I.

Die Antragstellerin (ASt) begehrt im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes die Anordnung der aufschiebenden Wirkung ihrer Klage gegen einen nach § 115 Abs 2 S 1 des Elften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB XI) erlassenen Maßnahmenbescheides.

Die ASt ist Trägerin der vollstationären Pflegeeinrichtung "Altenzentrum K" in T. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung Westfalen-Lippe (MDK) führte am 24.04.2013 eine Qualitätsprüfung in Form einer Regelprüfung gem §§ 112 ff SGB XI durch. Die ASt hielt zum Prüfungspunkt 82 Pflegeplätze vor, wovon 80 Pflegeplätze (einschließlich drei Plätze einer eingestreuten Kurzzeitpflege) belegt waren. Geprüft wurden acht Personen.

In dem Prüfbericht kam der MDK zu dem Ergebnis, dass Defizite in den Bereichen der systematischen Schmerzeinschätzung, Mobilität mit Sturzrisiko, Dekubitusgefahr und -prophylaxe, Ernährung und Flüssigkeitsversorgung sowie Demenz bestünden.

Im Folgenden leiteten die Antragsgegnerinnen (AG) den Prüfbericht der ASt zu und gaben ihr mit Schreiben vom 13.05.2013 Gelegenheit zur schriftlichen Äußerung zu den geplanten Maßnahmen bis zum 18.06.2013.

Mit Schreiben vom 22.05.2013 bat die ASt die AG bezüglich des Maßnahmenbescheides den juristischen Anforderungen gerecht zu werden. Für jede Maßnahme sei ein Auswahlermessen zu treffen. Die Auswahl müsse ermessensfehlerfrei und verhältnismäßig sein. Der Bestimmtheitsgrundsatz sei zu beachten. Die Beschreibung von "erforderlichen oder geeigneten Maßnahmen" sei zu unbestimmt. Im Hinblick auf künftige Prüfungen werde gebeten, den beauftragten Prüfern einen schriftlichen Prüfauftrag gem Nr 3 der "Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes über die Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 SGB XI" (QPR) vom 11.07.2009 in der Fassung vom 30.06.2009 auszuhändigen, da Prüfungen ohne einen solchen Prüfauftrag nicht geduldet werden müssten. Auch seien künftig Bewertungsfragen gemäß Anlage 2 zur QPR im Prüfteam zu erheben. Insbesondere sei auch das Erfordernis des Auditors festzustellen. Alle Fragen, die in der vorliegenden Prüfung durch den Prüfer Q erhoben worden seien, entsprächen nicht den Anforderungen der Nr 5 QPR. Darüber hinaus seien nach der Rechtsprechung des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) hinsichtlich einer verhältnismäßigen Stichprobe mindestens zehn Pflegebedürftige in eine Prüfung einzubeziehen. Ergebnisse ohne eine derart eingehaltene Stichprobenhöhe seien sowohl für den Transparenzbericht als auch für die Aussagekraft des Maßnahmenbescheides nicht verwertbar. Zu den konkreten Mängeln und geplanten Maßnahmen nahm die ASt keine Stellung.

Am 29.07.2013 erging ein Maßnahmenbescheid gemäß § 115 SGB XI mit Bezeichnung der umzusetzenden Maßnahmen.

Am 29.08.2013 hat die ASt beim Sozialgericht Münster (SG) Klage gegen den Maßnahmenbescheid erhoben (Aktenzeichen S 6 P 130/13) und am gleichen Tage beantragt, die aufschiebende Wirkung der Anfechtungsklage gegen den Bescheid anzuordnen. Der Maßnahmenbescheid sei rechtswidrig. Es fehle bereits an einem Prüfauftrag gemäß § 114 Abs 1, 114a Abs 1 SGB XI, Nr 3 Abs 1 QPR. Der MDK habe am Prüftag der ASt zunächst keine Legitimation vorweisen können. Ein Prüfauftrag habe daher nicht vorgelegen. Die ASt bestreite die Ausstellung eines individuellen Prüfauftrages seitens der Antragsgegnerinnen (AG). Unzureichend sei insofern die Übersendung der zu überprüfenden Einrichtungen vor jedem Quartal durch den MDK an die zuständige Pflegekasse. Diese Liste enthalte keine Abstimmung zu Art und Umfang der Prüfung und erfülle nicht den Sinn und Zweck eines Prüfauftrages gemäß §§ 114 Abs 1, 114a Abs 1 SGB XI, Nr 3 Abs 1 QPR. Auch fehle es an einer Einwilligung der Pflegebedürftigen/Betreuer hinsichtlich der personenbezogenen Datenerhebung und -verarbeitung. Die Einholung der Einverständnisse werde mit Nichtwissen bestritten. Jedenfalls seien keine Einverständnisse aufgrund einer ordnungsgemäßen vorherigen Aufklärung gemäß der Intention des Gesetzgebers eingeholt worden. Es fehle an einer hinreichenden Ermessensausübung durch die AG. Die Ausübung des Auswahlermessens sei in keiner der auferlegten Maßnahmen und gesetzten Fristen erkennbar. Die AG hätten auch nicht reflektiert, ob die aufgegebenen Maßnahmen erforderlich seien oder ein milderes Mittel zur Wahl stehe. Bei mehreren Kriterien seien mehrere Pflegebedürftige betroffen. Hiermit würden sich die AG nicht auseinandersetzen. Die ASt bestreite, dass bei den genannten Kriterien bei jedem der Pflegebedürftigen die gleiche Maßnahme aufgegeben werden könne. Zulässig sei nur die Beschreibung individueller Maßnahmen für individuelle Mängel. Auch sei nicht nachvollziehbar, dass bei allen gerügten Punkten die Maßnahmen bei allen betroffenen Bewohnern umzusetzen seien. Da sich die jeweilige Maßnahme nur auf einen Bewohner beziehen könne, zeige sich, dass ein Ermessen nicht ausgeübt worden sei. Darüber hinaus seien die meisten der Maßnahmen fast vollständig von denen der Prüfer aus dem Prüfbericht übernommen worden. Hierin sei keine Ermessensausübung zu sehen. Auch sei nicht ersichtlich, wieso die Maßnahmen zu den jeweiligen Zeitpunkten umgesetzt werden müssten. Schließlich verstoße der Bescheid auch gegen den Bestimmtheitsgrundsatz. Der Maßnahmenbescheid enthalte keine konkreten Maßnahmen auf die individuell behaupteten Mängel, sondern die Feststellung, was generell gemacht werden müsse. Auch werde der Maßnahmenbescheid nicht auf die Personen beschränkt, bei denen die behaupteten Mängel vorlägen, sondern auf alle betroffenen Bewohner. Auch hierin liege ein Verstoß gegen das Bestimmtheitsgebot, da Maßnahmen nur dort auferlegt werden dürften, wo Mängel festgestellt wurden. Es sei nicht Sache der ASt, den Prüfbericht auszuwerten und zu interpretieren. Auch sei dieser nicht Gegenstand des Bescheides. Es sei auch unabdinglich, individuelle Maßnahmen auf individuelle Mängel zu beschreiben, um der Behauptung, der letztmalige Mangel sei nicht umgesetzt worden, zu entgehen. Denn im Rahmen der Wiederholungsprüfungen werde eine Umsetzung der auferlegten Maßnahmen bereits dann negiert, wenn ein letztjährig behaupteter Mangel bei einem ganz anderen Pflegebedürftigen (erneut) festgestellt worden sei.

Die AG haben ausgeführt, dass der Auftrag zur Prüfung der Einrichtung der ASt an den MDK mit Schreiben vom 28.11.2012 erteilt worden sei. Die Auftragserteilung entspreche den Anforderungen der Ziffer 3 der QPR. Die Einholung der schriftlichen Einwilligungserklärung der Pflegebedürftigen ergebe sich aus dem Prüfbericht des MDK vom 13.05.2013. Soweit die ASt fehlendes Auswahlermessen rüge, gehe dies fehl. Sie übersehe insoweit, dass aufzuerlegende Maßnahmen zukunftsgerichtet seien und sich auf strukturelle, organisatorische, personelle oder auch räumliche Gegebenheiten beziehen müssten. Es sei auch nicht zu beanstanden, dass sich die AG die Einschätzung des MDK zu Eigen machten. Maßnahmen seien bei den personenbezogenen Kriterien aufzuerlegen, wenn die bei den einzelnen in die Stichprobe einbezogenen Pflegebedürftigen festgestellten Pflegemängel auf eine unzureichende Pflegeprozessplanung hindeuteten. Entsprechend sei es nicht Sinn einer Maßnahme, die Beseitigung der bei der einzelnen Pflegeperson festgestellten konkreten Mängel aufzugeben, sondern auf eine Änderung der Prozessplanung mit dem Ziel der künftigen Vermeidung der festgestellten Mängel hinzuwirken. Die aufzuerlegende Maßnahme sei bereits deshalb abstrakt zu formulieren. Pflegemängel könnten auch bei den in die Stichprobe nicht einbezogenen Bewohnern vorliegen. Entsprechendes gelte für einrichtungsbezogene Kriterien. Der Maßnahmenbescheid sei auch hinreichend bestimmt. Dies sei der Fall, wenn aus dem Verfügungssatz klar erkennbar sei, was die Behörde dem Empfänger des Verwaltungsaktes zubilligt bzw was sie ihm auferlegt. Abzustellen sei auf die Erkenntnismöglichkeit eines verständigen objektiven Erklärungsempfängers. Die Verwendung ausfüllungsbedürftiger Begriffe der Alltags- und einschlägigen Fachsprache sei insofern unschädlich. Aus dem Vortrag der ASt ergebe sich, dass es ihr weniger um das Problem der Bestimmtheit eines Maßnahmenbescheides gehe. Sie trage an keiner Stelle vor, dass sie bzw ihre Pflegekräfte die angeordneten Maßnahmen nicht umsetzen könnten, weil die Verfügungssätze unvollständig, unklar oder zweideutig wären. Die ASt bestreite vielmehr die rechtliche Zulässigkeit genereller Auflagen betreffend die Organisation des Pflegeprozesses und wolle diese durch individualisierte, auf dem konkreten Handeln und Unterlassen bezüglich des in die Stichprobe einbezogenen Pflegebedürftigen beruhende Auflagen ersetzt wissen.

Durch Beschluss von 07.10.2013 hat das SG die aufschiebende Wirkung der Anfechtungsklage gegen den Maßnahmenbescheid angeordnet und zur Darstellung der rechtlichen Voraussetzungen der getroffenen Abwägungsentscheidung auf die in einem vorhergehend zwischen den Beteiligten geführten Verfahren auf Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes getroffene Entscheidung vom 08.06.2012 (S 6 P 50/12 ER) verwiesen. Der im vorliegenden Verfahren streitige Maßnahmenbescheid genüge den Anforderungen an die gem § 33 Abs 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) gebotene hinreichende Bestimmtheit eines Verwaltungsaktes offenkundig nicht. Zur weiteren Begründung hat das SG auf ein Schreiben der Kammer vom 04.10.2013 an die AG im Hauptsacheverfahren Bezug genommen. Hierin war unter anderem dargelegt worden, ein Ermessen sei erkennbar nicht ausgeübt worden. Die auferlegten Maßnahmen seien zu unbestimmt. Die Rechtswidrigkeit des angefochtenen Bescheides folge schon daraus, dass die Ausführungen vielfach sprachlich so misslungen seien, dass sie kaum noch nachvollziehbar seien. Die AG hätten sich die Ausführungen des MDK "gedankenlos" zu Eigen gemacht.

Gegen den am 11.10.2013 zugestellten Beschluss haben die AG am 08.11.2013 Beschwerde eingelegt. Die Verweisung auf die Entscheidung des Sozialgerichts in dem Verfahren S 6 P 50/12 ER sei schon deshalb nicht tragend, weil sich der nunmehr streitgegenständliche Bescheid wesentlich von dem damaligen unterscheide. Soweit das SG im Anschluss an das LSG Berlin-Brandenburg die Voraussetzungen der inhaltlichen Bestimmtheit eines Verwaltungsaktes vor allem dann als erfüllt ansehe, wenn dieser hinsichtlich seines Verfügungssatzes einen vollstreckungsfähigen Inhalt aufweise, erscheine dies bereits deshalb rechtlich problematisch, weil die Landesverbände der Pflegekassen nicht berechtigt seien, Vollstreckungsmaßnahmen hinsichtlich des Inhalts der Maßnahmen einzuleiten. Darüber hinaus würden Rechtsprechung und Literatur hinsichtlich des Bestimmtheitserfordernisses regelmäßig darauf abstellen, dass der Verfügungssatz nach seinem Regelungsgehalt in sich widerspruchsfrei sein und den Betroffenen bei Zugrundelegung der Erkenntnismöglichkeiten eines verständigen Empfängers in die Lage versetzten müsse, sein Verhalten daran auszurichten. Auch sei es unschädlich, wenn der Regelungsgehalt des Verfügungssatzes erst durch Auslegung ermittelt werden müsse.

Die AG beantragen,

den Beschluss des Sozialgerichts Münster vom 07.10.2013, S 6 P 129/13 ER, aufzuheben und den Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Anfechtungsklage vom 29.08.2013 gegen den Maßnahmenbescheid vom 29.07.2013 abzulehnen.

Die ASt beantragt,

die Beschwerde der Beschwerdeführerinnen gegen den Beschluss des Sozialgerichts Münster vom 07.10.2013 zurückzuweisen.

Sie hält den angefochtenen Beschluss für rechtmäßig, verweist auf ihr Vorbringen im erstinstanzlichen Antragsverfahren und wiederholt dieses. Ergänzend trägt sie nunmehr vor, der Bescheid sei auch deswegen rechtswidrig, weil der zuständige Sozialhilfeträger nicht im Sinne des § 115 Abs 2 SGB XI beteiligt worden sei. Beteiligen bedeute hierbei eine Teilnahme und Mitwirkung bei der Auswahl der Maßnahmen und Erstellung des Bescheides. Der Sozialhilfeträger solle aktiv bei der Entscheidung mitwirken. Die Übersendung des Prüfberichts zur Kenntnisnahme sei insofern nicht ausreichend. Ein Zustandekommen des Maßnahmenbescheids im gegenseitigen Benehmen reiche nicht aus. Der Sozialhilfeträger habe ebenso wie die Landesverbände der Pflegekassen kein Ermessen ausgeübt. Auch habe der Maßnahmebescheid bei ordnungsgemäßer Mitwirkung ebenfalls im Namen des Sozialhilfeträgers ergehen müssen. Es liege ein nicht heilbarer Ermessensausfall vor.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der beigezogenen Akte des SG aus dem Hauptsacheverfahren Bezug genommen. Diese waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

II.

Die zulässige Beschwerde der AG ist begründet. Das SG hat zu Unrecht die aufschiebende Wirkung der Anfechtungsklage vom 27.08.2013 gegen den Bescheid vom 29.07.2013 angeordnet.

Die Statthaftigkeit des Antrags auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung der Klage folgt aus § 86a Abs 2 Nr 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) i.V.m. § 86b Abs 1 Nr 2 SGG. Bei dem angefochtenen Maßnahmenbescheid handelt es um einen Verwaltungsakt, gegen den gemäß § 115 Abs 2 S 3 i.V.m. § 73 Abs 2 SGB XI der Rechtsweg zu den Sozialgerichten ohne Durchführung eines Vorfahrens gegeben ist. Die Klage hat gemäß § 73 Abs 2 S 2 zweiter Halbsatz SGB XI keine aufschiebende Wirkung.

Gemäß § 86b Abs 2 S 1 Nr 2 SGG kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag in den Fällen, in denen die Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung hat, diese ganz oder teilweise anordnen. Die hiernach zu treffende Entscheidung erfolgt aufgrund einer Interessenabwägung. Abzuwägen sind das Interesse des Antragstellers, vom Vollzug des Verwaltungsakts bis zum rechtskräftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens verschont zu bleiben, und das öffentliche Interesse an einer zeitnahen Vollziehung der behördlichen Entscheidung. Ein wichtiges Kriterium dieser Abwägungsentscheidung sind die Erfolgsaussichten im Hauptsacheverfahren, dh die Prüfung der Rechtsmäßigkeit des belastenden Verwaltungsaktes (vgl Keller in Meyer-Ladewig, SGG, 10. Auflage 2012, § 86b Rn 12 ff; LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 09.09.2013, L 4 P 2365/13 ER B). Damit ist die aufschiebende Wirkung in der Regel anzuordnen, wenn der zu vollziehende Verwaltungsakt erkennbar rechtswidrig ist. Ist dagegen die Erfolgsaussicht im Hauptsacheverfahren unklar, so sind die Beteiligteninteressen anhand sonstiger Umstände im Einzelfall zu ermitteln und gegeneinander abzuwägen (LSG Baden-Württemberg, s.o.). Im Rahmen dieser Interessenabwägung ist die Wertung des Gesetzgebers zu berücksichtigen, der den Sofortvollzug von Maßnahmenbescheiden normiert hat (vgl LSG Baden-Württemberg, s.o.). In diesem Fall müssen besondere Umstände vorliegen, um von der gesetzlichen Anordnung des Vollziehungsinteresses abzuweichen. Lediglich geringe Erfolgsaussichten in der Hauptsache sind in der Regel bei einem vom Gesetzgeber angeordneten Sofortvollzug für eine Anordnung der aufschiebenden Wirkung nicht ausreichend (vgl SG Duisburg, Beschluss vom 23.12.2011, S 15 KN 315/11 P ER, [...] Rn 16).

Die Interessenabwägung fällt vorliegend zugunsten der AG aus. Der angefochtene Maßnahmenbescheid ist nicht offensichtlich rechtswidrig. Der Senat hält es nicht für wahrscheinlich, dass die Klage in der Hauptsache Erfolg haben wird.

Entgegen der Auffassung der ASt lag ein ordnungsgemäß erteilter Prüfauftrag vor. Die AG haben dem MDK mit Schreiben vom 28.11.2012 den Auftrag zur Regelprüfung gemäß §§ 112 ff SGB XII für das Jahr 2013 erteilt. Der Prüfauftrag umfasst eine Liste der zu prüfenden Einrichtungen, die Art (Regelprüfung) und den Zeitpunkt der Prüfung. Weitere Angaben hierzu sind nicht erforderlich. Insbesondere muss der Prüfauftrag nicht für einen konkreten Tag der Prüfung erteilt werden. Ausreichend ist insofern, dass sich aus dem Prüfauftrag der maßgebende Prüfzeitraum ergibt. Etwaige weitergehende Anforderungen entsprechend Ziffer 3 Abs 2 QPR betreffen bestimmte Prüfkonstellationen, die hier nicht vorliegen. Unerheblich ist, dass die Prüfer den Prüfauftrag anlässlich der Prüfung möglicherweise zunächst nicht vorlegen konnten. Ein Prüfauftrag lag objektiv vor. Die ASt hat die Prüfung auch nicht wegen fehlender Vorlage des Prüfauftrags verweigert. Sie kann hiermit jedenfalls im Nachhinein nicht mehr gehört werden.

Die notwendige Einwilligung der Pflegebedürftigen bzw ihrer Betreuer lag ebenfalls vor. Aufgrund der Tatsache, dass die ASt im Anhörungsschreiben vom 22.05.2013 die Einholung der schriftlichen Einwilligungen von Gästen und deren Betreuer ausdrücklich lobend erwähnt hat, erscheint der Vortrag im vorliegenden Verfahren, die Einholung der Einwilligung werde "mit Nichtwissen bestritten" unverständlich und fast schon mutwillig. Der weitere Vortrag, die Pflegebedürftigen seien nicht hinreichend informiert worden, ist völlig unsubstantiiert ins Blaue hinein erfolgt. Der Vortrag ist weder hinreichend konkret noch glaubhaft gemacht worden. Darüber hinaus handelt es sich bei § 114 Abs 3 S 2 SGB XI um eine Schutzvorschrift zugunsten der Pflegebedürftigen, nicht der Pflegeeinrichtungen. Diese können -jedenfalls wenn sie die Prüfung ermöglicht haben- mit dem Einwand des Fehlens der schriftlichen Einwilligungen die Rechtswidrigkeit des Maßnahmenbescheides nicht begründen (vgl. Beschluss des erkennenden Senats vom 30.04.2012, L 10 P 111/11 B ER).

Die Rechtswidrigkeit des Maßnahmenbescheides ergibt sich auch nicht aufgrund eines Verstoßes gegen die Ziffer 5 der QPR. Nach Ziffer 5 Abs 1 S 1 sollen die Prüfungen von Prüfteams durchgeführt werden, die aus Pflegefachkräften bestehen. Gemäß Ziffer 5 Abs 2 S 2 muss mindestens ein Mitglied des Prüfteams über eine Auditorenausbildung oder eine vom Inhalt und Umfang her gleichwertige Qualifikation verfügen. Diese Voraussetzungen sind vorliegend erfüllt. Der Senat hat bereits entschieden (Beschluss vom 30.04.2012 , s.o.), es sei nicht erforderlich, dass alle Erhebungen im Team gemeinsam erfolgen. Ausreichend ist es, wenn die Ergebnisse der einzelnen Erhebungen und Befragungen in einer Abschlussberatung des Pflegeteams zusammengeführt und dementsprechend gemäß Ziffer 6 Abs 11 QPR in einem pflegefachlichen Abschlussgespräch erörtert werden. Dies ist im vorliegenden Fall erfolgt. Unerheblich ist es auch, dass der Prüfer Q nicht über eine Auditorenausbildung verfügt. Gemäß Ziffer 5 Abs 2 S 2 ist es ausreichend, wenn ein Mitglied des Prüfteams über die Ausbildung verfügt. Diese Qualifikation wird ausdrücklich nicht für eine alle Mitglieder des Prüfteams verlangt.

Eine Rechtswidrigkeit des Maßnahmenbescheides ergibt sich auch nicht aufgrund einer zu geringen Anzahl geprüfter Pflegebedürftiger. Gemäß Ziffer 6.8 QPR müssen bei Einrichtungen mit mehr als 50 Bewohnern/Pflegebedürftigen mindestens 10 % der Bewohner/Pflegebedürftigen und in der Regel nicht mehr als fünfzehn Personen einbezogen werden. Hieran hat sich der MDK im Rahmen der Prüfung bei 80 Pflegebedürftigen und acht geprüften Personen gehalten. Zwar hat der Senat im Zusammenhang mit der Veröffentlichung von Transparenzberichten bereits entschieden, dass abweichend von § 2 der "Vereinbarung nach § 115 Abs 1a S 6 SGB XI über die Kriterien der Veröffentlichung sowie die Bewertungssystematik der Qualitätsprüfungen der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung sowie gleichwertiger Prüfergebnisse von ambulanten Pflegediensten" (PTVA) mindestens zehn Pflegebedürftige geprüft werden müssen, um repräsentative Ergebnisse zu erhalten (vgl Beschluss des erkennenden Senats vom 02.05.2012, L 10 P 5/12 B ER, [...] Rn 22 f; Anschlussentscheidung zu LSG Sachsen-Anhalt, Beschluss vom 08.07.2011, L 4 P 44/10 B ER, [...] Rn 47 ff). Diese zu § 2 PTVA ergangene Entscheidung ist aber nicht auf Ziffer 6 Nr 8 QPR zu übertragen. Die Ausweitung des zu prüfenden Personenkreises hat der Senat im Rahmen der PTVA deshalb für erforderlich gehalten, damit die in den Transparenzberichten vergebenen Noten nachvollziehbar und - wenigstens annähernd - auch richtig und repräsentativ sind. Die Erlangung rechtlich verlässlicher Aussagen im Sinne unverzerrter statistischer Kennwerte setzt daher im Rahmen des im Transparenzverfahren verwenden Stichprobenverfahrens voraus, dass der gewählte Stichprobenumfang zu aussagekräftigen Ergebnissen führt (Beschluss des erkennenden Senats vom 02.05.2012, aa0, Rn 23). Damit soll vermieden werden, dass die ohnehin kritischen Benotungen in den Transparenzberichten zu Zufallsergebnissen führen. Dieses Erfordernis ist im Rahmen der Qualitätsprüfungen zur Erstellung von Maßnahmenbescheiden so nicht gegeben. Eine abweichende Beurteilung bei Maßnahmenbescheiden ist gerechtfertigt, da es hier nicht darauf ankommt, im Rahmen einer für die Veröffentlichung bestimmten Beurteilung aussagekräftige und repräsentative Ergebnisse zu erzielen. Vielmehr wird im Rahmen der Regelprüfung überprüft, ob die geleistete Pflege tatsächlich den Vorgaben der QPR entspricht. Wird in diesem Zusammenhang ein Fehler bei einem der geprüften Pflegebedürftigen festgestellt, so ist in jedem Falle zu vermeiden, dass dieser auch bei anderen auftritt. Es ist kein Nachteil für die Pflegeeinrichtung zu erwarten, wenn die Stichprobengröße im Rahmen der Qualitätsprüfung unter zehn Personen liegt. Vielmehr ist die Auferlegung von Maßnahmen zur Behebung von Fehlern umso mehr geboten, als diese schon bei einer geringeren Anzahl von geprüften Personen festgestellt werden können. Das Erfordernis einer repräsentativen Anzahl an geprüften Personen ergibt sich im Rahmen der eigentlichen Qualitätsprüfung nicht zwingend.

Es liegt auch kein die Rechtswidrigkeit des Maßnahmenbescheides begründender Verstoß gegen § 115 Abs 2 SGB XI vor. Gemäß § 115 Abs 2 S 1 SGB XI entscheiden die Landesverbände der Pflegekassen nach Anhörung des Trägers der Pflegeeinrichtung und der beteiligten Trägervereinigung unter Beteiligung des zuständigen Trägers der Sozialhilfe, welche Maßnahmen zu treffen sind, soweit Qualitätsmängel festgestellt werden. Dies bedeutet - anders als durch die ASt vertreten (so auch Bachem, Entscheidungskompetenz und -verfahren zu Mängelbescheiden nach § 115 Abs 2 S 1 SGB XI - zugleich Anmerkung zur Dogmatik der Kündigung des Versorgungsvertrages - Teil 2 in PflR 2011, 618 ff; 621 ff) - nicht, dass der Träger der Sozialhilfe mitzubestimmen und abschließend mitzuentscheiden und Ermessen auszuüben hat. Das Gesetz formuliert ausdrücklich, dass die Landesverbände der Pflegekassen entscheiden. Dies geschieht zwar unter Beteiligung des zuständigen Trägers der Sozialhilfe. Die konkrete Art der Beteiligung ist dem Gesetz aber gerade nicht zu entnehmen. Auch die Gesetzesbegründung erschöpft sich darin, dass der zuständige Sozialhilfeträger "eingebunden" werde. Der Senat hält es insofern für ausreichend, wenn der Sozialhilfeträger von dem Vorliegen des Prüfberichts unterrichtet wird, ihm die Ergebnisse der Qualitätsprüfung und die hierbei gewonnenen Daten und Informationen übermittelt werden und er die Gelegenheit hat, hierzu Stellung zu nehmen. Der Träger der Sozialhilfe wird auf diese Weise am Verfahren beteiligt. Eine Mitwirkung mit verbindlicher Kraft kommt demgegenüber nur dann in Betracht, wenn im Gesetz die Zustimmung oder das Einvernehmen einer anderen Behörde gefordert ist. Ist hingegen wie in § 115 Abs 2 S 1 SGB XI lediglich von einer Beteiligung die Rede, ist eine Einbindung des Sozialhilfeträgers in den Entscheidungsprozess ausreichend. Diese Einbindung kann im Rahmen des Maßnahmenbescheides durch Anhörung und ernsthaftes Erwägen der Anregungen und Argumente des Sozialhilfeträgers geschehen. Über diese Procedere besteht im Übrigen auch Einvernehmen zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen und den zuständigen Trägern der Sozialhilfe. Unerheblich ist es in diesem Zusammenhang, wenn sich der Sozialhilfeträger grundsätzlich nicht zu entsprechenden Prüfberichten äußert. Die Rechtmäßigkeit eines Maßnahmenbescheides entfällt nicht deshalb, weil der Sozialhilfeträger von seinen Beteiligungsrechten aktiv keinen Gebrauch macht. Schützenswerte Rechte der ASt werden hierdurch nicht betroffen. Da der Landschaftsverband Westfalen-Lippe durch E-Mail vom 13.05.2013 über den Prüfbericht unterrichtet worden ist, liegt eine hinreichende Beteiligung im Sinne des § 115 Abs 2 S 1 SGB XI vor.

Der angefochtene Maßnahmenbescheid ist auch hinreichend bestimmt. Als Verwaltungsakt muss ein Maßnahmenbescheid nach § 115 Abs 2 S 1 SGB XI dem Bestimmtheitserfordernis des § 33 Abs 1 SGB X genügen. Dies bedeutet, dass der Adressat des Verwaltungsaktes in der Lage sein muss, das von ihm geforderte zu erkennen. Aus dem Verfügungssatz muss für die Beteiligten vollständig, klar und unzweideutig erkennbar sein, was die Behörde will, sie müssen ihr Verhalten danach ausrichten können (vgl Engelmann in von Wulffen, SGB X, 7. Aufl 2010, § 33 Rn 3 mwN). Daraus folgt zunächst, dass es nicht genügt, wenn sich der Bescheid lediglich in einer Aufzählung der festgestellten Qualitätsmängel erschöpft. Erforderlich ist vielmehr, dass der Bescheid konkrete Maßnahmen im Sinne von Handlungsanweisungen vorsieht, deren Umsetzung oder nicht Umsetzung festgestellt werden kann (vgl Altmiks in [...] PK-SGB XI, 1. Aufl 2014, § 115 Rn 88). Unerheblich ist insoweit, ob die aufgegebenen Maßnahmen einen vollstreckungsfähigen Inhalt haben. Entgegen der anderslautenden Auffassung des LSG Berlin-Brandenburg (Beschluss vom 11.03.2013, L 27 P 101/12 B ER, [...] Rn 3) kommt es nicht maßgeblich darauf an, ob der Verwaltungsakt hinsichtlich seines Verfügungssatzes bzw seiner Verfügungssätze einen vollstreckungsfähigen Inhalt aufweist. Es liegt in der Natur von Maßnahmenbescheiden, dass diese regelmäßig keinen vollstreckungsfähigen Inhalt haben können. Vielmehr beinhalten sie Anweisungen zur Art und Qualität der durchzuführenden Pflege, welche allein durch das pflegende Heim umgesetzt werden können. Insofern ist im Hinblick auf die Bestimmtheit eines Verwaltungsaktes auch zu berücksichtigen, dass die Anforderungen an die Bestimmtheit sich nach den Besonderheiten des jeweils anzuwenden materiellen Rechts zu richten haben (vgl Altmiks, aa0, Rn 89 mwN). Vorliegend verfügen die AG hinsichtlich der angeordneten Maßnahmen über keinerlei Vollstreckungsbefugnis. Die Umsetzung der Maßnahmen obliegt allein den Pflegeeinrichtungen. Die Nichtbefolgung der Maßnahmen kann lediglich Konsequenzen im Zusammenhang mit der Kündigung des Versorgungsvertrages haben. Der Begriff der Vollstreckungsfähigkeit ist bei Maßnahmen im Rahmen der Qualitätsprüfung zur Definition des Bestimmtheitserfordernisses daher ungeeignet und geht an der Sache vorbei. Wesentlich ist damit allein, ob dem Bescheid zu entnehmen ist, welche Maßnahmen durchzuführen sind und wann diese als erfüllt anzusehen sind (vgl Altmiks, aa0 Rn 89). In diesem Zusammenhang ist auf den verständigen Beteiligten abzustellen. In Fällen der Qualitätsprüfung und des Erlasses eines Maßnahmenbescheides tritt nicht eine Behörde einem kenntnislosen Laien entgegen. Vielmehr steht auf der Gegenseite ein Pflegeheim, welches über pflegerische Kompetenz verfügt und mit den Grundsätzen einer ordnungsgemäßen Pflege vertraut sein sollte. Diesem Umstand kommt bei der Prüfung des Bestimmtheitserfordernisses des § 33 Abs 1 SGB X zur Überzeugung des Senats bei der Beurteilung von Maßnahmenbescheiden wesentliche Bedeutung zu (so im Ergebnis auch Schleswig- Holsteinisches Landessozialgericht, Beschluss vom 16.06.2010, L 10 P 75/10 B ER; aA LSG Baden-Württemberg, Beschluss vom 09.09.2013, L 4 P 2365/13 ER B). Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze genügt der angefochtene Bescheid dem Bestimmtheitserfordernis. In dem Bescheid werden die gerügten Mängel konkret dargelegt. Im Zusammenhang mit der Darstellung der Mängel werden jeweils ganz konkrete Maßnahmen gefordert. Hierbei wird auf die einschlägigen gesetzlichen Regelungen, den Rahmenvertrag, den Versorgungsvertrag sowie die "Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und die Qualitätssicherung sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach § 113 SGB XI in der vollstationären Pflege" vom 27.05.2011 (MUG) i.V.m. mit den nationalen Expertenstandards Bezug genommen. Der Senat geht davon aus, dass für die sachkundige ASt ohne weiteres erkenntlich ist, was von ihr gefordert wird. Sie hat auch nicht dargelegt, an welchen Stellen sie Verständnisschwierigkeiten hat. Sie richtet sich in ihrer Argumentation eher gegen die regelmäßige Überprüfung und die Art und Weise der Durchführung als solche. Auch im Anhörungsverfahren hat sie in keiner Weise dargelegt, dass und inwiefern ihr einzelne, bereits im Prüfbericht vorgeschlagene Maßnahmen nicht klar sind. Es bestand insofern kein Anlass für die AG ihre Ausführungen weiter zu konkretisieren.

Etwas anderes ergibt sich auch nicht aufgrund des Inhalts des angefochtenen Beschlusses des SG vom 07.10.2013. Das SG nimmt in seiner Entscheidung hinsichtlich der rechtlichen Voraussetzungen auf einen Beschluss aus einem vorhergehend zwischen den Beteiligten geführten Verfahren Bezug. Sodann behauptet es lediglich apodiktisch, der angefochtene Bescheid genüge den Anforderungen an die gemäß § 33 Abs 1 SGB X gebotene hinreichende Bestimmtheit eines Verwaltungsaktes offenkundig nicht. Eine konkrete, einzelfallbezogene Subsumtion bleibt das SG ebenso schuldig wie eine Begründung seiner Auffassung. Auch die Bezugnahme auf das im Hauptsacheverfahren an die AG gerichtete Schreiben des Gerichts vom 04.10.2013 lässt nicht erkennen, worauf sich die Auffassung des SG, der angefochtene Bescheid sei nicht hinreichend bestimmt, tatsächlich gründet. In diesem Schreiben wird lediglich ausgeführt, dass die auferlegten Maßnahmen zu unbestimmt seien. Eine auf die konkreten Verfügungssätze bezogene Subsumtion erfolgt auch hier nicht. Wenig hilfreich ist insofern der Hinweis auf die sprachlichen Mängel des angefochtenen Bescheides. Denn diese beziehen sich auf Begründungselemente des Bescheides, nicht aber auf die Verfügungssätze. Soweit die Rechtsauffassung des SG aufgrund seiner knappen Ausführungen überhaupt erkennbar ist, will es aber gerade nur auf den Inhalt der Verfügungssätze abstellen. Die Ausführungen des SG sind insofern bereits in sich widersprüchlich. Wenig hilfreich ist es auch, wenn das SG den AG bei der Abfassung des Maßnahmenbescheides Gedankenlosigkeit unterstellt. Zusammenfassend sind die Ausführungen des SG in keiner Weise geeignet, die getroffene Entscheidung zu tragen. Auch kann dem Beschluss des SG nicht entnommen werden, auf welche Art und Weise ein Maßnahmenbescheid gestaltet werden muss, um den Anforderungen des SG an die Bestimmtheit zu genügen. Dies verwundert umso mehr, als das SG die wesentlich ausführlicheren und fundierten Ausführungen und Begründungen in dem angefochtenen Maßnahmenbescheid (freilich ohne jede konkrete Begründung, s.o.) nicht für ausreichend erachtet.

Es fehlt auch nicht deshalb an der Bestimmtheit des angefochtenen Bescheides, weil unabhängig von der Bezugnahme auf die einzelnen Versicherten abstrakte Maßnahmen wie beispielsweise eine systematische Dekubituserkennung, gefordert werden (so aber SG Hildesheim, Beschluss vom 29.07.2009, S 51 P 41/09 ER). Zur Überzeugung des Senats ist es weder erforderlich noch mit der Systematik der Regelprüfungen vereinbar, dass die Maßnahmen jeweils auf konkrete Bewohner bezogen werden. Im Rahmen der Qualitätsprüfungen geht es nicht darum, einen konkreten Missstand im Einzelfall zu beseitigen. Vielmehr wird aufgrund eines festgestellten Missstandes eine allgemeine Handlungsforderung formuliert. Es liegt in der Natur der Sache, dass diese Forderungen regelmäßig abstrakt formuliert werden muss. Ein Mangel der Bestimmtheit kann hieraus nicht hergeleitet werden.

Zusammenfassend geht der Senat davon aus, dass die auferlegten Maßnahmen als solche inhaltlich hinreichend klar sind. Durch die Verfügungssätze im Zusammenhang mit den Erläuterungen wird den sachkundigen Pflegeeinrichtungen konkrete Hilfestellung geleistet, die festgestellten Defizite einerseits bei den in die Strichprobe einbezogenen Bewohnern zu beseitigen und andererseits ihr Vorliegen bei allen Bewohnern zu überprüfen und ggf zu beseitigen. Der durch das SG gerügte Umstand, dass einzelne Erläuterungen zu den Verfügungssätzen nicht ganz klar sind, lässt jedenfalls nicht den Rückschluss auf mangelnde Bestimmtheit des Verfügungssatzes zu. Die ASt hat auch nicht dargelegt, welche Maßnahmen ihr aus welchem Grunde unverständlich sind.

Schließlich ist der Bescheid auch nicht unter dem Gesichtspunkt mangelnder Ermessensausübung zu beanstanden. Soweit das SG in dem im angefochtenen Beschluss in Bezug genommenen Schreiben vom 04.10.2013 ausführt, ein Ermessen sei erkennbar nicht ausgeübt worden, fehlt es auch hier an einer konkreten Begründung. Es handelt sich insofern - ebenso wie bei dem Vorwurf der Gedankenlosigkeit an die AG - um eine bloße Unterstellung. Der Senat geht davon aus, dass es grundsätzlich nicht zu beanstanden ist, wenn sich die AG im Wesentlichen die Einschätzungen des MDK in der Sache zu Eigen machen. Dies ist jedenfalls dann nicht zu beanstanden, wenn der Prüfbericht schlüssig und in sich nicht widersprüchlich ist. Die AG sind grundsätzlich auf den MDK und sein Fachwissen angewiesen, um Qualitätsprüfungen im Sinne der § 112 ff SGB XI durchzuführen. Dies ist im Gesetz so vorgesehen. Soweit der konkrete Prüfbericht nachvollziehbar ist, besteht kein Anlass, hiervon abzuweichen. Dies gilt umso mehr, wenn - wie im vorliegenden Fall - im Rahmen der Anhörung inhaltlich überhaupt keine konkreten Einwände gegen den konkreten Prüfbericht erhoben werden. Gerade im vorliegenden Fall sind keine Gesichtspunkte erkennbar, die es rechtfertigen würden, vom Prüfergebnis des MDK abzuweichen. Wenn sich - wie hier - weder aus dem Prüfbericht noch aus der Stellungnahme der betroffenen Einrichtungen durchgreifende Einwände gegen die vorgeschlagenen Maßnahmen ergeben, besteht kein Anlass, im Rahmen der Ermessensentscheidung zu einem vom MDK abweichenden Ergebnis zu kommen. Insofern bestand auch kein Anlass für weitergehende Ausführungen zur Ermessensausübung. Darüber hinaus haben sich die AG in dem Maßnahmenbescheid auch nicht darauf beschränkt, die durch den MDK empfohlenen Maßnahmen auf Bl 13 - 16 des Prüfberichts lediglich wiederzugeben. Sie haben diese vielmehr unter Bezugnahme auf die konkret festgestellten Mängel erläutert. Auch dies spricht dafür, dass eine ordnungsgemäße Ermessensausübung erfolgt ist. Neben der Sache liegt der Einwand, die Nichtausübung des Auswahlermessens manifestiere sich darin, dass keine individuellen Maßnahmen auf die individuelle Mängel beschrieben worden seien. Die ASt missversteht insofern den Sinn und Zweck der Qualitätsprüfung. Es handelt sich um eine Stichprobenprüfung, d h, dass keineswegs sämtliche Bewohner des Heims geprüft werden. Die Feststellungen sollen aber gleichwohl die Grundlage für die Auferlegung von Maßnahmen sein, die alle Bewohner des Heims treffen. Die Behebung der Mängel bzw die Vorsorge vor Pflegefehlern bei Nichtumsetzung der Maßnahmen muss für alle Pflegebedürftigen sichergestellt werden. Daher müssen auferlegte Maßnahmen zwangsläufig grundsätzlich für alle Pflegebedürftigen gelten und sind entsprechend umzusetzen. Der individuell festgestellte Mangel bietet lediglich den Anlass für die Auferlegung einer Maßnahme, welche sich wiederum auf alle Heimbewohner bezieht. Daher kann auch unter diesem Gesichtspunkt Ermessensfehlerhaftigkeit des angefochtenen Bescheides nicht festgestellt werden.

Schließlich kann die durchzuführende Interessenabwägung auch deshalb nicht zugunsten der ASt ausfallen, weil diese durch die Befolgung der ihr auferlegten Maßnahmen nicht unzumutbar belasten würde. Der Senat schließt sich insofern den Ausführungen des LSG Niedersachsen-Bremen (Beschluss vom 22.08.2012, L 15 P 15/11 B ER) an. Danach kann die Befolgung von Maßnahmebescheiden, die einer Pflegeeinrichtung bzw einem Pflegedienst die Beseitigung von Mängeln auferlegen, grundsätzlich nicht zu inadäquaten Nachteilen für diese führen. Prinzipiell wird hierdurch nur ein Zustand gefordert, den der Leistungserbringer ohnedies schuldet (vgl § 72 Abs 3 S 1 SGB XI; LSG Niedersachsen-Bremen, aa0). Die ASt ist ohnehin verpflichtet, eine systematische Schmerzeinschätzung durchzuführen, erhöhtes Sturzrisiko zu prüfen und bestehende individuelle Sturzrisiken zu beschreiben, Maßnahmen zur Sturzprophylaxe zu planen, durchzuführen und zu dokumentieren, das individuelle Dekubitusrisiko zu prüfen und zu dokumentieren, eine aktuelle, systematische Einschätzung der Dekubitusgefährdung vorzunehmen, die individuellen Ernährungsressourcen und Risiken zu erfassen, erforderliche Maßnahmen bei Einschränkungen der selbständigen Nahrungsversorgung zu planen, durchzuführen und zu dokumentieren, individuelle Ressourcen und Risiken bei der Flüssigkeitsversorgung zu erfassen, diesbezüglich erforderliche Maßnahmen zu planen, durchzuführen und zu dokumentieren, die Angehörigen und Bezugspersonen bei Bewohnern mit Demenz in die Pflegeplanung einzubeziehen, das Wohlbefinden von Bewohnern mit Demenz zu ermitteln und zu dokumentieren sowie ihre Mitarbeiter entsprechend der fachlichen Qualifikation einzusetzen. Indem die ASt aufgrund des in Rede stehenden Bescheides eigens dazu verpflichtet worden ist, diese Verpflichtung zu erfüllen, ist lediglich neben ihrer allgemeinen gesetzlichen Verpflichtung zu einer adäquaten Pflege eine zwar auf bestimmte Handlungen konkretisierte, jedoch gleichwohl inhaltsgleiche Verpflichtung durch Verwaltungsakt getreten. Selbst wenn die aufgezeigten Mängel tatsächlich nicht bestanden haben sollten - was die ASt aber gar nicht vorgetragen hat - hätten die verlangten Maßnahmen den betroffenen Pflegepatienten nicht schaden können und die Antragstellerin nicht über das im Kern ohnehin geschuldete Maß hinaus finanziell bzw personell belastet. Auch für den Fall der Nichtbefolgung der auferlegten Maßnahmen hätten ihr keine unmittelbaren Risiken gedroht, die die Anordnung der aufschiebenden Wirkung ihrer Klage gerechtfertigt hätten; denn es hätte ihr auch dann hinreichender effektiver Rechtsschutz gegen etwaige Folgemaßnahmen zur Verfügung gestanden (vgl LSG Niedersachsen-Bremen, aa0). Der ASt hätten daher durch die sofortige Vollziehbarkeit des angefochtenen Bescheides keine schwerwiegenden oder unzumutbaren Nachteile gedroht. Demgegenüber überwiegt im Rahmen der Interessenabwägung das Interesse der zu Pflegenden an der Vermeidung von Pflegemängeln.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs 1 Verwaltungsgerichtsordnung.

Hinsichtlich der Streitwertentscheidung nimmt der Senat auf den Beschluss vom 25.11.2013 zur vorläufigen Streitwertfestsetzung vollinhaltlich Bezug.

Dieser Beschluss kann nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden (§ 177 SGG).