Die Beteiligten streiten über die Höhe des für das Quartal III/09 zugewiesenen Regelleistungsvolumens (RLV).

Die Klägerin ist eine radiologische Gemeinschaftspraxis mit Vorhaltung von CT und MRT, die seit dem 1. Quartal 2004 in der Zusammensetzung Dres. QQ. und WW. und seit dem 1. Januar 2008 in der Zusammensetzung Frau Dr. EE., Herr Dr. QQ. und Herr Dr. WW. zur vertragsärztlichen Versorgung an unterschiedlichen Standorten mit aktuellem Sitz in A-Stadt zugelassen ist.

Im Jahr 2009 haben die Partner der Klägerin neben ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit jeweils anteilmäßig die Vertretung des Chefarztes für die röntgenologische Abteilung bei den Kreis Kliniken bei dem Landkreis Q. durchgeführt.

Nach einigen zeitlichen Verzögerungen hat die Klägerin ihre Praxisräume in A-Stadt, für die sie erhebliche Investitionen vorgenommen hatte, im Laufe des Sommers 2009 fertig gestellt und ihre Tätigkeit dort aufgenommen. Nach eigenen Angaben war Grundlage der Investitionsentscheidung der Klägerin ein Schreiben der Beklagten vom 2. Oktober 2007, dem sie eine Zusicherung entnahm, wonach Sie im Rahmen der Fallzahlbegrenzungsregelung immer Anspruch auf die durchschnittliche Fallzahl Ihrer Fachgruppe habe. Mit Bescheid vom 9. Juni 2009 erhielt die Klägerin zudem die Genehmigung, eine Zweigpraxis in AB-Stadt zu betreiben.

Die Beklagte wies der Klägerin auf der Grundlage der Fallzahlen aus dem Jahr 2008 mit Bescheid vom 27. Mai 2009 ein Regelleistungsvolumen in Höhe von 3.700,09 EUR für das Quartal IIl/09 zu, resultierend aus der Multiplikation der für das RLV relevanten Fallzahl aus dem Quartal IIl/08 mit dem arztgruppenspezifischen Fallwert. Zur Förderung der Versorgung in Berufsausübungsgemeinschaften für fach- und schwerpunktgleiche Berufsausübungsgemeinschaften wurde ein 10%-iger Aufschlag gewährt.

Gegen diesen Bescheid hat die Klägerin Widerspruch eingelegt.

Mit Bescheiden vom 7., 9. und 17. September 2009 hat die Antragsgegnerin den Mitgliedern der Klägerin jeweils mit Wirkung zum 29. Juli 2009 die Genehmigung zur Abrechnung von CT- bzw. MRT-Leistungen bzw. für Dr. EE. auch die Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen der diagnostischen Radiologie und MR-Angiographie erteilt.

Mit weiterem Bescheid vom 7. September 2009 korrigierte die Beklagte den Bescheid vom 27. Mai 2009 dahingehend, dass das RLV der klägerischen Praxis auf 3.960,25 EUR festgelegt wurde. Die Erhöhung ergab sich aus der Anpassung des Fallwertes für Frau Dr. EE. auf 59,55 EUR aufgrund der geänderten Einstufung in die Gruppe der Radiologen mit Vorhaltung von CT und MRT. Mit weiterem Bescheid vom 8. Oktober 2009 korrigierte die Beklagte das RLV für das Quartal III/09 erneut, diesmal auf 5.860,69 EUR, wobei die Einstufung in die RLV-Gruppe und die Fallwertanpassung auch für die Partner Drs. WW. und QQ. vorgenommen wurde. Beide Korrekturbescheide sind Bestandteil des Widerspruchsverfahrens geworden. Das Gesamthonorar der Klägerin belief sich nach Abrechnung vom 19. Dezember 2009 auf 9.244,12 EUR. Die Zahl der abgerechneten Behandlungsfälle lag bei 371 und ergaben eine Honorarforderung von 40.600,00 EUR. Gegen den Honorarbescheid ist das Widerspruchsverfahren noch anhängig.

Gegen die Zuweisung des Regelleistungsvolumens ab dem Quartal III/09 wandte sich die Klägerin zunächst im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes. Das SG Marburg (Beschluss vom 6. August 2009, Az. S 11 KA 430/09 ER) gab diesem Antrag insoweit statt, als Leistungen im Fachgebiet der Radiologie bis zur Höhe des Fachgruppendurchschnitts zu vergüten seien. Der erkennende Senat (Beschluss vom 21. Dezember 2009, Az. L 4 KA 77/09 B ER) bestätigte diese Entscheidung insoweit, als der Klägerin für das Quartal III/2009 ein Regelleistungsvolumen auf der Basis der tatsächlich abgerechneten 379 Arztfälle und für das Quartal IV/2009 ein Regelleistungsvolumen auf der Basis von 1.500 Fällen zuerkannt wurde.

Mit Widerspruchsbescheid vom 13. Januar 2010 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin gegen den Zuweisungsbescheid vom 27. Mai 2009 zurück. Auf die hiergegen rechtzeitig erhobene Klage hat das Sozialgericht Marburg mit Urteil vom 6. Oktober 2010 die angefochtenen Bescheide der Beklagten für das Quartal III/09 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Klägerin unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

In der Begründung führt das SG zur Rechtmäßigkeit der Rechtsgrundlagen aus, die dem HV 2009 (abgeschlossen zwischen der Beklagten und den Hessischen Krankenkassenverbänden gemäß § 87a bis § 87c SGB V für die Zeit ab dem 1. Januar 2009) zugrunde liegenden Beschlüsse des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28. August 2008 sowie vom 17. Oktober 2008 und 23. Oktober 2008 (im folgenden Beschlüsse EBA 2008), seien zwar teilweise rechtswidrig, verletzten jedoch die Klägerin nicht in ihren Rechten. Auf der Grundlage dieser rechtmäßigen bzw. nicht rechtsverletzenden Rechtsgrundlagen in Verbindung mit dem HV 2009 habe die Beklagte jedoch das RLV der Klägerin nicht zutreffend festgesetzt. In dem Schreiben der Beklagten vom 2. Oktober 2007 könne zwar eine Zusicherung im Sinne von § 34 SGB X nicht gesehen werden, gleichwohl sei die dort getroffene Aussage der grundsätzlich bestehenden Möglichkeit eines Wachstums bis zum Durchschnitt der Fachgruppe auch unter dem Regime des HV 2009 rechtlich zutreffend.

Die Rechtswidrigkeit des RLV-Zuweisungsbescheides ergebe sich daraus, dass umsatzmäßig unterdurchschnittlich abrechnende Praxen nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) die Möglichkeit haben müssten, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen. Für neu gegründete Praxen habe das BSG dies dahingehend präzisiert, dass für sog. "Aufbaupraxen" bzw. "Anfängerpraxen" insoweit Besonderheiten gälten, als ihnen in der Aufbauphase, die auf einen Zeitraum von drei, vier oder fünf Jahren bemessen werden könne, die Steigerung auf den Durchschnittsumsatz sofort möglich sein müsse, während dies anderen, noch nach der Aufbauphase unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen jedenfalls innerhalb von fünf Jahren ermöglicht werden müsse. Diese letztlich aus Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) abgeleitete Rechtsprechung gelte auch für die mit dem GKV-WSG geschaffenen Regelleistungsvolumina. Für die klägerische Aufbaupraxis gebiete daher der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, jegliche Fallzahlbegrenzungen bis zum Durchschnitt der Fachgruppe in der Aufbauphase zu unterlassen.

Die Gesamtvertragsparteien des HV 2009 hätten der Rechtsprechung des BSG zu Praxen in der Aufbauphase nicht hinreichend Rechnung getragen. Durch die Regelung Nr. 3.5 werde die Aufbauphase faktisch auf ein Jahr begrenzt. Wer im Vorjahresquartal als Aufsatzquartal bereits zugelassen gewesen sei, könne nach dem Wortlaut der Vorschrift nur die seinerzeit abgerechnete Fallzahl, unabhängig davon, ob und in welchem Umfang sie unter der durchschnittlichen Fallzahl liege, erhalten. Nr. 3.5 HV 2009, die insoweit die subsidiär geltende Regelung des Erweiterten Bewertungsausschusses übernehme, stehe somit offensichtlich nicht im Einklang zu der genannten Rechtsprechung des BSG. Den Partnern der Gesamtverträge stehe im Hinblick auf die Gestaltung der Vorgaben für Neuzulassungen und Umwandlungen der Kooperationsform ein Ermessensspielraum zu, dieser werde jedoch durch die Rechtsprechung des BSG zu unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen bzw. Praxen in der Aufbauphase begrenzt, auch der Bewertungsausschuss sei an die Vorgaben dieser Rechtsprechung gebunden. Weder für unterdurchschnittliche Praxen noch für Praxen in der Aufbauphase sehe der HV 2009 eine ausdrückliche Regelung vor. Die Höhe des Regelleistungsvolumens eines Arztes ergebe sich aus der Multiplikation des zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen KV-bezogenen arztgruppenspezifischen Fallwertes gemäß Anlage 2 und der Fallzahl des Arztes im Vorjahresquartal. Damit gelte die tatsächliche Fallzahl des Vorjahresquartals. Eine Steigerung des Regelleistungsvolumens im Folgejahr sei daher nur möglich, wenn im aktuellen Quartal die Fallzahl im Vergleich zum Vorjahresquartal regelleistungswidrig gesteigert werden könne. Dies widerspreche nicht nur dem Zweck, möglichst auch eine Leistungsausweitung zu verhindern, sondern zwinge den Vertragsarzt dazu, zunächst vergütungslos Leistungen zu erbringen, um im Folgejahr seine Vergütung steigern zu können. Je geringer die RLV-relevante Fallzahl sei, um so prozentual höher sei der Teil der Leistungen, der zunächst ohne Vergütung erbracht werden müsse. Zwar seien damit theoretisch enorme Umsatzsprünge denkbar. Dies gelte aber im Übrigen auch für durchschnittliche bzw. überdurchschnittliche Praxen; insofern greife dann nur ab 150 % der durchschnittlichen Fallzahl die Abstaffelungsregelung. Damit gebe der HV 2009 einen Weg vor, der es Praxen in der Aufbauphase nicht ermögliche, abrechnungskonform, also ohne nennenswerte Honorareinbußen, ein durchschnittliches Regelleistungsvolumen zu erhalten. Dies sei rechtswidrig. Es sei unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen sowie Praxen in der Aufbauphase auf der Grundlage des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit nicht zuzumuten, dass ein Großteil der Leistungen über den Zeitraum eines Jahres unvergütet blieben, nur um ein Jahr später wieder an die Leistungsmenge bzw. die Fallzahl anknüpfen zu können. Eine andere Sonderregelung stehe der Klägerin nicht zu.

Gegen dieses den Beteiligten jeweils am 17. Januar 2011 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 11. Februar 2011 und die Beklagte am 7. Februar 2011 Berufung eingelegt.

In der mündlichen Verhandlung am 22. Februar 2012 haben die Beteiligten im Rahmen eines Teilvergleichs die Berufung der Klägerin übereinstimmend für erledigt erklärt.

Die Beklagte macht zur Begründung ihrer Berufung geltend, die Klägerin habe weder einen Anspruch auf Berechnung des RLV ausgehend von der Fallzahl der Fachgruppe, noch von einer höheren Fallzahl, als der bisher zu Grunde gelegten. Für Ärzte, die im Aufsatzzeitraum noch nicht niedergelassen gewesen seien (neue Praxen), gelte das arztgruppendurchschnittliche RLV für das jeweilige Quartal. Auf dieser Grundlage sei Ziffer 3.5 S. 1 in den HV 2009 eingefügt worden.

Bei der Klägerin handele es sich nicht um eine Anfängerpraxis. Im dritten Quartal 2009 stünden Fallzahlen aus dem Aufsatzzeitraum des dritten Quartals 2008 zur Verfügung. Entgegen dem Sozialgericht handele es sich auch nicht um eine Praxis in der Aufbauphase bzw. um eine unterdurchschnittlich abrechnende Praxis. Ziffer 3.2.1 HV 2009 gewährleiste eine Steigerung der Fallzahl von Jahr zu Jahr und entspreche somit den Vorgaben des BSG, zumal auch Leistungen, die über das gewährte RLV hinaus gehen, grundsätzlich (wenn auch abgestaffelt) vergütet würden. Das BSG habe zu Gunsten von unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen lediglich gefordert, dass diesen die Möglichkeit gegeben werden müsse, innerhalb eines Zeitraums von 5 Jahren den Fachgruppendurchschnitt zu erreichen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 6. Oktober 2010 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie erachtet das angefochtene Urteil insoweit für zutreffend. Im Ergebnis sei der Beklagten weder die Umsetzung des Gesetzes, noch die Ausfüllung der Vorgaben des Bewertungsausschusses gelungen.

Die Klägerin legt Unterlagen bezüglich der Abrechnung des Quartals III/2009 vor, wonach von dem angeforderten Honorar in Höhe von 41.070,16 EUR über das RLV in Höhe von 5.656,20 EUR als quotiertes Leistungsvolumen 2.799,78 EUR gezahlt worden sind. Mit weiterem Schriftsatz vom 18. Oktober 2011 übersandte die Klägerin Übersichten über die Entwicklung der Fallzahlen, die zuerkannten Regelleistungsvolumen und Honoraranforderungen sowie über das tatsächlich gezahlte Honorar für die Quartale III/09-II/2011, die von der Beklagten in einzelnen Punkten bestritten bzw. korrigiert, in der Größenordnung jedoch akzeptiert werden. In diesem Zeitraum beträgt nach Rechnung der Klägerin die Differenz zwischen dem zugebilligten RLV und dem angeforderten Honorar 1.051.000 EUR. Andere Honorarverteilungsverträge würden die Rspr. des BSG besser umsetzen, wie z. B. der HVV von Mecklenburg-Vorpommern in der Fassung ab 1. Januar 2011, wo es heiße: "Bei Praxen mit unterdurchschnittlichen Umsätzen können vor dem Hintergrund der bestehenden Rechtsprechung Fallzahlsteigerungen bis zum Fachgruppendurchschnitt bei der Ermittlung des RL berücksichtigt werden."

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakten der Beklagten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, Bezug genommen.