Die Beteiligten streiten über den Anspruch der Klägerin auf Versorgung mit einer vollstationären Krankenhausbehandlung zur Liposuktion ihrer Oberschenkel beidseits.

Die Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Nach einem Gewichtsverlust von ca. 40 kg wurde bei der Klägerin im Jahr 2006 eine Bruststraffung beidseits, Hautstraffung der Oberarminnenseiten beidseits und eine Abdomenplastik auf Kosten der Beklagten durchgeführt. Die Übernahme der Kosten einer Liposuktion zur Behandlung eines Reithosen-Phänomens wurde seinerzeit abgelehnt.

Am 04.06.2009 ging bei der Beklagten der Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme einer Liposuktion beider Oberschenkel ein. Dazu führte die Klägerin aus, sie leide dort an einer schmerzhaften subkutanen Fettverteilungsstörung. Auch leide sie psychisch, da sie beim Kauf von Hosen diese 4 Nummern größer nehmen müsse als die übrige Bekleidung. Mittels ärztlicher Atteste befürworteten Dr. med. E. (Facharzt für Plastische Chirurgie) und Dr. med. F. (Facharzt für Allgemeinmedizin - Sportmedizin) den Antrag der Klägerin.

Die Beklagte veranlasste eine Begutachtung der Klägerin durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Hessen (MDK), die am 30.06.2009 durch Frau Dr. med. G. durchgeführt wurde. In ihrem Gutachten vom 02.07.2007 führte sie aus, eine medizinische Notwendigkeit der beantragten Liposuktion sei nicht nachvollziehbar. Diese Maßnahme habe kosmetisch-ästhetischen Charakter. Die Klägerin habe vorgetragen, sie könne die Fülle der Oberschenkel nicht kaschieren. Es liege eine gynoide Fettverteilung (Unterhautfettgewebe im Hüft-, Gesäß- und Oberschenkelbereich) bei Adipositas vor. Die Oberschenkel seien kräftig in Anbetracht des Gewichts der Klägerin (97,5 kg bei 162 cm entspreche BMI 37). Im Bereich der Ober- und Unterschenkel seien keine blauen Flecke erkennbar. Ein Druckschmerz werde nicht angegeben. Es bestehe eine deutliche Varikosis beider Beine. An beiden Oberschenkelaußenseiten zeigten sich am Übergang von Hüfte zu Oberschenkel vermehrte subkutane Fetteinlagerungen. Die Fetteinlagerung führe zu keiner mechanischen Behinderung. Hautreizungen seien nicht vorhanden. Eine grobe Körperbildentstellung sei nicht gegeben.

Die Beklagte lehnte den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 15.07.2009 ab unter Bezug auf das Gutachten des MDK.

Dagegen erhob die Klägerin Widerspruch. Aufgrund der Fetteinlagerung könne sie nachts nicht richtig schlafen. Sie könne ausschließlich noch auf dem Rücken liegend schlafen. Das Liegen auf der Seite bereite ihr nach kurzer Zeit starke Schmerzen, die sie nicht zur Ruhe kommen ließen. Eine neue Matratze habe keine Besserung gebracht und kein Arzt habe ihr bisher helfen können. Des Weiteren legte die Klägerin eine Bescheinigung von Frau Dr. med. H. (Fachärztin für Dermatologie und Venerologie) vom 15.10.2009 vor. Darin wird ausgeführt, es liege bei der Klägerin eine Fettverteilungsstörung mit kombinierten Lip- und Lymphödemen vor. Die Klägerin leide unter massiv ausgeprägten Reithosen. Sie habe Schmerzen beim Liegen auf der Seite und leide deshalb auch unter Schlafstörungen. Ein operativer Eingriff mit Fettabsaugungen im Reithosen- und Hüftbereich beidseits werde danach als medizinisch indiziert erachtet.

Die Beklagte holte daraufhin eine ergänzende Stellungnahme des MDK vom 09.11.2009 ein, in dem die bisherige Auffassung bestätigt und ergänzend ausgeführt wurde, die gynoide Fettverteilung sei bei adipösen Frauen häufig anzutreffen. Lipödem und Lymphödem sowie Lipomatosis dolorosa der Beine seien nicht feststellbar gewesen.

Daraufhin legte die Klägerin eine ärztliche Bescheinigung von Dr. med. J. vom 08.12.2009 vor, der eine medizinische Indikation befürwortete und ergänzend ausführte, die Liposuktion sei bei der Klägerin unter Vollnarkose und im Rahmen eines mehrtägigen stationären Aufenthalts wegen der ausgeprägten Varikosis durchzuführen.

Eine erneute, ergänzende Stellungnahme des MDK vom 15.01.2010 wiederholte die bisherige Auffassung.

Die Beklagte wies den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 21.06.2010 als unbegründet zurück.

Die Klägerin hat dagegen am 20.07.2010 Klage vor dem Sozialgericht Kassel erhoben.

Ergänzend hat die Klägerin ausgeführt, auch in Anbetracht der bestehenden Colitis ulcerosa sei eine Liposuktion in stationärer Behandlung erforderlich.

Das Sozialgericht hat Befundberichte und Krankenunterlagen bei der Ärztin K. (Fachärztin für Allgemeinmedizin), Dr. med. L. (Internisten und Gastroenterologen), Frau Dr. med. H. und Dr. med. M. (Arzt für Chirurgie und Gefäßchirurgie) eingeholt.

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 21.09.2011 die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat das Sozialgericht ausgeführt, die Beklagte habe zutreffend den Antrag der Klägerin abgelehnt. Die weitere Sachaufklärung des Gerichts habe im Ergebnis zu keiner anderen Beurteilung geführt. Auf der Grundlage der schlüssigen und in sich nachvollziehbaren Gutachten des MDK bestehe keine medizinische Indikation für die von der Klägerin beantragte operative, vollstationäre Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V. Die von der Klägerin vorgelegten Atteste widerlegten nicht die gutachterlichen Stellungnahmen des MDK. Es liege im rechtlichen Sinne kein regelwidriger behandlungsbedürftiger Körperzustand vor. Eine Krankheit liege nur vor, wenn der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt werde oder wenn die anatomische Abweichung entstellend sei. Eine behandlungsbedürftige Krankheit bestehe nicht, weil ihr die beantragte Maßnahme nur ein anderes Aussehen verschaffen würde. Eine für den streitigen Anspruch rechtlich erhebliche Entstellung liege nicht vor. Eine mögliche psychische Belastung der Klägerin rechtfertige den beantragten operativen Eingriff auf Kosten der GKV ebenfalls nicht. Es könne insoweit lediglich eine Behandlung mit den Mitteln der Psychiatrie beansprucht werden. Im Übrigen sei die beklagte Schmerzsymptomatik schmerztherapeutisch zu behandeln. Nach den beigezogenen Krankenunterlagen sei diese Therapie nicht ausgeschöpft. Für die vorliegend streitige stationäre Leistungserbringung sei zwar auf eine positive Stellungnahme des Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) nach § 135 SGB V nicht abzustellen. Die Liposuktion sei im Rahmen einer stationären Krankenbehandlung zu Lasten der Krankenkasse grundsätzlich möglich, solange keine negative Stellungnahme des GBA gem. § 137c Abs. 2 Satz 2 SGB V vorliege. Die Klägerin besitze gleichwohl keinen Anspruch auf die Liposuktion im Rahmen einer stationären Behandlung. Es fehle an der individuellen Notwendigkeit einer Liposuktion im Rahmen einer Krankenhausbehandlung (§12 Abs. 1, § 27 Abs. 1 Satz 1, § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V). Die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung richte sich nach medizinischen Erfordernissen (Beschluss des Großen Senats des BSG vom 25.09.2007, Az. GS 1/06). Es bedürfe neben der generellen Behandlungsmöglichkeit auch und gerade der individuellen Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung im Einzelfall. Vorliegend fehle es an der individuellen Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung. Es liege bei der Klägerin kein regelwidriger operationsbedürftiger Krankheitszustand vor. Dies ergebe sich aus den Gutachten des MDK.

Gegen das am 07.10.2011 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 14.11.2011 Berufung bei dem Hessischen Landessozialgericht eingelegt, mit der sie den geltend gemachten Anspruch weiterverfolgt.

Die Klägerin vertritt die Auffassung, es bestehe eine medizinische Indikation für die streitige stationäre Behandlung. Diese begründe sich im Bestehen einer Fettverteilungsstörung in Form der Lip- und Lymphödemen mit starken Schmerzen und Beinanschwellungen. Sie habe Kompressionsstrümpfe anlässlich der stationären Behandlung 2007 anprobiert. Da diese sich heruntergerollt und einschnitten hätten, habe sie diese nach der stationären Behandlung nicht mehr angelegt. Kompressionsstrumpfhosen könne sie nicht tragen, da zu erwarten sei, dass diese aufgrund ihrer Körperform einschneiden. Auch sei ihr das Tragen nicht zumutbar. Sie arbeite in einer Küche mit einer Raumtemperatur von 40 - 50 °C. Manuelle Lymphdrainage habe sie nicht ausprobiert. Nach ärztlicher Auskunft (Ärztin für Allgemeinmedizin K. vom 26.08.2013) sei dies nicht sinnvoll, da sich allenfalls ein kurzzeitiger Erfolg zeige. Nach Maß angefertigte Kompressionsstrümpfe und -strumpfhosen habe sie noch nicht ausprobiert. Schon bei geringer Belastung bildeten sich bei ihr Hämatome. Ihre Konfektionsgröße am Oberkörper betrage 44 und am Unterkörper 48-50.

Der Senat hat ein Gutachten von Amts wegen bei Prof. Dr. med. C. (Dermatologie, Venerologie und Allergologie der Universitätsmedizin C-Stadt) vom 05.11.2012 mit ergänzender Stellungnahme vom 08.04.2013 eingeholt. Zusammenfassend führt Prof. Dr. med. C. in seinem Gutachten aus, bei der Klägerin bestehe

- Colitis ulcerosa

- Z.n. Gebärmutterkrebs

- Z.n. Bauchdeckenplastik- und Bruststraffungsoperation

- primär vernarbende Gallenwegsentzündung der Leber

- Z.n. Gallenblasenentfernung

- Chronisch venöse Insuffizienz

- schmerzhaftes Lipödem

- Adipositas.

Es gäbe in der wissenschaftlichen Literatur Daten, die suggerierten, dass eine Liposuktion eine realistische Chance biete, das Beschwerdebild eines Lipödem (Schmerzen, mechanische Beeinträchtigung, Flüssigkeitseinlagerungen) dauerhaft zu bessern. Randomisierte Studien von hoher Qualität lägen nicht vor. Die Fettabsaugung sei in den aktuellen Leitlinien als aussichtsreiches Verfahren der Behandlung des Lipödems erwähnt. Wegen der großen Mengen des abzusaugenden Fettgewebes und wegen spezifischer Komplikationsmöglichkeiten (Fettembolie) sei eine stationäre Überwachung zu befürworten. Als alternative Behandlungsmöglichkeiten stünden manuelle Lymphdrainage, Kompressionsstrümpfe, Bewegungstherapie und Hautpflege zur Verfügung. Diese Therapien seien rein empirisch und nicht durch randomisierte Studien abgesichert. Der Behandlungserfolg sei nur kurzfristig. Die Notwendigkeit der lebenslangen Behandlung mache diese kostspielig. Dauerhafte Therapieerfolge seien nicht ausreichend dokumentiert. Aufgrund der sehr ausgeprägten Fettpolster an den Oberschenkeln der Klägerin rollten sich Kompressionsstrümpfe ein und -strumpfhosen schnitten in die Hüfte. Die Klägerin toleriere dies nicht wegen der daraus resultierenden Schmerzen. Wegen der Vorerkrankungen der Klägerin sei eine medikamentöse Schmerztherapie nur eingeschränkt möglich. Die Schmerzhaftigkeit sei objektiv nicht zu belegen. Chronische Schmerzen seien gleichwohl ein schwerwiegendes Problem bei Lipödem. Da eine Evidenz für den Erfolg einer Liposuktion bestehe, halte er diese Behandlung i.S. eines Heilversuchs für berechtigt.

Die Beklagte hat zu diesem Gutachten eine Stellungnahme des MDK vom 31.05.2013, erstellt von Frau Dr. med. G., vorgelegt. Danach sei die Diagnose "Lipödem" wegen der allein durchgeführten Sonographie nicht schlüssig. Nach den gültigen Leitlinien sei ein Sonografiebefund als wenig spezifisch anzusehen. Unter der Hypothese, es liege ein Lipödem vor, sei eine weitere Gewichtsreduktion und eine physikalisch-entstauende Behandlung vorrangig.

Der Senat hat auf Antrag der Klägerin ein Gutachten nach § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) bei Frau D. (Fachärztin für Arbeitsmedizin, praktische Ärztin) vom 07.08.2014 eingeholt. Danach leidet die Klägerin an

- Lipodystrophie (Fettverteilungsstörung) mit Fetteinlagerung an Hüft- und Oberschenkeln und Lymphödem (Störung des Lymphabfluss mit lokalen Ödemen und Stauungsödemen)

- Chronisch venöser Insuffizienz mit Stamm- und Seitenastvarikosis der Vena saphene magna links

- Colitis ulcerosa in Remission, nicht ausgeheilt

- PSC (primär sklerosierende Cholangitis: chronische Entzündung der Gallengänge).

Es bestehe eine medizinische Indikation für die streitige Liposuktion. Ohne Korrektur der Reithosenadipositas werde die ausgeprägte Varikosis noch zunehmen. Das Tragen von Kompressionsstrümpfen und -strumpfhosen sei aufgrund der hohen Temperaturen am Arbeitsplatz der Klägerin (Großküche) nicht zumutbar. Lymphdrainage bringe nur eine kurzfristige Linderung der Stauungsbeschwerden und könne nicht täglich durchgeführt werden.

Die Beklagte hat dazu eine weitere Stellungnahme des MDK vom 29.08.2014 vorgelegt. Danach sei weiterhin die Diagnose Lipödem nicht nachvollziehbar. Weiter hat die Beklagte das Gutachten der Sozialmedizinischen Expertengruppe 7 "Methoden- und Produktbewertung" vom 06.10.2011 einschließlich des Zwischenergebnisses vom 15.04.2014 vorgelegt.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Kassel vom 21.09.2011 und den Bescheid der Beklagten vom 15.07.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 21.06.2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, sie im Rahmen eines vollstationären Krankenhausaufenthalts mit einer Liposuktion beider Oberschenkel zu versorgen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten und der Gerichtsakte verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung vor dem Senat gewesen ist.