren bei der Beklagten geltend gemachten Kosten der selbst beschafften ärztlichen Leistungen.

1. Rechtsgrundlage für die Erstattung der Kosten ist § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V. Die Voraussetzungen eines Erstattungsanspruchs liegen für den Kläger dem Grunde nach vor.

§ 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V bestimmt:

"Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war."

2. Zu den Fallgruppen, in denen die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann oder eine Leistung zu Unrecht i.S. von § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V nicht erbracht hat, gehört es, wenn der Versicherte aus Unkenntnis der Versicherungspflicht die Sach- und Dienstleistungen der Krankenkasse nicht in Anspruch nehmen konnte, die Krankenkasse dies ebenfalls nicht konnte, weil ihr die Mitgliedschaft nicht bekannt war. Mit anderen Worten: Wird rückwirkend ein Versicherungsverhältnis festgestellt und Beiträge nacherhoben, steht Versicherten anstelle der erloschenen Naturalleistungsansprüche ein Anspruch auf Kostenerstattung zu (BSG, Urteil vom 18. Januar 1990 - 4 RK 4/88; Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl., § 13 SGB V (Stand: 04.02.2020), Rn. 43).

a. Der Kläger war zum Zeitpunkt der ärztlichen Behandlungen ab März 2015 versichertes Mitglied der Beklagten. Die Pflichtversicherung beruhte auf § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V, da dessen Voraussetzungen vorliegen und von der Beklagten auch nicht bestritten werden. Die Versicherung bestand für ihn seit dem 01. April 2007. Sie trat kraft Gesetzes ein, ohne dass es auf die Kenntnis des Klägers oder seinen Willen oder einen Antrag ankam und ohne, dass es eines konkretisierenden Verwaltungsaktes der Beklagten bedurfte (BSG, aaO, Rn. 13 zu einer gesetzlich begründeten Versicherungspflicht). Der Kläger war somit auch zum Zeitpunkt seiner schweren Erkrankung bereits bei der Beklagten kraft Gesetzes versichertes Mitglied und hatte einen Anspruch auf Krankenbehandlung in Gestalt von Sachleistungen. Die Beklagte konnte allerdings mangels Kenntnis die Leistungen nicht erbringen, der Kläger sie nicht beantragen, da auch er nicht um die kraft Gesetzes entstandene Mitgliedschaft wusste. Die Behandlungen waren auch nicht aufschiebbar bis zu dem Zeitpunkt, zu dem die Krankenkasse Kenntnis von der Versicherung des Klägers erhielt oder über den Versicherungsstatus entschieden hatte. Bereits ab dem 15. März 2015 lag zudem ein Antrag des Klägers auf die rückwirkende Feststellung der Pflichtversicherung vor. Die Beklagte hat am 12. Mai 2015 mit ihrem Beitragsbescheid eine Feststellung über den Beginn des Versicherungsverhältnisses getroffen.

b. Dem Kläger sind, weil er als Nichtversicherter auch für die Leistungserbringer galt, Kosten für die selbstbeschafften Leistungen entstanden. Das sind in seinem Fall auch die Kosten, die durch die Inanspruchnahme von ärztlichen Leistungen zur Behandlung seiner schweren Erkrankung (dialysepflichtige Nierenerkrankung) ab März 2015 entstanden sind. Die erstattungsfähige Kostenlast setzt dabei voraus, dass die (ärztlichen) Leistungen grundsätzlich vom Leistungskatalog der GKV erfasst sind und dass Versicherte daraus einer Kostenbelastung ausgesetzt sind. An der Erforderlichkeit und Zweckmäßigkeit der in Anspruch genommenen ärztlichen Behandlungen besteht im Fall des Klägers kein Zweifel. Er ist auch wirksamen (zivilrechtlichen) Forderungen aus diesen ärztlichen Behandlungen ausgesetzt gewesen. Nur rechtsgrundlos geleistete Zahlungen sowie Verpflichtungen gegenüber krankenversicherungsrechtlich unzulässigen Leistungserbringern lösen keinen Vergütungsanspruch aus. (Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl., § 13 SGB V (Stand: 04.02.2020), Rn. 48). Voraussetzung einer Zahlungsverpflichtung ist bei Vergütungsansprüchen von Ärzten, die Patienten privatrechtlich behandeln, dass die Abrechnung den zwingenden öffentlich-rechtlichen Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte (GoÄ) entspricht. Andernfalls könnte ein Kostenerstattungsanspruch darauf von Versicherten nicht gestützt werden (Helbig in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl., § 13 SGB V (Stand: 04.02.2020), Rn. 50). Für die Kostenlast tragen die Versicherten schon nach der dem Wortlaut zu entnehmenden Verteilung die Beweislast. Der Kläger hat nachgewiesen, dass er Honorarforderungen seitens der ihn behandelnden Ärztinnen und Ärzte ausgesetzt gewesen ist. Dies ergibt sich aus den eingereichten Arztrechnungen, die nach der GoÄ Leistungen abrechnen und ärztliche Vergütungsansprüche dokumentieren. Er hat auf diese auch nachweislich (vgl. die Kontoauszüge) Zahlungen geleistet, so dass ihm Kosten in Höhe von insgesamt 7.313,31 EUR entstanden sind.

c. Er hat Anspruch auf die vollständige Erstattung der verauslagten Kosten. Der Anspruch auf Kostenerstattung besteht der Höhe nach im Umfang der aufgewendeten Kosten. Das ergibt sich schon aus dem Wortlaut des Abs. 3 Satz 1, wonach die Kosten zu erstatten sind, die entstanden sind. § 13 Abs. 4 Satz 3 SGB V, auf den sich die Beklagte in ihrem Widerspruchsbescheid beruft, findet in Absatz 3 dagegen kein Pendant und demgemäß auch keine entsprechende Anwendung. Das BSG formuliert insoweit unmissverständlich: "Der Umfang des Anspruchs aus § 13 Abs. 3 SGB V bestimmt sich allein nach dessen Rechtsfolge. Demgemäß sind dem betroffenen Versicherten die für eine selbst beschaffte, notwendig gewesene Leistung entstandenen Kosten von der Krankenkasse "in der entstandenen Höhe" zu erstatten. Eine Begrenzung auf die sog "Kassensätze" scheidet danach aus." (BSG, Urteil vom 24. Mai 2007 - B 1 KR 18/06 R -, BSGE 98, 257-267, Rn. 36)

Die Kostenerstattung ist um die Anteile der Zuzahlungen zu vermindern, denn die Versicherten dürfen im Falle der Nichtleistung nicht besser als bei rechtzeitiger bzw. rechtmäßiger Leistungserbringung gestellt werden (BSG, Urt. v. 11.7.2017 - B 1 KR 1/17 R; Rn. 28&8201;f.; KassKomm/Schifferdecker, 106. EL September 2019, SGB V § 13 Rn. 102b). Das gilt aber dann nicht, wenn die Versicherten von der Zuzahlung befreit sind.

d. Gemessen daran ist der Kläger in seinem Erstattungsanspruch nicht auf die Kosten beschränkt, die die Beklagte bei Erbringung der in Anspruch genommenen ärztlichen Leistungen als Sachleistung (nach dem EBM) gehabt hätte. Auch die von der Beklagten vorgenommenen Abschläge von der Rechnungssumme unter Berufung auf fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfung oder für Verwaltungskosten sind nicht zulässig. Sie sind nur im Anwendungsbereich des § 13 Abs. 4 SGB V eröffnet, der für das Kostenerstattungsverfahren allgemein auf die Regelung in der Satzung verweist, und auch berechtigt, Abschläge für Verwaltungskosten in der Satzung vorzusehen (Abs. § 13 Abs. 4 Sätze 4 und 5 SGB V). Von Zuzahlungen war der Kläger befreit.

Von den im Verwaltungsverfahren nachgewiesenen tatsächlichen Kosten von 7.313,31 EUR hat die Beklagte dem Kläger nur 6.275,85 EUR erstattet. Es fehlen mithin noch 1.037,46 EUR. Insoweit hat der Kläger noch einen offenen Erstattungsanspruch und war das erstinstanzliche Urteil aufzuheben und die Beklagte zu einer weiteren Kostenerstattung zu verurteilen.

Der Kläger hat einen Anspruch auf Erstattung seiner außergerichtlichen Kosten.

Der Senat hat die Revision zugelassen, weil der Senat zwar nicht von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts abweicht, die Sache aber grundsätzliche Bedeutung hat (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).