Die Beteiligten streiten über die Berechtigung des Klägers, chirurgische Leistungen nach Kapitel 7 EBM 2000 plus, ambulante und belegärztliche Operationen nach Kapitel 31.2 EBM 2000 plus sowie damit zusammenhängende anästhesiologische Leistungen für die Quartale ab II/05 abzurechnen.

Der Kläger ist seit dem 1. Juli 1984 als Arzt niedergelassen, seit dem 6. März 1995 als Facharzt für Allgemeinmedizin mit Praxissitz in A-Stadt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und nimmt seit dem 1. Januar 1996 als Hausarzt an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Zugleich ist der Kläger Facharzt für Chirurgie, ohne hierfür zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen zu sein. Mit Schreiben vom 11. Juli 1984 teilte die Bezirksstelle LR. dem Kläger mit, dass er aufgrund eines Beschlusses des Geschäftsausschusses vom 30. Juni 1984 chirurgische Leistungen auf Überweisung bis zur Niederlassung eines Chirurgen in A-Stadt durchführen dürfe.

Der Kläger beantragte am 22. September 2005 die Genehmigung zur Abrechnung von chirurgischen Leistungen auch für die Quartale ab II/05 unter Verweis auf das Schreiben der Bezirksstelle LR. vom 11. Juli 1984. Letztere habe ihm bestätigt, dass er weiter chirurgische Leistungen erbringen könne. In A-Stadt sei nach wie vor kein Chirurg niedergelassen. Die Praxen der nächstgelegenen Chirurgen würden in B-Stadt (13 km entfernt) und C-Stadt (28 km entfernt) liegen.

Mit Bescheid vom 9. November 2005 lehnte die Beklagte den Antrag auf Genehmigung zur Abrechnung chirurgischer Leistungen nach Kapitel 7 EBM 2000 plus und ambulanter und belegärztlicher Operationen aus Kapitel 31.2 EBM 2000 plus für die Quartale ab II/05 ab. Dies begründete sie im Wesentlichen damit, dass er nach seinem Zulassungsstatus als Facharzt für Allgemeinmedizin nur noch die in Kapitel 3 genannten fachgruppenspezifischen Leistungen des EBM 2000 plus sowie die in der Präambel des Kapitels Ziffer 3.1 unter Nrn. 3, 4 und 5 genannten Leistungen außerhalb des fachgruppenspezifischen Kapitels erbringen und abrechnen könne, wenn er die entsprechenden Qualifikationsvoraussetzungen erfülle. Es bestehe für ihn nur die Möglichkeit, gemäß § 73 Abs. 1a Satz 5 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) beim Zulassungsausschuss die Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung zu beantragen, wenn er im Wesentlichen spezielle Leistungen erbringe. Dies würde zu einem Wechsel in der Versorgungsebene mit der Folge führen, dass er auch keine Leistungen mehr nach dem Kapitel 3 des EBM 2000 plus abrechnen könne. Auch unter Berücksichtigung von Sicherstellungsgesichtspunkten komme keine andere Beurteilung in Betracht. Ferner könne nach der Rechtsprechung des BSG die Verwaltungspraxis der Beklagten das Vertrauen eines Arztes allenfalls darauf begründen, Leistungen solange erbringen und abrechnen zu können, bis die Beklagte ihn und andere betroffene Ärzte seiner Gebietsgruppe darauf hinweise, dass sie für die Zukunft ihre Verwaltungspraxis ändern werde, hier also allenfalls bis zur Einführung des EBM 2000 plus zum 1. April 2005. Aus der unbeanstandeten Abrechnung bestimmter Leistungen über einen längeren Zeitraum hinweg erwachse somit generell kein Recht, auch in der Zukunft entsprechend abrechnen zu dürfen.

Den hiergegen am 8. Dezember 2005 erhobenen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 11. Juli 2006 als unbegründet zurück und begründete dies u. a. damit, dass der Vorstand aufgrund der Rechtslage beschlossen habe, dass Anträge auf Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung auch bei Vorliegen einer nachgewiesenen Qualifikation bzw. einer in der Vergangenheit erteilten Abrechnungsgenehmigung nach dem EBM 1996 grundsätzlich abzulehnen seien. Von dieser Vorgabe könne nur aus Gründen der Sicherstellung abgewichen werden. Im vorgegebenen Umkreis von 50 km im WMK. und im LHR. würden die streitgegenständlichen Leistungen jedoch von mehreren zugelassenen Chirurgen erbracht, so dass die vertragsärztliche Versorgung insoweit sichergestellt sei. Schließlich habe der Kläger im überprüften Zeitraum der Quartale III/04 bis I/05 chirurgische Leistungen nach den GO-Nrn. 2220 ff. EBM 1996, soweit diese in die Ziffern des Kapitels 31.2 EBM 2000 plus überführt worden seien, nur in geringem Umfang erbracht. Zwar treffe es zu, dass der Kläger in der Vergangenheit aufgrund des Beschlusses vom 30. Juni 1984 berechtigt gewesen sei, chirurgische Leistungen zu erbringen. Allerdings bedürfe es bei Änderung der Gebührenordnung nicht zusätzlich einer förmlichen Aufhebung einer zuvor erteilten Genehmigung. Die bisherige Erbringung und Abrechnung der chirurgischen Leistungen begründe keinen über den 31. März 2005 hinausgehenden Bestandsschutz, da nach den Vorgaben des EBM 2000 plus für Fachärzte für Allgemeinmedizin die ambulanten und belegärztlichen Operationen nach dem Kapitel 31.2 sowie die entsprechenden Anästhesieleistungen nach dem Kapitel 31.5 des EBM plus grundsätzlich nicht mehr abrechenbar seien. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus den Angaben auf der Internetseite der Beklagten, wonach der Kläger als Arzt mit Genehmigung zum ambulanten Operieren eingetragen sei. Diese dienten lediglich einer ersten Information des Versicherten bei der Arztsuche. Unverständliche oder fälschlicherweise bestehende Angaben im Rahmen des Internetauftritts berechtigten nicht zu einer Ableitung von Ansprüchen auf Leistungserbringung. Hiergegen hat der der Kläger am 2. August 2006 Klage beim Sozialgericht Marburg (SG) erhoben.

Mit Urteil vom 7. März 2007 hat das SG die Klage abgewiesen und in den Entscheidungsgründen ausgeführt, dass der Kläger keinen Anspruch auf Erteilung einer Genehmigung zur Abrechnung der Leistungen nach Kapitel 7 und 31.2 EBM 2000 plus für die Quartale ab II/05 habe. Bei den vom Kläger begehrten Leistungen nach Kapitel 5 EBM 2000 plus (anästhesiologische Leistungen) und Kapitel 7 EBM 2000 plus handele es sich jeweils um arztgruppenspezifische Leistungen, die Teil des fachärztlichen Versorgungsbereichs nach Abschnitt III b seien. Die in Kapitel 5 EBM 2000 plus aufgeführten Leistungen könnten ausschließlich von Fachärzten für Anästhesiologie abgerechnet werden (Präambel Kapitel 5.1 Nr. 1 EBM 2000 plus), die in Kapitel 7 aufgeführten Leistungen könnten ausschließlich von Fachärzten für Chirurgie, Kinderchirurgie, plastische Chirurgie und Herzchirurgie berechnet werden (Präambel Kapitel 7.1 Nr. 1 EBM 2000 plus). Bei den Leistungen nach Kapitel 31.2 EBM 2000 plus (ambulanten und belegärztlichen Operationen) handele es sich zwar nicht um arztgruppenspezifische Leistungen, sondern um arztgruppenübergreifende spezielle Leistungen, die grundsätzlich von jedem Facharzt erbracht und abgerechnet werden könnten, soweit die Grenzen des Fachgebiets, für das die Zulassung erteilt worden sei, beachtet würden. Die Leistungen nach Kapitel 31.2 EBM 2000 plus würden aber nicht bei den im hausärztlichen Versorgungsbereich abrechenbaren Leistungen aufgeführt (vgl. Präambel Kapitel 3.1 Nr. 5). Die Aufzählungen in den einzelnen Kapiteln seien abschließend. Im Übrigen könne der EBM 2000 plus weder von der Beklagten noch von den Gerichten analog angewandt werden. Die Beklagte habe die Bestimmungen des EBM 2000 plus zutreffend angewandt. Es lägen auch nicht die Voraussetzungen nach Nr. 6.2 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM 2000 plus vor. Danach könne ein Vertragsarzt, der seine Tätigkeit unter mehreren Gebietsbezeichnungen ausübe, unter Berücksichtigung von Nr. 1.3 der Allgemeinen Bestimmungen die arztgruppenspezifischen Leistungen nach allen Gebieten abrechnen. Nr. 1.3 Satz 1 der Allgemeinen Bestimmungen verlange hierfür aber das Führen der Bezeichnung, die darauf basierende Zulassung und/oder die Erfüllung der Kriterien. Neben der Berechtigung zur Führung der Gebietsbezeichnung besitze der Kläger jedoch nicht die Zulassung als Facharzt für Chirurgie. Soweit die zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der KBV abgeschlossene Ergänzende Vereinbarung zur Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) zum 1. April 2005 (DÄ 2005, A 77) davon ausgehe, die kassenärztlichen Vereinigungen könnten wegen der Verpflichtung zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 72 SGB V aus Sicherstellungsgründen allen Vertragsärzten sowohl eine Erweiterung des abrechnungsfähigen Leistungsspektrums als auch die Abrechnung einzelner ärztlicher Leistungen auf Antrag des Vertragsarztes genehmigen, so handele es sich lediglich um eine Rechtsansicht. Eine eigenständige Ermächtigungsgrundlage zum Abweichen vom EBM 2000 plus sei damit nicht geschaffen worden. § 72 SGB V, der lediglich allgemeine Vorgaben zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung enthalte, sei ebenfalls keine Rechtsgrundlage für ein Abweichen von den Vorgaben des EBM 2000 plus. Die genannten Bestimmungen des EBM 2000 plus seien auch rechtmäßig. Die Ermächtigungsgrundlage für den EBM in den § 87 Abs. 2 SGB V genüge den Anforderungen des Parlamentsvorbehalts. Trotz der Grundrechtsrelevanz (Artikel 12 Abs. 1 Grundgesetz -GG -) sei die Übertragung von Entscheidungskompetenzen auf die Partner der Bundesmantelverträge verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden. Denn der Gesetzgeber habe die für die erstmalige Vereinbarung des EBM und seine Fortschreibung maßgebenden Strukturprinzipien im Gesetz selbst festgelegt. Der Bewertungsausschuss des EBM habe eine weitgehende Gestaltungsfreiheit bei der Regelung der Vergütungstatbestände. Er dürfe zur Qualitätssicherung die Abrechenbarkeit von Leistungen auch an qualitätssichernde Begleitmaßnahmen binden. Durch solche Vergütungsausschlüsse sei Artikel 12 Abs. 1 GG nicht verletzt. Wenn nicht der Kernbereich der beruflichen Tätigkeit, sondern nur Leistungen betroffen seien, die für das Fachgebiet weder wesentlich noch prägend seien, handele es sich nicht um eine Regelung in dem Bereich der Berufswahl, sondern lediglich in dem der Berufsausübung und ohne Statusrelevanz. Diese sei bei einer Abwägung zwischen der Eingriffsintensität und den der Qualitätsanforderung zu Grunde liegenden Gemeinwohlbelangen - dem Gesundheitsschutz - von vernünftigen Erwägungen des Gemeinwohls gedeckt. Die vom Kläger begehrten Leistungen seien für sein Fachgebiet der Allgemeinmedizin, für das er im streitigen Zeitraum zugelassen war, weder wesentlich noch prägend. Die grundsätzliche Abgrenzung zwischen der haus- und fachärztlichen Versorgungsebene sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) rechtmäßig. Nach dem Beschluss des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 17. Juni 1999, Az.: 1 BvR 2507/97 sei die Trennung der Versorgungsbereiche mit Artikel 12 Abs. 1 GG vereinbar. Ein besonderer Vertrauensschutz komme dem Kläger nicht zu. Die Aufteilung in einen haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich werde vom Gesetzgeber schon seit längerem vorgegeben. Von daher habe kein Vertrauen darauf erwachsen können, dass die bisherigen Möglichkeiten der Allgemeinärzte weiterbestehen würden. Soweit nunmehr mit dem EBM 2000 plus die Aufteilung in einen haus- und fachärztlichen Versorgungsbereich konsequent umgesetzt werde, habe dies Wirkungen für die Zukunft und keines besonderen Übergangsrechts bedurft. Im Übrigen liege mit § 73 Abs. 1a Satz 6 SGB V sachlich eine Übergangsvorschrift vor. Die im Schreiben vom 11. Juli 1984 erteilte Genehmigung, chirurgische Leistungen auf Überweisung durchführen zu dürfen, sei durch die Einführung des EBM 2000 plus erledigt. Einer Genehmigung zur Erbringung chirurgischer Leistungen habe es seinerzeit nicht bedurft. Der Kläger sei damals als Arzt ohne Fachgebietsbezeichnung zugelassen gewesen. Von daher sei er aufgrund seines Zulassungsstatus als Arzt grundsätzlich berechtigt gewesen, Leistungen aller Fachgebiete zu erbringen und abzurechnen, soweit hieran nicht besondere Voraussetzungen geknüpft waren. Nach damaligem und heutigem Recht sei in der Regel nur die Überweisung an einen Arzt einer anderen Arztgruppe zulässig. Die Genehmigung habe daher offensichtlich den Sinn gehabt, Zuweisungen insbesondere anderer Ärzte ohne Gebietsbezeichnung bzw. so genannter praktischer Ärzte zu ermöglichen. Mit dem EBM 2000 plus sei diese Möglichkeit beschränkt worden. Daher habe sich die Genehmigung erledigt. Auch wenn man ihr einen darüber hinausgehenden Inhalt zubilligen wollte, habe die Beklagte die Genehmigung durch den Bescheid vom 9. November 2005 konkludent gemäß § 48 Abs. 1 Satz 1 und 2 Nr. 4 SGB X aufgehoben.

Gegen das ihm am 12. März 2007 zugestellte Urteil hat der Kläger am 29. März 2007 Berufung eingelegt und damit begründet, dass er entgegen der Auffassung des SG berechtigt sei, die streitigen Leistungen abzurechnen. Denn abgesehen davon, dass er unstreitig die fachliche Qualifikation aufweise, sei ihm die Erbringung der streitgegenständlichen fachärztlichen Leistungen ausdrücklich mit Bescheid der Beklagten vom 11. Juli 1984 gestattet worden, so dass es eines Widerrufs dieser Erlaubnis bedurft hätte. Er werde durch den Bescheid der Beklagten in seiner Berufswahlfreiheit und Berufsausübungsfreiheit gemäß Artikel 12 GG verletzt. Entgegen der Auffassung des BSG dürfte der Anspruch der Ärzte auf ein angemessenes Honorar im Sinne von § 72 SGB V nicht erst dann verletzt sein, wenn die Praxisunkosten nicht mehr gedeckt würden, sondern bereits dann, wenn der Arzt trotz vollzeitiger Tätigkeit kein Einkommen mehr erzielen könne, welches dem Umfang und der Qualität seiner Tätigkeit gerecht werde. Der Bestand seiner Praxis und sein Lebensunterhalt nebst Unterhaltsverpflichtungen könnten nicht gesichert werden, wenn er sich innerhalb der ihm vertrauten Patientenklientel ausschließlich auf den haus- oder fachärztlichen Bereich konzentrierte. Dem SG könne nicht darin gefolgt werden, dass es sich bei der in der Ergänzenden Vereinbarung der Spitzenverbände der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Reform des EBM zum 1. April 2005 geäußerten Auffassung, die kassenärztlichen Vereinigungen könnten aus Sicherstellungsgründen allen Vertragsärzten sowohl eine Erweiterung des abrechnungsfähigen Leistungsspektrums als auch die Abrechnung einzelner ärztlicher Leistungen auf Antrag des Vertragsarztes genehmigen, lediglich um eine Rechtsansicht handele. Ein Anspruch des Klägers könne sich außerdem aus den allgemeinen Bestimmungen des A I Teil B Nr. 4.1 EBM bzw. aus Nr. 4.3 EBM ergeben. Der Kläger habe als Vertragsarzt fachchirurgische Leistungen bereits vor 1997 in mehr als nur unbedeutendem Umfang erbracht und abgerechnet, so dass zur Sicherstellung der schwerpunktmäßigen Versorgung der Bevölkerung in der Gemeinde A-Stadt mit chirurgischen Leistungen die Beklagte ein bedarfsabhängiges Zusatzbudget festzulegen habe. Entgegen der Auffassung des SG werde in den Kernbereich der beruflichen Tätigkeit eingegriffen, der Eingriff sei nicht durch überwiegende Gemeinwohlbelange mit Grundrechtsqualität gerechtfertigt. Das BSG habe in seiner Entscheidung vom 7. November 2006, NJW 2007,1385 ff. im Anschluss an die Entscheidung des BVerfG vom 6. Dezember 2005, NJW 2006, 891, entschieden, dass die Gesundheit des Einzelnen in jedem Fall Vorrang vor den Belangen des Wirtschaftlichkeitsgebotes gemäß § 12 SGB V haben müsse. Diese Entscheidungen befassten sich zwar nicht mit dem Vertragsarztrecht, sondern mit dem Leistungserbringungsrecht, die dort aufgestellten Grundsätze ließen sich aber auf das Vertragsarztrecht übertragen. Werde ein Arzt gezwungen, von ihm für erforderlich gehaltene Heilbehandlungsmaßnahmen abzulehnen, obwohl er hierfür fachlich und persönlich geeignet sei, und ein Arzt mit vergleichbarer fachlicher Qualifikation nur in einer entfernt liegenden Gemeinde verfügbar sei, so gefährde diese Verweigerung einer Heilbehandlung den Arzt in seiner Existenz, setze ihn möglicherweise Haftpflichtansprüchen aus und gefährde die Gesundheit des Patienten.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 7. März 2007 sowie den Bescheid der Beklagten vom 9. November 2005 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. Juli 2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm die Abrechnung der Leistungen nach Kapiteln 7 und 31.2 EBM 2000 plus sowie der damit zusammenhängenden anästhesiologischen Leistungen für die Quartale ab II/05 zu gestatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend, da nach § 73 Abs. 1a SGB V für Allgemeinmediziner eine gleichzeitige Teilnahme an der hausärztlichen und fachärztlichen Versorgung ausgeschlossen sei. Daran anknüpfend bestimme § 87 Abs. 2a SGB V, dass die im EBM bestimmten Leistungen nach Leistungen der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung zu gliedern seien. Ziel der vom Bewertungsausschuss geschaffenen Regelung sei, sowohl die Qualität in der vertragsärztlichen Versorgung sicherzustellen als auch Kostensteigerungen zu begrenzen. Mit der funktionalen Gliederung der Versorgungsbereiche sei ein hierzu geeignetes Mittel geschaffen worden. Daher lasse sich die Trennung auch in verfassungsrechtlicher Hinsicht rechtfertigen. Vor dem Hintergrund der langen Übergangsfrist für die Wahlentscheidung des einzelnen Vertragsarztes zwischen fach- und hausärztlicher Versorgungserbringung stellten die Umsetzungen des § 73 SGB V zulässige Berufsausübungsbeschränkungen dar. Es sei dem Kläger innerhalb einer erheblichen Übergangsfrist seit Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) vom 21. Dezember 1992 möglich gewesen, angeschaffte Geräte zu amortisieren und sein Leistungserbringungsverhalten schrittweise umzustellen. Zudem wäre es ihm bei schwerpunktmäßiger Erbringung spezieller Leistungen möglich gewesen, über § 73 Abs. 1a SGB V die ausschließliche Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung zu beantragen. Auch sei die Neuregelung des EBM absehbar gewesen. Ein Verstoß gegen die Berufsfreiheit wäre nur dann zu erblicken, wenn es sämtlichen Allgemeinmedizinern unmöglich gemacht würde, ihre Praxis kostendeckend zu führen, etwa weil Leistungen von der Vergütung ausgenommen würden, die zum Kernbereich der Tätigkeit eines Allgemeinmediziners gehörten. Zu solchen Leistungen gehörten die streitgegenständlichen Leistungen nicht. Selbst unter dem Gesichtspunkt, dass einigen Ärzten durch die strikte Trennung die Leistungserbringung in einigen Teilen unmöglich gemacht werde und es dadurch zu einer Verschlechterung der vertragsärztlichen Versorgung kommen könne, halte das LSG Baden-Württemberg die Trennung der Versorgungsbereiche für verfassungskonform (vgl. Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 23. November 2005, Az: L 5 KA 5774/04). Selbst wenn eine Versorgungslücke geschlossen werden müsse, seien Ausnahmen von der Trennung der Versorgungsebenen grundsätzlich nicht denkbar (vgl. Urteil des BSG vom 27. Juni 2007, Az.: B 6 KA 24/06 R). Dem Kläger sei es auch unter Berufung auf die Genehmigung aus dem Jahr 1984 nicht möglich, die streitgegenständlichen Leistungen weiter abzurechnen. Die Genehmigung sei beschränkt gewesen auf die Erbringung chirurgischer Leistungen auf Überweisung. Sie widerspreche geltendem Recht, weshalb sie keiner Aufhebung bedurft habe. Der Verwaltungsakt habe sich im Sinne des § 39 Abs. 2 SGB X "auf andere Weise" erledigt.

Wegen weiterer Einzelheiten und des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.