Im Streit ist ein Anspruch auf Vergütung wegen vollstationärer Krankenhausbehandlung und dabei im Hinblick auf die Kodierung des Operationen-und-Prozedurenschlüssel (OPS)-Kodes 9-61 (Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen) das Vorliegen des Merkmals „Akute Selbstgefährdung durch fehlende Orientierung oder Realitätsverkennung“ neben anderen, unstrittigen Intensivmerkmalen.

Die Klägerin betreibt ein nach § 108 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus, in dem der am 15. November 1934 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte H.K. (im Folgenden: Versicherter) im Zeitraum vom 22. Dezember 2016 bis zum 26. Januar 2017 vollstationär behandelt wurde.

Der Versicherte litt unter einer fortgeschrittenen Demenz mit Orientierungslosigkeit und erheblicher Laufunruhe bei gut erhaltener Mobilität. Dessen notfallmäßige Aufnahme in der Klinik der Klägerin nach Selbsteinweisung erfolgte in Begleitung seiner Ehefrau, die angab, dass eine häusliche Versorgung des Versicherten nicht mehr möglich sei. Er sei massiv unruhig, schlafe nachts nicht und neige zu Weglauftendenzen sowie aggressiven Durchbrüchen. Durch Beschluss des Amtsgerichts Hamburg-Barmbek – Betreuungsgericht – vom 23. Dezember 2016 – 863 XVII 372/16 – wurde die vorläufige Unterbringung des Versicherten in der geschlossenen Abteilung eines psychiatrischen Krankhauses bis zum 12. Januar 2017 genehmigt. Mit Beschluss vom 12. Januar 2017 wurde die Genehmigung bis zum 26. Januar 2017 verlängert.

Die Klägerin stellte der Beklagten am 30. Januar 2017 für die angefallene Behandlung unter Abzug des auf den Versicherten entfallenden Zuzahlungsbetrags insgesamt 13.597,32 Euro in Rechnung, legte dabei für die 36 Behandlungstage (22. Dezember 2016 bis 26. Januar 2017) den PEPP (Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik, Version 2016)-Kode PA15A (Organische Störungen, amnestisches Syndrom, Alzheimer-Krankheit und sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems, mit komplizierender Konstellation oder mit hoher Therapieintensität oder 1:1-Betreuung mit erhöhtem Aufwand) zugrunde und erhob neben verschiedenen Zuschlägen ergänzende Tagesentgelte (ET) nach Anlage 5 PEPP für 33 Behandlungstage (22. Dezember 2016 bis 23. Januar 2017), an denen sie die OPS-Kodes 9-619 (Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 3 Merkmalen) bzw. 9-61a (Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei erwachsenen Patienten mit 4 Merkmalen) für gerechtfertigt hielt, (ET02.01) mit einer Bewertungsrelation von jeweils 0,1871 je Tag, mithin 51,62 Euro, sodass hierauf ein Teilbetrag von 1703,46 Euro (33 x 51,62 Euro) entfiel.

Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst, verrechnete jedoch am 22. September 2017 einen behaupteten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe von 1548,60 Euro (30 x 51,62 Euro) mit fälligen Vergütungsansprüchen der Klägerin aus anderen, unstreitigen Behandlungsfällen. Zuvor hatte sie den damaligen Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK, jetzt: Medizinischer Dienst <MD>) mit einer Teilprüfung des Behandlungsfalles im Hinblick auf die Korrektheit der Prozeduren und der abgerechneten ETs beauftragt.

In seinem Gutachten vom 18. August 2017 war der MDK zu dem Ergebnis gekommen, dass durchgehend für den gesamten Aufenthalt nur zwei Intensivmerkmale des OPS-Kodes 9-61 nachvollzogen werden könnten, nämlich die „Anwendung von Sicherungsmaßnahmen“ und die „Schwere Antriebstörung“. An den ersten beiden Behandlungstagen habe zusätzlich das Intensivmerkmal „Akute Fremdgefährdung“ vorgelegen, und am 25. Dezember 2016 habe außerdem die Ernährung vollständig von Dritten übernommen werden müssen, sodass lediglich an diesen drei Behandlungstagen drei Intensivmerkmale vorgelegen hätten. Das Merkmal der „Akuten Selbstgefährdung durch fehlende Orientierung oder Realitätsverkennung“ sei aus der Verlaufsdokumentation nicht nachzuvollziehen. Zwar habe der Versicherte wiederholt Fehlhandlungen begangen, diese hätten ihn jedoch nicht akut gefährdet. Der potenziellen Selbstgefährdung bei Desorientiertheit und Fehlhandlungen sei durch Anwendung der besonderen Sicherungsmaßnahmen in Form der geschlossenen Unterbringung entgegengewirkt worden.

Aufgrund der Kodieränderungen hinsichtlich der Intensivmerkmale komme es zu einem teilweisen Wegfall der ergänzenden Tagesentgelte ET02.01. Dadurch verringere sich bei unverändertem PEPP-Code PA15A das Kostengewicht von 50,0835 auf 44,4705.

Am 24. Mai 2018 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht (SG) Hamburg auf Zahlung der verrechneten 1548,60 Euro nebst 5 % Zinsen seit dem 23. September 2017 erhoben.

Bei dem Versicherten habe durchgehend während des gesamten Aufenthalts das Intensivmerkmal „Akute Selbstgefährdung durch fehlende Orientierung oder Realitätsverkennung“ vorgelegen. Der Versicherte sei aufgrund des Ausmaßes der kognitiven Einschränkungen nicht ausreichend in der Lage gewesen, die persönlichen Konsequenzen seines Handelns zu erfassen. Eine Selbstgefährdung müsse sich nicht bereits realisiert haben, es genüge bereits, dass von den Fehlhandlungen des Versicherten eine Gefahr für seine Sicherheit ausgehe.

Die Beklagte hat sich demgegenüber auf das Gutachten des MDK berufen. Das 33-mal abgerechnete ET02.01 sei nur dreimal abrechenbar gewesen.

Das SG hat über die Klage am 25. Oktober 2021 mündlich verhandelt und ihr mit Urteil vom selben Tag stattgegeben.

Die von der Klägerin im Gleichordnungsverhältnis nach § 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) erhobene Leistungsklage sei statthaft (Hinweis auf BSG, Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 8/11 R) und auch im Übrigen zulässig.

Der Klägerin stehe der geltend gemachte Anspruch auf Vergütung der streitgegenständlichen Behandlung zu. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs sei § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 9 Abs. 1 Nrn. 1-3 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) sowie § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) und der Vereinbarung zum pauschalierenden Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (PEPPV) für das Jahr 2016.

Werde die Versorgung, wie vorliegend, in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt und sei sie – was zwischen den Beteiligten ebenfalls unstreitig sei – gemäß § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich, entstehe die Zahlungsverpflichtung dem Grunde nach unmittelbar nach der Inanspruchnahme der Leistung durch den versicherten Patienten (Hinweis auf BSG, Urteil vom 8. November 2011 – B 1 KR 8/11 R, st. Rspr.).

Der Fallpauschalenkatalog sei nach Fallgruppen geordnet. Maßgebliche Kriterien für die Zuordnung eines Behandlungsfalles seien die Hauptdiagnose, die Nebendiagnosen, eventuelle den Behandlungsverlauf wesentlich beeinflussende Komplikationen, die im Krankenhaus durchgeführten Prozeduren sowie weitere Faktoren (Alter, Geschlecht etc.). Die Diagnosen würden mit einem Kode gemäß der vom DIMDI (damaliges Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, 2020 im Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte aufgegangen) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme verschlüsselt. Zur sachgerechten Durchführung dieser Verschlüsselung (Kodierung) hätten die Vertragspartner auf Bundesebene die „Deutschen Kodierrichtlinien“ (hier: Version 2016) beschlossen. Für Behandlungen in psychiatrischen und psychosomatischen Einrichtungen hätten die Vertragspartner auf Bundesebene die PEPPV geschlossen. Aus den kodierten Prozeduren werde sodann zusammen mit den weiteren für den Behandlungsfall maßgeblichen Faktoren unter Verwendung einer bestimmten vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifizierten Software (Grouper) der entsprechende PEPP-Kode ermittelt, anhand dessen die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet werde. Zusätzlich könnten bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen, insbesondere bei erhöhtem Behandlungs- oder Pflegeaufwand, ergänzende Tagesentgelte oder Zusatzentgelte abgerechnet werden (Hinweis dazu auf SG Hamburg, Urteil vom 8. Oktober 2019 – S 50 KR 960/17).

Im vorliegenden Verfahren sei zwischen den Beteiligten einzig die Abrechnung der aus der Kodierung der Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen resultierenden ergänzenden Tagesentgelte streitig. Nach Maßgabe der oben genannten Abrechnungsbestimmungen habe die Klägerin hinsichtlich der erfolgten stationären Behandlung des Versicherten am 22., 23. und 25.12.2016 die Prozedur 9-61a und am 24. Dezember 2016 sowie in der Zeit vom 26. Dezember 2016 bis zum 26. Januar 2017 die Prozedur 9-619 nach dem OPS (Version 2016) zu Recht kodiert und die entsprechenden ergänzenden Tagesentgelte abgerechnet, denn der Versicherte habe in dieser Zeit vier bzw. drei Intensivmerkmale im Sinne der streitigen Prozedur aufgewiesen.

In den Hinweisen des DIMDI zum OPS-Code 9-61 seien folgende Intensivmerkmale aufgeführt:

o Anwendung von Sicherungsmaßnahmen

§ Dieses Merkmal ist erfüllt, wenn die Notwendigkeit des Einsatzes von individuellen Sicherungsmaßnahmen oder stete Bereitschaft dazu besteht und diese ärztlich angeordnet sind.

o Akute Selbstgefährdung durch Suizidalität oder schwer selbstschädigendes Verhalten

§ Unter selbstschädigendem Verhalten versteht man z.B. häufige Selbstverletzungen von Borderline-Patienten, durchgängige Nahrungsverweigerung bei Essstörungen oder Demenz oder die Selbstgefährdung durch selbstinduziertes Stürzen.

o Akute Fremdgefährdung

§ Dieses Merkmal ist erfüllt, wenn der Patient gewaltbereit oder gewalttätig ist.

o Schwere Antriebsstörung (gesteigert oder reduziert)

§ Das Merkmal "schwere gesteigerte Antriebsstörung" ist erfüllt, wenn der Patient ständig aktiv ist, sich durch Gegenargumente nicht beeindrucken lässt und selbst persönliche Konsequenzen nicht zur Kenntnis nimmt oder sie ihm nichts ausmachen. Das Merkmal "schwere reduzierte Antriebsstörung" ist erfüllt, wenn Anregungen von außen den Patienten kaum oder gar nicht mehr erreichen. Die Alltagsverrichtungen sind beeinträchtigt. Hierzu gehört auch der Stupor.

o Keine eigenständige Flüssigkeits-/Nahrungsaufnahme

§ Dieses Merkmal ist erfüllt, wenn die Ernährung vollkommen von Dritten übernommen werden muss (nicht bei alleiniger Sondenernährung oder alleiniger parenteraler Ernährung).

o Akute Selbstgefährdung durch fehlende Orientierung oder Realitätsverkennung.

o Vitalgefährdung durch somatische Komplikationen

§ Dieses Merkmal ist erfüllt, wenn eine Überwachung der Vitalparameter und der Vigilanz engmaschig erfolgt.

Die Beteiligten stritten vorliegend allein um die Frage, ob neben der „Schweren Antriebsstörung“ des Patienten und der „Anwendung besonderer Sicherungsmaßnahmen“ sowie der „Akuten Fremdgefährdung“ am 22. und 23. Dezember 2016 sowie dem Merkmal „Keine eigenständige Flüssigkeits-/Nahrungsaufnahme“ am 25. Dezember 2016 das Merkmal „Akute Selbstgefährdung durch fehlende Orientierung oder Realitätsverkennung“ während des Aufenthalts vorgelegen habe. Dies sei zur Überzeugung des Gerichts der Fall gewesen.

Das streitige Intensivmerkmal werde durch den OPS-Kode 9-61 in der Version 2016 nicht näher definiert. In der Version 2017 werde das Intensivmerkmal im OPS-Kode 9-61 durch ein Beispiel konkretisiert, dort heiße es „Akute Selbstgefährdung durch fehlende Orientierung (z.B. Stürze ohne Fremdeinfluss) oder Realitätsverkennung“. Wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems sei die Auslegung eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen vorzunehmen (Hinweis auf BSG, Beschluss vom 31. März 2021 – B 1 KR 82/20 B).

Das Verhalten des Versicherten zeige zur Überzeugung der Kammer, dass der Versicherte während des gesamten Aufenthalts unter fehlender Orientierung und Realitätsverkennung gelitten habe. Aus der Behandlungsdokumentation zeige sich, dass der Versicherte durchgängig während seines gesamten Aufenthalts eine ausgeprägte Laufunruhe gezeigt habe. Nahezu täglich fänden sich in der Verlaufsdokumentation Einträge dazu, dass der Versicherte unruhig auf der Station umherlaufe und sich dabei regelmäßig auch entkleide. Auch an den Tagen, an denen der Versicherte aufgrund des bei ihm festgestellten Norovirus auf seinem Zimmer isoliert worden sei, sei dokumentiert, dass er unruhig im Raum umherlaufe. Ebenfalls verzeichne die Verlaufsdokumentation nahezu an jedem Tag Einträge zu Fehlhandlungen des Versicherten. Der Versicherte habe immer wieder auf den Fußboden uriniert und gekotet, mit seinen Exkrementen geschmiert, wiederholt Stationsmöbel verrückt, sei in fremde Patientenzimmer gegangen und habe sich in fremde Betten gelegt. In der Dokumentation sei auch immer wieder vermerkt, dass der Versicherte stark desorientiert und schwer ansprech- und lenkbar sei und unter einem Verfall der Sprache leide.

Zur Überzeugung der Kammer fordere der Wortlaut des streitgegenständlichen Intensivmerkmals nicht, dass eine Selbstschädigung tatsächlich eingetreten sein müsse. Der Wortlaut des Intensivmerkmals fordere nur eine akute Selbstgefährdung und gerade nicht, dass sich diese Selbstgefährdung in einer konkreten Selbstschädigung realisiert haben müsse. Auch erfordere das Merkmal der akuten Selbstgefährdung zur Überzeugung der Kammer nicht, dass die Handlungen mit Selbstschädigungsabsicht ausgeführt werden müssten oder nach außen (wie z.B. das beabsichtigte Ritzen mit einem Messer) eindeutig als eine auf Selbstschädigung ausgelegte Handlung erkennbar sein müssten. Vielmehr sei es nach Auffassung der Kammer so, dass auch von außen betrachtet alltägliche Handlungen wie Laufen oder das Verschieben von Möbeln eine akute Selbstgefährdung begründen könnten. Die Qualität einer akuten Selbstgefährdung bei alltäglichen Verrichtungen ergebe sich im hier streitgegenständlichen Fall gerade – wie vom Wortlaut des Merkmals auch gefordert – aus der fehlenden Orientierung und Realitätsverkennung des Versicherten. Zwar zeige sich in der Verlaufsdokumentation nicht, dass sich der Versicherte durch seine Fehlhandlungen und die Laufunruhe selbst geschädigt habe. Auch sei nicht dokumentiert, dass es beinahe zu Selbstschädigungen gekommen sei. Allerdings habe dem Verhalten des Versicherten gerade aufgrund der fehlenden Orientierung und Realitätsverkennung die ständig bestehende Gefahr einer Selbstschädigung innegewohnt. Die durchgängig dokumentierte Laufunruhe des Patienten begründe insbesondere bei der bei ihm bestehenden Desorientierung das Risiko eines Sturzes. So sei auch in dem Formular zur Erfassung des Sturzrisikos (Bl. 34 der Krankenakte) das Tragen von Antirutschsocken als prophylaktische Maßnahme verzeichnet worden. Dies werde auch durch die OPS-Version 2017 des OPS 9-61 gestützt. In dieser Version sei zu dem streitgegenständlichen Merkmal gerade ein Sturz ohne Fremdeinwirkung als Beispiel für eine akute Selbstgefährdung aufgrund fehlender Orientierung genannt.

Auch bei den übrigen Verhaltensweisen des Versicherten sei nach Überzeugung der Kammer eine akute Selbstgefährdung aufgrund von fehlender Orientierung anzunehmen. Beim Verrücken von Möbeln bestehe bei fehlender Einsichtsfähigkeit stets ein Verletzungsrisiko. Auf den Versicherten könnten beim Bewegen der Möbelstücke Gegenstände fallen, er könne sich Gliedmaßen einklemmen, sich stoßen, oder die Möbelstücke könnten auf den Versicherten fallen. Auch in den Fehlhandlungen des Versicherten in Form des Urinierens und Kotens auf den Boden und des Schmierens mit Exkrementen sei ein Sturzrisiko wie auch ein Infektionsrisiko zu sehen. Ebenfalls könne die fehlende Distanzlosigkeit des Versicherten eine Selbstgefährdung begründen, etwa wenn der Versicherte aufgrund seines distanzlosen Verhaltens in einen körperlichen Konflikt mit einem anderen Patienten gerate.

Auch der Sinn und Zweck der Intensivmerkmale des OPS-Kodes 9-61 spreche nach Auffassung des Gerichts dafür, in dem hier streitgegenständlichen Fall das Vorliegen des Merkmals „Akute Selbstgefährdung durch fehlende Orientierung und Realitätsverkennung“ anzunehmen. Die Intensivmerkmale des OPS-Kodes 9-61 sollten den Mehraufwand für das Pflegepersonal abbilden. Einen Patienten, der wie der Versicherte unter Desorientierung leide und dabei beständig Fehlhandlungen begehe und unter starker Laufunruhe leide, müsse das Pflegepersonal ganz besonders stark unter Beobachtung haben. Einem verstärkten Überwachungserfordernis bei einem Patienten mit fehlender Orientierung werde durch das Intensivmerkmal „Akute Selbstgefährdung durch fehlende Orientierung und Realitätsverkennung“ Rechnung getragen.

Gegen dieses ihr am 2. November 2021 zugestellte Urteil richtet sich die am 8. November 2021 eingelegte Berufung der Beklagten, mit der sie die Auffassung vertritt, dass das Merkmal „Akute Selbstgefährdung durch fehlende Orientierung oder Realitätsverkennung“ eine tatsächliche Gefährdung voraussetze. In der OPS-Version 2017 finde sich zwar keine nähere Definition. In der Version 2020 seien als dies belegende Beispiele hingegen „Stürze ohne Fremdeinfluss“ oder „durchgängige Nahrungsverweigerung bei Demenz“ genannt.

Vorliegend habe eine solche tatsächliche Gefährdung nicht bestanden. Weder das Herumlaufen noch das Urinieren auf dem Boden oder das Verrücken von Möbeln seien an sich gefährlich. Es müsse vielmehr ein weiterer Umstand hinzukommen. Der Patient müsse Ausrutschen, auf den Möbeln müssten Gegenstände stehen, die fallen könnten.

Die Selbstgefährdung müsse zudem „akut“ sein. Die Bedeutung des Wortes „akut“ werde mit „im Augenblick herrschend, vordringlich, brennend, unmittelbar“ sowie „unvermittelt oder plötzlich auftretend“ oder „schnell und heftig verlaufend“ beschrieben. Der Zusatz „akut“ ergänze das Merkmal der Selbstgefährdung und solle klarstellen, dass eine rein theoretische, abstrakte Gefährdungslage für die Annahme des Intensivmerkmals nicht ausreiche.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 25. Oktober 2021 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für richtig. Im OPS-Kode sei, wie die Beklagte zugestehe, lediglich beispielhaft die Eigengefährdung durch Sturz ohne Fremdeinwirkung aufgeführt worden. Die Nennung eines Beispiels sei aber selbstverständlich nicht abschließend. Gefordert werde bei dem streitigen Intensivmerkmal eine „Gefährdung“, hingegen aber keine „Schädigung“. Dass diese Gefährdung sich als akut dargestellt habe, ergebe sich dabei aus dem dokumentierten Verhalten des Versicherten. Auch die Realitätsverkennung sei schon aus den Einträgen der Verlaufsdokumentation über Fehlhandlungen des Patienten an nahezu jedem Behandlungstag zu erkennen.

Am 25. Mai 2022 hat der Senat über die Berufung mündlich verhandelt. Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf die Sitzungsniederschrift und den weiteren Inhalt der Prozessakte sowie der ausweislich der Sitzungsniederschrift beigezogenen Akten und Unterlagen Bezug genommen.