Die Beteiligten streiten um den Umfang der Ermächtigung des Beigeladenen zu 1).

Der 1953 geborene Beigeladene zu 1) ist Arzt für Radiologische Diagnostik mit Teilgebietsbezeichnung Neuroradiologie und Nervenarzt. Er ist Direktor der Abteilung Neuroradiologe des Zentrums für Nervenheilkunde im Fachbereich Humanmedizin am Universitätsklinikum D-Stadt und A-Stadt GmbH. Als ermächtigter Arzt nimmt er seit Juni 2003 an der vertragsärztlichen Versorgung teil.

Mit Beschluss vom 26. September 2006 ermächtigte der Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung den Beigeladenen zu 1) befristet bis 30. September 2008 für folgende Leistungen:

Durchführung besonderer Untersuchungsmethoden auf dem Gebiet der Neuroradiologie bei ambulant vordiagnostizierten Patienten mit neurologischen Erkrankungen sowie zur Betreuung endovaskulärer Therapien, ausschließlich auf Überweisung durch Radiologen, Neuroradiologen, Neurologen, Neurochirurgen und Kinderradiologen abzurechnen nach den Nrn. 01310 bis 01312, 02100, 02330, 02331, 02340, 02341, 02343, 16210 bis 16212, 16310, 34210, 34221 bis 34223, 34230, 34282, 34310, 34311, 34320 bis 34322, 34330, 34340 bis 34342, 34350, 34351, 34410, 34411, 34420 bis 34422, 34430, 34440 bis 34442, 34450, 34451, 34460 und 34500 EBM 2005 - die Zahl der abrechnungsfähigen Fälle wird auf maximal 500 je Quartal begrenzt; Notfälle fallen nicht unter die Fallobergrenze -.

Den hiergegen eingelegten Widerspruch der Klägerin wies der Beklagte mit Beschluss vom 26. September 2007 zurück. Zur Begründung führte er aus, der Beigeladene zu 1) habe überzeugend dargetan, dass eine überregionale und bundesweite Nachfrage nach den von ihm erbrachten Leistungen bestehe, welche die von der Kassenärztlichen Vereinigung angestrebte Fallzahl von 350 Fällen pro Quartal übersteige.

Am 28. April 2008 beantragte der Beigeladene zu 1) die Verlängerung seiner Ermächtigung und zusätzlich den Wegfall des Facharztfilters sowie der Fallzahlbegrenzung auf 500 Fälle. Er führte aus, er grenze sich von den im Planungsbereich niedergelassenen Fachärzten für Radiologie insoweit ab, als er den Bedarf an spezieller neuroradiologischer Diagnostik abdecke. Im Planungsbezirk A-Stadt sei kein Facharzt für Radiologie mit der Teilgebietsbezeichnung Neuroradiologie niedergelassen. Er stehe am Ende einer fachärztlichen Diagnostikkette. Sein Tätigkeitsspektrum beziehe sich auf neuroradiologische-diagnostische Untersuchungen bei schwierigen Diagnosen im Rahmen von vaskulären und tumorösen Erkrankungen. Bestimmte Untersuchungen, insbesondere im Rahmen der pränatalen Diagnostik von Föten sowie bei Neugeborenen, könnten nur von ihm oder bei einem Fachkollegen in E Stadt durchgeführt werden. Aufgrund seiner Spezialisierung werde er überregional in Anspruch genommen. Die Fallzahl von 2.043 Fällen im Jahr 2004 sei im Jahr 2006 bereits auf 2.587 Fälle und im Jahr 2007 noch weiter angestiegen. Der Anstieg resultiere auch aus der Möglichkeit der aktiveren Diagnostik und Therapie bei der Frühversorgung von Schlaganfallpatienten. Auch von dem in A-Stadt im Rahmen eines Medizinischen Versorgungszentrums tätigen Neuroradiologen erhalte er Überweisungen. Er greife in deren Tätigkeitsfeld nicht ein.

Das Kompetenzzentrum "Bedarfsprüfung und Sicherstellung" der Klägerin erklärte dazu in einer Stellungnahme vom 9. September 2008, es lehne eine weitere Ermächtigung des Beigeladenen zu 1) ab. Ein im Rahmen der Bedarfsprüfung befragtes radiologisch-nuklearmedizinisches Versorgungszentrum in A-Stadt habe sich ausdrücklich gegen die Fortführung der Ermächtigung ausgesprochen. Dort sei neben konventionell tätigen Radiologen und Nuklearmedizinern seit dem 1. Juli 2007 auch eine Neuroradiologin niedergelassen, die alle Tätigkeitsbereiche abdecke, die der Beigeladene zu 1) ambulant erbringen könne. Das Medizinische Versorgungszentrum sei hinsichtlich der personellen und apparativen Voraussetzungen auf dem neuesten Stand der Medizin. Das Tätigkeitsspektrum der Ärzte des Medizinischen Versorgungszentrums beziehe sich ausdrücklich auch auf Untersuchungen bei schwierigen Diagnosen im Rahmen von vaskulären und tumorösen Erkrankungen. Durch die langjährige universitäre Erfahrung der Ärzte auf verschiedenen radiologischen Gebieten stehe darüber hinaus eine universelle radiologisch-neuroradiologische Kompetenz zur Verfügung, die von einem Neuroradiologen allein nicht gewährleistet werde. Falls medizinisch notwendig, würden die Patienten in die neurologische oder neuroradiologische Klinik des Universitätsklinikums A-Stadt überwiesen werden. Die dann evtl. notwendige Behandlung sei in aller Regel stationär und bedürfe keiner Ermächtigung. Das Medizinische Versorgungszentrum teile mit, über ausreichend freie Kapazitäten zu verfügen. Es bestehe weder ein quantitativer noch ein qualitativer Bedarf für eine Ermächtigung. Die überregionale Versorgungssituation und überregionale Zuweisungen seien im Rahmen der Bedarfsprüfung nicht zu berücksichtigen. Im Quartal II/08 seien von 297 Überweisungen an den Beigeladenen zu 1) 23 außerhessische Zuweisungen erfolgt.

Der Beigeladene zu 1) erwiderte, die Niederlassung einer Fachärztin für Radiologie mit Teilgebietsbezeichnung Neuroradiologie stehe seiner Ermächtigung nicht entgegen, da diese in keiner Weise den speziellen Versorgungsbedarf im Bereich der schwierigen Diagnosen bei vaskulären und tumorösen Erkrankungen abdecken könne. Auf dem Gebiet der pränatalen Diagnostik bei Föten und der Frühdiagnostik bei Neugeborenen sei er europaweit führend. Er sei ferner spezialisiert auf die Diagnostik vaskulärer Erkrankungen des Gehirns, des Rückenmarkes sowie der Höhlstrukturen sowie der Schädelbasis und des Gesichts sowie von hypervaskulärisierten Tumoren. Im Jahre 2007 habe er 2.018 Fälle, die ihm von Ärzten innerhalb des Planungsbezirks zugewiesen worden seien, und 1.603 Fälle, die ihm von Ärzten außerhalb des Planungsbezirks zugewiesen worden seien, behandelt.

Der Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen lehnte mit Beschluss vom 16. September 2008 den Antrag des Beigeladenen zu 1) auf Erteilung einer neuerlichen Ermächtigung unter Hinweis auf die Stellungnahme des Kompetenzzentrums Bedarfssicherung und Sicherstellung ab, wogegen der Beigeladene zu 1) am 22. Oktober 2008 Widerspruch einlegte. Im Rahmen eines gleichzeitig gestellten Antrags auf einstweiligen Rechtsschutz erließ das Sozialgericht Marburg am 14. November 2008 eine einstweilige Anordnung, wonach der Beigeladene zu 1) bis zur Entscheidung im Widerspruchsverfahren für bestimmte neuroradiologische Leistungen zu ermächtigen sei. Dem trug der Berufungsausschuss mit Beschluss vom 10. Dezember 2008 Rechnung und erteilte dem Beigeladenen zu 1) eine vorläufige Ermächtigung bis zum Abschluss des Widerspruchsverfahrens.

Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens führte die Klägerin aus, die neuroradiologische Versorgung im Planungsbereich A-Stadt sei durch die niedergelassenen Fachärzte für Radiologie und eine Fachärztin für Radiologie mit der Teilgebietsbezeichnung Neuroradiologie sichergestellt. Eine Überprüfung der Abrechnungen der Quartale III/07 II/08 habe ergeben, dass die streitgegenständlichen GO-Nummern des EBM durch die niedergelassenen Radiologen und die niedergelassene Fachärztin für Radiologie mit der Teilgebietsbezeichnung Neuroradiologie erbracht und abgerechnet würden. Hierzu fügte sie eine anonymisierte Abrechnungsübersicht der streitgegenständlichen Leistungen der Quartale III/07 - II/08 bei. Eine Auswertung der ICD-Angaben der Abrechnung III/08 der niedergelassenen Radiologen und der Abrechnung des Beigeladenen zu 1) habe ergeben, dass die folgenden Codierungen lediglich von dem Beigeladenen zu 1) angesetzt worden seien:

ICD Legende

C00.1 Bösartige Neubildung des Zungengrundes

C71.9 Bösartige Neubildung des nicht näher bezeichneten Gehirns

E23.7 Störung der Hypophyse, nicht näher bezeichnet

F09 Nicht näher bezeichnete organische oder symptomatische psychische Störung

G11.9 Hereditäre Ataxie, nicht näher bezeichnet

G21.2 Parkinson-Syndrom durch sonstige exogene Agenzien

G44.0 Cluster-Kopfschmerzen

G47.39 Schlafapnoe, nicht näher bezeichnet

G50.0 Trigeminusneuralgie

G50.1 Atypischer Gesichtsschmerz

G81.1 Spastische Hemiparese und Hemiplegie

G81.9 Hemiparese und Hemiplegie, nicht näher bezeichnet

G83.1 Monoparese und Monoplegie der unteren Extremitäten

G90.2 Horner-Syndrom

H47.2 Stauungspapille, nicht näher bezeichnet

I69.0 Folgen einer Subarachnoidalblutung

I69.1 Folgen einer intrazerebralen Blutung

I69.3 Folgen eines Hirninfarktes

Q03.9 Angeborener Hydrozephalus, nicht näher bezeichnet

Q28.10 Angeborenes Aneurysma der präzerebralen Gefäße

Q28.28 Sonstige angeborene arteriovenöse Fehlbildung der zerebralen Gefäße

Q28.30 Angeborenes Aneurysma der zerebralen Gefäße

R25.1 Tremor, nicht näher bezeichnet

R47.0 Dysphasie und Aphasie

R47.1 Dysartherie und Anathrie

R47.8 Sonstige nicht näher bezeichnete Sprech- und Sprachstörungen

T09.3 Verletzungen des Rückenmarks, nicht näher bezeichnet

T90.5 Folgen einer intrakraniellen Verletzung

Das Medizinische Versorgungszentrum im Planungsbereich A-Stadt-F-Stadt habe erklärt, dass dort die Leistungen der gesamten vorgenannten ICD-Codierungen erbracht werden könnten. Das MVZ verfüge über mehrere Computertomographen und Kernspintomographen an verschiedenen Standorten im Planungsbereich mit ausreichend freien Kapazitäten.

Das MVZ Diagnostikzentrum A-Stadt teilte dem Beklagten mit Schreiben vom 17. Januar 2009 mit, es halte eine Ermächtigung des Beigeladenen zu 1) nicht für notwendig. Der Entscheidung des Sozialgerichts Marburg im Beschluss vom 14. November 2008, welches die Zahl der abrechnungsfähigen Fälle auf 300 je Quartal begrenzt habe, könne man sich jedoch anschließen, wenn sich dies ausschließlich auf Überweisungen durch Radiologen, Neuroradiologen und Kinderradiologen beschränke.

Nach persönlicher Anhörung des Beigeladenen zu 1) gab der Beklagte dem Widerspruch mit Beschluss vom 21. Januar 2009 teilweise statt und ermächtigte unter Abänderung des Beschlusses des Zulassungsausschusses vom 16. September 2008 den Beigeladenen zu 1) auch weiterhin zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung. Die Ermächtigung befristete er bis 31. Dezember 2010 und erstreckte sie auf folgende Leistungen:

"Durchführung besonderer Untersuchungsmethoden auf dem Gebiet der Neuroradiologie bei ambulant vordiagnostizierten Patienten mit neurologischen Erkrankungen sowie zur Betreuung endovaskulärer Therapien, ausschließlich auf Überweisung durch Radiologen, Neuroradiologen, Neurologen, Neurochirurgen, Kinderradiologen und HNO-Ärzte sowie nach entsprechender Vordiagnostik durch vorgenannte Fachärzte auch auf Überweisung durch Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen, abzurechnen nach den Nrn. 01310 bis 01312, 02100, 02330, 02331, 02340, 02341, 02343, 16210 bis 16212, 16310, 34210, 34221 bis 34223, 34230, 34282, 34310, 34311, 34320 bis 34322, 34330, 34340 bis 34342, 34350, 34351, 34410, 34411, 34420 bis 34422, 34430, 34440 bis 34442, 34450, 34451, 34460 und 34500 EBM.

Die Zahl der abrechnungsfähigen Fälle wird wie folgt begrenzt: - maximal 200 Fälle im Quartal aus dem Planungsbereich A-Stadt-F-Stadt sowie den unmittelbar angrenzenden Planungsbereichen - maximal 300 Fälle im Quartal aus den übrigen Planungsbereichen. Notfälle fallen nicht unter die Fallzahlobergrenze".

Zur Begründung führte der Beklagte aus, ein Abgleich der vom konkurrierenden MVZ Diagnostikzentrum A-Stadt erbrachten EBM-Ziffern mit denjenigen, die bislang vom Beigeladenen zu 1) erbracht worden seien, erscheine nicht zielführend, da naturgemäß diese Abrechnungsziffern jeweils einen umfangreichen Leistungsbereich abdeckten, so dass allein aufgrund der Abrechnungsziffer nicht festgestellt werden könne, ob und gegebenenfalls welche hochspezielle Leistung tatsächlich erbracht worden sei. Auch ein Vergleich der ICD-Angaben sei nur beschränkt aussagekräftig. Andererseits müsse beachtet werden, dass der Beigeladene zu 1) bereits seit längerem gerade wegen seiner speziellen Kenntnisse und Fertigkeiten ermächtigt sei und unstrittig eine überregionale Versorgungsfunktion besitze. Die Tatsache, dass der Beigeladene zu 1) hochspezialisierte Leistungen erbringen könne, die im niedergelassenen Bereich in dieser Weise nicht vorgehalten würden, ergebe sich nicht zuletzt aus der Tatsache, dass das konkurrierende MVZ Diagnostikzentrum im Schreiben vom 17. Januar 2009 eine Ermächtigung mit einer Fallzahlbegrenzung von 300 Fällen pro Quartal als akzeptabel angesehen habe. Allerdings müsse im Hinblick auf den Nachrang der Ermächtigung und die Privilegierung der niedergelassenen Ärzteschaft bei der Neuerteilung der Ermächtigung der Tatsache Rechnung getragen werden, dass nunmehr die neuroradiologische Versorgung im Planungsbereich seit zwei Jahren auch von einer niedergelassenen Ärztin wahrgenommen werde. Demgemäß sei durch die Einfügung entsprechender Nebenbestimmungen zu gewährleisten, dass die Ermächtigung durch den Beigeladenen zu 1) nur in den Fällen ausgeübt werde, in denen die Kenntnisse und Fähigkeiten der niedergelassenen Radiologin nicht ausreichend erschienen. Da im Hinblick auf die vor weniger als zwei Jahren erfolgte Niederlassung dieser Neuroradiologin davon ausgegangen werden müsse, dass deren Einzugsbereich regional begrenzt sei, nehme er im Hinblick auf den bundesweiten Einzugsbereich des Beigeladenen zu 1) eine Differenzierung nach dem Herkunftsorten der Patienten vor. Angesichts der Tatsache, dass sich das MVZ Diagnostikzentrum mit einer Fallzahl von 300 Fällen pro Quartal einverstanden erklärt und der Beigeladene zu 1) in der mündlichen Verhandlung bekundet habe, eine Fallzahl von 200 bis 300 Fällen aus dem engeren Einzugsbereich erscheine ihm ausreichend, sei eine Fallzahlbegrenzung von 200 Fällen pro Quartal für den Einzugsbereich des eigenen Planungsbereiches und der unmittelbar angrenzenden Planungsbereiche als zum Schutze der niedergelassenen Vertragsärzte notwendig, aber auch ausreichend. Für den darüber hinausgehenden bundesweiten - Einzugsbereich erscheine die Fallzahlbegrenzung auf 300 Fälle pro Quartal im Hinblick auf den eigenen Vortrag des Beigeladenen zu 1) in der möglichen Verhandlung angemessen.

Hiergegen hat die Klägerin am 6. April 2009 Klage zum Sozialgericht Marburg erhoben.

In der mündlichen Verhandlung vor dem Sozialgericht hat der Beklagte den Satz in der Ermächtigung "Notfälle fallen nicht unter die Fallzahlobergrenze" gestrichen. Ferner hat er die unter Punkt 2 des Ermächtigungsbeschlusses genannten Leistungen nach Nrn. 16210 bis 16212 (neurologische Grundpauschale) sowie die Leistungen nach Nrn. 01310 bis 01312 EBM 2008 gestrichen und stattdessen die Nrn. 01320 und 01321 EBM 2009 in den Beschluss aufgenommen. Hierauf hat die Klägerin noch beantragt, den Beschluss des Beklagten vom 21. Januar 2009 insoweit aufzuheben, als 1.) der Facharztfilter unter Punkt 2. des Ermächtigungsbeschlusses auf die Überweisungsmöglichkeit durch HNO-Ärzte und MKG-Chirurgen erweitert worden sei, 2.) unter Punkt 2. des Beschlusses eine Ermächtigung für maximal 300 Fälle im Quartal aus den übrigen Planungsbereichen erteilt worden sei, 3.) unter Punkt 3. beschlossen worden sei, dass dem Beigeladenen zu 1) 80% der zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung entstandenen notwendigen Auslagen zu erstatten seien, und den Beklagten zu verpflichten, über den Widerspruch unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Mit Urteil vom 1. Juli 2009 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Der Beschluss des Beklagten vom 21. Januar 2009 sei, soweit er noch angefochten werde, rechtmäßig. Nach § 116 Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch (SGB V), § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV könne der Zulassungsausschuss mit Zustimmung des Krankenhausträgers einen Krankenhausarzt mit abgeschlossener Weiterbildung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ermächtigen, soweit und solange deren ausreichende ärztliche Versorgung ohne die besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von hierfür geeigneten Krankenhausärzten nicht sichergestellt werde. Vorliegend habe der Beklagte wegen der hoch spezialisierten Leistungen des Beigeladenen zu 1) eine überregionale Versorgungsfunktion festgestellt. Die Klägerin habe in der mündlichen Behandlung eingeräumt, dass auch sie davon ausgehe, dass es sich bei dem Beigeladenen zu 1) um einen Spezialisten handele, der für seinen Bereich Leistungen erbringe, die im Planungsbereich selbst nicht erbracht würden und dass es auch bundesweit nur sehr wenige solcher Spezialisten für dieses Leistungsspektrum gebe. Auch die Kammer habe keine Zweifel, von der Richtigkeit dieser Aussage auszugehen. Insofern bestehe für diese Versicherten ein weiterer Versorgungsbedarf, der durch eine Ermächtigung zu schließen sei. Ansonsten seien diese Versicherten aufgrund einer Versorgungslücke auf das Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 3 SGB V verwiesen, was gerade durch die Erteilung von Ermächtigungen vermieden werden solle. Insofern könne in solch seltenen Ausnahmefällen die Ermächtigung nicht ausschließlich auf eine Bedarfsanalyse des Planungsbereichs und der angrenzenden Planungsbereiche bzw. auf die zumutbaren Entfernungen erstreckt werden und sei der Bedarf auch nicht auf den Bezirk der Klägerin beschränkt. Der fachkundig besetzten Kammer sei bekannt, dass gerade bei seltenen bis sehr seltenen Krankheiten sich auch zwischen den Universitäten Spezialisierungen herausbilden könnten, da ansonsten keine hinreichend großen Fallzahlen bei dem einzelnen Behandler vorhanden seien, worunter dessen Erfahrung und damit auch Behandlungsqualität leiden würde. Gerade solche Behandler, die im Regelfall nicht in Konkurrenz zu den niedergelassenen Ärzten stünden, müssten auch den Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verfügung stehen. Der Sicherstellungsauftrag der Krankenkassen gelte bundesweit und könne für den ambulanten Versorgungsbereich nicht auf Planbereichs- oder Bezirksgrenzen reduziert werden. Soweit Ärzte in einem Zulassungsbezirk tätig seien, die einen auch außerhalb des Zulassungsbezirks auftretenden (qualitativen) Versorgungsbedarf aufgrund ihrer hohen Spezialisierung abdeckten, gehöre es zur Zuständigkeit der Zulassungsgremien, diese Ärzte zu ermächtigen, da überregionale Instanzen vom Gesetzgeber hierfür nicht eigens geschaffen worden seien. Die vom Beklagten vorgenommene Aufteilung des Bedarfs in einen lokal-regionalen und einen überregionalen Bedarf sei dabei geeignet, dem in § 116 SGB V zum Ausdruck kommenden Vorrang der niedergelassenen Ärzte hinreichend Rechnung zu tragen. Aufgrund des sog. Fremdkassenausgleichs könnten hierdurch Verwerfungen der an die Kassenärztlichen Vereinigungen zu zahlenden Gesamtvergütungen nicht auftreten. Soweit die Klägerin in diesem Zusammenhang auf einen geringen Anteil auswärtiger Überweiser hinweise, sei dieser Hinweis nicht geeignet, eine Fehlerhaftigkeit bei der Ausübung des Beurteilungsspielraums durch den Beklagten nachzuweisen. Die Ermächtigung sei eindeutig bestimmt und Patienten mit Wohnsitz im Planungsbereich des Beigeladenen zu 1) und den angrenzenden Planungsbereichen könnten hierüber nicht behandelt werden. Nicht zu beanstanden sei auch, dass der Beklagte von dem Behandlungsumfang auswärtiger Patienten in der Vergangenheit ausgegangen sei, um den Umfang des Bedarfs zu ermitteln. Die Ausweitung der Ermächtigung auf Überweisungen durch HNO-Ärzte und MKG-Chirurgen sei ebenfalls nicht zu beanstanden. Soweit die Klägerin darauf verweise, dies werde von den niedergelassenen Ärzten abgelehnt, fehlt es zum Einem an einem nachprüfbaren Nachweis. Zum anderen könne ein Bedarf nicht allein aufgrund der Aussagen niedergelassener Ärzte, die letztlich in einem Konkurrenzverhältnis zum ermächtigten Arzt stünden, verneint werden. Sachlich-medizinische Einwände würden von der Klägerin aber nicht vorgetragen und habe auch die fachkundig besetzte Kammer nicht entdeckt. Schließlich sei auch die Kostenentscheidung des Beklagten nicht zu beanstanden.

Gegen das ihr am 13. Juli 2009 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 10. August 2009 Berufung eingelegt.

Im Rahmen eines von dem Beigeladenen zu 1) angestrengten einstweiligen Anordnungsverfahrens hat der Senat mit Beschluss vom 26. November 2009 (L 4 KA 92/09 ER) die sofortige Vollziehung des Beschlusses des Beklagten vom 21. Januar 2009 bis zum 30. Juni 2010 angeordnet. Auf weiteren Antrag des Beigeladenen zu 1) hat der Senat mit Beschluss vom 21. Juni 2010 (L 4 KA 29/10 ER) diese Anordnung für die Zeit bis zum 31. Dezember 2010 wiederholt.

Die Klägerin meint, das Sozialgericht verkenne, dass es hinsichtlich der angegriffenen Teile der Ermächtigung keine Rechtsgrundlage für die Ermächtigung des Beigeladenen zu 1) gebe. Hinsichtlich der durch den Beklagten vorgenommenen Erweiterung des Facharztfilters habe eine nochmalige Befragung zur Ermächtigung des Beigeladenen zu 1) ergeben, dass alle radiologischen und neuroradiologischen Untersuchungen im HNO-Bereich und MKG-Chirurgen-Bereich von den niedergelassenen Radiologen und Neuroradiologen abgedeckt würden, die im Vergleich zu dem Beigeladenen zu 1) ihre Kompetenz in diesem Bereich als mindestens gleichwertig einschätzten und deshalb eine Erweiterung des Facharztfilters ablehnten. Sie - die Klägerin - habe wiederholt vorgetragen, dass die Erweiterung des Facharztfilters aus Sicherstellungsgründen nicht erforderlich sei, da diese Leistungen von den niedergelassenen Ärzten sichergestellt würden. Aus dem angegriffenen Beschluss sei eine Begründung für die Erweiterung des Überweiserkreises an keiner Stelle zu entnehmen. Offensichtlich sei eine Prüfung der Sicherstellungsfrage durch den Beklagten gar nicht erfolgt, womit dieser seinen Beurteilungsspielraum überschritten habe. Rechtsirrig habe das Sozialgericht auch die Rechtmäßigkeit der bundesweiten Ermächtigung des Beigeladenen zu 1) bejaht. Der Beklagte habe nicht geprüft, aus welchen Planungsbereichen bzw. Bundesländern die Patienten im Einzelnen stammten und wie sich die Versorgungssituation in den Herkunftsgebieten darstelle. Eine Prüfung der Versorgungssituation in Bezug auf die zu behandelnden Patienten aus dem übrigen Bundesgebiet fehle damit völlig. Das Bundessozialgericht habe zudem die Einbeziehung der in anderen Planungsbereichen bestehenden Versorgungsangebote oder -defizite nur in Ausnahmefällen in die Betrachtung einbezogen, wenn es um atypisch geschnittene Planungsbereiche gegangen sei; hierbei sei es auch immer nur um angrenzende Planungsbereiche gegangen. Eine Einbeziehung des gesamten Bundesgebiets sei mit dem im Bereich der Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten geltenden System der Bedarfsplanung unvereinbar. Das Teilanerkenntnis des Beklagten sei im Verhältnis zu dem übrigen strittigen Teil der Ermächtigung auch nicht von untergeordneter Bedeutung und müsse daher bei der Kostenentscheidung berücksichtigt werden.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 1. Juli 2009 aufzuheben und den Beschluss des Beklagten vom 21. Januar 2009 insoweit aufzuheben, als 1. der Facharztfilter unter Punkt 2. des Ermächtigungsbeschlusses auf die Überweisungsmöglichkeit durch HNO-Ärzte und MKG-Chirurgen erweitert worden ist, 2. unter Punkt 2. des Beschlusses eine Ermächtigung für maximal 300 Fälle im Quartal aus den übrigen Planungsbereichen erteilt wurde, 3. unter Punkt 3. beschlossen wurde, dass dem Beigeladenen zu 1) 80 % der zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung entstandenen notwendigen Auslagen zu erstatten sind, und den Beklagten zu verpflichten, den Widerspruch insoweit unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Hinsichtlich der Kostenentscheidung führt der Beklagte aus, die Streichung der Formulierung "Notfälle fallen nicht unter die Fallobergrenze" sei ein rein deklaratorischer Akt gewesen, da zwischen den Beteiligten Einigkeit bestehe, dass die Behandlung von Notfällen nicht in die Fallzahlbegrenzung einbezogen sei. Eine inhaltliche Änderung des Beschlusses habe lediglich hinsichtlich der Streichung der Gebührenziffern 16210 bis 16212 EBM stattgefunden, deren honorarmäßige Auswirkungen marginal seien. Die Frage der Erweiterung der Ermächtigung hinsichtlich des Facharztfilters auf HNO-Ärzte und MKG-Chirurgen sei durchaus Gegenstand der Ermessenserwägungen im angegriffenen Bescheid gewesen. Der Beigeladene zu 1) habe anhand von Einzelfällen in der mündlichen Verhandlung vor dem Beklagten seine Ausführungen belegt, dass diagnostische Bemühungen durch andere Ärzte ohne Ergebnis geblieben seien und erst seine Einschaltung zu einer zutreffenden Diagnose geführt habe. Hierbei habe er ausdrücklich den Bereich der HNO-Ärzte und MKG-Chirurgen mit einbezogen und auf eine Einzelfallschilderung im Bereich eines HNO-Falles verwiesen. Demgegenüber übernehme die Klägerin einfach die Behauptung der niedergelassenen Ärzte, sie sähen sich zu einer entsprechenden gleichwertigen Leistungserbringung in der Lage, was angesichts der Konkurrenzsituation mit dem Beigeladenen zu 1) unter Berücksichtigung dessen substantiierten Vorbringens jedoch nicht ausreichend sei. Aus seiner Sicht sei es daher abgezeigt gewesen, auch HNO-Ärzten und MKG-Chirurgen ein Überweisungsrecht einzuräumen. In Bezug auf die Rüge der Klägerin, es seien keine Erhebungen zur bundesweiten Bedarfssituation vorgenommen worden, sei darauf hinzuweisen, dass der Berufungsausschuss selbst keine administrativen Möglichkeiten für solche Erhebungen habe, sondern solche von der Klägerin geleistet werden müssten. Die Klägerin habe jedoch im Verfahren vor dem Berufungsausschuss ausdrücklich mitgeteilt, dass im Rahmen der Bedarfsprüfung die überregionale Versorgungssituation und überregionale Zuweisungen nicht zu berücksichtigen seien, und dementsprechend auch keine entsprechenden Untersuchungen vorgelegt. Dann stelle es aber ein zutiefst widersprüchliches Verhalten der Klägerin dar, wenn sie im Rahmen des Berufungsverfahrens ihm - dem Beklagten - zum Vorwurf mache, solche Bedarfsanalysen nicht vorgenommen zu haben. Zudem habe der Beigeladene zu 1) während des gesamten Verfahrens ausdrücklich auf sein hoch spezialisiertes, bundesweit nachgefragtes Leistungsangebot hingewiesen und dieses durch Einzelfallschilderungen und die Vorlage entsprechender Einzugsstatistiken untermauert. Dem sei die Klägerin nicht substantiiert entgegen getreten.

Der Beigeladene zu 1) beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er schließt sich den Ausführungen des Beklagten an und führt ergänzend aus, auch bei Patienten, die von HNO-Ärzten und MKG-Chirurgen überwiesen würden, handele es sich um die Therapie und Diagnostik bei Patienten mit unspezifischen Symptomen, bei denen eine radiologische bzw. neuroradiologische Abklärung im niedergelassenen Bereich keinen weiteren Aufschluss gegeben habe. Es gehe nicht um Routinefälle, sondern um spezielle Fragestellungen bei vor- und ausdiagnostizierten Patienten. Für den HNO-Bereich habe er das dem Berufungsausschuss anhand eines Patientenberichts deutlich gemacht. Die Klägerin sei dem zu keiner Zeit substantiiert entgegen getreten. Ihm würden, wie er bereits im Verfahren vor dem Zulassungs- und Berufungsausschuss umfänglich dargelegt habe, Patienten aus nahezu allen Planungsbereichen des Bundesgebiets zugewiesen. Insoweit verweist der Beigeladene zu 1) auf von ihm erstellte Statistiken und führt aus, im Quartal I/2009 seien 386 Behandlungen, II/2009: 361 Behandlungen und III/09: 339 Behandlungen an Patienten von außerhalb des Planungsgebiets erfolgt. Die entsprechenden Überweisungsscheine lägen der Klägerin vor, die eine entsprechende Auswertung aber unterlassen habe.

Die übrigen Beteiligten stellen keine Anträge und haben sich zur Sache nicht geäußert.

Der Senat hat den Beigeladenen zu 1) im Erörterungstermin vom 10. März 2010 persönlich gehört. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitgegenstands wird auf die Sitzungsniederschrift sowie den weiteren Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakten, der Gegenstand der Entscheidung war, Bezug genommen. Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.