Im Streit ist ein Anspruch auf Vergütung wegen vollstationärer Krankenhausbehandlung und dabei die Frage der Kodierung der Nebendiagnose N17.91 (Akutes Nierenversagen, nicht näher bezeichnet: Stadium 1) bei nicht bekanntem Kreatininausgangswert.

Die 1938 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte W. (im Folgenden: Versicherte) wurde in der Zeit vom 1. bis zum 21. März 2017 in dem von der Klägerin betriebenen, nach § 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenen Krankenhaus vollstationär behandelt. Die Aufnahme erfolgte nach in der letzten Woche davor aufgetretener zunehmender Luftnot mit Beschwerden in Ruhe zur Behandlung einer dekompensierten Linksherzinsuffizienz. Am Aufnahmetag wurde bei der Versicherten als Hinweis auf eine gleichzeitig bestehende Nierenfunktionsstörung ein gegenüber dem Normbereich deutlich erhöhter Kreatinin-Wert von 1,8 mg/dl festgestellt. Dieser reduzierte sich unter Behandlung im Laufe des stationären Aufenthaltes auf zunächst 1,6 mg/dl am 2. März 2017 und 1,2 mg/dl am 5. März 2017, nach einer letzten Messung vor der Entlassung der Versicherten lag der Kreatinin-Spiegel am 20. März 2017 schließlich bei einem altersentsprechenden Normalwert von 1,1 mg/dl.

Nach Entlassung der Versicherten rechnete die Klägerin am 22. März 2017 die Behandlung unter Zugrundelegung der Fallpauschale (Diagnosis Related Group <DRG> F52A (Perkutane Koronarangioplastie mit komplexer Diagnose, mit äußerst schweren CC; Kostengewicht 2,534) mit insgesamt 8673,38 Euro ab. Zugrunde lag u.a. die Kodierung der Nebendiagnose N17.91.

Die Beklagte beglich diese Kosten zunächst, beauftragte jedoch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Begutachtung des Falles. Dieser kam in seinen Gutachten vom 20. September und 4. Dezember 2017 zu dem Ergebnis, dass die Nebendiagnose N17.91 umzukodieren sei in die Diagnose N19 (Niereninsuffizienz; nicht näher bezeichnet). Ein akutes Nierenversagen sei weder bestätigt noch therapiert worden. Danach ergebe sich die DRG F58A (Perkutane Koronarangioplastie mit äußerst schweren CC; Kostengewicht 1,931). Am 4. Oktober 2017 verrechnete die Beklagte den behaupteten, sich aus der Differenz der DRGs F52A und F58A ergebenden öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 2020,05 Euro mit unstreitigen Vergütungsforderungen aus einem anderen Behandlungsfall.

Am 3. August 2018 hat die Klägerin den verrechneten Betrag nebst Zinsen beim Sozialgericht (SG) Hamburg eingeklagt und darauf verwiesen, dass die Versicherte wegen der Nierenfunktionsstörung gespült worden sei und Furosemid erhalten habe. Es seien auch Gewichts- und Ein- und Ausfuhrkontrollen durchgeführt worden. Daraufhin sei der Kreatinin-Wert gesunken.

Die Beklagte hat demgegenüber vorgetragen, die Verringerung des Kreatinin-Wertes im Laufe des stationären Aufenthaltes allein könne das akute Nierenversagen nicht belegen. Für die Kodierung der Nebendiagnose N17.91 hätte zunächst ein definierter Anstieg des Kreatinin-Wertes gemessen worden sein müssen.

Das SG hat daraufhin Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von dem Facharzt für Innere Medizin, Nephrologie, Diabetologie und Lipidologie DGFF, Dr. med. T., MBA. In seinem Gutachten vom 11. Februar 2019 und der ergänzenden Stellungnahme vom 25. Mai 2019 ist der Sachverständige zu dem Ergebnis gekommen, dass die Klägerin im vorliegenden Fall die Nebendiagnose N17.91 zu Recht kodiert habe. Er hat dazu insbesondere ausgeführt, dass in Ermangelung eines Ausgangswertes der Kreatinin-Wert nach gebesserter Nierenfunktion zum Ende der Behandlung als Referenzwert herangezogen werden könne. Damit sei ein Anfangswert von 1,1 mg/dl anzunehmen. Es sei davon auszugehen, dass der Kreatinin-Wert der Versicherten gegenüber dem angenommenen Ausgangswert von 1,1 mg/dl (nach Normalisierung der Nierenfunktion) auf 1,8 mg/dl bzw. um 0,7 mg/dl angestiegen sei und damit um mehr als 0,3 mg/dl und auch um mehr als 50 %.

Das SG hat über die Klage am 15. Mai 2020 mündlich verhandelt, dieser mit Urteil vom selben Tag stattgegeben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 2020,05 Euro nebst 5 Prozent Zinsen seit dem 4. Oktober 2017 zu zahlen.

Die Klage sei als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) zulässig. Bei einer auf Zahlung der (Rest-)Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse gehe es um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht komme (Hinweis auf Bundessozialgericht <BSG>, Urteile vom 17. Juni 2000 – B 3 KR 33/99 R – und 23. Juli 2002 – B 3 KR 64/01 R, jeweils juris). Ein Vorverfahren sei mithin nicht durchzuführen gewesen.

Die Klage sei auch begründet. Die Klägerin habe gegen die Beklagte einen (weiteren) Vergütungsanspruch in Höhe von 2020,05 Euro nebst geltend gemachten Zinsen auf Grundlage der von ihr abgerechneten DRG F52A mit einem Kostengewicht von 2,534. Denn die Klägerin habe die im Streit stehende Nebendiagnose N17.91 kodieren dürfen.

Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs des Krankenhauses seien § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V, § 17b Abs. 1 S. 10 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) und §§ 7 Nr. 1, 9 Abs. 1 Nr. 1 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) in Verbindung mit der hier maßgeblichen Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr (FPV) 2017 sowie dem am 1. Januar 2003 in Kraft getretenen Vertrag „Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung“ vom 19. Dezember 2002 zwischen der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft e.V. und u.a. der Beklagten nach § 112 SGB V (im Folgenden: Landesvertrag). Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG entstehe die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme einer Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt werde und im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich sei (Hinweis auf BSG, Urteil vom 18. September 2008 – B 3 KR 15/07 R, juris).

Der in Anlage 1 zur FPV 2017 enthaltene Fallpauschalenkatalog sei nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Maßgebliche Kriterien für die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG seien die Hauptdiagnose, die Nebendiagnosen, eventuelle den Behandlungsverlauf wesentlich beeinflussende Komplikationen, die im Krankenhaus durchgeführten Prozeduren sowie weitere Faktoren (Alter, Geschlecht etc.). Die Diagnosen würden mit einem Kode gemäß dem vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen ICD-10 verschlüsselt. Die Prozeduren würden nach dem ebenfalls vom DIMDI herausgegebenen OPS kodiert. Aus diesen Kodes werde sodann zusammen mit den weiteren für den Behandlungsfall maßgeblichen Faktoren unter Verwendung einer bestimmten vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifizierten Software ("G1") die entsprechende DRG ermittelt (sog. "Groupierung"), anhand derer die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet werde. Zusätzlich könnten bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen, insbesondere bei erhöhtem Behandlungs- oder Pflegeaufwand, ergänzende Tagesentgelte oder Zusatzentgelte abgerechnet werden. Zur sachgerechten Durchführung der Verschlüsselung ("Kodierung") von Diagnosen und Prozeduren hätten die Vertragspartner auf Bundesebene die "Deutschen Kodierrichtlinien" (hier: Version 2017, DKR 2017) beschlossen.

Die Nebendiagnose sei nach den vorliegend maßgeblichen Richtlinien (DKR 2017, D003i) definiert als "eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht oder sich während des Krankenhausaufenthaltes entwickelt". Für Kodierungszwecke müssten Nebendiagnosen als Krankheiten interpretiert werden, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflössen, dass irgendeiner der folgenden Faktoren erforderlich sei:

- therapeutische Maßnahmen, - diagnostische Maßnahmen, - erhöhter Betreuungs-, Pflege- und/oder Überwachungsaufwand.

Für Symptome gölten die Regelungen zur Kodierung von Nebendiagnosen entsprechend. Abnorme Labor-, Röntgen-, Pathologie- und andere diagnostische Befunde würden nicht kodiert, es sei denn, sie hätten eine klinische Bedeutung im Sinne einer therapeutischen Konsequenz oder einer weiterführenden Diagnostik (DKR 2017, D003i).

Zur Frage, was unter einem akuten Nierenversagen zu verstehen sei, enthalte der ICD-10-GM-Katalog, Version 2017 (im Folgenden: ICD-Katalog) unter Kapitel XIV nähere Vorgaben. In den dortigen Informationen zur Diagnose N17.- werde auf die KDIGO-Leitlinien (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, abgedruckt in Kidney International Supplement <2012> 2, 8-12) Bezug genommen. Danach liege ein akutes Nierenversagen vor, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sei:

- Anstieg des Serum-Kreatinins über einen gemessenen Ausgangswert um mindestens 0,3 mg/dl innerhalb von 48 Stunden; - Anstieg des Serum-Kreatinins von einem gemessenen Ausgangswert oder anzunehmenden Grundwert des Patienten um mindestens 50 % innerhalb der vorangehenden 7 Tage; - Abfall der Urinausscheidung auf weniger als 0,5 ml/kg/h über mindestens 6 Stunden.

Hierbei werde der Schwere nach differenziert zwischen Stadium 1 bis 3 (sog. AKIN-Stadium <AKIN: Acute Kidney Injury Network>), wobei die oben genannten Kriterien nach den KDIGO-Leitlinien mindestens dem AKIN-Stadium 1 entsprächen.

Nach Maßgabe der vorstehenden Abrechnungsbestimmungen habe die Klägerin im gegenständlichen Behandlungsfall zu Recht die Schlüsselnummer N17.91 als Nebendiagnose kodiert. Die Kammer folge insoweit der Beurteilung des Sachverständigen Dr. T., der in seinem Gutachten vom 11. Februar 2019 und in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 25. Mai 2019 unter Berücksichtigung und Abwägung der von den Beteiligten vorgebrachten Argumente und unter Verwertung der beigezogenen Krankenunterlagen überzeugend zu dem Ergebnis gelangt sei, dass ein akutes Nierenversagen im AKIN-Stadium 1 vorgelegen habe.

Der Kreatinin-Wert der Versicherten habe sich im Laufe des stationären Aufenthaltes nachweislich von 1,8 mg/dl am 1. März 2017 wieder auf einen Normalwert von 1,1 mg/dl am 20. März 2017, mithin um 0,7 mg/dl, verringert. Insbesondere sei der Wert binnen 7 Tagen von 1,8 mg/dl am 1. März 2017 auf 1,2 mg/dl am 5. März 2017, mithin um 0,6 mg/dl, abgesunken.

Der Beklagten sei zwar darin zuzustimmen, dass im ICD-Katalog ein Anstieg und nicht das Absinken der Werte zu Grunde gelegt werde. Da der konkrete Anstieg des Kreatinin-Wertes durch das behandelnde Krankenhaus zum Zeitpunkt der Aufnahme jedoch nicht mehr habe gemessen werden können, weil die Versicherte bereits mit erhöhten Werten eingeliefert worden sei, sei es nach Ansicht der Kammer rechtlich zulässig, auf den normalisierten Wert nach der Behandlung als "angenommenen Ausgangswert" zurückzugreifen (so auch: SG Freiburg (Breisgau), Urteil vom 24. Mai 2012 – S 5 KR 6370/11, juris; SG Nürnberg, Urteil vom 25. Juli 2019 – S 7 KR 35/17, juris).

Die Beklagte verkenne, dass der Rückgriff auf einen solchen Referenzwert auch nach dem Wortlaut des ICD-Katalogs und der KDIGO-Richtlinien vorgesehen sei, wenn es unter der zweiten Variante heiße: „…Anstieg des Serum-Kreatinins von einem gemessenen Ausgangswert oder anzunehmenden Grundwert des Patienten um mindestens 50 % innerhalb der vorangehenden 7 Tage…“. Damit biete der ICD-Katalog in der zum Behandlungszeitpunkt maßgeblichen Fassung die Möglichkeit, einen nicht mehr messbaren Anstieg anhand eines „anzunehmenden Grundwertes“ bzw. „angenommenen Ausgangswertes“ (nachträglich) zu berechnen.

Darüber hinaus sei es nach den Feststellungen des Sachverständigen aus medizinischer Sicht auch üblich und statthaft, bei der Bestimmung des akuten Nierenversagens in Ermangelung von Ausgangswerten auf einen „anzunehmenden Grundwert“ bzw. „angenommenen Ausgangswert“ zurückzugreifen, weil es in der Versorgungsrealität nahezu unmöglich sein dürfte, im Falle von Akuterkrankungen Ausgangswerte, also Laborbefunde aus der Zeit kurz vor dem Akutereignis, beizubringen und damit in vielen Fällen ein „aus medizinischer Sicht ganz offensichtlich“ vorliegendes akutes Nierenversagen nicht kodiert werden könnte.

Es sei daher davon auszugehen, dass durch die Störung der Nierenfunktion eine Erhöhung des Serum-Kreatinins von ursprünglich 1,1 mg/dl bzw. von 1,2 mg/dl auf 1,8 mg/dl, d.h. um mindestens 50% innerhalb von 7 Tagen stattgefunden habe. Dies entspreche der Definition des akuten Nierenversagens Stadium 1, wie von der Klägerin kodiert.

Gemäß den Feststellungen im Sachverständigengutachten habe sich die Versicherte zum Zeitpunkt der Behandlung in einem dem klinischen Zustand angepassten Hydrationszustand befunden, wie er vom ICD-Katalog vorausgesetzt werde.

Auch sei ausweislich der Krankenakte und der Feststellungen im Sachverständigengutachten das Patientenmanagement dergestalt beeinflusst worden, als therapeutische und pflegerische Maßnahmen in Form der Anpassung der Medikation, Bewässerung, Gewichts- und Ein-/Ausfuhrkontrollen erfolgt seien.

Der Zinsanspruch ergebe sich aus §§ 12,14 des Landesvertrags.

Gegen dieses ihr am 25. Juni 2020 zugestellte Urteil richtet sich die am 27. Juli 2020 – einem Montag – eingelegte Berufung der Beklagten, mit der sie weiter die Auffassung vertritt, dass sich aus den vorliegenden Werten lediglich ein Abfall des Serumkreatinins ergebe und der erforderliche Anstieg nicht belegt sei. Soweit der Sachverständige in Ermangelung von Ausgangswerten nicht den Anstieg, sondern den Abfall des Messwertes als Referenzwert annehme, widerspreche dieses Vorgehen dem eindeutigen Wortlaut der AKIN-Stadien. Selbst wenn man den am 20. März 2017 gemessenen Kreatininwert von 1,1 mg/dl als Normalwert ansehen wollte, könne nicht überzeugend angenommen werden, dass der Anstieg auf 1,8 mg/dl am Aufnahmetag in den letzten sieben Tagen vor Aufnahme erfolgt sei und somit ein aktuelles Geschehen vorliege. Es könne bereits nicht ausgeschlossen werden, dass der Anstieg nicht innerhalb von acht Tagen erfolgt sei. Zur Stützung ihrer Auffassung verweist die Beklagte auf das nicht veröffentlichte, von ihr zur Akte gereichte Urteil des SG Darmstadt vom 9. Juni 2020 – S 14 KR 705/10 – sowie auf dasjenige des Landessozialgerichts (LSG) Niedersachsen-Bremen vom 18. August 2020 – L 16 KR 592/18 (www.medcontroller.de).

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 15. Mai 2020 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin, die auf gerichtlichen Hinweis ihre Klage hinsichtlich des vom SG zugesprochenen Zinsanspruchs für den 4. Oktober 2017 zurückgenommen hat, beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Begründung des SG, welche sich mit der Rechtsprechung anderer Gerichte decke, sei zu folgen. Insbesondere sei hervorzuheben, dass der Rückgriff auf einen „anzunehmenden“ Grundwert durchaus im Abrechnungssystem vorgesehen sei. Anderenfalls wäre die hier betroffene Anrechnungsvorschrift auch nicht sinnvoll anwendbar, da ein kurz vor der Krankenhausaufnahme erhobener Referenzwert in der überwiegenden Zahl aller Fälle gar nicht zur Verfügung stehe.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung einer weiteren ergänzenden Stellungnahme des vom SG gehörten Sachverständigen Dr. T. zu dessen Gutachten vom 11. Februar 2019. Auf die schriftliche Äußerung vom 8. Dezember 2020 wird Bezug genommen.

Am 22. April 2021 hat der Senat über die Berufung mündlich verhandelt. Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Sitzungsniederschrift und den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der ausweislich der Sitzungsniederschrift beigezogenen Akten und Unterlagen Bezug genommen.