Im Streit ist ein Anspruch auf Vergütung wegen vollstationärer Krankenhausbehandlung und dabei die Frage der Kodierung des Operationen- und Prozedurenschlüssels Version 2014 (OPS) 8-984.0 (Multimodale Komplexbehandlung bei Diabetes mellitus, mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage) anlässlich der Ersteinstellung bei kindlichem Diabetes.

Die am xxxxx 2003 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte E.K. (im Folgenden: Versicherte) wurde in der Zeit vom 9. bis 22. September 2014 vollstationär in dem von der Klägerin betriebenen, nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Kinderkrankenhaus behandelt. Die Aufnahme erfolgte bei Erstmanifestation von Diabetes Typ 1 zur Ersteinstellung und Eingewöhnung an die Krankheit.

Die Klägerin berechnete der Beklagten hierfür unter Kodierung u.a. des OPS 8-984.0 die Fallpauschale (Diagnosis Related Group 2014 <DRG>) K60A (Diabetes mellitus und schwere Ernährungsstörungen, Alter < 16 Jahre, mit multimodaler Komplexbehandlung bei Diabetes mellitus; Kostengewicht 1,749). Der Rechnungsbetrag in Höhe von 6319,50 Euro wurde von der Beklagten zunächst gezahlt. Gleichzeitig beauftragte sie jedoch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Überprüfung der Abrechnung.

Der MDK stellte mit Gutachten vom 19. März und – nach Widerspruch der Klägerin – 2. Juni 2015 fest, dass die Prozedur 8-984.0 nicht bestätigt werden könne, sodass lediglich die DRG K60E (Diabetes mellitus, Alter > 10 Jahre, ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne multiple Komplikationen, ohne Ketoazidose, ohne multimodale Komplexbehandlung bei Diabetes mellitus; Kostengewicht 0,685) anfalle. Er hat unter Bezugnahme auf das Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) zur gesteigerten Dokumentationspflicht im Hinblick auf den OPS 8-550 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung) vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 19/17 R – darauf abgestellt, dass die Empfehlung zur Kodierung des OPS 8-984.0 der medizinischen Nachvollziehbarkeit vorgelegter Dokumente geschuldet sei. Insbesondere müssten das Datum, die genaue Uhrzeit (von-bis), die Zuordnung, von wem welche Leistung erbracht worden sei, leserlich sicher nachvollzogen werden können und dies in sicherer Zuordnung zu dem Patienten. Fehlten entsprechende Leistungsmerkmale in der Dokumentation, könne eine Empfehlung zur Kodierung des entsprechenden OPS nicht ausgesprochen werden. Vorliegend fänden sich unter der Rubrik „Arzt“ 5,15 dokumentierte Stunden, die der Diabetesberatung zuzuordnen seien. Unter der Rubrik „Diabetesberatung“ fänden sich weitere zeitliche Eintragungen, deren Dauer nicht erlesen werden könne. Unter der Rubrik „Ernährungsberatung“ fänden sich Einträge für den 12., 17. und 19. September 2014 mit einer Gesamtdauer von 3 Stunden, entsprechend einer Gesamtdauer von 8,5 Stunden. Unter der Rubrik „Psychosomatik“ befinde sich ein Eintrag für den 16. September mit der Uhrzeit 13:00 Uhr ohne Erwähnung von Art und Dauer, unter der Rubrik „Gesprächstermin Sozialarbeit“ finde sich der Eintrag vom 22. September 2014 mit der Uhrzeit 8:30 Uhr ohne Angabe von Art und Dauer, unter der Rubrik „Teambesprechung“ am 16. September fänden sich Angaben zu den Teilnehmern und der Eintrag: „Familie vorgestellt, Emilie sehr tapfer,?? noch nötig“. Eine Formulierung von Zielen und eine Dokumentation erreichter Ziele durch gewählte Vorgehensweisen sei nicht zu erlesen, gehöre aber wesentlich zu den Mindestmerkmalen des streitigen OPS. Insgesamt könne auch nach wiederholter Durchsicht der Akte nicht erkannt werden, dass die Mindestmerkmale des Leistungsmoduls unter Berücksichtigung von mindestens 11 Stunden pro Woche durch 3 verschiedene Disziplinen mit einmal wöchentlicher Teambesprechung mit formulierten Zielen nachvollziehbar dokumentiert worden sei.

Die Beklagte verrechnete daraufhin am 15. Juli 2015 den Differenzbetrag zwischen der von der Klägerin angesetzten DRG K60A und der von ihr für richtig befundenen K60E in Höhe von 3409,00 Euro mit einer unstreitig bestehenden Forderung der Klägerin.

Am 26. November 2015 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht (SG) Hamburg erhoben und die Zahlung dieses verrechneten Betrages nebst Zinsen begehrt. Sie hat es nicht für statthaft gehalten, dass die Beklagte dokumentierte Leistungen nicht berücksichtigt habe, wenn keine Minutenwerte hinterlegt worden seien. Sie hat in Rücksprache mit den Leistungserbringern diesbezüglich jeweils Minutenwerte ermittelt, dezidiert aufgeführt und so bei einem Einsatz von mindestens 3 Therapiebereichen eine Therapiedichte von 26,75 Stunden dargelegt (zusätzlich zu „dokumentierten 825 Therapieminuten aus 4 unterschiedlichen Therapiebereichen <Diabetesberatung, Ernährungsberatung, Psychosomatik, Sozialarbeit>“ jeweils 60 Minuten für die Pen-Schulung am 12. September 2016 als Leistung der Diabetesberatung, für die Leistung der Psychosomatik am 16. September 2016, für die durchgeführte Teambesprechung und für die Leistung des Sozialdienstes am 22. September 2016 und schließlich 540 Minuten für die Begleitung der Versicherten und ihrer Eltern bei jeder einzelnen Hauptmahlzeit im Umfang von jeweils 15 Minuten), sodass die geforderten mindestens 11 Stunden wöchentlich bei einer Verweildauer von 13 Tagen sogar noch deutlich überschritten worden seien. Auch die Annahme des MDK-Gutachters, dass keine weiteren Fallbesprechungen durchgeführt und dokumentiert worden seien, sei unzutreffend. Es werde auf die ärztlichen Einträge in der klinischen Übersicht in der Patientenakte am 9. September 2014 um 18:40 Uhr, am 12. September 2014 um 9:32 Uhr, am 15. September 2014 um 9:03 Uhr und am 19. September 2014 um 10:22 Uhr hingewiesen. Aus der Dokumentation werde ersichtlich, dass fast täglich interdisziplinäre Besprechungen zumeist unter Beteiligung der Eltern durchgeführt und dokumentiert worden seien. Auch die Dokumentation der wöchentlichen Teambesprechung sei entgegen den Ausführungen des MDK nicht mangelhaft, sondern in Übereinstimmung mit den Anforderungen auch der Rechtsprechung erfolgt. Diese diene in erster Linie dazu, den Mitgliedern des Teams von Fachleuten den Behandlungsstand nachvollziehbar zu machen. Dazu wähle dieses Team die geeigneten und intern konsentierten Formulierungen und Abkürzungen und lege auch die notwendige Detailtiefe fest. Auch das BSG formuliere in dem vom MDK zitierten Urteil, dass eine für alle Teammitglieder nachvollziehbare Beschreibung gefordert sei und dass die Dokumentation orientiert an dem professionellen Horizont der Therapeuten adressatengerecht knapp und abgekürzt erfolgen könne. Für weitere Erläuterungen des Therapiegeschehens stehe die leitende Oberärztin der Diabetologie, Frau Dr. M., als Zeugin gerne zur Verfügung.

Die Beklagte hat unter Berufung auf weitere von ihr in Auftrag gegebene Gutachten des MDK vom 21. Juli 2016 und 12. Juni 2018 an ihrer vorgerichtlich geäußerten Auffassung festgehalten.

Das SG hat die Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Krankenakte der Versicherten beigezogen und sodann Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens nach Aktenlage von dem Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin und Diabetologen DDG Dr. S., der unter dem 31. Januar 2018 zu dem Ergebnis gekommen ist, dass alle Mindestmerkmale des OPS 8-984.0 erfüllt seien. Bei der Versicherten sei eine intensive, in vielen Kinderkliniken übliche, strukturierte, altersentsprechende Schulung durchgeführt worden; dieses Programm sei 2004 aufgrund seines Erfolges durch die Deutsche Diabetesgesellschaft und das Bundesversicherungsamt zertifiziert worden. Auch seien beide Elternteile geschult und damit von dem multiprofessionellen Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung in die Therapie und Behandlung einbezogen worden. Es seien 3 verschiedene Therapiebereiche patientenbezogen eingesetzt worden, nämlich die Psychosomatik, der Sozialdienst und die Diabetesberatung. Neben den theoretischen Schulungsinhalten seien zusätzlich viele praktische Aspekte in der Diabetestherapie erklärt und eingeübt worden, wie sich aus den Aufzeichnungen ergebe. Bei einer intensivierten konventionellen Insulintherapie, wie sie bei der Versicherten begonnen worden sei, müssten viele Schritte bedacht, berechnet und dokumentiert werden: Vor jeder Mahlzeit müsse der Blutzucker gemessen, der Kohlenhydratanteil der Nahrungsmittel ermittelt, die entsprechende Insulindosis berechnet, das Insulin appliziert und das Ganze dokumentiert werden. Zudem sei ein „Spritz-Ess-Abstand“ einzuhalten, d.h. dass nach dem Spritzen des Insulins eine bestimmte Zeit (je nach verwendeten Insulin) gewartet werden müsse, bis das Insulin wirke und der Patient essen dürfe. Dabei sei für jede Mahlzeit ein Zeitkontingent von 15 Minuten (Hauptmahlzeit) bzw. 10 Minuten (Zwischenmahlzeit) erforderlich, sodass sich bei den vorliegend 3 Hauptmahlzeiten und 3 Zwischenmahlzeiten pro Tag an 13 Behandlungstagen allein 16,25 Stunden an praktischen Schulungseinheiten ergäben. Daneben seien theoretische Schulungsstunden im Umfang von mindestens 14,75 Stunden erbracht worden (2,5 Stunden Ernährungsberatung, 5,5 Stunden Diabetesberatung sowie 5,25 Stunden ärztliche Beratung und 1,5 Stunden psychologische Beratung), sodass selbst ohne Berücksichtigung der durch den Sozialdienst erbrachten Leistung insgesamt mindestens 31 Stunden für den Behandlungszeitraum anzusetzen seien. Aus der Vielzahl von Notizen in der elektronischen Patientenakte werde deutlich, dass sich das geschulte Personal Zeit genommen habe, um die Familie in die Behandlung des Diabetes Typ 1 mit einzubeziehen und sie für den Alltag tauglich zu machen. Die Ausführungen in den Gutachten des MDK zu der durchgeführten Teambesprechung zeigten eine Grundtendenz, die sich durch die MDK-Begutachtung ziehe: Die Gutachter wollten das Geleistete nicht anerkennen. So suggerierten die 3 Fragezeichen in der Wiedergabe des Eintrags zur Teambesprechung („Emilie sehr Tapfer,?? noch nötig“) eine unzureichende, gar ungenaue Dokumentation. Dabei sei der Eintrag sehr einfach und eindeutig zu lesen: „Emilie sehr tapfer, Trauerarbeit noch nötig“.

Das SG hat über die Klage am 11. Oktober 2019 mündlich verhandelt und sie mit Urteil vom selben Tag als unbegründet abgewiesen.

Der ursprünglich unstreitig bestehende Anspruch der Klägerin gegen die Beklagte auf Vergütung von Krankenhausbehandlung anderer Versicherter sei in Höhe von 3409,00 Euro durch die wirksame Aufrechnung der Beklagten mit ihrem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch (hierzu Hinweis auf BSG, Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 8/11 R) wegen Überzahlung der Vergütung für die hier streitige Krankenhausbehandlung erloschen. Die konkrete Anspruchshöhe ergebe sich aus der niedriger vergüteten DRG K60E und nicht aus der von der Klägerin angesetzten höher vergüteten DRG K60A.

Rechtsgrundlage eines Vergütungsanspruchs der Klägerin für die Behandlung seien §§ 109, 112 SGB V in Verbindung mit dem Versorgungsvertrag der Klägerin nach § 109 SGB V gewesen. Nach der Rechtsprechung des BSG entstehe die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten (Hinweis auf BSG, Urteil vom 16. Mai 2012 – B 3 KR 14/11 R). Die Höhe der Vergütung für Krankenhausbehandlung bemesse sich bei DRG-Krankenhäusern nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergebe sich aus § 109 SGB V in Verbindung mit § 7 des Gesetzes über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (KHEntgG) und § 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG). Der Anspruch werde auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen <FPV>) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbarten nach § 9 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbarten sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 KHEntgG (Hinweis auf BSG, Urteil vom 19. April 2016 – B 1 KR 34/15 R). Die vertraglichen Fallpauschalen ergäben sich daraus, dass die nach den aufgezeigten gesetzlichen Regelungen hierzu berufenen Vertragspartner eine FPV mit einem Fallpauschalen-Katalog als Teil derselben und Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren (Deutsche Kodierrichtlinien <DKR>) vereinbart hätten. DKR und FPV bildeten den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folge (Hinweis auf BSG, Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 8/11 R). Welche DRG-Position abzurechnen sei, ergebe sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiere. Dieses Regelungssystem setze sowohl die generelle Kodierfähigkeit und damit Abrechnungsrelevanz der Operationen und Prozeduren als auch voraus, dass das Krankenhaus nur die Leistungen abrechne, die es mit eigenen personellen und sächlichen Mitteln oder durch ihm zuzurechnende Drittleistungen tatsächlich erbracht habe (Hinweis auf BSG, Urteil vom 19. April 2016 – B 1 KR 34/15 R). Die Anwendung von DKR und FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS erfolge streng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen. Bewertungen und Bewertungsrelationen blieben außer Betracht (Hinweis auf BSG, Urteil vom 14. Oktober 2014 – B 1 KR 34/13 R). Zur Auslegung der in den Abrechnungsbestimmungen verwendeten Begriffe könne nicht nur auf allgemeine und medizinische Wörterbücher zurückgegriffen werden. Der üblicherweise einem Wort innerhalb eines bestimmten Fachgebietes (hier der Medizin) zugemessene Sinngehalt erschließe sich daneben auch über fachspezifische Zusammenhänge, in denen das Wort mit einer bestimmten Bedeutung Verwendung finde (Hinweis auf BSG, Urteil vom 18. Juli 2013 – B 3 KR 6/12 R).

Im hiesigen Fall sei die von der Klägerin kodierte Prozedur 8-984.0 nicht kodierfähig. Die Klägerin habe das Erforderliche über die Behandlung der Versicherten nicht hinreichend dokumentiert.

Die Kodierung OPS 8-894.0 setze eine „Multimodale Komplexbehandlung“ voraus. Diese setze nach dem vor die Klammern gezogenen vierstelligen Kode 8-894 unter anderem folgende Mindestmerkmale voraus:

- Kontinuierliche Vorhaltung und Durchführung differenzierter Behandlungsprogramme, ausgerichtet auf Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2, Insulinpumpentherapie, Bluthochdruck, Adipositas, Dyslipidämie, Nephropathie und schweren Hypoglykämien. Bei der alleinigen Behandlung von Kindern und Jugendlichen (z.B. in Kinderkliniken) ist die kontinuierliche Vorhaltung und Durchführung differenzierter Behandlungsprogramme, ausgerichtet auf Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1, ausreichend

- Multimodales Team unter fachärztlicher Behandlungsleitung (Facharzt für Innere Medizin oder Kinder- und Jugendmedizin mit dem Schwerpunkt Endokrinologie und Diabetologie oder Facharzt für Innere Medizin oder Kinder- und Jugendmedizin und "Diabetologe DDG")

- Einsatz von mindestens 3 Therapiebereichen: Physiotherapie, Psychologie, Diabetesberatung, Medizinische Fußpflege/Podologie, soziale Interventionen patientenbezogen in unterschiedlichen Kombinationen mit einer Therapiedichte von mindestens 11 Stunden pro Woche

- Wöchentliche Teambesprechung mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele

- Bei Kindern und Jugendlichen erfolgt die Therapie auch unter Einbeziehung von Eltern und/oder anderen Bezugspersonen

Damit seien konkret wochenbezogen jeweils Behandlungsergebnisse und eigenständige Behandlungsziele je Therapiebereich aufgrund der wöchentlich stattfindenden gemeinsamen Teambesprechung zu dokumentieren. Im Hinblick auf den OPS 8-550 habe das BSG für die Dokumentation folgende Anforderungen aufgestellt: „Dies erfordert nach allgemeinem Sprachgebrauch eine planvolle, geordnete zielgerichtete Zusammenfassung. Es geht um die konzentrierte Darstellung eines strukturierten Dialogs (der wöchentlichen Teambesprechung) nach fachärztlicher Behandlungsleitung, teilnehmenden Berufsgruppen, Ausgangspunkt (bisherige Behandlungsergebnisse) und Ergebnis der Besprechung (weitere Behandlungsziele)“ (Hinweis auf BSG, Urteil vom 19. Dezember 2017 – B 1 KR 19/17 R). Begründet werde die mit der Dokumentation nachzuweisende gesteigerte Dokumentationspflicht bei einigen Komplexbehandlungen, hierunter auch der OPS 8-894, mit dem erhöhten Abstimmungsbedarf, wenn sich die Komplexität der Behandlung gerade aus der Unterschiedlichkeit der beteiligten Therapiebereiche ergebe, deren Zusammenwirkung für eine erfolgreiche Durchführung der Komplexbehandlung notwendig sei.

Diese an die wochenbezogene Dokumentation gestellten Anforderungen erfülle die Dokumentation der Klägerin nicht. Aus der insoweit vorgelegten Dokumentation sei eine Dokumentation der Behandlungsergebnisse der jeweiligen Therapiebereiche und insbesondere eine koordinative Erarbeitung der weiteren Behandlungsziele nicht ersichtlich. Weder aus den Gesprächen mit der Familie der Versicherten noch aus der dokumentierten Teambesprechung seien derartige Dokumentationen auch nur ansatzweise ersichtlich. „Emilie sehr tapfer“ könne aus Sicht der Kammer nicht als Dokumentation von Behandlungsergebnissen bestimmter Therapiebereiche interpretiert werden, sondern stelle lediglich eine allgemeine Aussage zu der Stimmung der Versicherten dar. Auch könne die Formulierung „Trauerarbeit noch nötig“ nicht als in Abstimmung zwischen den Therapiebereichen gefasste Behandlungsziele gelesen werden, zumal nicht erkennbar sei, für welchen Therapiezweig dieses Behandlungsziel definiert werde. Insoweit entscheide das Gericht hier entgegen den Ausführungen des Sachverständigen, der sein Gutachten in Unkenntnis der durch das BSG aufgestellten rechtlichen Anforderungen an die Kodierbarkeit der streitigen OPS-Prozedur erstattet habe.

Rechtsfolge einer nicht ausreichenden Dokumentation sei nach den Ausführungen des BSG ein Ausschluss der Kodierung der streitigen Komplexbehandlung, so dass eine Abrechnung der von der Klägerin angenommenen DRG nicht in Frage komme.

Gegen dieses ihren Prozessbevollmächtigten am 9. Januar 2020 zugestellte Urteil richtet sich die am 7. Februar 2020 eingelegte Berufung der Klägerin, mit der sie rügt, dass das SG sie vor dem Termin darauf hätte hinweisen müssen, dass es den Schlussfolgerungen des von ihm eingeholten Sachverständigengutachtens nicht folgen wolle, sondern unter Heranziehung der fragwürdigen und wegen des unterschiedlichen Wortlauts und der unterschiedlichen Zielrichtung nicht auf den OPS 8-984.0 übertragbaren Rechtsprechung des 1. Senats des BSG zur Dokumentation der wöchentlichen Teambesprechung des OPS 8-550 die Dokumentation im vorliegenden Fall gerade nicht als erfüllt ansehen wolle. So handele es sich bei dem angefochtenen Urteil um eine unzulässige Überraschungsentscheidung. Im Übrigen sei die Rechtsprechung des BSG nach Auffassung der Klägerin durch das DIMDI (Hinweis auf die ab 1. Januar 2013 rückwirkende, mit dem OPS 2019 veröffentlichte Liste der Corrigenda „Klarstellungen und Änderungen gemäß § 301 Abs. 2 S. 4 SGB V und § 295 Abs. 1 S. 6 SGB V“) insgesamt korrigiert und auf den reinen Wortlaut reduziert worden. Der Wortlaut verlange lediglich eine wochenbezogene Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele; die vom BSG geforderte „konzentrierte Darstellung eines strukturierten Dialogs“ gehe damit weit über den Wortlaut des OPS 8-550 und erst recht über den Wortlaut des OPS 8-894.0 hinaus. Die Dokumentation der Klägerin erfülle jedoch die Anforderungen an die wochenbezogene Dokumentation, die auch laut BSG „lediglich“ eine für alle Teammitglieder nachvollziehbare Beschreibung erfordere und orientiert an dem professionellen Horizont der Therapeuten adressatengerecht knapp und abgekürzt erfolgen könne. Das aus Fachleuten bestehende Team selbst wähle die zur Nachvollziehbarkeit des Behandlungsstands durch seine Mitglieder geeigneten und intern konsentierten Formulierungen und Abkürzungen aus und lege auch die notwendige Detailtiefe fest.

Soweit das SG zur Begründung anführe, dass die Dokumentation „Emilie sehr tapfer“ nicht als Dokumentation von Behandlungsergebnissen bestimmter Therapiebereiche interpretiert werden könne, sondern lediglich eine allgemeine Aussage zu der Stimmung der Versicherten darstelle, sei dieser Schluss überzogen, aus dem Zusammenhang gerissen und verkenne den klinischen Alltag und die Sicht der Therapeuten auf die Patientin. Vielmehr werde dadurch der Ist-Zustand „tapfer“ im Behandlungsergebnis vor dem Hintergrund dokumentiert, dass das Kind, wie aus der Dokumentation zu entnehmen sei, den Aufenthalt über sehr freundlich und optimistisch gestimmt gewesen sei. Generell sei aus der langjährigen Erfahrung heraus jedoch abzusehen, dass nach der Erkenntnis, welche lebenseinschränkende, chronische Erkrankung vorliege, ein sogenanntes „Stimmungstief“ zu erwarten sei. Daraus resultierten Probleme wie z.B. Rückgang der Patienten-Compliance, Überforderung der Eltern mit dem Umgang der Krankheitseinsicht des Kindes und demzufolge somatische Verschlechterung (durch z.B. Verweigerung von Injektionen, Blutzuckermessungen). Um die Tapferkeit weiter aufrechtzuerhalten, sei eine präventive „Trauerarbeit noch nötig“. Die Trauerarbeit sei in der Erstmanifestation so zu verstehen, dass Gefühle wie Wut, Angst, Traurigkeit zugelassen werden sollten und der Umgang damit erlernt werden sollte. Dies sei am 16. September 2014 in der dokumentierten interdisziplinären Teambesprechung eruiert und die Trauerarbeit als weiteres Behandlungsziel festgelegt worden. Die angewandten Begrifflichkeiten seien den beteiligten Therapeuten verständlich und die Inhalte der Teamkonferenz somit für mit der Thematik vertraute Ärzte nachvollziehbar. Dies habe auch der vom SG gehörte Sachverständige bestätigt.

Die Klägerin hat ihre Berufung auf Hinweis des Senats teilweise hinsichtlich des Zinsanspruchs für den Tag der Verrechnung, den 15. Juli 2015, zurückgenommen und beantragt nunmehr noch,

das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 11. Oktober 2019 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie – die Klägerin – 3409,00 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5% seit dem 16. Juli 2015 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für richtig und nimmt hierauf sowie auf ihren eigenen erstinstanzlichen Vortrag Bezug. Ergänzend meint sie, dass die Ausführungen der Klägerin im Berufungsverfahren nicht die fehlende Dokumentation ersetzen könnten. Die Anforderungen der wochenbezogenen Dokumentation seien nicht erfüllt worden und damit nicht abrechenbar.

Am 22. April 2021 hat der Senat über die Berufung mündlich verhandelt. Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Sitzungsniederschrift und den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der ausweislich der Sitzungsniederschrift beigezogenen Akten und Unterlagen Bezug genommen.