Die Beteiligten streiten im Rahmen eines Statusfeststellungsverfahrens (§ 7a Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Viertes Buch [SGB IV]) zuletzt noch über die Versicherungspflicht des Beigeladenen zu 1) nach dem Recht der Arbeitsförderung wegen einer für die Klägerin im Zeitraum vom 15.3.2010 bis zum 30.10.2013 jeweils tageweise ausgeübten Tätigkeit im ärztlichen Bereitschaftsdienst.

Die im Handelsregister des Amtsgerichts Münster (HR B 000) eingetragene Klägerin ist Trägerin der im Jahr 1993 eröffneten D-Klinik für Psychotherapie, die sich als Privatklinik zunächst auf die verhaltenstherapeutische Behandlung von Angststörungen, bulimischen Essstörungen und Rückfallproblemen bei Substanzabhängigkeiten spezialisiert hatte. Später erweiterte die Klinik ihr Angebot auf die Therapie von anorektischen Essstörungen, Zwangserkrankungen, posttraumatischen Belastungsstörungen sowie Partnerschafts- und Sexualproblemen. In den Jahren 2010 bis 2013 wurden auf insgesamt 50 Therapieplätzen Erwachsene und Jugendliche ab 14 Jahren mit Angst- und Zwangserkrankungen, anorektischen und bulimischen Essstörungen, Medienabhängigkeiten, Depressionen, Persönlichkeits- sowie Traumafolgestörungen behandelt.

Die Klinik verfolgt ein individuelles und intensives Behandlungskonzept mit bis zu zehn stationären Einzeltherapieeinheiten pro Woche. Zur Umsetzung dieses Therapiekonzepts werden im Tagesbetrieb zwei angestellte Ärzte tätig, die mit ca. 30 Psychologen und psychologischen Psychotherapeuten zusammenwirken. Nach Angaben der Klägerin werden neben Privatpatienten etwa 40% der Patienten nach vorheriger Genehmigung zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung behandelt.

Mit Bescheid der Stadt N vom 27.1.1999 wurde der Klägerin die Konzession zum Betrieb einer Privatnervenklinik zur Behandlung von nicht pflegebedürftigen Patienten mit psychotherapeutischen Verfahren auf der Grundlage von § 30 Gewerbeordnung (GewO) erteilt. Die Genehmigung, auf deren weiteren Inhalt Bezug genommen wird, enthielt zur Sicherstellung der nach § 30 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1a GewO geforderten medizinischen und pflegerischen Versorgung der Patienten u.a. folgende Nebenbestimmung Nr. 1:

"Die Konzession wird unter der Auflage erteilt, dass der Bereitschaftsdienst täglich 24 Stunden durch einen diensthabenden Psychologen durchzuführen ist. Darüber hinaus ist die ausreichende medizinische Betreuung durch die Einrichtung einer ständigen ärztlichen Rufbereitschaft durch einen Arzt für Psychiatrie sicherzustellen."

Der am 00.00.1948 geborene Beigeladene zu 1) ist ausgebildeter Facharzt für Allgemeinmedizin. Bis zum 30.6.2011 nahm er in niedergelassener Praxis an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Seit dem 15.10.2010 übt er zudem im Rahmen einer Arbeitnehmerüberlassung (B Personal, I) eine Beschäftigung als Bereitschaftsarzt in der von der Beigeladenen zu 4) getragenen orthopädischen Reha-Klinik N, Bad S, aus. Der Beigeladene zu 1) ist wegen Mitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung seit dem 21.11.1978 von der Versicherungspflicht in der Rentenversicherung befreit (Bescheid vom 5.3.1979).

Als Ergebnis einer für den Prüfungszeitraum vom 1.1.2005 bis zum 31.12.2008 durchgeführten Betriebsprüfung (§ 28p Abs. 1 Sozialgesetzbuch Viertes Buch [SGB IV]) traf die Beigeladene zu 4) gegenüber der Klägerin mit Bescheid vom 28.7.2009 Feststellungen zum sozialversicherungsrechtlichen Status eines von der Klägerin auf honorarvertraglicher Grundlage beauftragten Bereitschaftsarztes. Nach Beiziehung und Auswertung weiterer Unterlagen traf dieser Regionalträger mit weiterem Bescheid vom 20.12.2010 für den o.g. Prüfungszeitraum Feststellungen zur Versicherungspflicht weiterer von der Klägerin beauftragter Bereitschaftsärzte (X. B, N. I, M. I, Q. I, C. L, G. T, N. T, S. T, C. M, Dr. F. C, Q. L, E. X, N. C, N. E, T. M, I. T, Dr. D. Q, T. U) und erhob für diese nachträglich Pflichtbeiträge zu einzelnen Zweigen der Sozialversicherung bzw. Pauschalbeiträge zur gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung. Feststellungen zum sozialversicherungsrechtlichen Status des Beigeladenen zu 1) traf die Beigeladene zu 4) in diesem Verwaltungsakt nicht.

Am 11./12.8.2009 schlossen die Klägerin als "Auftraggeber" und der Beigeladene zu 1) als "Auftragnehmer" einen "Vertrag über freie Mitarbeit als Bereitschaftsarzt" (VfM) mit im Wesentlichen folgendem Inhalt:

§ 1 Vertragsgegenstand

Der Auftragnehmer wird für den Auftraggeber als freier Mitarbeiter tätig. Die Tätigkeit besteht in der Ableistung von Bereitschaftsdiensten. Die Dienste finden statt

- in der Woche (Montag bis Freitag) von 17:00 Uhr bis 8:00 Uhr am folgenden Tag

- am Wochenende von 8:00 Uhr bis 8:00 Uhr oder 17:00 bis 17:00 Uhr jeweils am folgenden Tag.

Die Konkretisierung der Aufgaben während der Dienste ergibt sich aus der Aufgabenbeschreibung für Bereitschaftsdienste, die dem Auftragnehmer ausgehändigt worden sind. Die Dienste sind vom Auftragnehmer persönlich zu erbringen. Bei ausnahmsweiser Vertretung ist dies vorab mit dem Auftraggeber abzustimmen. Der Auftragnehmer unterliegt bei seiner Tätigkeit keinen Weisungen.

§ 2 Qualifikation des Auftragnehmers

Der Auftragnehmer ist approbierter Arzt und zur Ausübung der ärztlichen Tätigkeit in Deutschland berechtigt.

§ 3 Vertragsbeginn und -beendigung

Das freie Mitarbeiterverhältnis beginnt am 01.09.2009 und endet am 31.08.2011. Das Recht zur Kündigung des Vertragsverhältnisses bleibt unberührt. Das Vertragsverhältnis kann mit einer Frist von einem Monat zum Ende eines jeden Monats gekündigt werden. Eine Kündigung aus wichtigem Grund ist jederzeit möglich.

§ 4 Ablehnungsrecht des Auftragnehmers

Die Auftragserteilung erfolgt für jeden Monat im Voraus durch Vereinbarung des Dienstplanes. Der Auftragnehmer hat bei Dienstplanerstellung das Recht, Dienste ohne Angabe von Gründen abzulehnen. Nach erfolgter Vereinbarung des Dienstplanes ist dieser jedoch für die Vertragsparteien verbindlich. Anpassungen des vereinbarten Dienstplanes im laufenden Monat aufgrund von unvorhergesehenen Ereignissen sind einvernehmlich möglich.

§ 5 Verhältnis Auftragnehmer zu Dritten

Der Auftragnehmer hat das Recht, auch für dritte Auftraggeber tätig zu werden. Einer vorherigen Zustimmung des Auftraggebers bedarf es hierfür nicht.

§ 6 Tätigkeitsort

Die Bereitschaftsdienste sind in den Räumlichkeiten des Auftraggebers zu erledigen.

§ 7 Vergütung

Der Auftragnehmer erhält für seine nach § 1 des Vertrages erbrachte Tätigkeit für einen Dienst in der Woche in Höhe von 185,00 EUR und für einen Wochenenddienst ein Honorar in Höhe von 370,00 EUR. Das Honorar versteht sich ohne Mehrwertsteuer. Die Parteien gehen übereinstimmend davon aus, dass der Auftragnehmer von der Mehrwertsteuer befreit ist. Die Versteuerung des Honorars hat der Auftragnehmer selbst vorzunehmen.

Der Auftragnehmer hat keinen Anspruch auf Honorar im Krankheitsfall oder bei Urlaub. Findet ein Dienst nicht statt, hat der Auftragnehmer keinen Anspruch auf Honorar.

Das Honorar ist fällig nach vertragsgemäßer Erbringung des ärztlichen Bereitschaftsdienstes 14 Tage nach Rechnungserhalt.

Der Auftragnehmer verpflichtet sich, Vergütungsüberzahlungen ohne Rücksicht auf eine noch zu erfahrende Bereicherung zurückzuzahlen.

§ 8 Kosten und Aufwendungen des Auftragnehmers

Soweit Kosten für Bereitschaftsdienst anfallen, sind diese vom Auftragnehmer zu tragen.

Davon ausgenommen sind Verbrauchsmaterialien in geringem Umfang und von geringen Kosten wie beispielsweise Verbände, Pflaster, Arzneien u.ä., die bei Leistung der Dienste benötigt werden.

§ 9 Verschwiegenheitsklausel

( ...)

§ 10 Besondere Vereinbarungen mit dem Auftragnehmer

Der Auftragnehmer verpflichtet sich, dem Auftraggeber Kenntnis von sämtlichen anderweitigen Beschäftigungen und Aufträgen zu verschaffen und ihm hierüber im Falle der Durchführung eines Prüfverfahrens durch die Träger der Kranken- und Rentenversicherung Unterlagen und Belege zur Verfügung zu stellen. Änderungen in den Verhältnissen des Auftragnehmers sind dem Auftraggeber unverzüglich und unaufgefordert schriftlich anzuzeigen.

Verstößt der Auftragnehmer gegen seine Verpflichtungen aus Absatz 1 kann der Auftraggeber die Arbeitnehmeranteile zur Sozialversicherung rückerstattet und künftig erstattet verlangen, falls ein Träger der Kranken- oder Rentenversicherung nach der Vermutungswirkung des § 7 Absatz 4 SGB IV ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis feststellt.

§ 11 Weitere Bestimmungen

Weitere Abreden zu diesem Vertrag bestehen nicht. Änderungen oder Ergänzungen bedürfen zu ihrer Wirksamkeit der Schriftform.

Sollten einzelne Bestimmungen dieses Vertrages unwirksam sein oder werden, wird dadurch die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen nicht berührt. An die Stelle der unwirksamen Bestimmung tritt eine rechtlich zulässige, Sinn und Zweck der unwirksamen Bestimmung so nahe wie möglich kommt.

Mit schriftlicher Ergänzungsvereinbarung vom 15.7.2011 (ErgV) verlängerten die Vertragsparteien den Geltungszeitraum des VfM bis zum 31.8.2013 und vereinbarten für Vertragsänderungen und Nebenabreden eine qualifizierte Schriftform (§ 2 Abs. 2 Satz 2 ErgV). Ab dem 1.9.2013 führten die Klägerin und der Beigeladene zu 1) die bereitschaftsärztliche Tätigkeit einvernehmlich nach den o.g. Konditionen fort.

Auf dieser vertraglichen Grundlage leistete der Beigeladene zu 1) ab dem 15.3.2010 in den Räumlichkeiten der Klinik nächtliche Bereitschafts- und Wochenenddienste, wobei er sich mit der Klägerin jeweils im Voraus auf einen verbindlichen monatlichen Dienstplan verständigt hatte. Die auf dieser Grundlage vereinbarten Einzeleinsätze im nächtlichen Bereitschafts- und Wochenenddienst stellte der Beigeladene zu 1) der Klägerin in monatlichen Abrechnungen und ohne Ausweisung von Mehrwertsteuern in folgendem Umfang in Rechnung:

(Im Original: Tabelle)

Am 25.9.2009 beantragte der Beigeladene zu 1) gemäß § 7a Abs. 1 Satz 1 SGB IV bei der Beklagten die Feststellung des Nichtbestehens von Versicherungspflicht in der zwischen ihm und der Klägerin bestehenden Auftragsbeziehung. Er werde als freier Mitarbeiter gelegentlich im ärztlichen Bereitschaftsdienst tätig. Während seiner Dienstzeit trage er die volle fachliche Verantwortung; insbesondere entscheide er eigenverantwortlich über die verbale und medikamentöse Krisenintervention, den Einsatz sonstiger oder die Beschaffung weiterer, nicht in der Klinik vorhandener Medikamente, die Vornahme körperlicher Untersuchungen und notfallmedizinischer Maßnahmen, die Verlegung von Patienten in psychiatrische und allgemeine Krankenhäuser sowie die Einschaltung des Notarztes. Hierbei unterliege er keinerlei Weisungen, weshalb er sämtliche Dispositionen eigenverantwortlich treffe. Während der Dauer des Bereitschaftsdienstes entscheide er, ob ein Patient oder eine andere Person in den Räumlichkeiten der Klinik verbleiben dürfe oder diese verlassen müsse. Im Rahmen der Ausübung dieses "Hausrechts" sei er auch befugt, Personen des Hauses zu verweisen, und er entscheide, wer das Gebäude betreten und sich in welchen Räumen aufhalten dürfe. Mit dem Patienten trete er nur in Notfällen in Kontakt. Da er die Gegebenheiten der Klinik und deren Patienten nicht kenne, habe er die Möglichkeit, bei besonderen Maßnahmen einen ärztlichen Hintergrunddienst zu kontaktieren. Neben seinen ärztlichen Pflichten in Notfällen habe er keine weiteren Verpflichtungen während der Bereitschaftszeit zu erfüllen. An Mitarbeiterbesprechungen der Klinik nehme er als externer Bereitschaftsarzt nicht teil.

Der Bereitschaftsdienst beginne in der Woche (Montag bis Freitag) um 17:00 Uhr und ende um 8:00 Uhr des Folgetages. Am Wochenende fänden die Bereitschaftsdienste zwischen 8:00 Uhr und 8:00 Uhr des Folgetages statt. Zu Beginn des Bereitschaftsdienstes erhalte er von der Rezeption der Klinik ein Nachtdienstbuch, einen Generalschlüssel sowie ein Nachtdiensttelefon. Über die Eintragungen im Nachtdienstbuch informiere er sich anschließend über Besonderheiten bzw. Mitteilungen der Kolleginnen und Kollegen. In dieses trage er sämtliche besonderen Vorkommnisse während des Nachtdienstes ein. Nach Abschluss des Bereitschaftsdienstes unterschreibe er im Nachtdienstbuch und gebe die zu Dienstbeginn erhaltenen Unterlagen an der Rezeption der Klinik ab.

Zur Frage eines etwaigen unternehmerischen Risikos legte er dar, er verfasse Rechnungen an die Klägerin. Er besitze seit mehr als 20 Jahren einen eingerichteten Praxisbetrieb für Allgemeinmedizin. Die für die Klägerin erbrachte Tätigkeit erfasse lediglich einen Bruchteil seines gesamten ärztlichen Tätigkeitsspektrums, sowohl hinsichtlich der Art als auch in Bezug auf den zeitlichen Aufwand der Tätigkeit. Wochentags berechne er der Klägerin für einen Bereitschaftsdienst 185 EUR; für einen Wochenenddienst erhalte er ein Honorar i.H.v. 370 EUR.

Er biete der Klägerin jeden Monat im Voraus die Erbringung von Bereitschaftsdiensten an. Hierbei sei er in seiner Entscheidung frei, ob und an welchen Tagen er seine Dienste bereitstelle. Die Klägerin warte ab, ob er für den betreffenden Monat Angebote abgebe. Soweit an den von ihm angebotenen Tagen Bedarf an der Erbringung von Bereitschaftsdiensten bestehe, erteile ihm die Klägerin einen entsprechenden Auftrag. Er könne jedoch von der Klägerin eine Beauftragung nicht beanspruchen und sei auch nicht verpflichtet, eine bestimmte Anzahl von Bereitschaftsdiensten monatlich zu leisten. So könne es vorkommen, dass er in einem Monat eine Vielzahl von Diensten ableiste und im nächsten Monat überhaupt nicht für die Klägerin tätig werde. Daher sei er auch in seiner persönlichen Urlaubsplanung frei und erhalte in diesem Fall infolge der unterbliebenen Auftragserteilung kein Honorar. Daneben unterliege er insbesondere deshalb einem unternehmerischen Risiko, weil er keinen Anspruch auf eine bestimmte Anzahl von Bereitschaftsdiensten habe und auch kein bestimmtes Mindesthonorar gewährleistet sei. Nehme die Klägerin seine Dienste nicht in Anspruch, müsse er das hiermit einhergehende wirtschaftliche Risiko tragen. In Ausnahmefällen sei er in Abstimmung mit der Klägerin berechtigt, sich durch eine Kollegin oder einen Kollegen vertreten zu lassen. Auf die weiteren Erklärungen des Beigeladenen zu 1) im Statusfeststellungsantrag wird Bezug genommen.

Auf ergänzende Nachfrage der Beklagten legte der Beigeladene zu 1) mit Schreiben vom 11.11.2009 dar, die Klägerin gebe ihm keine "Arbeitsabläufe" vor, da es sich um einen Bereitschaftsdienst handele, dessen Inhalt sich nach aktuellen Notwendigkeiten ergebe. Er habe sich nicht in Dienstpläne einzutragen; er teile der Klägerin nur mit, wann er ihr seine Mitarbeit anbiete. Seine Tätigkeit unterscheide sich von derjenigen der festangestellten Ärzte der Klägerin dadurch, dass diese die Patienten wegen psychischer Erkrankungen in Koordination mit einem sehr eng ausgearbeiteten verhaltenstherapeutischen Plan behandelten, mit dessen Einzelheiten und Details er nicht vertraut sei. Die festangestellten Ärzte dokumentierten die Verläufe, sicherten die Nach- und Weiterbehandlung und unterlägen einem Weisungsrecht der ärztlichen Direktorin. Mit all dem habe er als Bereitschaftsarzt nichts zu tun, da er nicht in das "Kerngeschäft" der Klinik eingebunden und auch an Konferenzen und klinikinternen Besprechungen bzw. Fallkonzeptionen nicht beteiligt sei. Eine fachliche Zusammenarbeit erfolge nicht. Als "Arbeitsmittel" setze er insbesondere seine ärztliche Fachkompetenz ein und nutze ergänzend einen eigenen, mit Untersuchungsgeräten wie Stethoskop, Blutdruckmessgerät etc. ausgestatteten Arztkoffer. Im Vertretungsfall bemühe er sich in Absprache mit der Klinik um einen Vertreter aus dem Bereitschaftspool.

Nach vorheriger Anhörung (Schreiben v. 17.11.2009) stellte die Beklagte mit - an die Klägerin und den Beigeladenen zu 1) adressierten - Bescheiden vom 22.1.2010 fest, dass die Tätigkeit des Beigeladenen zu 1) als Bereitschaftsarzt "seit dem 1.9.2009 im Rahmen eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses" ausgeübt werde. Die Versicherungspflicht "dem Grunde nach" beginne mit dem Tag der Aufnahme der Beschäftigung. Für eine abhängige Beschäftigung spreche die Ausübung der Tätigkeit am Betriebssitz des Auftraggebers sowie der Umstand, dass die Einstellung von Vertretern durch den Beigeladenen zu 1) der Zustimmung der Klägerin bedürfe. Überdies habe die Klägerin Bereitschaftsdienstzeiten festgelegt. Darüber hinaus sei der Beigeladene zu 1) in die Arbeitsorganisation der Klägerin eingegliedert. Die ihm verbliebene eigenverantwortliche Ausübung der Tätigkeit folge aus seiner medizinischen Qualifikation. Er habe Vorgaben aus einer verbindlichen Leitlinie für den ärztlichen Nachtdienst zu beachten und ein Nachtdienstbuch zu pflegen. Eigenes Kapital setzte er in lediglich geringem Umfang, etwa für einen Arztkoffer, ein. Der Beigeladene zu 1) sei für Patienten und Außenstehende nicht als selbständig Tätiger zu erkennen und erhalte ein erfolgsunabhängiges Pauschalhonorar für geleistete Dienste. Zugunsten einer selbständigen Tätigkeit sprächen nur die Befugnis, Aufträge abzulehnen, sowie der Umstand, dass der Beigeladene zu 1) bei Inanspruchnahme von Urlaub oder während einer Krankheit kein Honorar erziele. Im Rahmen der Gesamtabwägung überwögen die für eine abhängige Beschäftigung sprechenden Indizien. Der Verzicht der Klägerin auf Erteilung von Weisungen folge aus der individuellen ärztlichen Qualifikation, aufgrund derer von dem Beigeladenen zu 1) eine eigenständige Durchführung der Bereitschaftsdienste erwartet werde. Er sei vertraglich an Einsatzort und -zeit gebunden. Hinsichtlich der Art und Weise der Ausübung der Tätigkeit seien Weisungen der Klägerin erteilt worden. Bei der Tätigkeit nutze der Beigeladene zu 1) die Räumlichkeiten der Klägerin, ohne dass insoweit eine Kostenbeteiligung erfolge. Eigenes Kapital werde lediglich in begrenztem Umfang in Form eines Arztkoffers eingesetzt. Der Umfang der Tätigkeit von lediglich ein bis drei monatlichen Einsätzen sei statusrechtlich nicht erheblich. Entscheidend sei, dass der Beigeladene zu 1) bei Annahme des Bereitschaftsdienstes in die Arbeitsorganisation des Auftraggebers eingegliedert sei. Wegen der weiteren Begründung wird auf den Inhalt des Bescheides vom 22.1.2010 Bezug genommen.

Gegen den Bescheid legte die Klägerin am 23.2.2010 schriftlich Widerspruch ein. Der Bescheid sei bereits deshalb fehlerhaft, da in dessen Begründung unterschiedliche Sachverhalte vermischt worden seien. So werde dort auf einen anderen Auftragnehmer der Klägerin verwiesen. Überdies treffe der Bescheid rechtswidrig lediglich eine Feststellung zum Element der Beschäftigung (Verweis auf Bundessozialgericht [BSG], Urteil v. 11.3.2009, B 12 R 11/07 R). Dessen ungeachtet überwögen auch in der Sache die für eine selbständige Tätigkeit streitenden Indizien. Die Tatsache, dass die Tätigkeit des Beigeladenen zu 1) am Betriebssitz des Auftraggebers ausgeübt werde, sei nach der Rechtsprechung kein gewichtiges Indiz für eine unselbständige Tätigkeit, da viele unstreitig selbständig ausgeübte Tätigkeiten naturgemäß am Sitz des jeweiligen Auftraggebers zu erbringen seien. Entgegen der Behauptung der Beklagten bedürfe die Beauftragung von Vertretern auch nicht der Zustimmung der Klägerin. Tatsächlich erfordere der Einsatz eines Vertreters lediglich eine Abstimmung mit dieser, wie der Beigeladene zu 1) mit Schreiben vom 11.11.2009 auch präzisierend dargelegt habe.

Soweit die Beklagte auf festgelegte Uhrzeiten des Bereitschaftsdienstes verweise, komme diesem Aspekt kein entscheidendes Kriterium für die Statusbeurteilung zu. Der ärztliche Bereitschaftsdienst werde naturgemäß zu bestimmten Rahmenzeiten erbracht. Viele unternehmerische Tätigkeiten seien zeitlich gebunden und unterlägen bestimmten terminlichen Vorgaben. Überdies sei der Beigeladene zu 1) nicht in die Arbeitsorganisation der Klägerin eingegliedert. Soweit die Beklagte darauf verweise, dass der Beigeladene zu 1) für Patienten und Außenstehende nicht als selbständig Tätiger zu erkennen sei, handele es sich hierbei nicht um ein von der Rechtsprechung anerkanntes Merkmal zur Statusbeurteilung zugunsten eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses.

Mit Bescheid vom 7.3.2011 änderte die Beklagte die unter dem 22.1.2010 getroffene Entscheidung zugunsten der Feststellung ab, dass für den Beigeladenen zu 1) in der bei der Klägerin ausgeübten Beschäftigung als Bereitschaftsarzt ab dem 1.9.2009 Versicherungspflicht in der Krankenversicherung (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch [SGB V]), der Pflegeversicherung (§ 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 i.V.m. Satz 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch [SGB XI]), sowie nach dem Recht der Arbeitsförderung (§ 20 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Drittes Buch [SGB III]) bestehe. In der Rentenversicherung bestehe keine Versicherungspflicht, weil der Beigeladene zu 1) von dieser wegen einer Mitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung befreit sei (§ 6 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Sechstes Buch [SGB VI] i.V.m. § 6 Abs. 5 Satz 1 SGB VI). Zur Begründung verwies die Beklagte auf Entscheidungen des BSG vom 11.3.2009 (B 12 R 11/07 R) sowie vom 4.6.2009 (B 12 R 6/08 R). Auf den weiteren Inhalt des Bescheides vom 7.3.2011 wird Bezug genommen.

Nach Zurückweisung des Widerspruchs im Übrigen (Widerspruchsbescheid v. 26.5.2011; Zustellung am 30.5.2011) hat die Klägerin mit der am 29.6.2011 zum Sozialgericht (SG) Münster erhobenen Klage ihr auf die Feststellung einer fehlenden Versicherungspflicht gerichtetes Begehren weiterverfolgt. Zur Begründung hat sie ihr Vorbringen aus dem Verwaltungs- und Widerspruchsverfahren im Wesentlichen wiederholt und vertieft.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 22.1.2010 und vom 7.3.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.5.2011 zu verpflichten, festzustellen, dass die Tätigkeit des Beigeladenen als Selbstständiger geleistet worden ist.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat zur Begründung auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide Bezug genommen. Die tatsächliche Ausgestaltung der vereinbarten Tätigkeit als Bereitschaftsarzt spreche für eine abhängige Beschäftigung. Der Beigeladene zu 1) habe seine Dienste ausschließlich in der Klinik abzuleisten. Im Rahmen der übernommenen Dienstleistungen sei er weisungsgebunden und habe seine Arbeitskraft in dem vereinbarten Umfang der Klägerin zur Verfügung zu stellen. Er erhalte eine Vergütung für die tatsächlich aufgewandte Arbeitszeit, unabhängig vom Erfolg der tatsächlich angefallenen Arbeit. Er habe während des jeweiligen Bereitschaftsdienstes die von der Klägerin vorgegebenen Arbeitsabläufe zu berücksichtigen und sei in eine von dieser bestimmten betrieblichen Ordnung eingegliedert. Selbst bei Belassung fachlicher Freiheiten verfeinere sich seine Weisungsgebundenheit als Bereitschaftsarzt - wie bei Diensten höherer Art üblich - zur funktionsgerecht dienenden Teilhabe am Arbeitsprozess der ihn beauftragenden Klinik. Insoweit unterscheide sich die Tätigkeit des Beigeladenen zu 1) wesentlich von der Dienstleistung eines niedergelassenen Arztes, der ohne vorherige Abstimmung mit Dritten die Arbeitsabläufe selbst bestimme.

Soweit die Klägerin darauf verweise, es seien in Reha-Kliniken der Träger der gesetzlichen Rentenversicherung Honorarärzte tätig, sei dies für die Statusbeurteilung des vorliegenden Auftragsverhältnisses nicht relevant. Ärztliche Tätigkeiten in einer Rehaklinik seien zudem nicht ohne Weiteres mit denen in Fachkliniken vergleichbar. Aufgrund der versicherungsrechtlich gebotenen Einzelfallbetrachtung lasse daher allein der Umstand, dass gegebenenfalls in einem Einzelfall mit einem Arzt ein Vertrag über eine selbständige Honorartätigkeit in einer Rehaklinik geschlossen worden sei, nicht die Annahme einer selbständigen Tätigkeit im vorliegenden Fall zu. Im Übrigen handele es sich bei der von der Klägerin benannten Reha-Klinik N, Bad Se, nicht um eine solche der Beklagten.

Die Beigeladenen haben im erstinstanzlichen Verfahren keinen Antrag gestellt.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung hat das SG den (seinerzeitigen) ärztlichen Geschäftsführer der Klägerin, Herrn Prof. Dr. D, befragt. Wegen des Ergebnisses wird auf den Inhalt der Sitzungsniederschrift Bezug genommen.

Mit Urteil vom 18.12.2012 hat das SG die Klage abgewiesen. Es hat zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: In der Gesamtschau überwögen die für eine abhängige Beschäftigung sprechenden Merkmale. Hierfür spreche insbesondere, dass ein unternehmerisches Risiko des Beigeladenen zu 1) in der streitigen Auftragsbeziehung nicht erkennbar sei. Dieser setze weder sächliche Arbeitsmittel noch seine Arbeitskraft mit einer ungewissen Erfolgsaussicht ein. Maßgebliche Investitionen des Beigeladenen zu 1) seien nicht zu erkennen. Es sei auch nicht bedeutsam, dass der Beigeladene zu 1) sein Honorar durch Meldung für möglichst viele Bereitschaftsdienste substanziell steigern könne.

Zugunsten eines Beschäftigungsverhältnisses spreche zudem, dass der Beigeladene zu 1) zur höchstpersönlichen Leistung verpflichtet sei. Seine Eingliederung in den Betrieb der Klägerin zeige sich daran, dass diese eine Fachklinik betreibe, die - ungeachtet der Frage, ob es sich um ein Krankenhaus im Sinne des SGB V handele - eine ständige Anwesenheit von medizinischem Personal erfordere. Demgegenüber falle die im Verhältnis zwischen der Klägerin und dem Beigeladenen zu 1) bestehende "gewisse persönliche Unabhängigkeit" nicht ausreichend ins Gewicht. Diese resultiere nämlich daraus, dass Letzterer nach seinen eigenen Angaben während seiner Tätigkeit zunächst noch als Vertragsarzt in einer eigenen (Gemeinschafts-) Praxis tätig gewesen sei, seither aber offenbar Ruhebezüge der Ärzteversorgung erhalte und zudem für weitere Auftraggeber tätig sei.

Es sei auch nicht zu erkennen, dass der Beigeladene zu 1) mit Belegärzten verglichen werden könne, weshalb auch ein Verstoß gegen Art. 3 Grundgesetz (GG) ausscheide. Belegärzte seien gemäß § 121 Abs. 2 SGB V Vertragsärzte, also Ärzte mit eigener Vertragsarztpraxis, die berechtigt seien, ihre Patienten im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der dort bereitgestellten Dienste zu behandeln. Ziel sei offensichtlich, auf diese Weise im Krankenhaus nicht vorhandene fachärztliche Kompetenz hinzu zu gewinnen. Dagegen sei der Beigeladene zu 1) kein Facharzt, der im Rahmen einer spezifischen fachärztlichen Kompetenz als Belegarzt das Angebot der Klägerin erweitern könne, denn er besitze keine Ausbildung und Facharztanerkennung in den Bereichen "Psychiatrie/Psychotherapie". Im Übrigen gehe der Gesetzgeber regelhaft davon aus, dass Belegärzte nicht vom Krankenhaus eine Vergütung erhielten, sondern an der Gesamtvergütung (§ 85 SGB V) teilnähmen. Zwar erlaube § 121 Abs. 5 SGB V den Abschluss von Honorarverträgen zwischen Krankenhaus und Belegarzt, dieses Regelungsmodell sei allerdings nach der Systematik des § 121 SGB V die Ausnahme.

Daneben falle nicht ins Gewicht, dass der Beigeladene zu 1) aller Wahrscheinlichkeit nach kaum direkten Weisungen ausgesetzt sei. Dieses folge schon aus der Natur seiner Tätigkeit, die gerade dann zu verrichten gewesen sei, wenn andere Ärzte, die Weisungen hätten erteilen können, nicht anwesend gewesen seien. Im Übrigen liege es in der Natur einer bereitschaftsärztlichen Tätigkeit, dass die diensthabenden Ärztinnen und Ärzte auf unvorhergesehene Ereignisse zu reagieren hätten, was regelmäßig die Möglichkeit von Weisungen einschränke. Ebenso liege es in der Natur der Sache, dass der Beigeladene zu 1) zu festgelegten Uhrzeiten und im Gebäude der Klägerin tätig werden müsse. Wegen der weiteren Begründung wird auf die Entscheidungsgründe der angefochtenen Entscheidung Bezug genommen.

Gegen das ihr am 15.1.2013 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 4.2.2013 Berufung zum Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen eingelegt. Das SG habe die Rechtsprechung des BSG zur Gesamtabwägung im Rahmen einer Statusfeststellung verkannt und die in die Abwägung eingestellten Aspekte nicht hinreichend ausgewogen, insbesondere im Hinblick auf andere Fälle, in denen unstreitig eine abhängige Beschäftigung nicht ausgeübt werde.

Das SG beziehe bei seinen Erwägungen die - in der praktischen Zusammenarbeit auch umgesetzten - vertraglichen Vereinbarungen zwischen der Klägerin und dem Beigeladenen zu 1) nur unzureichend ein. Der VfM enthalte überwiegend Merkmale, die gegen ein Beschäftigungsverhältnis sprächen. So werde der Beigeladene zu 1) in § 1 Satz 1 VfM als "freier Mitarbeiter" bezeichnet, der nach § 1 Satz 5 VfM bei seiner Tätigkeit ausdrücklich keinen Weisungen unterliege. Darüber hinaus werde der Dienstplan nach § 4 Satz 1 VfM "vereinbart", wobei der Beigeladenen zu 1) berechtigt sei, Dienste ohne Angabe von Gründen abzulehnen. Ausdruck fehlender Abhängigkeit sei zudem die Befugnis des Beigeladenen zu 1), ohne Zustimmung der Klägerin für andere Auftraggeber tätig zu werden (§ 5 VfM). Zudem erhalte der Beigeladene zu 1) kein Gehalt, sondern nach § 7 Abs. 1, Abs. 3 VfM ein erst nach Rechnungserhalt fälliges "Honorar", für dessen Versteuerung er selbst verantwortlich sei. Gegen die Annahme einer abhängigen Beschäftigung sprächen schließlich der Ausschluss eines Anspruchs auf Vergütung im Krankheitsfall oder bei Urlaub (§ 7 Abs. 2 VfM) sowie der Umstand, dass der Beigeladene zu 1) die anlässlich des Bereitschaftsdienstes anfallenden Kosten selbst zu tragen habe (§ 8 Abs. 1 VfM).

Zu Unrecht rücke das SG bei der Gesamtabwägung das Merkmal des - im Übrigen auch unzutreffend verneinten - unternehmerischen Risikos des Beigeladenen zu 1) in den Vordergrund. Die dieses Merkmal betreffenden Ausführungen des SG seien insofern verfehlt, als auch Selbständige Leistungen aufgrund eines Dienstvertrages vergütet erhielten. Soweit das SG "maßgebliche Investitionen" vermisse, stelle sich die Frage, ab wann Vermögensaufwendungen "maßgeblich" seien. Hierbei sei insbesondere zu berücksichtigen, dass das hier vorliegende Dienstverhältnis seiner Natur nach nicht in hohem Maße investitionsintensiv sei.

Darüber hinaus stehe der Beigeladene zu 1) mit anderen Honorarärzten in Konkurrenz, welche ebenfalls um Aufträge in derselben Region bemüht seien, weshalb das Honorararztwesen eine Branche mit wettbewerblichen Mechanismen darstelle. Schließlich leiste der Beigeladene zu 1) über eine notwendige Büroausstattung hinausgehend Vermögensaufwendungen für eine eigene Haftpflichtversicherung und Fachliteratur. Nicht überzeugend sei auch die Überlegung des SG, es sei mit Blick auf das unternehmerische Risiko "nicht ausreichend bedeutsam", dass der Beigeladene zu 1) zwar einerseits über die Möglichkeit verfüge, durch Meldung für möglichst viele Bereitschaftsdienste seine Honorare zu steigern, aber andererseits ungewiss sei, ob die Klägerin diese Meldungen tatsächlich akzeptiere.

Die aus der persönlichen Leistungserbringung des Beigeladenen zu 1) gezogene Schlussfolgerung des SG zugunsten einer abhängigen Beschäftigung sei weder zutreffend, noch rechtlich zulässig. Im Vertretungsfall sei der Beigeladene zu 1) ohne Zustimmungserfordernis und lediglich nach einer informatorischen Einbindung der Klägerin berechtigt gewesen, einen qualifizierten Vertreter für sich tätig werden zu lassen.

Entgegen der Ansicht des SG ergebe sich eine betriebliche Eingliederung auch nicht aus dem Umstand, dass bei der Klägerin die ständige Anwesenheit medizinischen Personals selbstverständlich sei. Schließlich wiederholt die Klägerin ihr Vorbringen, wonach die Annahme eines Beschäftigungsverhältnisses der herrschenden Statusbeurteilung von Belegärzten widerspreche, bei denen eingedenk einer deutlich stärkeren Integration in den Krankenhausbetrieb eine abhängige Beschäftigung verneint werde (Verweis auf Landesarbeitsgericht (LAG) Hessen, Urteil v. 14.1.2013, 16 Sa 1213/12, [...], Rdnr. 20).

Zur weiteren Begründung verweist die Klägerin auf eine Entscheidung des LSG Baden-Württemberg vom 19.4.2016 (L 11 R 2428/15). In dieser sei in einem - mit dem vorliegenden Sachverhalt vergleichbaren - Fall eines nicht in die laufende Therapie eingebundenen Bereitschaftsarztes eine abhängige Beschäftigung verneint worden.

Soweit sich die Beklagte hingegen auf die Entscheidung des LSG Baden-Württemberg vom 17.4.2013 (L 5 R 3755/11) berufe, überzeuge dieses Urteil in mehrfacher Hinsicht nicht. Dessen grundlegende Annahme, der Einsatz von Honorarärzten sei krankenhausrechtlich nicht erlaubt, sei unzutreffend (Verweis auf Oberverwaltungsgericht [OVG] Lüneburg, Urteil v. 12.6.2013, 13 LC 173/10). Der Gesetzgeber gehe ausweislich der Gesetzesbegründung zu § 2 des Gesetzes über Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (KHEntgG) davon aus, dass die Vorgabe, jederzeit verfügbar ärztliches Personal vorzuhalten, "statusneutral" sei. Gegen die Argumentation des LSG stehe weiterhin die Regelung des § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG, wonach vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter in die Vergütung einbezogen würden.

Die Beklagte hat mit - an die Klägerin und den Beigeladenen zu 1) adressiertem - Bescheid vom 29.7.2014 den Verwaltungsakt vom 7.3.2011 gemäß § 44 SGB X hinsichtlich der Feststellung der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Kranken- und sozialen Pflegeversicherung zurückgenommen. Zur Begründung hat die Beklagte auf § 6 Abs. 3a SGB V verwiesen.

Mit weiterem Bescheid vom 2.11.2016 hat die Beklagte den Bescheid vom 22.1.2010 in Fassung des Bescheides vom 7.3.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.5.2011 in der Fassung des Bescheides vom 29.7.2014 abermals geändert und im Hinblick auf die Erreichung der Regelaltersgrenze des Beigeladenen zu 1) festgestellt, dass in der seit dem 1.9.2009 ausgeübten Beschäftigung als Bereitschaftsarzt bei der Klägerin ab dem 1.11.2013 keine Versicherungspflicht nach dem Recht der Arbeitsförderung besteht.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung vom 15.2.2017 hat die Beklagte den Bescheid vom 22.1.2010 in der Fassung des Bescheides vom 7.3.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.5.2011 sowie den Bescheid vom 29.7.2014 und vom 2.11.2016 abermals geändert und den Verfügungssatz wie folgt neu gefasst:

"Es wird festgestellt, dass der Beigeladene zu 1) in seiner Tätigkeit als Bereitschaftsarzt bei der Klägerin am 15.3., 31.3., 5.4., 16.4., 3.5., 9.5., 17.6., 2.7., 4.7, 7.7., 31.7., 26.7., 1.9., 29.9., 1.10., 10.10., 18.10., 5.11., 12.11., 27.11., 3.12., 5.12.2010, 16.1., 17.1., 24.1., 31.1., 19.2., 21.2., 28.2., 8.3., 16.3., 21.3., 28.3., 9.4., 11.4., 24.4., 7.5., 6.6., 7.7., 17.7., 21.7., 1.9., 29.9., 10.11., 20.11., 27.11., 12.12., 18.12., 29.12.2011, 3.1., 8.1., 24.1., 5.2., 21.2., 29.2., 22.3., 24.3., 29.3., 8.4., 12.4., 19.4., 28.4., 4.5., 6.5., 17.5., 19.5., 24.5., 10.6., 21.6., 13.7., 27.7., 31.7., 2.8., 4.8., 10.8., 19.8., 30.8., 11.9., 15.9., 18.9., 20.9., 24.9., 11.10., 14.10., 18.10., 27.10., 1.11., 3.11., 8.11., 12.11., 22.11., 17.12., 23.12., 24.12., 26.12.2012, 20.1., 24.1, 27.1., 31.1., 23.2., 28.2., 15.3., 31.3., 5.4., 19.4., 22.4., 25.5., 30.5., 6.6., 9.6., 16.6., 27.6., 4.7., 11.7., 2.8., 9.8., 11.8., 16.8., 14.9., 29.10., 30.10.2013 der Versicherungspflicht nach dem Recht der Arbeitsförderung unterlegen hat."

Die Klägerin beantragt nunmehr noch,

das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 18.12.2012 zu ändern und unter Aufhebung des Bescheides vom 22.1.2010 in der Fassung des Bescheides vom 7.3.2011 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.5.2011 sowie der Bescheide vom 29.7.2014, 2.11.2016 und 15.2.2017 festzustellen, dass der Beigeladene zu 1) in seiner Tätigkeit als Bereitschaftsarzt bei der Klägerin an den im Bescheid der Beklagten vom 15.2.2017 genannten Terminen nicht der Versicherungspflicht nach dem Recht der Arbeitsförderung unterlegen hat.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen und die Klage gegen den Bescheid vom 15.2.2017 abzuweisen.

Sie verteidigt die Feststellung eines versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses des Beigeladenen zu 1) unter Bezugnahme auf den Inhalt der angefochtenen Bescheide. Das LSG Baden-Württemberg habe in seiner Entscheidung vom 17.4.2013 (L 5 R 3755/11) überzeugend dargelegt, dass eine Klinik im Rahmen der Erfüllung des Versorgungsauftrages ärztliches Personal nur in einem Angestelltenverhältnis beschäftigen und nur unter dieser Voraussetzung ihre Leistung gegenüber den gesetzlichen Krankenversicherungen abrechnen dürfe. Zudem habe der dortige Kläger die streitgegenständliche Tätigkeit aus berufsrechtlichen Gründen zulässigerweise nur im Angestelltenverhältnis ausüben dürfen.

Der Senat hat im Rahmen eines Erörterungstermins am 24.8.2016 die Geschäftsführerin der Klägerin sowie den Beigeladenen zu 1) zu der Ausgestaltung des streitigen Auftragsverhältnisses persönlich befragt und Beweis erhoben durch zeugenschaftliche Vernehmung des Leitenden Psychologischen Psychotherapeuten der Klinik, Herrn Dr. L. Wegen des Ergebnisses wird auf den Inhalt der Sitzungsniederschrift Bezug genommen.

Der Senat hat zudem von der Klägerin die Aufgabenbeschreibungen für den Nachtdienst in ihren im Streitzeitraum geltenden Fassungen ("Leitlinien"), anonymisierte Behandlungskonzepte der Klägerin, exemplarische Nachtdienstpläne und Auszüge aus dem Nachtdienstbuch, Exemplare weiterer Dienstpläne sowie die Rechnungen des Beigeladenen zu 1) beigezogen. Zudem hat der Senat von dem Beigeladenen zu 1) Nachweise über seine Vermögensaufwendungen für die streitbefangene Tätigkeit sowie eine Aufstellung über Einkünfte aus anderweitigen Auftragsbeziehungen beigezogen. Auf den Inhalt dieser Dokumente wird wegen der Einzelheiten Bezug genommen.

Im Termin zur mündlichen Verhandlung, zu dem trotz ordnungsgemäßer Ladung der Beigeladene zu 1) sowie Vertreter der Beigeladenen zu 2) und 3) nicht erschienen sind, hat der Senat erneut den Zeugen Dr. L sowie den mit der Organisation des ärztlichen Bereitschaftsdienstes der Klägerin betrauten Mitarbeiter G zeugenschaftlich vernommen. Wegen des Ergebnisses wird auf den Inhalt der Sitzungsniederschrift Bezug genommen.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten und den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten. Dieser ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.