Streitig ist die Genehmigung einer Zweigpraxis.

Die Klägerin ist ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) der F-Krankenhaus GmbH mit Sitz in F. Dieses Krankenhaus verfügt über einen weiteren Standort in F1, H-straße 3 (Haus C).

Mit Schreiben vom 06.08.2010 und Formularantrag vom 21.09.2010 beantragte die Klägerin die Genehmigung einer Zweigpraxis in der H-straße. Die Entfernung zwischen dem Vertragsarztsitz und der beantragten Zweigpraxis betrage 6,4 km, die Erreichbarkeit sei innerhalb von 15 - 20 Minuten gegeben. In der Zweigpraxis solle der angestellte Arzt Dr. X S, Facharzt für Innere Medizin mit Schwerpunkt Kardiologie, tätig werden. Das komplette Spektrum der nicht-invasiven Kardiologie (EKG, Echo, Belastungs-EKG, LZ-RR, LZ-EKG, Schrittmacherkontrollen, Duplex Gefäße, Labor sowie Stress-Echo) solle erbracht werden. Die Sprechstundenzeiten wären montags und dienstags von 09:00 - 12:00 Uhr sowie donnerstags von 09:00 - 13:00 Uhr. Der Antrag rechtfertige sich aus den besonderen Verhältnissen im F Norden, der durch ein deutliches Defizit im Leistungsangebot auf dem Fachgebiet der Inneren Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie geprägt sei. Südlich der Autobahn A 40, die durch das F Zentrum verlaufe, lebten etwa 190.000 Einwohner, auf die rechnerisch insgesamt neun Vertragsarztsitze kämen, während auf etwa 390.000 Einwohner nördlich der Autobahn rechnerisch kein einziger Vertragsarzt entfiele. Im Bereich des F Nordens, bei dessen Bevölkerung insbesondere die für die Kardiologie relevanten Erkrankungen aufträten, seien deswegen auch Ermächtigungen von Krankenhausärzten zur Teilnahme an der kardiologischen Versorgung erteilt worden. Im Patientenkreis wurde zunehmend bemängelt, dass für kardiologische Patienten in F mit Wartezeiten von ca. vier Monaten gerechnet werden müsse (Notfälle ausgenommen). Weiter werde beanstandet, dass wohnortnah eine kardiologische Behandlung nicht mehr möglich sei. Bei ihr bestünden derzeit Wartezeiten bei der Terminvergabe im Umfang von ca. fünf Monaten für elektive Behandlungen. Hierin seien jedoch auch die Patienten des F Nordens enthalten, die dann in der Zweigpraxis versorgt werden könnten.

Mit Bescheid vom 06.12.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.05.2011 lehnte die Beklagte den Antrag ab: Der Planungsbereich F sei bei einem Versorgungsgrad von 168,7 % für die weitere Zulassung von fachärztlich tätigen Internisten gesperrt. Es seien derzeit 11 Fachärzte für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie in F zugelassen. Die kardiologischen Praxen in F verfügten über freie Kapazitäten und die von der Klägerin beantragten Leistungen würden im Planungsbereich von den dort niedergelassenen Ärzten sowie einer 6,3 km vom beantragten Zweigpraxisstandort entfernten kardiologischen Zweigpraxis von Herrn U im F Norden ausreichend sichergestellt. Es bestünden optimale umsteigefreie Anbindungen aus dem F Norden mit den öffentlichen Verkehrsmitteln der Linien 101, 107 und 111, die einen direkten Zugang zu mehr als fünf Kardiologen böten. Laut Auskunft des Obmannes seien die Wartezeiten bei den niedergelassenen Kardiologen auf unter einen Monat reduziert worden, im letzten Quartal habe es noch geringe Wartezeiten gegeben. Notfälle seien umgehend untersucht und behandelt worden. Somit könne eine Verbesserung der Versorgung der Versicherten in F durch die Tätigkeit des Angestellten der Klägerin in einer Zweigpraxis nicht festgestellt werden. Unabhängig von der Frage einer möglichen Beeinträchtigung der ordnungsgemäßen Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes lägen damit die Voraussetzungen nach § 24 Abs. 3 der Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) nicht vor.

Zur Begründung ihrer hiergegen am 14.06.2011 erhobenen Klage hat die Klägerin vorgetragen, es gehe nicht darum, "mehr" Versorgungsmöglichkeiten zu generieren, sondern lediglich darum, den Patienten den Zugang zur Versorgung zu erleichtern. Es sei unverständlich, wenn ganze Regionen ohne kardiologische Versorgung verblieben und nur über öffentliche Verkehrsmittel mit einem Zeitaufwand von deutlich über einer halben Stunde aufgesucht werden könnten. Die bereits genehmigte Zweigpraxis U - in der jedenfalls keine spürbaren Leistungen erbracht würden - sei im Übrigen für die Versorgung des Raumes, für den die Klägerin die Filialgenehmigung begehre, nicht weiter von Bedeutung. Geplant sei, dass die Leistungen am Ort der Zweigpraxis von Herrn Dr. N L und/oder Herrn Dr. K L erbracht würden.

Die Klägerin hat beantragt,

unter Aufhebung des Bescheides vom 06.12.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.05.2011 die Beklagte zu verpflichten, ihr eine Zweigpraxisgenehmigung für den Standort H-straße 3 in F2 zu erteilen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Es fehle bereits an einer qualitativen Versorgungsverbesserung. In F seien aktuell 11 Kardiologen vertragsärztlich tätig, die alle, wie die Klägerin, das gesamte Spektrum der nicht-invasiven Kardiologie anböten. Die Zweigpraxis verfüge weder über eine besondere Ausstattung oder spezielle Ausrichtung, noch solle mit ihr das Sprechstundenangebot etwa im Abendbereich oder an den Wochenenden erweitert werden. Auch könne durch die projektierte Zweigpraxis nicht dazu beigetragen, etwaige Wartezeiten zu verkürzen. Nach Angabe der Klägerin bestünden bei ihr selbst für planbare Behandlungen Wartezeiten von ca. fünf Monaten. Damit sei es ihr offensichtlich nicht möglich, weitere Patienten aufzunehmen. Eine signifikante Verkürzung der Wegezeit für Patienten aus dem F Norden lasse sich nicht feststellen. Die Zweigpraxis sei nur 8 km vom Sitz der Klägerin entfernt. Sowohl mit dem Pkw als auch mit öffentlichen Verkehrsmitteln sei dieser Weg den Versicherten zumutbar. Mit dem Pkw benötige man 14 Minuten zwischen den Praxen, aus Altenessen acht Minuten zur Zweigpraxis statt 15 Minuten zum MVZ. Mit öffentlichen Verkehrsmitteln betrage die Fahrzeit von Altenessen-Mitte ca. 11 - 14 Minuten zu niedergelassenen Kardiologen, aus Borbeck 16 - 23 Minuten bzw. einmal stündlich sieben Minuten, vom L 00 Minuten, einmal stündlich 11 Minuten. Angesichts der erheblichen Wartezeiten am MVZ-Sitz sei zu befürchten, das sich bei Einrichtung der Zweigpraxis in Bergeborbeck das Angebot am MVZ-Sitz verschlechtere. In der Zweigpraxis von Herrn U würden kardiologische Leistungen im Umfang von etwa 500 Fällen pro Quartal abgerechnet.

Das Sozialgericht (SG) Düsseldorf hat mit Urteil vom 19.02.2014 die Beklagte verurteilt, über den Antrag der Klägerin auf Genehmigung einer Zweigpraxis unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichtes erneut zu entscheiden, und die Klage im übrigen abgewiesen. Eine Verbesserung der Versorgung i. S. v. § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV könne im Einzelfall auch im Falle besserer Erreichbarkeit der Zweigpraxis vorliegen. Es komme darauf an, ob sich an dem "weiteren Ort" für die dort lebenden Versicherten der Zugang zur vertragsärztlichen Versorgung dadurch verbessere, dass sich die für das Aufsuchen einer in Frage kommenden Praxis benötigte Zeit durch eine Verkürzung der Wege bzw. eine bessere Verkehrsanbindung signifikant verringere. Ein solcher Ausnahmefall liege vor. In den nördlichen Stadtbezirken IV (Stadtteile: Schönebeck, Bedingrade, Frintrop, Dellwig, Gerschede, Borbeck-Mitte, Bochold, Bergeborbeck) und V (Stadtteile: Altenessen, Karnap, Vogelheim) sei kein einziger Kardiologe niedergelassen. Damit seien fast 95.000 Einwohner ohne kardiologische Versorgung im Nahbereich. Die Zweigpraxis U berührt diese Stadtbezirke allenfalls am Rande und diene primär der Versorgung der Stadtbezirke VI (Stadtteile: Schonnebeck, Stoppenberg, Katernberg) und VII (Stadtteile: Steele, Kray, Freisenbruch, Horst, Leithe). Die vertragsärztliche Versorgung solle grundsätzlich möglichst flächendeckend sichergestellt werden. Es handele sich bei den von der Klägerin in der geplanten Zweigpraxis angebotenen Leistungen der nicht-invasiven Kardiologie auch nicht um solche hochspezialisierten Leistungen, die nur vereinzelt nachgefragt würden und bei denen den Versicherten längere Wegstrecken von 25 km oder mehr zugemutet werden könnten. Demgemäß komme es auf eine scharfe Abgrenzung nach Kilometern (Wegstrecke) oder (Fahrtzeit) für die Beurteilung, inwieweit den Versicherten Reisen zur Hauptpraxis zumutbar seien oder nicht, nicht entscheidend an. Die Existenz einer kardiologischen Zweigpraxis in den F Stadtbezirken IV und V bedeute jedenfalls mehr als nur minimale, für die Versicherten kaum spürbare ("kosmetische") Veränderungen und entspreche auch dem beabsichtigten Zweck einer Förderung der Filialtätigkeit. Daraus folge jedoch kein Anspruch auf Erteilung der Genehmigung, sondern lediglich auf Neubescheidung. Die Beklagte habe keine Prüfung vorgenommen, ob durch eine Zweigpraxis der Klägerin die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort ihres Vertragsarztsitzes beeinträchtigt werde oder nicht.

Gegen das ihr am 31.03.2014 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 30.04.2014 Berufung eingelegt. Zur Begründung führt sie im Wesentlichen aus, das SG habe unberücksichtigt gelassen, dass es nach dem Beschluss des Bundessozialgerichts (BSG) vom 06.02.2013 - B 6 KA 38/12 B - im Ausnahmefall "ggf." zulässig sein könne, für Vororte von Großstädten Zweigpraxisgenehmigungen unter dem Aspekt "bessere Erreichbarkeit" zu erteilen. Maßgebend seien die Faktoren "Zeit", "Weg", "Verkehrsanbindung" sowie die "Signifikanz einer etwaigen Versorgungsverbesserung". Die Auffassung des SG, dass es auf eine scharfe Abgrenzung nach Kilometern oder Minuten nicht ankomme, weil es sich nicht um hochspezialisierte Leistungen handele, stehe nicht im Einklang mit den Vorgaben des BSG. Zu berücksichtigen sei auch, dass das Fachgebiet Kardiologie - anders als etwa die hausärztliche Versorgung - nicht auf eine kontinuierliche Patientenbetreuung angelegt sei. Diese Fachärzte gehörten der sog. spezialisierten fachärztlichen Versorgung (§ 13 Bedarfsplanungsrichtlinie) an. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) habe zum 01.01.2013 zur Sicherstellung der flächendeckenden Versorgung neue regionale Planungsbereiche festgelegt und insbesondere bei der spezialisierten fachärztlichen Versorgung den erweiterten Planungsbereich "Raumordnungsregion" (hier: Duisburg/F) geschaffen. Insoweit bestätige der GBA, dass den Versicherten bei spezialisierten Leistungen längere Wege zumutbar seien als etwa bei Basisleistungen hausärztlicher Versorger. Vorliegend gehe es auch nicht um Entfernungen von 25 km und mehr. Nach der Rechtsprechung anderer Sozialgerichte und Kammern des SG Düsseldorf trete eine Versorgungsverbesserung nicht ein, wenn sich die beabsichtigte Zweigpraxis - wie vorliegend - in unmittelbarer Nähe zum Vertragsarztsitz befinde (SG Marburg, Beschluss vom 20.04.2011 - S 12 KA 268/11 ER - und Urteil vom 10.02.2010 - S 12 KA 824/09 -; SG Düsseldorf, Urteil vom 25.08.2010 - S 14 KA 141/09 -). Die zentral gelegenen kardiologischen Praxen auf der S Straße, B-Straße, S1 Straße und N-Straße seien auch nur 5,3 - 8,1 km entfernt. Schließlich sei zu berücksichtigen, dass es sich bei der Klägerin nicht um einen Versorger mit freien Kapazitäten handele, sondern nach eigenen Angaben Wartezeiten für planbare Behandlungen von fünf Monaten bestünden. Die für die Zweigpraxis geplanten Sprechzeiten überschnitten sich mit den aktuellen kardiologischen Sprechzeiten am MVZ-Sitz. Eine weitere Verschlechterung des Angebots am MVZ-Sitz könne nicht hingenommen werden. Die F-Krankenhaus GmbH betreibe am projektierten Standort das Geriatrie-Zentrum Haus C. Nun solle ihr ermöglicht werden, die eigenen geriatrischen Patienten in der Klinik zusätzlich ambulant zu betreuen. Eine verbesserte Erreichbarkeit für eigene Patienten begründe jedoch keine Versorgungsverbesserung im rechtlichen Sinn.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 19.02.2014 abzuändern und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Sie trägt vor, es zeige den erheblichen Leidensdruck im F Norden, wenn in der Zweigpraxis U selbst in den beschränkt genehmigten Öffnungszeiten inzwischen 500 Fälle pro Quartal abgerechnet würden. Dies sei mit einer etwas unterdurchschnittlichen Praxis vergleichbar. Dabei sei zu berücksichtigen, dass die Zweigpraxis U im F Nord-Osten liege und erheblich von der geplanten Filiale der Klägerin im Nord-Westen entfernt liege. Der Nord-Westen sei mit etwa fünf Stadtteilen rund um das Mittelzentrum Borbeck vollständig unversorgt. In F seien auch nicht nur die Vororte unversorgt sondern auch das Zentrum. Lediglich im Süden stünden Praxen zur Verfügung. Denn raumplanungsrechtlich werde der Stadtteil S nicht zum F Zentrum gerechnet. Der Beurteilungsspielraum sei jedenfalls dann verletzt, wenn die Beklagte - wie hier - schlicht die Zahl der Patienten ignoriere, die durch die Zweigpraxis versorgt werden könnten. Die vom SG zugrunde gelegte Zahl von 100.000 Patienten sei sogar zu niedrig gegriffen, da auch die Stadtbezirke VI und VII betroffen seien. Soweit die Beklagte erstmalig behaupte, die Klägerin sei ausgelastet und nicht in der Lage, ihr Versorgungsangebot vor Ort bei Filialeröffnung sicher zu stellen, so sei nicht beabsichtigt, Patienten zusätzlich zu akquirieren, sondern nur den Patienten, die ohnehin zur Klägerin anreisten, einen verbesserten Zugang zur Versorgung zu gewähren. Im Übrigen sei es grotesk, wenn die Beklagte die angespannte Lage der Klägerin anführe. Diese sei doch deutlicher Beleg für die Notwendigkeit der weiteren Versorgung im F Norden, sofern die Hausärzte nicht gezwungen werden sollten, "prästationäre Diagnostik" in stationären Einrichtungen in Anspruch zu nehmen. Es werde auf den Terminsbericht des BSG zur mündlichen Verhandlung vom 16.12.2015 - B 6 KA 37/14 R - hingewiesen. Ausweislich der Begründung genügten auch geringe Versorgungsverbesserungen. Hier liege die Patientenzahl extrem viel höher als im vom BSG beurteilten Fall. Die Erteilung der Genehmigung sei zwingend. Ein Beurteilungsspielraum bestehe nicht.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Sie waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.