Die Beteiligten streiten über eine Honorarberichtigung für die Quartale III/08 bis IV/08 aufgrund einer Plausibilitätsprüfung in Höhe von 56.458,99 EUR.

Die Klägerin ist als Fachärztin für Anästhesie zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in A-Stadt zugelassen.

In den Quartalen I/08 bis IV/08 setzte die Beklagte durch Honorarbescheid das Honorar der Klägerin wie folgt fest: Quartal I/08 II/08 III/08 IV/08 Honorarbescheid vom 09.07.2008 27.10.2008 20.01.2009 31.03.2009 Honorar in EUR 105.994,27 131.308,66 110.577,52 88.131,11

Im Jahr 2012 führte die eine Plausibilitätsprüfung durch und übersandte der Klägerin mit Schreiben vom 15. Mai 2012 folgende zeitbezogene Rechnungsergebnisse für die Quartale I/2008 bis IV/2008 unter Erläuterung der Ermittlung der Zeitprofile: Quartalsübersicht:

Quartal Tagesprofil Anzahl Tage davon Maximale Arbeitszeit pro Tag im Quartal Quartalsprofil Zeitsumme Überschreitung )12 Std. ) 16 Std. Std.: Min. Std.: Min. I/08 18 8 23:36 677:47 - II/08 28 11 22:56 834:32 54:32 III/08 19 5 22:48 691:03 - IV/08 11 3 22:00 573:59 -

Tagesübersicht: Behandlungstag Zeitergebnis (Std.) 11.01.2008 21:14 14.01.2008 18:54 06.02.2008 17:45 03.03.2008 23:03 07.04.2008 22:03 28.04.2008 17:48 09.06.2008 21:12 27.06.2008 22:56 02.07.2008 19:45 04.08.2008 22:48 11.08.2008 17:51 15.09.2008 22:03 27.10.2008 21:00 17.11.2008 18:54 01.12.2008 22:00

Die Beklagte bat um eine schriftliche Stellungnahme, insbesondere auch zu der regelhaft abgerechneten GOP 31822 EBM.

Die Klägerin trug vor, dass die ermittelten Zeitprofile von mehr als 15 Stunden am Tag stets die OP-Tage bei dem Kataraktchirurgen Dr. C. beträfen. Die von der Beklagten ermittelten Spitzentage seien darauf zurückzuführen, dass an manchen Tagen die Anwesenheit in der Taunusklinik erforderlich sei und dort ebenfalls Narkosen für den dortigen Augenarzt durchgeführt worden seien. An diesen Tagen ließe es sich nicht vermeiden, dass sie für zwei Operateure sowohl vormittags, als auch nachmittags zum Einsatz komme. Aus den Narkoseprotokollen sei ersichtlich, dass an solchen Operationstagen eine hohe Anzahl an Operationen stattfinde. Diese hochspezialisierten Abläufe mit sehr kurzen Wechselzeiten zwischen den einzelnen Operationen und die hocheffiziente Organisation im OP funktioniere nur mit gut ausgebildetem Praxispersonal und einem seit vielen Jahren eingespielten OP-Team. So sei es möglich, dass viele Aufgaben an das Personal delegiert werden könnten und dadurch Leistungen überlappend und zeitsparend stattfinden könnten. Die eigentliche OP-Zeit einer Kataraktoperation sei ebenfalls sehr kurz, da der Chirurg ebenfalls sehr erfahren sei. So sei es möglich, dass die OP- und Wechselzeiten in der Regel 35 Minuten nicht überschritten würden. Dadurch ergebe sich die Differenz zu den von der Beklagten als Prüfzeit angesetzten 53 Minuten. In den Fällen, in denen die GOP 31822 EBM abgerechnet worden sei, sei auch eine Kombinationsnarkose erbracht worden. Die Fragestellung sei bereits für die Quartale IV/05 bis I/07 überprüft worden mit dem Ergebnis, dass die Beklagte eine korrekte und plausible Abrechnung bestätigt habe. Die GOP 31822 EBM für die anästhesiologische Betreuung von Patienten zur Kataraktoperation sei regelmäßig quartalsweise nach Rücksprache und im Einvernehmen mit der Abrechnungsstelle der Beklagten in Frankfurt erfolgt.

Auf Anforderung der Beklagten legte die Klägerin 22 Narkoseprotokolle und die dazugehörigen Anamnesebögen vor.

Mit Bescheid vom 7. März 2013 hob die Beklagte die Honorarbescheide für die Quartale III bis IV/08 auf und setzte die unter Prüfungsvorbehalt gezahlte Vergütung neu fest. Hieraus errechnete sie eine von ihr festgesetzte Honorarrückforderung in Höhe von 31.836,29 Euro für das Quartal III/08 und 24.622,70 Euro für das Quartal IV/08, insgesamt 56.458,99 Euro netto. Die Prüfung der Quartale I und II wurde wegen zeitlicher Verfristung eingestellt. Zur Begründung der Aufhebung und Rückforderung wurde ausgeführt, dass die Klägerin überwiegend im Rahmen von augenärztlichen Eingriffen tätig werde. Hinsichtlich der regelhaft abgerechneten Ziffer 31822 EBM vertrete die Beklagte aber die Auffassung, dass diese nur in Ausnahmefällen erforderlich sei und bei Kataraktoperationen nicht regelhaft abgerechnet werden könne. Im Übrigen sei aus den eingereichten Narkoseprotokollen auch nicht ersichtlich, dass der Leistungsinhalt der Ziffer 31822 vollständig erbracht worden sei. Insbesondere sei der obligate Bestandteil der Kombinationsnarkose mit Maske aus der Narkoseprotokollführung nicht ersichtlich. Eine Kombinationsnarkose bestehe darüber hinaus aus einem Analgetikum, Hypnotikum und ggf. eines Relaxans. In den Protokollen sei aber nur die Gabe eines oder zwei Hypnotika ersichtlich. Darüber hinaus sei die notwendige Initialdosis für eine Narkose unterschritten worden, so dass von einer Sedierung auszugehen sei. Dies sei auch der Normalfall bei Kataraktoperationen. Zu Gunsten der Klägerin seien aber 10% der Leistung nach GOP 31822 EBM als plausibel bewertet worden. Der Rest sei aus der Honorarberechnung herausgenommen und gegen die Ziffer 31831 EBM getauscht worden.

Hiergegen legte die Klägerin am 18. März 2013 Widerspruch ein. Zur Begründung führte sie aus, dass bereits in der Vergangenheit entsprechende Plausibilitätsprüfungen stattgefunden hätten, diese nach entsprechender Erläuterung aber immer eingestellt worden seien. Die angesetzte Prüfzeit von 53 Minuten für die Nr. 31822 EBM sei unrealistisch, da erfahrene Operateure die Operation oft in 10 Minuten abschließen würden. Es sei auch nicht ersichtlich, welcher Prüfarzt die Narkoseprotokolle ausgewertet habe. Aus den eingereichten Protokollen ergebe sich zweifelsfrei, dass eine Überwachung des CO2-Gehaltes und eine Sauerstoffgabe stattgefunden hätten. Damit sei auch klar, dass eine Maske verwendet worden sei. Eine diesbezügliche Dokumentationspflicht sehe die streitgegenständliche GOP nicht vor. Auch sei nicht beachtet worden, dass unter "Kombinationsnarkose" sowohl die Verwendung unterschiedlicher Anästhesieverfahren, als auch die Verwendung mehrerer Mittel verstanden werde. Im Übrigen sei die Ansicht der Beklagten, dass die GOP 31822 nicht regelhaft angewendet werden dürfe, nicht im Rahmen einer Plausibilitätsprüfung zu rechtfertigen. Dies sei vielmehr Gegenstand einer Wirtschaftlichkeitsprüfung. Letztlich sei auch die Einschätzung der Beklagten, dass 90% der abgerechneten Leistungsziffer nicht plausibel seien, willkürlich.

Mit Widerspruchsbescheid vom 11. Dezember 2013 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Aus dem Indiz der Häufigkeit der abgerechneten Narkoseziffer zusammen mit der Ungewöhnlichkeit der Leistung bei Kataraktoperationen und den weiteren Indizien habe geschlossen werden können, dass die Leistung nach Nr. 31822 EBM tatsächlich nicht oder nicht vollständig erbracht worden sei. Bei einer Wirtschaftlichkeitsprüfung werde hingegen unterstellt, dass die Leistung tatsächlich erbracht, jedoch wirtschaftlich nicht angemessen eingesetzt worden sei. Die Bescheide seien auch materiell rechtmäßig. Die Überschreitung der Tagesprofile an den Tagen über zwölf Stunden zeige, dass die Klägerin diese Zeiten nicht habe erbringen können und ihre Abrechnungen nicht plausibel seien. Die Prüfzeiten seien nicht zu beanstanden. Sie beruhten auf der Einschätzung eines ärztlich-sachverständigen Fachgremiums. In die Prüfzeit werde nur die Zeit eingerechnet, die ein Tätigwerden des Arztes selbst voraussetze, wohingegen die Kalkulationszeit auch Zeitanteile für delegierbare Leistungsbestandteile enthalte. Zudem seien diese Durchschnittszeiten so bemessen, dass auch ein erfahrener Arzt die Leistung in kürzerer Zeit schlechterdings nicht ordnungsgemäß und vollständig erbringen könne. Das Überschreiten der Prüfzeiten spreche auch dafür, dass die von der Klägerin beschriebene kurzzeitige Narkose mit reiner Maskenbeatmung zum alleinigen Durchführen der Retrobuläranästhesie nicht unter die Ziffer 31822 falle. Die Klägerin habe diesbezüglich grob fahrlässig fehlerhaft abgerechnet. Die Beklagte habe hinsichtlich der Absetzungen ein Schätzungsermessen.

Der Widerspruchsbescheid wurde der Klägerin am 12. Dezember 2013 zugestellt, sie hat hiergegen am 17. Dezember 2013 Klage zum Sozialgericht Marburg erhoben.

Die Klägerin hat ausgeführt, dass die OP- und Wechselzeiten für eine Kataraktoperation in der Regel 35 Minuten nicht überschreiten würden. Darüber hinaus sei es an den Tagen, an denen es zu Spitzenzeiten gekommen sei, so gewesen, dass sie vormittags bei Dr. C. tätig gewesen sei und nachmittags noch bei Dr. D. Narkosen durchgeführt habe. Der Leistungsinhalt der GOP 31822 sei vollständig erfüllt worden. Auffallend sei, dass die Plausibilitätsprüfung in den Vorjahren - bei derselben Sachlage - immer zu ihren Gunsten ausgefallen sei. Hier werde offensichtlich versucht, im Rahmen der Plausibilität eine Überprüfung der GOP 31822 zu ermöglichen. Der von der Beklagten hinzugezogene Prüfarzt habe sich offensichtlich nicht mit den Narkoseprotokollen auseinandergesetzt, da daraus ersichtlich sei, dass eine Beatmung der Patienten notwendig gewesen und auch erfolgt sei. Eine Dokumentationspflicht über die Benutzung einer Maske oder eines Tubus gebe es nicht. Unter einer Kombinationsanästhesie werde sowohl die Verwendung verschiedener Mittel, als auch die Kombination von Allgemein- und Regionalanästhesieverfahren verstanden. Fragen der Wirtschaftlichkeit dürften nicht in das Plausibilitätsverfahren verlagert werden. Hier komme es nur auf die ordnungsgemäße Leistungserbringung an. Im Übrigen handele es sich bei der behandelten Patientengruppe überwiegend um betagte Leute über 70 Jahren, bei denen in der medizinischen Literatur eine niedrigere Dosierung der Narkosemittel empfohlen werde. Dies sei auch auf der Zulassung des Medikaments "Propofol" entsprechend formuliert. Darüber hinaus sei auch das Medikament "Dormicum®" verwendet worden, was ebenfalls dazu führe, dass geringere Einleitungsdosen benötigt würden.

Die Vorbereitung des Patienten erfolge durch die Anästhesieschwester. Diese lege die intravenöse Verweilkanüle und schließe den Patienten an den Vitalparametermonitor an. Sie - die Klägerin - selbst leite dann die intravenöse Narkose ein. Nach ca. 30 Sekunden werde dem Patienten die Maske festaufgesetzt und Sauerstoff zugeführt. Wenn eine ausreichende Sauerstoffsättigung erreicht sei, werde die Maskenbeatmung kurz unterbrochen, damit die Regionalanästhesie durchgeführt werden könne. Anschließend werde die Maskenbeatmung weitergeführt und je nach Bedarf die Narkosemittel erneut injiziert. Nach Ausleitung der Narkose und bei Kreislaufstabilität werde der Patient durch die OP-Schwester mobilisiert und in den Überwachungsraum verbracht. Dadurch, dass mit zwei OP-Tischen gearbeitet werde, seien so gut wie keine Wechselzeiten notwendig. Denn sobald die OP beim ersten Patienten beginne, werde der nächste Patient auf dem zweiten OP-Tisch schon vorbereitet. Dadurch ergebe sich eine Maximalzeit von 35 Minuten.

Die Beklagte hat vorgetragen, die Menge der Leistungen nach Nr. 31822 EBM sei eine Auffälligkeit beziehungsweise ein Indiz für nicht vollständig erbrachte Leistungen, aufgrund dessen sie die anlassbezogene Plausibilitätsprüfung durchgeführt habe. Die Wirtschaftlichkeit habe sie nicht geprüft. Sie gehe von der Unvollständigkeit der Leistungserbringung aus. Würde man hypothetisch davon ausgehen, dass die Klägerin tatsächlich in jedem von ihr abgerechneten Fall bei einer Kataraktoperation vor dem Setzen der Retrobulbäranästhesie eine Vollnarkose durchgeführt habe, sei dies medizinisch fraglich, da hier eine Verletzung des Bulbus bei einem vollständig anästhesierten Patienten häufig nicht bemerkt werde. Des Weiteren sei es an sich fragwürdig, zunächst eine Allgemeinanästhesie (bei Abrechnung der Nr. 31822 EBM somit eine Vollnarkose) durchzuführen, damit dann eine Lokalanästhesie angelegt werden könne. Wenn ein Patient bereits in Vollnarkose versetzt sei, sei es nicht mehr notwendig, noch eine Lokalanästhesie durchzuführen. Nach der Beschreibung der Kataraktoperation in Nr. 31351 EBM sei die Sedierung/Analgesie nach der Nr. 31831 EBM als typische "Anästhesie" bei einer Kataraktoperation vorgesehen. Auch dies spreche für ihre Rechtsauffassung. Letztlich spreche auch die dokumentierte Dosierung der Medikamente für eine Sedierung.

Auf Anforderung des Sozialgerichts hat die Beklagte das Prüfprotokoll ihres Prüfarztes Dr. E. vorgelegt, wonach aus keinem Narkoseprotokoll ersichtlich sei, ob der Patient intubiert gewesen sei. Weiterhin sei nicht ersichtlich, ob eine zusätzliche Anästhesie (z.B. am Auge) stattgefunden habe. Darüber hinaus widersprächen die gegebenen Mengen der Narkosemittel den Angaben der Herstellerfirma. Dies spreche dafür, dass eine Sedierung vorgenommen worden sei, um die Lokalanästhesie am Auge durchführen zu können. Auffällig sei weiterhin, dass es keine Wechselzeiten zwischen den einzelnen Operationen gebe. So sei das OP-Ende der ersten Operation auch die erste Minute der zweiten Operation usw.

Die Klägerin hat ein von ihr in Auftrag gegebenes Privatgutachten von des stellv. Direktors der Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie der Philipps Universität Marburg, Prof. Dr. F. vom 6. Mai 2015 (Bl. 213ff GA) sowie ein für die Staatsanwaltschaft Frankfurt am Main im Verfahren Az.: 7700 Js 223823/13 - 7 ER 282/13 des Chefarztes der Abteilung Anästhesiologie und operative Intensivmedizin/Palliativabteilung der Stiftung Juliushospital, Würzburg, Dr. G. erstelltes Gutachten vom 11. März 2016 (Bl. 236ff GA) vorgelegt.

Mit Urteil vom 10. August 2016 hat das Sozialgericht den Bescheid der Beklagten vom 7. März 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. Dezember 2013 aufgehoben, da sie rechtswidrig seien und die Klägerin in ihren Rechten verletzten. Die Beklagte sei zwar grundsätzlich berechtigt, Tages- und Quartalsprofile zu erstellen. Bei der Erstellung der Tagesprofile habe die Beklage auch die im EBM festgelegten Prüfzeiten zugrunde gelegt. Dabei gehe die Leistung nach Nr. 31822 EBM, die die Klägerin abrechne, mit einer Prüfzeit von 53 Minuten in das Zeitprofil ein. Das Gericht sei aber davon überzeugt, dass die Klägerin die abgerechneten Leistungen tatsächlich in kürzerer Zeit vollständig erbracht habe. Für die Abrechnung nach Nr. 31822 EBM komme es entscheidend auf die vollständige Erfüllung der Leistungslegende an. Im Falle der Klägerin liege eine Kombinationsnarkose mit Maske i.S.d. Nr. 31822 EBM vor. Die Kammer beziehe sich insoweit auf die von der Klägerin vorgelegten Fachärztlichen Gutachten von Prof. Dr. F. und Dr. G., die beide im Wege des Urkundsbeweises verwertet würden. Beide Gutachter seien übereinstimmend davon ausgegangen, dass die Klägerin bei allen Patienten eine Allgemeinanästhesie vorgenommen hat, bevor die Regionalanästhesie verabreicht wurde. Zwar sei die Verwendung einer "Maske" nicht ausdrücklich dokumentiert worden. Die Sachverständigen hätten aber übereinstimmend ausgeführt, dass sich die Verwendung einer "Maske" aus dem Protokoll und dort durch den Nachweis der kontinuierlichen Sauerstoffgabe, bzw. CO2-Messung ergibt. Insoweit geht auch die fachkundig besetzte Kammer davon aus, dass eine solche Messung nur mithilfe einer dicht sitzenden Maske erfolgen könne, da andernfalls keine validen Werte gemessen werden könnten, welche zur Kontrolle der Atemfunktion aber notwendig seien. Allein die Tatsache, dass auf den Protokollen nicht wörtlich dokumentiert sei, dass eine "Maske" verwendet worden sei, sei unschädlich, da sich aus dem Gesamtzusammenhang der protokollierten Parameter ergebe, dass eine Maske verwendet worden sein müsse. Insoweit wäre die Forderung, dass die Klägerin noch das Wort "Maske" auf der Dokumentation vermerke, bloße Förmelei. Jedenfalls könne dies nicht dazu führen, dass hier von einer unvollständigen Leistungserbringung auszugehen sei, zumal die EBM-Ziffer selbst diese Forderung nicht aufstelle.

Auch die Ausführungen der Gutachter zu der Menge der verwendeten Medikamente seien für die Kammer schlüssig und nachvollziehbar und entsprechend den aktuellen medizinischen Erkenntnissen. Insbesondere sei für das Medikament "Propofol" in der Herstellerbeschreibung ausgeführt, dass "ältere Patienten normalerweise niedrigere Dosen benötigen". Darüber hinaus ist auch durch die Narkoseprotokolle dokumentiert, dass die Klägerin eine Kombination mehrerer Narkosemittel verwendet hat, was ebenfalls dazu führt, dass pro Medikament niedrigere Dosen verwendet werden müssen.

Soweit die Beklagte auf das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein- Westfalen vom 23. Juli 2003 (L 10 KA 51/02) verwiesen habe, sei dem entgegen zu halten, dass der dem Urteil zugrundeliegende EBM 96 eine andere Regelung beinhaltet habe, als der nunmehr streitgegenständliche. Insoweit habe sich in der Vorgängerregelung, welche dem Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein- Westfalen zugrunde lag, folgende Formulierung in den allgemeinen Bestimmungen zu Abschnitt D, S. 2 befunden: "Als Narkosedauer gilt die Dauer von zehn Minuten vor Operationsbeginn bis zehn Minuten nach Operationsende." Die im entschiedenen Fall betroffene Klägerin habe die Allgemeinnarkose nach Setzen der Regionalanästhesie ausgeleitet und die Maskenbeatmung beendet. Vor Beginn der Operation seien die dortigen Patienten daher wieder ansprechbar und die geforderte Narkosedauer daher nicht erfüllt gewesen. Dies sei hier aber nicht der Fall. Zum einen finde sich im streitgegenständlichen EBM die oben genannte Formulierung nicht. Und zum anderen habe die Klägerin ausgeführt, dass die Maskenbeatmung auch nach Setzen der Retrobulbäranästhesie weitergeführt worden und auch während der Operation noch Narkosemittel intravenös verabreicht worden sei. Für die Kammer bestehe daher kein Zweifel, dass die Klägerin die geforderte Kombinationsnarkose in den abgerechneten Fällen auch erbracht habe.

Zur Überzeugung der Kammer stehe darüber hinaus auch fest, dass die Klägerin die abgerechneten Leistungen überwiegend in deutlich kürzerer Zeit erbringe, als dies die Prüfzeiten vorsähen. Es stehe zur Überzeugung der Kammer fest, dass die Klägerin die Leistungen, wie sie in der Abrechnungssammelerklärung abgerechnet worden seien, tatsächlich erbracht habe. Da bei der Erstellung der Tagesprofile die festgelegten Prüfzeiten zugrunde gelegt worden seien, erwiesen sich diese als falsch. Denn deren Beweiswert sei aufgehoben. Im Ergebnis sei die Beklagte bei ihrer Entscheidung daher von einer fehlerhaften Tatsachengrundlage ausgegangen, was zu einer fehlerhaften Rechtsanwendung geführt habe, so dass die angefochtenen Bescheide aufzuheben gewesen seien.

Gegen das ihr am 15. August 2016 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 12. September 2016 Berufung beim Hessischen Landessozialgericht eingelegt. Mit Beschluss vom 29. August 2017 hat der Senat die Kassenärztliche Bundesvereinigung und den GKV-Spitzenverband der Krankenkassen zum Verfahren beigeladen.

Die Beklagte trägt vor, dass die durch die Klägerin eingereichte Dokumentation den Leistungsinhalt der EBM-Nr. 31822 nicht vollständig erfülle. Die Maskenverwendung sei ein notweniger Bestandteil der Anästhesie mittels Kombinationsnarkose mit Maske, Larynxmaske und/oder endotrachealer Intubation, welcher jedoch mit keinem Wort in den Narkoseprotokollen belegt sei. Die Dokumentation der Verwendung einer Maske werde in der Präambel Nr. 5.1.5 und 5.1.6 EBM verlangt, danach sei erforderlich eine fachspezifische Dokumentation. Die Narkoseprotokolle der Klägerin würden diesen Anforderungen nicht genügen, dort werde eindeutig gefordert, dass das gewählte anästhesiologische Verfahren dokumentiert sein müsse, aus den Protokollen der Klägerin gehe jedoch nicht hervor, ob und ggf. welche der in der Leistungslegende der GOP 31822 EBM aufgeführten Masken verwendet würden. Die Klägerin könne sich nicht auf Vertrauensschutz berufen. Sie könne ihn nicht aus vergangenen Prüfzeiträumen für die Zukunft herleiten. Auch aus dem Beschluss des Plausibilitätsausschusses SÜD vom 31. März 2010 lasse sich nichts herleiten, da sich dieser ausdrücklich lediglich auf die Prüfquartale II/05 bis I/07 beziehe.

Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 10. August 2016 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen, hilfsweise für den Fall der Stattgabe der Berufung die Beklagte zu verurteilen, in den Fällen, in denen sich die Gebührenordnungsziffer 31822 EBM sachlich rechnerisch berichtigt und in die Gebührenordnungsposition 31831 EBM umgesetzt hat, darüber hinaus die Gebührenordnungsposition 31820 EBM nachzuvergüten.

Die Beigeladenen stellen keine Anträge.

Die Klägerin trägt vor, sie habe eine Maske verwendet, die auf das Gesicht aufgesetzt und dicht mit den Atemwegen verbunden werde, es werde darüber kontinuierlich Sauerstoff zugeführt sowie die CO2-Konzentration in der Ausatemluft gemessen und dies im Narkoseprotokoll dokumentiert. Die beiden Sachverständigen hätten bestätigt, dass sich Verwendung einer Maske aus der Dokumentation der kontinuierlichen Sauerstoffgabe und insbesondere der CO2-Messung ergebe. Die im EBM als Leistungsvoraussetzung geforderte fachspezifische Dokumentation müsse dem Anspruch eines definierten Narkosemanagements entsprechend, was bei ihr der Fall sei. Es gebe keine Grundlage, auf dem Narkoseprotokoll explizit das Wort "Maske" zu verlangen. Die Klägerin beruft sich weiter auf Vertrauensschutz, weil bereits für die Quartale II/05 bis I/07 Plausibiliätsprüfungen nach Zeitprofilen ohne Beanstandung stattgefunden hätten, bei denen die Abrechnung von Vollnarkosen bei Kataraktoperationen ebenfalls thematisiert worden seien. Die Beklagte habe ihre Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung bereits dadurch "verbraucht", dass sie die Honoraranforderung in einem der ursprünglichen Honorarverteilung nachfolgenden Verfahren auf ihre sachlich-rechnerische Richtigkeit überprüft und als plausibel bestätigt habe. Im Rahmen der Plausibilitätsprüfung II/05 bis I/07 habe sie, die Klägerin, u. a. die kurze Operationsdauer bei Kataraktoperationen explizit angesprochen. Hilfsweise greife zu ihren Gunsten allgemeiner Vertrauensschutz, denn die Beklagte habe bereits in einem Rundschreiben vom 20. Oktober 2006 nebst Strukturvertrag die GOP 31822 explizit als Abrechnungsziffer bei Kataraktoperationen genannt. Die GOP 31831 EBM werde im Strukturvertrag insoweit gar nicht erst erwähnt. Die Beklagte habe noch bis 2010 die Abrechnung der GOP 31822 EBM bei Kataraktoprerationen ausweislich des Beschlusses des Plausibilitätsausschusses SÜD vom 31. März 2010 in Kenntnis ihrer Narkoseprotokolle, Anamnesebögen und Narkose-Einwilligungserklärungen geduldet/bestätigt. Am 15. Mai 2012 sei dann im Einleitungsschreiben Quartale I/08 bis IV/08 die Frage nach der regelhaften Abrechnung der GOP 31822 EBM gestellt und deren Abrechnung in Frage gestellt.

Die Beigeladene zu 1) trägt vor, zwischen den GOPen 31822 und 31831 bestehe ein Regel-Ausnahme-Verhältnis, sie seien in derselben Sitzung nicht nebeneinander berechnungsfähig. Die GOP 31822 EBM sei abrechnungsfähig, wenn einer der dort genannten Anästhesieverfahren während des Eingriffs erbracht werde. Eine Erbringung ausschließlich vor dem eigentlichen operativen Eingriff, um die Retrobulbäranästhesie durch den Operateur für den Patienten angenehmer zu gestalten, sei nicht ausreichend. Die Berechnung der Anästhesie/Narkose gemäß der GOP 31822 könne somit nur erfolgen, wenn die Anästhesie/Narkose über die Dauer des operativen Eingriffes erfolge. Der Wortlaut "im Rahmen der Durchführung entsprechend einer der Gebührenordnungspositionen [ ]" sei nicht weiter auszulegen als die Formulierung "bei Operationen" in der Altregelung im EBM 1996. Es könne medizinisch sinnvoll sein, eine Narkose ausschließlich für die Durchführung einer Retrobulbäranästhesie zu verabreichen, der EBM 2008 habe jedoch ein solches Vorgehen nicht abgebildet. Erst in seiner 372. Sitzung am 11. März 2016 habe der Bewertungsausschuss eine neue GOP für das patientenadaptierte Narkosemanagement (GOP 31841 EBM) bei einer Kataraktoperation eingeführt. Diese GOP erfordere nicht, dass die Narkose über die Dauer des operativen Eingriffs fortwirken müsse. Die Angabe des Einsatzes einer Maske, einer Larynxmaske und/oder endotrachealen Intubation sei Teil der fachspezifischen Dokumentation.

Der Beigeladene zu 2) trägt vor, mit Blick auf Kataraktoperationen nehme die Leistungslegende zur GOP 31351 EBM ausdrücklich auf die Analgesie/Sedierung nach der GOP 31831 Bezug. Im Zusammenhang mit Kataraktoperationen sei eine solche Analgesie/Sedierung in der Regel ausreichend. Eine Vollnarkose nach der GOP 31822 EBM komme nur in Ausnahmefällen bei einer entsprechenden medizinischen Indikation in Betracht. Dies sei auch medizinisch folgerichtig, weil die Analgesie/Sedierung gegenüber der Vollnarkose für den Patienten regelmäßig das weniger belastende Vorgehen sei. Für eine Anästhesie nach der GOP 31822 EBM müsse daher eine medizinische Notwendigkeit bestehen. Die Indikationsstellung der Anästhesieverfahren werde im Rahmen der OP-Vorbereitung individuell festgelegt. Die GOP 31822 EBM sei nur abrechenbar, wenn eine Kombinationsnarkose mit Maske, Larynxmaske und/oder Trachealintubation vollständig erbracht worden sei, also über die Dauer des operativen Eingriffes erfolge. Die alleinige Analgesie vor Durchführung einer retrobulären Anästhesie sei keine ausreichende Rechtfertigung für die Berechnung der GOP 31822 EBM, dafür sei die GOP 31831 im EBM vorgesehen. Eine Abrechnung der GOP 31822 EBM allein um die Retrobulbäranästhesie angenehmer zu gestalten, sei nicht ausreichend. Hierfür spreche, dass nach dem Wortlaut der Leistungslegende die GOP 31822 EBM nur im Rahmen der Durchführung von (ausgewählten) ambulanten Operationen abgerechnet werden könne. Der Begriff sei nicht weiter als der im EBM 1996 verwandte Begriff "bei Operationen". Die fachspezifische Dokumentation sei das Narkose-/Anästhesie-Protokoll, dessen genauer Inhalt nicht gesondert erläutert werde. Die Anwendung einer Maske und/oder Larynxmaske und/oder endotrachealen Intubation sei zu dokumentieren, weil erst damit die Vollständigkeit der Leistungserbringung gegeben sei.

Die Klägerin legt zu dem Vorbringen der Beigeladenen eine Stellungnahme des Facharztes für Anästhesie und ehemaligen Vizepräsidenten des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) H. vom 16. Januar 2018 vor und verweist vollumfänglich auf deren Inhalt; auf den Schriftsatz der Klägerin vom 24. Januar 2018 nebst Anlagen (Bl. 392 GA) wird Bezug genommen.

Die Berichterstatterin des Senats hat am 23. August 2017 einen Erörterungstermin durchgeführt, auf die Niederschrift wird insoweit Bezug genommen.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen wird auf den Inhalt der Gerichts- und der Verwaltungsakten der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.