Die Klägerin begehrt die Feststellung eines Grades der Behinderung (GdB) von 50 statt 40 und mithin der Schwerbehinderteneigenschaft.

Am 13. Januar 2017 stellte die 1966 geborene Klägerin einen Erstfeststellungsantrag beim Beklagten, der den Ausgangspunkt des hier anhängigen Rechtsstreits bildet. Ihre führende Erkrankung stellt eine Colitis ulcerosa dar, eine Darmerkrankung, aufgrund derer sie zur Zeit der Antragstellung seit ca. 20 Jahren an Durchfällen litt und wegen der sie seit Jahren eine Cortisontherapie erhalten hatte. Nach einem Bericht des Klinikums J. vom 1. Februar 2015 hatte die Klägerin dort angegeben, im Laufe der Jahre hätten Schubfrequenz und Intensität zugenommen, derzeit komme es im Jahr zu bis zu sechs akuten Schüben mit einer Dauer von jeweils bis zu drei Wochen und während eines Schubes zu Blähungen, Bauchkrämpfen, Fieber und Schlafstörungen. Blähungen und empfindliche Verdauung bestünden auch in Phasen der Remission. Der Allgemeinzustand der Klägerin wurde indes als gut beschrieben. Eine von Dr. K. am 25. Mai 2016 durchgeführte Koloskopie ergab einen Befall des gesamten Darmes, im Rektum weniger, mit Geschwürbildungen bei mäßiggradigerer, z. T. deutlich florider entzündlicher Aktivität gemäß einem pathologischen Bericht des Dr. L. vom 26. Mai 2016. Er verwies auf eine identische, vielleicht minimal erhöhte Aktivität verglichen mit einem Vorbefund aus 2012.

Ferner bestand eine Lungenfunktionseinschränkung (allergisches Asthma bronchiale mit geringer zentraler Obstruktion und grenzwertiger Restriktion gemäß Bericht des Klinikums J. vom 7. November 2016), welche der Ärztliche Dienst des Beklagten mit einem Einzel-GdB von 10 bewertete. Der vorausgegangene zweiwöchige Klinikaufenthalt hatte zu einer Reduktion der Stuhlfrequenz geführt, außerdem hatte die Klägerin bei Entlassung nach diesem Bericht angegeben, „deutlich mehr Energie zu haben“. Hinsichtlich der chronischen Darmentzündung schlug der Ärztliche Dienst einen Einzel-GdB von 30 vor, der gemäß Bescheid des Beklagten vom 31. Januar 2017 ab Antragstellung entsprechend festgestellt wurde.

Die Klägerin legte Widerspruch ein und berief sich auf tägliche Durchfälle, starke Bauchschmerzen, Schlafstörungen und Kräfteverfall. Sie sei nur noch jeden zweiten Tag arbeitsfähig. Ergänzend legte sie einen Bericht ihrer Hausärztin M. vom 3. März 2017 bei. Hiernach habe sich die Allgemeinsituation der Klägerin aufgrund von zunehmenden Infekten und längerer Dauer der Schübe der Colitis verschlechtert. Verschiedene Therapieoptionen hätten bereits versagt. Der Ärztliche Dienst schlug nunmehr die Anhebung des GdB hinsichtlich der chronischen Darmentzündung auf 40 vor, während die Schwerbehinderteneigenschaft nicht erreicht werde, was sich u. a. auch aus einem Bericht des Klinikums J. vom 7. November 2016 ergebe. Hiernach sei die Entlassung aus der vom 24. Oktober bis 6. November 2016 dauernden stationären Behandlung in deutlich gebessertem Zustand erfolgt. Der Beklagte half dem Widerspruch gemäß Widerspruchsbescheid vom 11. April 2017 insoweit ab, als der GdB ab Antragstellung 40 betrage, und wies den Widerspruch im Übrigen zurück.

Die Klägerin hat am 28. April 2017 Klage erhoben. Sie leide als Folge ihrer Erkrankung mit einer Vielzahl von Stuhlgängen an Schwäche, Abgeschlagenheit und erheblichen Schlafstörungen bei deutlich reduziertem Allgemeinzustand und mittlerweile ausgeprägtem Fatigue-Syndrom. Die Beschwerdesymptomatik der Erkrankung wie Bauchschmerzen, Übelkeit und Kräfteverfall habe sich ebenfalls manifestiert. Es handele sich nach den Versorgungsmedizinischen Grund-sätzen (VMG) um eine Colitis ulcerosa mit schwerer Auswirkung (anhaltende oder häufig rezidivierende erhebliche Beschwerden, erhebliche Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes, häufige, tägliche, auch nächtliche Durchfälle), die mit einem Einzel-GdB von 50 bis 60 zu bewerten sei. Die Bewertung ihrer Beschwerden als mittelschwere Auswirkungen sei nicht ausreichend.

Das Sozialgericht (SG) Osnabrück hat ein Sachverständigengutachten des Internisten und Kardiologen Dr. N. eingeholt, das dieser unter dem 24. April 2018 erstattet hat. Dort hat die Klägerin u. a. berichtet, sie werde mindestens zwei Mal nachts mit Bauchkrämpfen wach und trage ständig Vorlagen, ständig gehe Stuhl ab. Sie leide an ständigem Schlafmangel, nahezu permanenten Bauchkrämpfen und ständiger Erschöpfung. Zweistündige Spaziergänge gingen nicht, weil sie es kräftemäßig nicht schaffe und weil sie eigentlich stets eine Toilette zur Verfügung haben müsse. Sie müsse auch ihren nahezu 80-jährigen Vater mitversorgen, der noch im Hause wohne. Seit 2017, als eine Therapieumstellung auf Humira erfolgt sei, seien die Schübe weniger geworden. Im letzten Jahr habe sie nur zwei Schübe gehabt. Früher seien es deutlich mehr gewesen. Jedoch mache Humira ihr erhebliche Schlafprobleme. Zu ihrer Arbeit als Sparkassenbetriebswirtin gehe sie jeden zweiten Tag, weil es nicht anders gehe. Der Sachverständige ist zu der Schlussfolgerung gekommen, fraglos stellte die chronische Darmentzündung bei der Klägerin eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität dar und Auswirkungen auf die allgemeine Leistungsfähigkeit seien nachvollziehbar. Ein GdB von 50 bedinge eine erhebliche Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes, wobei die Klägerin bei einer Körpergröße von 172 cm ein Gewicht von 104 kg aufweise. Hier könne schwerlich von einer „erheblichen“ Beeinträchtigung des Ernährungszustandes gesprochen werden. Auch bestehe kein Hinweis auf Muskelschwund. Der GdB von 40 sei eher großzügig bemessen. Bei der bestehenden Körpergewichtssituation könnten die Aussagen hinsichtlich nahezu permanent vorhandener Bauchkrämpfe nicht plausibel nachvollzogen werden. Auch seien bislang keine schwerwiegenden fieberhaften Infektionen als Komplikation der Therapie mit Humira belegt. Die Klägerin hat hierzu ausgeführt, sie habe vor dem Medikament Humira 20 Jahre lang Cortison gegen die Entzündungen des Darms eingenommen. Beschrieben würden insoweit neben anderen erheblich beeinträchtigenden Begleiterkrankungen auch Verstopfungen. Insoweit habe das SG Hannover in einem Urteil aus 2014 – S 25 SB 556/12 – zum Erkrankungsbild der Colitis ulcerosa auch ausgeführt, eine Steroidtherapie könne oftmals auch zu einer Gewichtszunahme führen. Gerade in diesen Fällen sei der Kräfte- und Ernährungszustand ein oftmals unzureichender oder sogar irreführender Indikator für die Schwere der Erkrankung.

Mit Gerichtsbescheid vom 10. Juli 2018 hat das SG Osnabrück die Klage abgewiesen und ist in seiner Einschätzung dem Vorschlag des Dr. N. gefolgt. Die durchgeführte Blutuntersuchung habe keinerlei Hinweise auf eine Blutarmut ergeben, ferner hätten keine Hinweise auf erhöhte Entzündungsparameter bestanden und auch die Klägerin habe angegeben, die derzeitige Therapie mit Humira habe zu einer deutlichen Verminderung der akuten Entzündungsschübe geführt. Die seitens der Klägerin geltend gemachte erhöhte Infektanfälligkeit habe sich aus den vorliegenden Unterlagen nicht feststellen lassen. Ein höherer GdB als 40 hinsichtlich der Darmerkrankung sei folglich nicht in Betracht gekommen, die Lungenerkrankung sei mit einem Einzel-GdB von 10 korrekt bewertet und wirke sich nicht erhöhend auf den Gesamt-GdB aus.

Gegen den ihrem Prozessbevollmächtigten am 12. Juli 2018 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 10. August 2018 Berufung eingelegt. Nach einem ersten Hinweis der vormaligen Berichterstatterin, die unter ausführlicher Darlegung die Entscheidungsgründe des SG Osnabrück für überzeugend erachtet hat, hat die Klägerin nochmals auf starke Gewichtszunahme durch die langjährige Cortisontherapie hingewiesen.

Auf Antrag der Klägerin ist in Anwendung des § 109 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ein Sachverständigengutachten des hausärztlich praktizierenden Internisten O. eingeholt worden, das dieser unter dem 30. April 2019 erstattet hat; er ist Praxispartner der die Klägerin behandelnden Hausärztin M.. Dort hat die Klägerin ergänzend angegeben, ihre letzten Krankheitsschübe seien im August 2018 und zu Weihnachten bzw. Silvester 2018 gewesen, diese hätten sich mit einer Steigerung der Stuhlfrequenz von mehr als 25mal täglich gezeigt, verbunden mit starken Bauchkrämpfen. Von dem Therapiewechsel auf Humira 2017 habe die Klägerin nach ihrem eigenen Empfinden nicht profitiert. Die ständige Erschöpfung und Kraftlosigkeit sei intensiver geworden. Hinzu kämen trockene Augen. Lediglich die Schubintervalle hätten sich verlängert, die Stuhleigenschaften und die Schubintensität nicht. Auch kämen Muskelkrämpfe hinzu. Die Colitis ulcerosa zeige sich, wie der Sachverständige in der Beantwortung der Beweisfragen ausgeführt hat, insbesondere in anhaltenden schweren wässrigen Durchfällen, verteilt über den gesamten Tag und auch in der Nacht. Auch würden starke Bauchschmerzen auftreten. Der adipöse Ernährungszustand der Klägerin hänge auch damit zusammen, dass hochkalorische leicht verdauliche Kohlenhydrate gut vertragen würden, Salat oder Gemüse aber zu Bauchschmerzen führten. Die Klägerin nehme Nahrungsergänzungsmittel und Eisentabletten ein. Durch den gestörten Elektrolyt- und Wasserhaushalt komme es auch zu rezidivierenden Muskelkrämpfen. Die Erkrankung führe zu schweren Beeinträchtigungen und erheblichem Kräftemangel und sei mit einem GdB von 50 bis 60 zu bewerten. Der GdB werde insgesamt mit 60 vorgeschlagen, unter Berücksichtigung eines Einzel-GdB von 20 bis 40 wegen einer Afterschließmuskelschwäche, während die Lungenerkrankung mit einem Einzel-GdB von 10 korrekt bewertet sei.

Die Klägerin hat dem Gutachten in der Folgezeit zugestimmt, der Ärztliche Dienst des Beklagten – Dr. P. – hingegen nicht. Von dort ist erneut auf das Übergewicht der Klägerin hingewiesen worden. Zudem habe der Sachverständige eine Afterschließmuskelschwäche behauptet, ohne dies zu untersuchen, während sich bei der letzten diesbezüglichen Untersuchung im Mai 2016 ein normaler Tonus des Afterschließmuskels gezeigt habe. Es gebe keine Belege für eine diesbezüglich eingetretene Änderung. Aus versorgungsärztlicher Sicht bestehe weiterhin eine entzündliche Darmerkrankung mit mittelschwerer Ausprägung im Sinne von Teil B Nr. 10.2.2 VMG. Der vorgesehene Beurteilungsspielraum von 30 bis 40 sei nach oben ausgeschöpft worden.

In einer dem Gericht im Oktober 2019 übersandten eigenen Stellungnahme der Klägerin hat diese dargelegt, ihr Afterschließmuskel sei voll funktionstüchtig, für den wässrigen Stuhl aber nicht geschaffen. Es habe zahlreiche Entzündungsschübe ihrer Darmerkrankung gegeben. Diese hätten auch zu Vernarbungen und einer Einschränkung der natürlichen Darmfunktion geführt, der Stuhl werde nicht mehr eingedickt und bleibe dünnflüssig bis wässrig. Durch Verdauungsbeschwerden komme es auch zu einer Bildung von Fäulnisgasen und dadurch zu einer starken Druckerhöhung im Darm mit bisweilen plötzlicher explosionsartiger Stuhlentleerung. Daher benötige sie immer sofort eine Toilette in ihrer Nähe. Eine normale Teilhabe am sozialen Leben (täglicher Einkauf, Sport, Verabredungen, Ausflüge) sei für sie so kaum darstellbar. Auch zwei bis drei Mal nachts träten diese explosionsartigen Durchfälle auf. Den Flüssigkeitsverlust könne sie zudem kaum durch ausreichende Wasseraufnahme wieder ausgleichen. Ihr Übergewicht führe sie auf die langjährige Cortison-Einnahme zurück. Hierzu hat der Beklagte unter dem 17. Oktober 2019 nochmals Stellung genommen.

Vom 12. bis 14. November 2019 hat sich die Klägerin erneut in stationärer Behandlung im Klinikum Q. befunden. Sie hat mittlerweile keine medikamentöse Therapie mehr erhalten und sich mit homöopathischen Mitteln selbst therapiert. Der Allgemeinzustand ist als ausreichend, der Ernährungszustand weiterhin mit übergewichtig beschrieben worden. Die Aktivität der Colitis ulcerosa sei derzeit mäßig. Eine Steroid-Therapie ist eingeleitet und für Januar 2020 eine erneute Therapieumstellung geplant und schließlich auch durchgeführt worden, und zwar im Rahmen einer erneuten stationären Behandlung vom 21. – 23. Januar 2020. Nunmehr ist seitens des Klinikums Q., Dr. R., bei weiterhin als mäßig beschriebener Aktivität der Colitis ulcerosa der Allgemeinzustand der Klägerin als gut bezeichnet worden, bei weiterhin übergewichtigem Ernährungszustand.

Der Senat hat es zwischenzeitlich für erforderlich erachtet, nach Vorliegen des Gutachtens eines Kardiologen und eines hausärztlich tätigen Internisten nunmehr einen Gastroenterologen mit einem Sachverständigengutachten zu beauftragen und hat mit Beweisbeschluss vom 14. Januar 2020 entsprechend den Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie Dr. S. beauftragt, der für den Senat zuvor nicht gutachtlich tätig geworden war. Die Klägerin hat mit Schreiben vom 3. Februar 2020 auf eine akute Erkrankung hingewiesen, sie sei beim Chefarzt Dr. R. im Klinikum Q. in Behandlung gewesen. Im November 2019 habe eine Entzündung bestanden, diese sei im Dezember 2019 wieder aufgeflammt und im Januar 2020 sei dementsprechend nochmals eine stationäre Aufnahme ins Klinikum Q. erfolgt. Die Therapie sei nunmehr geändert worden in systemisch wirkendes Cortison, allerdings erfolglos bei weiterhin insgesamt ca. 15 Durchfällen täglich mit krampfartigen Bauchschmerzen, blutigen Durchfällen, Fieberschüben und Schüttelfrost.

Sowohl der Internist und Gastroenterologe Dr. R. in einer Stellungnahme vom 2. März 2020 als auch der hausärztliche Internist O. in einer Stellungnahme vom 25. Februar 2020 haben die Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft in der Folgezeit ausdrücklich befürwortet.

Aufgrund einer von der Klägerin angegebenen Reiseunfähigkeit hat Dr. S. sein Sachverständigengutachten in Absprache mit dem Berichterstatter des Senats nach Aktenlage erstattet und hat das Gutachten unter dem 25. Mai 2020 vorgelegt. Er hat hierbei die umfangreichen Untersuchungen ausgewertet, die das Klinikum Q. im November 2019 durchgeführt hat. Er hat ausgeführt, die vorliegenden endoskopischen Untersuchungsbefunde der Klägerin, insgesamt fünf und zuletzt im November 2019, zeigten jeweils eine mäßig- bis hochgradige entzündliche Aktivität der Colitis ulcerosa im gesamten Darm. Die Blutwerte und Untersuchungsergebnisse deckten sich mit den Angaben der Klägerin zu ihrem chronischen Müdigkeitssyndrom. Ein objektiver Nachweis einer Afterschließmuskelschwäche habe sich hingegen nicht finden lassen. Eine schubbedingte Gewichtsabnahme sei nur ein einziges Mal dokumentiert, nach dem Bericht der Kliniken J. vom 7. November 2016 – dort sei auch erstmals von einem Fatigue-Syndrom gesprochen worden – habe die Klägerin damals 47 kg gewogen, bei allen übrigen Messungen im Bereich von 95 bis 104 kg. Die Colitis ulcerosa zeige über viele Jahre hin einen chronisch aktiven Verlauf und sei über den gesamten Darm ausgedehnt bei anhaltenden und häufig rezidivierenden erheblichen Beschwerden mit häufigen täglichen, auch nächtlichen Durchfällen. Eine erhebliche Beeinträchtigung des Ernährungszustandes oder eine ausgeprägte Anämie seien nicht zu beobachten. Der GdB der chronisch entzündlichen Darmerkrankung sei auf der Grundlage der Befunde vom stationären Aufenthalt im Klinikum Q. vom 12. bis 14. November 2019 sowie der nachfolgenden ergänzenden Befunde mit 50 einzuschätzen, wobei der Sachverständige Dr. S. unter Berücksichtigung weiterer Einzel-GdB von 10 insgesamt auf einen Gesamt-GdB von 60 gekommen ist. Die Befunde aus November 2019 deuteten auf eine deutliche Verschlechterung eines vorbestehenden Befundes hin. Dem Gutachten des Dr. N. widerspreche er in der Beurteilung, während er den Gutachten des Internisten O. zustimme, hierbei allerdings das Fatigue-Syndrom im Zusammenhang mit einem latenten chronischen Eisenmangel sehe. Auch die Frage der Afterschließmuskelschwäche beurteile er anders. Der Afterschließmuskel weise eine gute Funktion auf. Sollte die Klägerin nach erneuter Therapieumstellung jetzt in eine anhaltende klinische Remission kommen, sei nach einem 2-jährigen Verlauf der Remission eine grundlegende morphologische Veränderung in der Darmwand zu erwarten und dadurch eine deutliche Verbesserung des klinischen Befundes mit erheblicher Reduktion der Stuhlfrequenz.

Die Klägerin hat das Gutachten des Dr. S. für überzeugend gehalten, der Ärztliche Dienst des Beklagten hingegen nicht. Eine Spiegelung des Dickdarms am 12. November 2019 habe lediglich eine mäßige Aktivität der Erkrankung gezeigt. Ein Untergewicht liege nicht vor, eine Verminderung des Hämoglobins sei nur gering ausgeprägt. Aus versorgungsärztlicher Sicht bleibe es bei der Einschätzung mittelschwerer Auswirkungen der chronisch-entzündlichen Darmerkrankung im Sinne von Teil B Nr. 10.2.2 VMG. Von schweren Auswirkungen der Erkrankung im Sinne einer erheblichen Beeinträchtigung des Kräfte- und Ernährungszustandes könne weiterhin nicht ausgegangen werden. Auch eine Afterschließmuskelschwäche sei mittlerweile ausgeschlossen worden.

Der Senat hat nachfolgend noch eine kurze gutachtliche Stellungnahme des Chefarztes Dr. R. vom Klinikum Q. angefordert, der daraufhin – obwohl ihm nicht die Akten, sondern lediglich eine Kopie des Gutachtens Dr. S. und der Stellungnahmen der Beteiligten vorgelegen haben – in eigenmächtiger Erweiterung des Auftrages ein vollständiges Sachverständigengutachten unter dem Datum vom 23. November 2020 gefertigt hat. Er hat nach umfänglicher Darstellung der Vorgeschichte die Einschätzung des Sachverständigen Dr. S. uneingeschränkt unterstützt. Zur Begründung hat er im Wesentlichen die vorbekannten Schilderungen der Klägerin zu ihrer Beeinträchtigung wiederholt. Laborchemisch habe sich zwar keine ausgeprägte Anämie gezeigt, jedoch hätten der Hämoglobin-Wert und der Färbeindex im unteren Normbereich bzw. darunter gelegen. Daher könne die Colitis ulcerosa mit einem GdB von 50 bewertet werden. Die niedrigen Werte seien Zeichen eines latenten Eisenmangels und begünstigten das von der Klägerin beschriebene Fatigue-Syndrom. Dies sei ergänzend mit einem GdB von 20 zu berücksichtigen, wobei Dr. R. hinsichtlich der Auswirkungen des Syndroms erneut die Schilderungen der Klägerin wiedergegeben hat. Unter Addition weiterer Einzel-GdB von 10 in anderen Fachgebieten ist Dr. R. zu einer Gesamteinschätzung des GdB mit 80 gekommen.

Hierzu hat die Klägerin zustimmend Stellung genommen und ist nunmehr der Auffassung, der GdB sei noch höher als mit 50 festzustellen, insbesondere sei Dr. R. zu folgen, der zwar wohl die VMG nicht korrekt angewandt habe, aber als Behandler ihren Gesundheitszustand seit Jahren kenne.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des SG Osnabrück vom 10. Juli 2018 aufzuheben sowie den Bescheid des Beklagten vom 31. Januar 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. April 2017 zu ändern und den Beklagten zu verurteilen, bei der Klägerin einen GdB von mindestens 50 festzustellen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er bezieht sich zur Begründung auf eine versorgungsärztliche Stellungnahme vom 19. Januar 2021 – Dr. P. –, wonach der GdB sich allein aus der chronischen Darmentzündung rechtfertige und weiterhin mit 40 einzuschätzen sei.

Der Senat hat die Klägerin mit Schreiben vom 25. Januar 2021 noch um Mitteilung gebeten, ob sie tatsächlich im November 2016 lediglich 47 kg gewogen habe, wie dies in einem Bericht des Klinikums J. erwähnt sei. Nach Auskunft der Klägerin handelt es sich hierbei um einen Schreibfehler.

Hinsichtlich des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Verwaltungsakten des Beklagten verwiesen, die dem Gericht vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Beratung gewesen sind.