Die Beteiligten streiten über die Wirksamkeit einer Nebenbestimmung, mit der die Klägerin zur Vorlage von selbstschuldnerischen Bürgschaften durch ihre Gesellschafter verpflichtet wurde.

Die Klägerin ist ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) in der Rechtsform einer GmbH. Sie ist seit 1. Januar 2006 als MVZ zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen. Gesellschafter der Klägerin sind die J.I. Kliniken gGmbH sowie das MVZ Radiologie und Nuklearmedizin GbR F., H., J., L., S., M., K., B Stadt.

Mit Beschluss vom 30. Januar 2007 (ausgefertigt am 2. April 2007) gab der Zulassungsausschuss für Ärzte bei der kassenärztlichen Vereinigung Hessen einem Antrag der Klägerin auf Übernahme eines Vertragsarztsitzes in P-Stadt statt. Die vertragsärztliche Tätigkeit sollte nach dem weiteren Beschlusstenor ab 1. Februar 2007 in Vollzeit im MVZ L. mit einer wöchentlichen Regelarbeitszeit von 38 Stunden durch die angestellte Frauenärztin C.D. weitergeführt werden. Diese wurde mit Wirkung vom 1. Februar 2007 zur ärztlichen Leiterin des MVZ L. bestellt. In den Beschlussgründen behielt sich der Zulassungsausschuss den Widerruf der Zulassung des MVZ vor, sofern eine gemäß § 95 Abs. 2 SGB V erforderliche selbstschuldnerische Bürgschaftserklärung für Forderungen der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen und der Krankenkassen gegenüber der Klägerin aus deren vertragsärztlicher Tätigkeit nicht innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Beschlusses vorgelegt werde.

Die Klägerin legte am 23. April 2007 Widerspruch ein. Sie wandte sich gegen eine in den Beschlussgründen jeweils ausgesprochene Befristung der Nachbesetzung und der Einstellung eines weiteren Arztes bei Reduktion der Arbeitszeit sowie gegen die Aufforderung zur Vorlage einer Bürgschaftserklärung, da das MVZ vor dem 1. Januar 2007 gegründet sei. Die nachträgliche Forderung einer Bürgschaft stelle einen enteignungsgleichen Eingriff dar.

Die Beigeladene zu 1) teilte mit Schriftsatz vom 18. Juni 2007 mit, dass sich die Notwendigkeit zur Vorlage einer selbstschuldnerischen Bürgschaftserklärung nicht nur für MVZ ergebe, die nach dem 31. Dezember 2006 gegründet worden seien. Die Verpflichtung zur Vorlage stelle ein milderes Mittel im Vergleich zur Zulassungsentziehung dar.

Die Klägerin reichte unter dem Datum vom 4. Juni 2007 die Bürgschaftserklärung unter dem Vorbehalt der gerichtlichen Überprüfung ein.

Mit Beschluss vom 20. Juni 2007 (ausgefertigt im 11. September 2007) änderte der Beklagte den Beschluss des Zulassungsausschusses dahingehend ab, dass die Frist zur Nachbesetzung auf sechs Monate verlängert wurde. Den Widerspruch hinsichtlich der Verpflichtung der Vorlage der Bürgschaftserklärungen wies er zurück. Zur Begründung führte er u. a. aus, die Verpflichtung zur Vorlage der selbstschuldnerischen Bürgschaft sei zulässig. Dem Gesetzgeber sei es unbenommen, für die Gründung von MVZ neue Gründungsvoraussetzungen zu schaffen, die bei ihrem Inkrafttreten Wirkungen auch für bereits gegründete MVZ entfalten. Gemäß § 48 Abs. 1 S. 1 SGB X könne bei einer wesentlichen Änderung der rechtlichen Verhältnisse ein Verwaltungsakt mit Dauerwirkung für die Zukunft aufgehoben werden. Von daher bestünden keine Bedenken, bei Schaffung neuer Gründungsvoraussetzungen diese auch für bereits im Betrieb befindliche MVZ zu fordern. Wenn statt der Aufhebung der Genehmigung mit Möglichkeit eines Neuantrags eine Auflage mit Widerrufsvorbehalt gewählt werde, begegne dies keinen rechtlichen Bedenken.

Am 14. September 2007 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Marburg erhoben, mit welcher sie den Beschluss des Beklagten hinsichtlich der Verpflichtung zur Vorlage von Bürgschaftserklärungen angriffen hat. Sie hat vorgetragen, eine rückwirkende Geltung von § 95 Abs. 2 S. 6 SGB V hätte der Gesetzgeber ausdrücklich bestimmen müssen. Die Vorschrift sei verfassungskonform dahingehend auszulegen, dass eine Anwendung für bereits bestehende MVZ unterbleibe. Andernfalls bestehe eine unzulässige Rückwirkung. Der Zulassungsstatus könne nicht rückwirkend entwertet werden. Wegen der Spezialität des § 95 Abs. 6 SGB V könne § 48 SGB X nicht angewandt werden. Es bestehe ein Zwang zum Ausscheiden der Gesellschafter, wodurch sie beschwert sei. Für ihre Gesellschafterin J.I.Kliniken gGmbH bestehe die Gefahr, die Gemeinnützigkeit zu verlieren. Auch die weitere Gesellschafterin könne sich im Hinblick auf das nach Höhe und Zeitpunkt der Inanspruchnahme unkalkulierbare Haftungsrisiko nicht schützen. Die Bildung von Rückstellungen für ungewisse Verbindlichkeiten sei ihr als Freiberufler-GbR generell nicht möglich. Eine überfordernde Bürgschaft sei sittenwidrig.

Der Beklagte hat unter Hinweis auf die Ausführungen im angefochtenen Beschluss vorgetragen, die Anwendung von § 48 SGB X scheitere nicht an der Spezialität der vertragsärztlichen Vorschriften über Entziehung und Beendigung der Zulassung. Die Sperrwirkung könne nur insoweit eintreten, als in den Spezialregelungen abschließende Festlegungen getroffen würden. Dem Gesetzgeber sei es unbenommen, für die Gründung von MVZ neue Gründungsvoraussetzungen zu schaffen, die bei ihrem Inkrafttreten Wirkung auch für bereits gegründete und zugelassene MVZ entfalteten. Insofern bestünden im Hinblick auf die eindeutige Regelung des § 48 Abs. 1 S. 1 SGB X keinerlei Bedenken, bei Schaffung neuer Gründungsvoraussetzungen für MVZ durch den Gesetzgeber die Einhaltung dieser Voraussetzungen auch von bereits im Betrieb befindlichen zugelassenen MVZ zu fordern. Eine nachträgliche Auflage sei das wesentlich günstigere, schnellere und einfachere Mittel zur Erreichung des gesetzgeberisch normierten Auftrages, das bereits aus Verhältnismäßigkeitsgründen zu wählen sei. Es werde nicht in einen möglicherweise bestehenden Bestandsschutz des MVZ oder seiner Gesellschafter eingegriffen. Ebenso wenig liege eine unzulässige Rückwirkung vor. Im Falle der Entziehung der kassenärztlichen Zulassung des MVZ wegen der Nichtbeibringung der selbstschuldnerischen Bürgschaft entfalle die kassenärztliche Zulassung nicht mit ex-tunc-Wirkung sondern lediglich mit Wirkung für die Zukunft. Auch werde nicht in bestehende Rechtspositionen des MVZ eingegriffen, da lediglich verlangt werde, dass unstreitige Rückforderungsansprüche der Kassenärztlichen Vereinigung oder der Krankenkassen aus vertragsärztlicher Tätigkeit abgesichert würden. Bei der Verpflichtung zur Beibringung selbstschuldnerischer Bürgschaften gemäß § 95 Abs. 2 S. 6 SGB V handele es sich um Gründungsvoraussetzungen, deren Einhaltung nicht im Ermessen der Zulassungsgremien läge.

Mit Urteil vom 12. Dezember 2007 hat das Sozialgericht den Beschluss des Beklagten hinsichtlich der Verpflichtung zur Vorlage von selbstschuldnerischen Bürgschaften aufgehoben. Der Beklagte wurde verpflichtet, diese Verpflichtung nebst der damit verbundenen Androhung des Widerrufs der Zulassung aufzuheben. Zur Begründung hat das Sozialgericht ausgeführt, der Beklagte sei gegenüber der Klägerin nicht berechtigt, eine Verpflichtung zur Vorlage von selbstschuldnerischen Bürgschaften durch ihre Gesellschafter auszusprechen. Die Vorschrift über die selbstschuldnerische Bürgschaft in § 95 Abs. 2 S. 6 SGB V sei zum 1. Januar 2007 in Kraft getreten. Sie könne daher nicht auf zuvor zugelassene MVZ angewandt werden. Sie sei nur Zulassungsvoraussetzung. Ihre faktisch rückwirkende Geltung können nicht über die Entziehung nach § 95 Abs. 6 S. 3 SGB V konstruiert werden. Solle die Bürgschaftserklärung für bereits bestehende MVZ eingeführt werden, bedürfe es einer entsprechenden gesetzlichen Regelung. Mit der Zulassung des MVZ werde der Status als Leistungserbringer festgestellt, insofern würden auch die wesentlichen Zulassungsvoraussetzungen festgelegt, die für eine Entziehung nach § 95 Abs. 6 SGB V von Bedeutung seien. Der Zulassungsstatus als MVZ habe für die Gründer eigentumsgleiche Bedeutung. Mit Bestandskraft der Zulassungsentscheidung könne diese öffentlich-rechtlich nur auf der Grundlage eines formellen Gesetzes aufgehoben werden. Dem Gesetzgeber sei es zwar nicht verwehrt, Rechten, die den Schutz des Art. 14 Abs. 1 S. 1 GG genössen, einen neuen Inhalt zu geben. Er habe die Bestandsgarantie des Art. 14 Abs. 1 S. 1 GG zu beachten sowie den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit und das Gleichheitsgebot des Art 3 Abs. 1 GG. Knüpfe er bei einer Neuregelung an Sachverhalte an, die in die Vergangenheit zurückreichten, so habe er darüber hinaus auch dem Vertrauen Rechnung zu tragen, dass die Betroffenen in den Fortbestand der überkommenen Ordnung setzten. Er müsse zwischen dem Ausmaß des Vertrauensschadens des Einzelnen und der Bedeutung des gesetzlichen Anliegens für das Wohl der Allgemeinheit eine Abwägung vornehmen, die in einer möglichst schonenden Übergangsregelung ihren Niederschlag zu finden habe. Hier fehle es aber bereits an einer gesetzlichen Grundlage und einer Übergangsregelung, wie mit den MVZ zu verfahren sei, die bereits vor der Gesetzesänderung zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen gewesen seien. Dies könne auch nicht über den Umweg des Entziehungstatbestandes nach § 95 Abs. 6 S. 1 SGB V erreicht werden, da die darin genannten Voraussetzungen der Zulassung bzw. Gründung diejenige Voraussetzungen seien, die zum Zeitpunkt der Zulassung gegolten hätten.

Gegen das ihr am 14. Januar 2008 zugestellte Urteil hat die Beigeladene zu 1) am 1. Februar 2008 Berufung eingelegt. Das Arbeitsverhältnis der bei der Klägerin angestellten Ärztin C. D. hat mit Ablauf des 31. Dezember 2008 geendet.

Die Beigeladene zu 1) trägt vor, das Sozialgericht verkenne, dass die Regelung des § 95 Abs. 2 S. 6 SGB V über die Vorlage der selbstschuldnerischen Bürgschaft auch auf MVZ angewandt werden könne, welche schon vor dem 1. Januar 2007 zugelassen worden seien, um einen Antrag auf Zulassungsentziehung nach § 95 Abs. 6 S. 1 SGB V zu vermeiden, da mit der Neuregelung zum 1. Januar 2007 bei den so genannten Altfällen die Voraussetzungen der Zulassung nicht mehr vorlägen. Ziel der neuen Vorschrift sei es, MVZ in der Rechtsform einer juristischen Person des Privatrechts und Vertragsärzte, die als Einzelperson oder als Gesamthand in einer Berufsausübungsgemeinschaft auch nach Beendigung ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit gegenüber Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen mit ihrem Privatvermögen hafteten, haftungsrechtlich gleichzustellen. Schon allein nach Sinn und Zweck der eingeführten Regelung habe eine Anwendung auf das bereits zugelassene MVZ gleichermaßen zu erfolgen. Durch § 48 SGB X sei für die Zulassungsgremien die Möglichkeit eröffnet, die Zulassung gemäß § 95 SGB V zu entziehen. Mit der Erweiterung des § 95 Abs. 2 S. 6 SGB V um die Notwendigkeit der Vorlage einer selbstschuldnerischen Bürgschaft für die Zulassung eines MVZ in der Rechtsform einer juristischen Person des Privatrechts sei eine wesentliche Änderung der Rechtslage eingetreten, so dass die Voraussetzungen des § 48 SGB X erfüllt seien. Rechtsfolge sei folglich die Aufhebung, soweit die Änderung reiche und die Ersetzung durch eine neue Entscheidung. Gegenüber einer Zulassungsentziehung sei die angefochtene Auflage das mildere Mittel.

Auch der Beklagte hält die Rechtsauffassung des Sozialgerichts für unzutreffend. Die allgemeinen sozialverwaltungsrechtlichen Regelungen des SGB X führten zwangsläufig dazu, dass die Regelung über die Notwendigkeit der Beibringung selbstschuldnerischer Bürgschaftserklärungen der Gesellschafter eines MVZ, das in der Rechtsform einer juristischen Person des Privatrechts geführt werde, auch für MVZ gelte, die vor dem 1. Januar 2007 gegründet und zugelassen worden seien. Eine Sperrwirkung der spezialgesetzlichen Vertragsarztnormen des SGB V reiche nur soweit, wie sich aus den Regelungen des SGB V oder der dieses ergänzenden Normen abschließende Festlegungen ergäben. Das Schweigen des Gesetzgebers zu der Frage, ob eine rückwirkende Anwendung des Bürgschaftserfordernisses anzunehmen sei, spreche im Hinblick auf die identische Interessenlage bei so genannten Alt-MVZ wie bei neu gegründeten MVZ dafür, dass die allgemeinen Regelungen des SGB X zur Anwendung kommen sollten. Eine besondere Übergangsregelung sei somit entbehrlich, da hier ohnehin auf das allgemeine Verwaltungsverfahrensrecht zurückgegriffen werden könne. Bereits die allgemeinen sozialverwaltungsverfahrensrechtlichen Regelungen seien ausreichend. Dem Eingriff in die Rechtsposition des Alt-MVZ könne dadurch Rechnung getragen werden, dass die angeforderten Bürgschaftserklärungen sich nur auf Verpflichtungen bezögen, die ab dem 1. Januar 2007 entstanden seien oder die ab der Zeit der Abgabe der Bürgschaftserklärung entstehen. Damit wäre ein rückwirkender Eingriff in geschützte Eigentumspositionen nicht mehr anzunehmen. Wegen der Beendigung des Arbeitsverhältnisses der angestellten Ärztin sei keine Erledigung eingetreten, weil der Beschluss nach wie vor eine Legitimation der Einstellung für die Dauer der früheren Beschäftigung biete. Auch die Nebenbestimmung habe ihre Erledigung nicht durch die Beendigung des Arbeitsverhältnisses gefunden. Die Bürgschaftserklärung habe den Zweck, etwaige Regresse auch aus der Tätigkeit der angestellten Ärztin abzusichern.

Die Beigeladene zu 1) und der Beklagte beantragen,

das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 12. Dezember 2007 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Klägerin trägt vor, durch die geforderte Vorlage von Bürgschaftserklärungen werde eine zuvor uneingeschränkt eingeräumte Rechtsposition der Klägerin deutlich erschwert. Dies führe zu einer faktischen Enteignung. Sie sei auf Dauer nicht in der Lage, an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen, wenn das Bürgschaftserfordernis auf sie angewendet werde. Der Wortlaut von § 95 Abs. 2 S. 6 SGB V sei so zu interpretieren, dass die selbstschuldnerische Bürgschaft Voraussetzung für die Erteilung einer Zulassung eines MVZ in der Rechtsform einer juristischen Person des Privatrechts sei, nicht jedoch Voraussetzung für das Fortbestehen einer Zulassung. Die gesetzessystematische Einordnung des Erfordernisses zeige, dass der Gesetzgeber eine rückwirkende Änderung des vor Inkrafttreten der Vorschrift eingeräumten Status nicht herbeiführen wollte. Das Bürgschaftserfordernis sei in § 95 Abs. 2 SGB V in einen Zusammenhang gestellt, welcher die Voraussetzungen für die Zulassung regele, namentlich den Verfahrensabschnitt der Bewerbung eines MVZ um eine Zulassung bis zur Entscheidung über deren Erteilung. Der Gesetzgeber habe sich zum Anwendungsbereich des Bürgschaftserfordernisses auf bereits bestehende MVZ ersichtlich überhaupt nicht geäußert. Dies spreche nach ihrer Auffassung dafür, dass der Gesetzgeber die Auswirkungen auf bereits bestehende MVZ kannte und das Gebot der Bürgschaftserfordernisse auf diese nicht habe anwenden wollen. Es sei zu berücksichtigen, dass das Bürgschaftserfordernis bei Gründung und Zulassung der Klägerin nicht vorhersehbar gewesen sei. Des Weiteren werde § 48 Abs. 1 SGB X von § 95 Abs. 6 S. 1 SGB V gemäß § 37 Abs. 1 SGB I verdrängt. Der Beklagte habe die Bürgschaftserklärung im Rahmen einer Nebenbestimmung gefordert. Die Voraussetzungen für eine derartige Auflage seien jedoch nicht gegeben. Sie sei weder geeignet noch dazu bestimmt, die Umsetzung der Verwaltungsentscheidung zu gewährleisten oder diese auch nur zu befördern. Die Auflage stehe vielmehr in keinem Sachzusammenhang. Die Berufung des Beklagten habe sich durch das Ende des Arbeitsverhältnisses der angestellten Ärztin erledigt. Die Genehmigung der Anstellung eines Arztes sei bedingungsfeindlich. Die allgemeinen Vorschriften des SGB X über Nebenbestimmungen zu Verwaltungsakten seien nicht anwendbar. Diese würden insoweit durch die spezialgesetzlichen Regelungen der Ärzte-ZV abschließend verdrängt. Dies gelte in positiver wie auch in negativer Hinsicht. Es sei überhaupt nicht erkennbar, in welchem inhaltlichen Sachzusammenhang die Bestellung der Bürgschaften zu der Anstellung stehen sollte. Darüber hinaus sei der Beklagte mangels Zuständigkeit gar nicht befugt, die Vorlage der Bürgschaftsurkunde zu verlangen. Es handele sich um rechtsgeschäftliche Erklärungen, welche auf die Zusage einer Bürgschaft gerichtet seien. Erklärungsempfänger dieser Erklärungen seien die jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen, was zur Folge habe, dass der Beklagte jedenfalls nicht Erklärungsempfänger sei. Damit fehle ihm folgerichtig auch die Befugnis, den Erlass eines begünstigenden Verwaltungsaktes, der Anstellungsgenehmigung, von der Erfüllung der streitigen Nebenbestimmung abhängig zu machen.

Die Beigeladenen zu 2) bis 8) äußern sich in der Sache nicht.

Wegen des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen sowie wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.