Im Streit steht eine Nachvergütung ambulanter psychotherapeutischer Leistungen der Ambulanz einer staatlich anerkannten Ausbildungsstätte für Psychotherapie in den Quartalen I/2012 - III/2016 aufgrund wiederholter rückwirkender Änderung der Bewertung der antragspflichtigen Leistungen des Abschnitts 35.2 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM) und Einführung eines sog Strukturzuschlags.

Der Kläger ist Träger einer staatlich anerkannten Ausbildungsstätte für Psychotherapie nach § 28 des Gesetzes über den Beruf der Psychotherapeutin und des Psychotherapeuten (Psychotherapeutengesetz - PsychThG; im streitbefangenen Zeitraum: § 6 des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten <Psychotherapeutengesetz - PsychThG aF>), deren Ambulanz zur ambulanten psychotherapeutischen Behandlung ermächtigt ist.

Für die Zeit ab dem 1. Januar 2012 schlossen die anerkannten psychotherapeutischen Ausbildungsinstitute in Niedersachsen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen die „Vereinbarung gemäß § 120 Abs. 2 und 3 SGB V über die Vergütung der Leistungen der Ambulanzen an den Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG“ vom 28. Februar 2012 (im Folgenden: Vereinbarung). Nach § 4 S 1 der Vereinbarung erfolgt die Vergütung der erbrachten Leistungen „als Einzelleistungsvergütung gemäß EBM“. Die Höhe des Punktwertes wird in der Anl 1 zur Vereinbarung festgelegt (§ 4 S 2 der Vereinbarung), die im Streitzeitraum jeweils an die Anhebungen des Orientierungswertes angepasst wurde und in der zuletzt vereinbarten Neufassung (vom 16. Dezember 2013) auf die jeweils gültige regionale Euro-Gebührenordnung verweist. Gemäß § 7 Nr 5 der Vereinbarung ist „Die Abrechnung […] längstens innerhalb der auf das Leistungsquartal folgenden vier Quartale möglich. Für nach dieser Frist eingereichte Abrechnungen besteht kein Vergütungsanspruch.“

Auf der Grundlage dieser Vereinbarung rechnete der Kläger die in seiner Ausbildungsstätte in den Quartalen I/2012 - III/2016 erbrachten psychotherapeutischen Leistungen jeweils nach Quartalsende gegenüber der Beklagten ab. Über den form- und fristgerechten Eingang dieser Abrechnungen und die Höhe der daraus resultierenden Vergütung, die die Beklagte an den Kläger auch ausgezahlt hat, besteht zwischen den Beteiligten kein Streit.

Am 22. September 2015 beschloss der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBewA) rückwirkend zum 1. Januar 2012 Änderungen des Abschnitts 35.2 EBM (Antragspflichtige Leistungen). Neben einer Anhebung der (Punktzahl-)Bewertung der Gebührenordnungspositionen (GOP) des Abschnitts nahm der Ausschuss die GOPen 35251 und 35252 auf, die jeweils einen Zuschlag zu bestimmten psycho- und verhaltenstherapeutischen Einzel- (GOP 35251) bzw Gruppenbehandlungen (GOP 35252) vorsehen (sog Strukturzuschlag). Hinsichtlich der Berechnung des Zuschlags ergänzte er die Bestimmungen in der Präambel zum Abschnitt 35.2 EBM.

Im Februar 2016 führten die Arbeitsgemeinschaft der niedersächsischen Ausbildungsinstitute und die Krankenkassenverbände Verhandlungen darüber, ob und inwieweit die Änderungen des EBM im Rahmen der Vergütung der Leistungen der Ambulanzen der Ausbildungsstätten umzusetzen seien. Im Ergebnis wurde von Kassenseite lediglich eine Nachvergütung aufgrund der Erhöhung der Punktzahlen ab dem Quartal I/2015 akzeptiert. Für die Quartale I/2015 - III/2016 zahlte die Beklagte dem Kläger dementsprechend Nachvergütungen unter Berücksichtigung der erhöhten Punktzahlen.

Mit quartalsweise gesonderten Rechnungsschreiben vom 14. November 2016 (bei der Beklagten eingegangen am selben Tag) machte der Kläger gegenüber der Beklagten weitergehende Ansprüche auf Nachvergütung für die Quartale I/2012 - III/2016 iHv insgesamt 189.684,71 Euro geltend. Bei der Berechnung der Nachforderungen brachte er für die Quartale I/2012 - IV/2014 die vom EBewA beschlossenen höheren Punktzahlen der antragspflichtigen Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM in Ansatz. Außerdem setzte er für sämtliche der streitbefangenen Quartale den jeweiligen Strukturzuschlag hinzu. Wegen der Einzelheiten der Berechnung wird auf die Abrechnungen vom 14. November 2016 nebst Anlagen (Anlagenkonvolut K 4 und Anl K 5 <Bl 30 - 239 der Gerichtsakte>) verwiesen.

Die Beklagte lehnte insoweit eine Nachvergütung ab (Schreiben vom 8. Dezember 2016).

Am 5. Dezember 2016 hat der Kläger bei dem Sozialgericht (SG) Hannover Klage auf Zahlung einer Nachvergütung iHv insgesamt 189.684,71 Euro erhoben und dort geltend gemacht, dass die Anwendbarkeit der vom EBewA beschlossenen Punktzahlanhebungen auf die ermächtigten Ausbildungsstätten nach § 6 PsychThG dem Grunde nach auch von der Beklagten nicht infrage gestellt werde. Das zeige sich an der mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen vereinbarten rückwirkenden Anwendung der erhöhten Punktzahlen ab dem 1. Januar 2015. Dies entspreche auch der Vereinbarung, deren § 3 Nr 1 hinsichtlich Art, Inhalt und Umfang der abrechenbaren Leistungen eine dynamische Verweisung auf den jeweils aktuellen EBM enthalte.

Dass die Strukturzuschläge ebenfalls von den ermächtigten Ausbildungsstätten abgerechnet werden könnten, werde durch die Entscheidungserheblichen Gründe zum Beschluss des EBewA vom 22. September 2015 bestätigt. Darin werde hinsichtlich des Begriffs der „Vertragsärzte bzw. -therapeuten“, denen die Abrechnung der Zuschlags-GOP nach Nr 2 der Präambel zum Abschnitt 35.2 EBM vorbehalten sei, auf die Regelung in Nr 1.1 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM verwiesen. Damit seien auch die dort genannten „weiteren Leistungserbringer, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen“ erfasst, zu denen auch die ermächtigte Ambulanz an der Ausbildungsstätte des Klägers gehöre. Das entspreche zugleich der vertraglichen Regelung in § 3 Nr 1 der Vereinbarung, nach deren Inhalt sich die Berechnungsfähigkeit von Leistungen nach den Allgemeinen Bestimmungen A I Ziff 1 EBM richte. Demgegenüber würde die Nichteinbeziehung der ermächtigten Ambulanzen in die Zuschlagsregelung zu einer vom Gesetzgeber nicht gewollten Benachteiligung der Ausbildungsstätten gegenüber den Vertragsarztpraxen führen. Nach gesetzlichen Vorgaben solle bei der Vergütung der Ambulanzen eine Abstimmung mit Entgelten für vergleichbare Leistungen erfolgen. Folgerichtig sei in Anl 1 der Vereinbarung zunächst stets ein Punktwert entsprechend der Euro-Gebührenordnung niedergelegt und sodann zum 1. April 2014 eine dynamische Verweisung auf die Euro-Gebührenordnung vereinbart worden; damit würden die Leistungen der Ambulanzen im Ergebnis mit dem identischen Euro-Betrag vergütet wie die Leistungen der Praxen. Das sei aber nicht mehr der Fall, wenn den Ambulanzen die Berechnung der Strukturzuschläge versagt bliebe. Überdies sei zu berücksichtigen, dass der überwiegende Anteil der Personalkosten an den Betriebsausgaben bei der Höherbewertung der genehmigungspflichtigen Leistungen ausgeklammert und stattdessen in die Zuschlags-GOP verlagert worden sei. Hierdurch sei die Anhebung der Punktzahlen für die genehmigungspflichtigen Leistungen deutlich geringer ausgefallen, und dies habe durch die Zuschläge gerade kompensiert werden sollen. Um zu vermeiden, dass die durch die punktzahlmäßige Bewertung der genehmigungspflichtigen Leistungen erreichte Absenkung der Betriebskosten ausgerechnet diejenigen Einrichtungen treffe, die den größten Personalkostenaufwand hätten, sei die Einbeziehung der Ambulanzen in die Zuschlagsregelung zwingend und folgerichtig.

Der Kläger habe auch die Mindestpunktzahl für die Abrechnung der Strukturzuschläge (sog „Schwellenwert“) erreicht. In diesem Zusammenhang sei allein auf ihn selbst als Inhaber der Ermächtigung und der Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung psychotherapeutischer Leistungen gemäß den Psychotherapie-Vereinbarungen abzustellen, nicht aber auf die in seiner Ambulanz unter Supervision tätig gewordenen Ausbildungsteilnehmer.

Für den Fall, dass dem Gericht hinsichtlich der Strukturzuschläge eine andere Berechnungsart vorschwebe, werde diesbezüglich hilfsweise die Feststellung beantragt, dass die Beklagte dem Grunde nach zur Vergütung der vom Kläger erbrachten Leistungen mit dem Strukturzuschlag verpflichtet sei.

Den Ansprüchen für die Quartale I/2012 - IV/2014 könne auch nicht die Ausschlussregelung des § 7 Nr 5 der Vereinbarung entgegengehalten werden. Für die Einhaltung der dort geregelten Frist sei die jeweils zeitnahe, in der Regel unmittelbar nach Quartalsende erfolgte Abrechnung der Leistungen maßgebend, der naturgemäß nur die zum Abrechnungszeitpunkt gültige Fassung des EBM habe zugrunde gelegt werden können. Damit liege kein Fall einer fehlenden Quartalsabrechnung, um den § 7 Nr 5 der Vereinbarung kreise, vor. Die Anwendung der Regelung setze im Übrigen voraus, dass der Grund der Nachberechnung aus der Sphäre des Klägers stamme. Ein solcher Fall könne etwa angenommen werden, wenn Leistungen eines Ausbildungsteilnehmers in der Quartalsabrechnung zunächst völlig oder teilweise vergessen und nach mehr als vier Quartalen nachberechnet würden; darum gehe es hier aber nicht. Zudem sei auch der Zweck der Ausschlussregelung nicht betroffen. Diese solle verhindern, dass sich die Krankenkassen mit Forderungen aus der Vergangenheit beschäftigen müssten, deren tatsächlichen Hintergrund sie wegen Zeitablaufs kaum mehr überprüfen könnten. Vorliegend gehe es aber nur um die Neubewertung der den Kassen bekannten, ordnungs- und fristgemäß abgerechneten Leistungen aufgrund rückwirkend beschlossener Änderungen des EBM. Auf diese und vor allem auf deren verzögertes Inkrafttreten habe der Kläger weder dem Grunde noch der Höhe nach irgendeinen Einfluss gehabt.

Die Beklagte hat demgegenüber die Auffassung vertreten, dass Beschlüsse des (E)BewA nicht automatisch im Verhältnis zwischen den Beteiligten Wirkung entfalteten; für eine Geltung solcher Beschlüsse habe es vielmehr einer vertraglichen Einigung bedurft. Hinsichtlich der Punktzahlanhebung hätten die Vertragsparteien am 25. Februar 2016 eine rückwirkende Anwendung ab dem 1. Januar 2015 vereinbart. Das sei auf der Grundlage des Schreibens der Arbeitsgemeinschaft der niedersächsischen Ausbildungsinstitute vom 14. Dezember 2015 geschehen und damit von § 7 Nr 5 der Vereinbarung gedeckt. Daraus ergebe sich im Umkehrschluss, dass eine Geltendmachung von Ansprüchen für länger zurückliegende Zeiträume vertraglich ausgeschlossen bzw verwirkt sei. Die Geltung der Regelungen über den Strukturzuschlag sei zwischen den Vertragspartnern nicht vereinbart worden. Diese Regelungen seien auch nicht auf die Ausbildungsstätten übertragbar, da es für die sich in Ausbildung befindlichen Psychotherapeuten keine individuellen Zulassungsbescheide und damit auch keinen individuell zuordenbaren Tätigkeitsumfang gebe, der zur Ermittlung des (für die Zuschlagsberechnung relevanten) individuellen Auslastungsgrades aber zwingend erforderlich sei. Zudem schreibe der Beschluss des EBewA vor, dass der Strukturzuschlag ausschließlich von den Kassenärztlichen Vereinigungen (KÄV) im Rahmen der vertragsärztlichen Abrechnung ermittelt und zugesetzt werde. Demgegenüber bestehe bei der unmittelbaren Abrechnung der Leistungen der Ausbildungsstätten gegenüber den Krankenkassen gar keine Möglichkeit zur unabhängigen Ermittlung der individuellen kassenübergreifenden Leistungsmengen. Die Ermittlung der auf den in Ausbildung befindlichen Therapeuten bezogenen Auslastung je Quartal und damit auch die Höhe der Strukturzuschläge wäre nur dem jeweiligen Institut möglich; das widerspreche dem Beschluss des EBewA. Da dieser Beschluss keine Übertragungsregelungen für die Abrechnung von Strukturzuschlägen auf andere Stellen als die KÄV enthalte, könne er nur so verstanden werden, dass die Anwendung der Strukturzuschläge auf die direkt abrechnenden psychotherapeutischen Ausbildungsstätten nicht gewollt sei. Bei den Ausbildungsstätten liege zudem eine andere Struktur vor, die mit einer psychotherapeutischen Einzelpraxis nicht vergleichbar sei. Damit sei eine Übertragung der Strukturzuschläge auf die Ausbildungsstätten auch gar nicht notwendig.

Mit Urteil vom 15. November 2017 hat das SG die Klage abgewiesen. Soweit die Klage die Vergütung von Leistungen aus dem Zeitraum der Quartale I/2012 - III/2015 betreffe, könne sie bereits wegen Überschreitung der in § 7 Nr 5 der Vereinbarung niedergelegten Abrechnungsfrist keinen Erfolg haben. Nach dem eindeutigen Wortlaut der Regelung hätten zum Zeitpunkt der Rechnungsstellung am 14. November 2016 allenfalls noch Leistungen aus dem Quartal IV/2015 in Rechnung gestellt werden können; für Leistungen in früheren Leistungsquartalen bestehe hingegen kein Vergütungsanspruch mehr. Der eindeutige Wortlaut lasse es nicht zu, die Regelung im Wege der Auslegung auf bestimmte Fallkonstellationen („vergessene Rechnungen“) zu beschränken. Die Klage sei auch insoweit unbegründet, als damit Nachvergütungsansprüche wegen der eingeführten Strukturzuschläge für die Quartale IV/2015 - III/2016 geltend gemacht würden. Zwar hätten die Vertragsparteien grundsätzlich die Geltung des EBM in der jeweils gültigen Fassung vereinbart. Daraus könne aber keine Abrechnungsfähigkeit der Strukturzuschlagsziffern abgeleitet werden. Die Abrechnung dieser Ziffern scheitere daran, dass diese nicht ohne weiteres vom Leistungserbringer selbst angesetzt werden könnten, sondern nach ihrem ausdrücklichen Wortlaut „durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung zugesetzt und gemäß Nummer 4 der Präambel zum Abschnitt 35.2 bewertet“ würden. Damit werde der Anwendungsbereich der Zuschlagsziffern auf solche Leistungserbringer beschränkt, die gegenüber einer KÄV abrechneten. Die Vertragspartner der Vereinbarung hätten auch keine Regelung getroffen, die den Anwendungsbereich einzelner EBM-Ziffern über deren Wortlaut hinaus erweitert; damit bestehe eine Bindung an den Wortlaut des EBM.

Gegen das seinen Prozessbevollmächtigten am 22. November 2017 zugestellte Urteil hat der Kläger am 20. Dezember 2017 Berufung beim Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen eingelegt, mit der er zunächst in vollem Umfang an seinem erstinstanzlichen Begehren festgehalten und dazu seine bisherige Argumentation wiederholt und ergänzt hat.

Das SG habe verkannt, dass der Begriff der „Abrechnung“ in § 7 Nr 5 der Vereinbarung nicht eindeutig und damit auslegungsbedürftig sei. Darunter könne in einem engeren Sinne die Inrechnungstellung bestimmter Leistungen dem Grunde nach verstanden werden. Für ein solches Verständnis spreche, dass der Begriff der Abrechnung im System der GKV-Versorgung in diesem Sinne verwendet werde; so gehe es bei der Quartalsabrechnung im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung um die Abrechnung der im Quartal erbrachten Leistungen. Eine Nachberechnung hinsichtlich der Höhe der Vergütung werde demgegenüber gemeinhin nicht als geänderte oder ergänzte Abrechnung, sondern als Nachvergütungsverlangen bezeichnet. Dieses Verständnis werde durch eine systematische Auslegung der Klausel im Kontext der übrigen Regelungen des § 7 sowie durch eine entstehungsgeschichtliche Auslegung bestätigt. Dagegen spreche auch nicht die vom SG angeführte Rechts- und Kalkulationssicherheit. Der EBewA habe nach verstärkter Kritik an der Bewertung psychotherapeutischer Leistungen seit dem Jahr 2009 bereits am 18. Dezember 2013 eine Überprüfung der angemessenen Höhe der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen beschlossen. Dabei sei den Trägern des Ausschusses von Anfang an klar gewesen, dass es zu Höherbewertungen kommen würde. Die Krankenkassen hätten somit genügend Zeit für die Bildung von Rückstellungen für die zu erwartende Höherbewertung ab dem 1. Januar 2012 gehabt.

Die Interpretation des SG sei darüber hinaus in Bezug auf die Abrechenbarkeit der Strukturzuschläge rechtsfehlerhaft. Dazu verweist der Kläger auf das obiter dictum in einem im Lauf des Berufungsverfahrens ergangenen Urteil des Bundessozialgerichts (<BSG> vom 12. Dezember 2018 - B 6 KA 41/17 R, SozR 4-2500 § 117 Nr 7) , mit dem seine Rechtsauffassung im Grundsatz bestätigt worden sei. Lediglich hinsichtlich der Höhe des Vergütungsanspruchs habe das BSG eine Einschränkung vorgenommen; danach dürfe der Strukturzuschlag je erbrachter Leistung für die Ausbildungsstätten nicht höher als bei einem voll ausgelasteten Psychotherapeuten festgesetzt werden. Daraus ergebe sich ein Zuschlag pro Leistung in Höhe des 0,5-fachen Punktwerts der jeweiligen Zuschlags-GOP. Soweit mit dem Beschluss des BewA vom 11. März 2016 für die Niederlassungspraxis ab dem 1. Juli 2016 eine Obergrenze für die Gewährung der Zuschlagspositionen eingeführt worden sei, greife diese „Deckelung“ im Rahmen der entsprechenden Anwendung der EBM-Regelungen auf die Ausbildungsstätten nicht.

Auf der Grundlage dieser Auffassung hat der Kläger mit Schriftsatz vom 5. November 2019 aktualisierte Berechnungen der geltend gemachten Nachvergütungsansprüche (im Folgenden: Nachberechnungen 2019) vorgelegt und die Klageforderung unter teilweiser Klagerücknahme im Übrigen auf insgesamt 132.209,36 Euro beschränkt. Dabei macht er nunmehr für sämtliche streitbefangenen Quartale auch Nachforderungen aufgrund des in der 436. Sitzung des BewA (am 23. April 2019) gefassten Beschlusses geltend, aus dem sich ua abermals erhöhte Punktzahlen der antragspflichtigen Leistungen des Abschnitts 35.2 EBM ergeben. Wegen der Einzelheiten der Berechnung wird auf die Anlagen zum Schriftsatz vom 5. November 2019 verwiesen (Anlagenkonvolut BK 5 <Bl 407 - 427 der Gerichtsakte>).

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 15. November 2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an ihn 132.209,36 Euro nebst Zinsen iHv 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu zahlen,

hilfsweise: die Beklagte zu verurteilen,

1. an ihn 26.454,09 Euro nebst Zinsen iHv 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab Rechtshängigkeit zu zahlen und

2. festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, die von ihm erbrachten genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen in den Quartalen I/2012 - III/2016 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts mit dem Strukturzuschlag (GOP 35251 und 35252 EBM) zu vergüten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung im Ergebnis für zutreffend.

Das BSG habe in seinem obiter dictum vom 12. Dezember 2018 trotz der Begrenzung auf den Faktor 0,5 nicht ausreichend berücksichtigt, dass anstatt einer neutralen Abrechnungsstelle, die zudem eine Körperschaft des öffentlichen Rechts sei, der Leistungserbringer selbst seine Gesamtpunktzahl ermitteln müsste. Zwar gehe der EBM generell davon aus, dass die Abrechnung durch die KÄV erfolge. Bei der hier vorliegenden Regelung komme der KÄV als neutraler Abrechnungsstelle durch die Ermittlung der abgerechneten Gesamtpunktzahl aber ein anderes Gewicht zu; sie fungiere insoweit als Kontrollorgan. Das sei bei der Ermittlung der Strukturzuschläge aufgrund von Aspekten der Nachvollziehbarkeit und Transparenz wichtig und würde ansonsten komplett entfallen. Jedenfalls aber sei bei einer Abrechnungsfähigkeit des Strukturzuschlags durch den Kläger auch die durch den Beschluss des BewA vom 11. März 2016 festgelegte Obergrenze anwendbar. Das ergebe sich aus dem obiter dictum des BSG, wonach der Strukturzuschlag für die Ausbildungsinstitute nicht höher als bei einem voll ausgelasteten Psychotherapeuten festgesetzt werden dürfe. Insoweit seien die vorgelegten Abrechnungen nicht nachvollziehbar bzw unvollständig, da sich aus den Berechnungen eindeutig ergebe, dass die Vollauslastungsgrenze überschritten worden sei.

Die Beigeladenen stellen keinen Antrag.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozessakte Bezug genommen.