Der Kläger wendet sich gegen einen Regress wegen unwirtschaftlicher Verordnung von Heilmitteln in den Quartalen I/2007 bis III/2007.

Der Kläger ist als Facharzt für Orthopädie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Unter dem 4. Februar 2009 teilte ihm die Prüfungsstelle der Ärzte und Krankenkassen Westfalen-Lippe mit, die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der von ihm verordneten physikalisch-medizinischen Leistungen für die Quartale I/2007 bis IV/2007 eingeleitet zu haben, da eine Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses vorliege. Die differenzierten Heilmittelstatistiken waren beigefügt. Im Einzelnen ergaben sich folgende Verordnungssummen: 62.096,98 EUR (I/2007), 59.378,10 EUR (II/2007), 58.563,44 EUR (III/2007). Daraus ergaben sich bei 1681, 1691 und 1665 Fällen Summen pro Fall in Höhe von 36,94 EUR (I/2007), 35,11 EUR (II/2007) sowie 35,17 EUR (III/2007).

Der Kläger führte mit Schreiben vom 14. Februar 2009 aus, dass er die vorgelegten Statistiken nicht nachvollziehen könne. Sie wichen erheblich von seiner Praxis-EDV ab. Seine Statistik weise für die drei Quartale Gesamtkosten von 50.199 EUR, 42.053 EUR bzw. 42.819 EUR, 1685, 1696 bzw. 1665 Fälle und Kosten pro Fall in Höhe von 29,79 EUR, 24,80 EUR bzw. 25,72 EUR auf. Die zugrunde gelegten Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe seien das Ergebnis willkürlicher Regressandrohungen und spiegelten keineswegs den Behandlungsbedarf wider. Der größte Teil der Verordnungen sei für chronische Schmerzpatienten mit schweren degenerativen Wirbelsäulenschäden erfolgt. Es sei allgemeiner Wissensstand, dass Krankengymnastik die wirtschaftlichste Behandlungsmethode dieser Patienten darstelle. Durch die Verordnungen hätten stationäre Einweisungen zu konservativen oder operativen Therapien weitgehend vermieden werden können. Arbeitsunfähigkeitszeiten seien vermindert worden. Die Verordnungen seien streng nach den 2004 veröffentlichten Heilmittelrichtlinien erfolgt.

Mit Beschluss vom 25. März 2009 setzte die Prüfungsstelle einen Regress in Höhe von 16.502,17 EUR fest und verpflichtete den Kläger, diesen zu Gunsten der gesetzlichen Krankenkassen zu zahlen. Als Prüfmethode sei der statistische Fallkostenvergleich gewählt worden. Verglichen werde mit den Durchschnittswerten der Fachgruppe, gewichtet nach der Fallverteilung bei den Mitgliedern, Familienangehörigen und Rentnern. Nach den gewichteten Verordnungskosten pro Fall ergäben sich Abweichungen von + 145,76 % (I/2007), + 144,48 % (II/2007), + 139,48 % (III/2007) sowie + 94,01 % (IV/2007). Zu Gunsten des Klägers seien für die Quantifizierung von Fällen entsprechend der für den Zeitraum bis Ende 2007 geltenden Übergangsvereinbarung "Heilmittel" Verordnungskosten für die Diagnosegruppe chronische Lymphabflussstörungen bei bösartigen Erkrankungen, ZNS-Erkrankungen einschließlich des Rückenmarks und Lymphabflussstörungen mit prognostisch länger andauerndem Behandlungsbedarf anerkannt und diese Kosten von den Gesamtverordnungskosten in Abzug gebracht worden. Außerdem seien die Mehrkosten in den Bereichen der Ergotherapie/Logopädie vorab abgezogen worden. Danach verblieben Überschreitungen von + 132,69 % (I/2007), + 123,62 % (II/2007), + 117,75 % (III/2007) und + 74,39 % (IV/2007). Die Prüfungsstelle sehe die Grenze zu einem offensichtlichen Missverhältnis bei einer Fallwertüberschreitung von plus 40 %. Die vorliegenden Überschreitungen stellten daher ein offensichtliches Missverhältnis im Sinne der Rechtsprechung dar und begründeten die Vermutung der Unwirtschaftlichkeit. Nach eingehender Überprüfung der Stellungnahme seien insgesamt keine Gründe zu erkennen, die die beanstandeten Überhöhungen in vollem Umfang als notwendig und wirtschaftlich erscheinen ließen. Eine von der Vergleichsgruppe abweichende Klientel, die die beanstandeten Überschreitungen in vollem Umfang erklären könnte, sei nicht ersichtlich und vom Kläger auch nicht dargelegt worden. Einsparungen in anderen Bereichen seien nicht erkennbar. Die Darlegungen zu den Einsparungen im Bereich der Krankenhauseinweisungen und bei Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen seien nicht geeignet, einen nach der Rechtsprechung erforderlichen Kausalzusammenhang substantiiert zu begründen. Unter Würdigung aller Umstände halte es die Prüfungsstelle für vertretbar, die verordneten Heilmittel bis zu einer Überschreitung des Fachgruppendurchschnittswertes von + 100 % als noch tolerierbar anzusehen. Da der Umfang der verordneten Heilmittel im Quartal IV/2007 noch unterhalb der Toleranz liege, werde für dieses Quartal eine Beratung ausgesprochen. Mit der belassenen Toleranz in den übrigen Quartalen verbleibe ein Mehraufwand gegenüber der Vergleichsgruppe deutlich im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses. Der unwirtschaftliche Bruttomehraufwand betrage 18.335,75 EUR. Unter Berücksichtigung der gesetzlich vorgegebenen Zuzahlungen belaufe sich der Regress wegen veranlasster physikalisch-medizinischer Leistungen auf insgesamt 16.502,17 EUR.

Der Kläger legte am 30. März 2009 Widerspruch ein. Zur Begründung trug er vor, die zugrunde gelegten Statistiken seien nicht nachvollziehbar, sie wichen um z.T. über 40 % von seiner PraxisEDV ab. Sein Verordnungsverhalten habe sich nicht von demjenigen der Vorquartale unterschieden, das der Prüfausschuss am 14. November 2007 als wirtschaftlich eingeschätzt habe. Alle Verordnungen seien streng im Rahmen der Heilmittelrichtlinien erfolgt.

In seiner Sitzung am 16. Juni 2010 beschloss der Beklagte, das Verfahren zu vertagen. Dem Kläger werde Gelegenheit gegeben, eine Aufstellung vorzulegen über sämtliche Verordnungen von physikalisch-medizinischen Leistungen. Diese Aufstellung solle sich auf jeden einzelnen Patienten im Quartal unter Angabe der medizinischen Indikation beziehen. Die Praxisbesonderheiten nach der Übergangsvereinbarung seien anzugeben mit Frequenzangabe und Operationsdatum. Dem Kläger wurden in der Folge die sog. Blatt-Daten und die AOK-Images für die Quartale I bis III/2007 vorgelegt.

Mit Schreiben vom 14. Oktober 2010 wies der Kläger darauf hin, dass für das Quartal I/2007 nur 14,7 %, für das Quartal II/2007 15,4 % sowie für das Quartal III/2007 16,7 % der Verordnungen vorgelegt worden seien, also nur die Hälfte der von der mit Wirkung zum 1. Januar 2008 geschlossenen Gemeinsamen Prüfvereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe und den Verbänden der Krankenkassen (Prüfvereinbarung 2008) in § 13 Abs. 2 geforderten Mindestsumme. Praxisbesonderheiten seien nicht ausreichend berücksichtigt worden. Nach der Übergangsvereinbarung habe "Krankengymnastik nach chirurgisch-orthopädischen Operationen mit prognostisch längerem Behandlungsbedarf" berücksichtigt werden sollen. Er habe diese Patienten nach der führenden Symptomatik nach den Kennzeichen a bis c verschlüsselt. Vorsorglich würden auch ersparte Krankenhauseinweisungen zunächst pauschaliert bekanntgegeben. Dem Schreiben war beigefügt eine Auflistung für das Quartal I/2007 mit 35 namentlich benannten Patienten sowie Indikationsschlüsseln, eine Aufstellung der Heilmittelverordnungen für die streitgegenständlichen Quartale sowie eine Aufstellung über nach Durchschnittswerten angeblich vermiedene stationäre Einweisungen zur konservativen Schmerztherapie. Allein bei der Berücksichtigung der aufgeführten Beispiele liege die Überschreitung deutlich unter 100%.

Mit Beschluss vom 3. November 2010, dem Kläger zugestellt am 29. März 2011, hob der Beklagte den Beschluss der Prüfungsstelle teilweise auf und verpflichtete den Kläger, einen Regress in Höhe von 10.207,99 EUR zu Gunsten der gesetzlichen Krankenkasse zu zahlen. Im Übrigen wies er den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte er aus, die Prüfung erfolge nach der statistischen Prüfmethode. Diese erfordere keine Prüfung der einzelnen Behandlungsfälle. Die Vergleichsgruppe sei regelmäßig die Fachgruppe des zu prüfenden Arztes. Die Vermutung der Unwirtschaftlichkeit sei gerechtfertigt, wenn Überschreitungen im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses vorlägen. Der Beklagte sehe die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis bei einer Fallwertüberschreitung von + 40%. Die Fallzahlen des Klägers seien nahezu im Durchschnitt bzw. in dem Quartal II/2007 mit + 5,65 % nur unerheblich über dem Durchschnitt der Fachgruppe. Der Rentneranteil liege über dem Durchschnitt der Fachgruppe. Durch die Gewichtung der Vergleichszahlen sei diesem Sachverhalt ausreichend Rechnung getragen. Nach eingehender Prüfung seien insgesamt keine Gründe zu erkennen, die die beanstandeten Überhöhungen in vollem Umfang als notwendig und wirtschaftlich erscheinen ließen. Die geltend gemachten Zweifel an der Datenlage hätten sich nicht bestätigt. Er, der Beklagte, könne von der Richtigkeit der zugrunde liegenden Daten ausgehen. Aufgrund der normativen Billigung der elektronischen Verfahrensweise sei zunächst von der Richtigkeit des ermittelten Datenvolumens auszugehen. Dass die Datengrundlage fehlerhaft gewesen sein könnte, sei nicht ersichtlich und vom Kläger im Beschwerdeverfahren auch nicht substantiiert geltend gemacht worden. Er habe lediglich pauschal darauf hingewiesen, dass die der Prüfung zu Grunde gelegte Statistik teilweise um mehr als 40% von seiner Praxis-EDV abweiche. Der Hinweis, dass alle Verordnungen streng im Rahmen der Heilmittelrichtlinie erfolgt seien, könne nicht entlasten. Neben den von der Prüfungsstelle bereits entsprechend der für den Zeitraum bis Ende 2007 geltenden Übergangsvereinbarung "Heilmittel" anerkannten Verordnungskosten sowie nach Abzug der überdurchschnittlichen Kosten aus den Bereichen Ergotherapie und/oder Logopädie seien zum einen anhand der Abrechnungs- und Heilmittelblattdaten und zum anderen auf der Grundlage der vom Kläger eingereichten Patientenaufstellung im Wege der manuellen Ermittlung weitere Verordnungskosten für Behandlungsfälle festgestellt worden, die Indikationen nach der Übergangsvereinbarung "Heilmittel" aufwiesen. Im Wege der manuellen Ermittlung habe er für die Prüfquartale Verordnungskosten für Behandlungsfälle festgestellt, die entsprechend der ICD-Codierung Indikationen nach der Übergangsvereinbarung "Heilmittel" aufwiesen. Diese Beträge seien in den Prüfquartalen II/2007 und III/2007 vollumfänglich von der Prüfungsstelle anerkannt worden. Im Quartal I/2007 habe er die Differenz zu den anhand der Abrechnungs- und Heilmittelblattdaten manuell ermittelten Verordnungskosten in Höhe von 737,15 EUR zusätzlich anerkannt. Anhand der vorgelegten Patientenaufstellung zu dem Quartal I/2007 habe der Beklagte außerdem Verordnungskosten für die Krankengymnastik bei postoperativen Fällen in Höhe von insgesamt 2.210,00 EUR ermitteln können. Dieser Betrag entspreche einem Anteil von 3,76% der Verordnungskosten, die nach Bereinigung der Gesamtverordnungskosten um die seitens der Prüfungsstelle in Abzug gebrachten Kosten verblieben. Änderungen in den Folgequartalen seien für den Beklagten nicht ersichtlich. Er habe daher für alle vorliegenden Prüfquartale zu Gunsten des Klägers den ermittelten Prozentsatz von 3,76% der verbleibenden Verordnungskosten für die Berechnung der nach der Übergangsvereinbarung zusätzlich aufgrund der postoperativen Behandlungsfälle zu berücksichtigenden Verordnungskosten angewandt und die entsprechenden Beträge zusätzlich von den gesamten Verordnungskosten in Abzug gebracht. Zu Gunsten des Klägers seien die Gesamtkosten und nicht lediglich die Mehrkosten zur Vergleichsgruppe der von der Übergangsvereinbarung erfassten Heilmittel in Abzug gebracht worden. Es verblieben folgende Abweichungen gegenüber dem Fachgruppendurchschnitt: + 121,01% (I/2007), + 115,25% (II/2007) sowie + 109,52% (III/2007). Es bestünden dadurch weiterhin Überschreitungen im Bereich des offensichtlichen Missverhältnisses, so dass die beanstandeten Überschreitungen nicht im vollen Umfang zu begründen seien. Verwertbare Minderaufwendungen seien weder ersichtlich noch dargelegt worden. Für das Jahr 2007 liege eine Abweichung des Arzneimittelrichtgrößenvolumens von + 44,28% vor. Es sei dem Kläger auch nicht gelungen darzulegen, dass er mit den Krankenhauseinweisungen unter dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe gelegen habe. Selbst wenn Minderaufwendungen vorgelegen haben sollten, sei dies noch nicht ausreichend, um eine kompensatorische Ersparnis anzuerkennen. Es sei ein kausaler Zusammenhang zwischen Minderaufwendungen und dem Mehraufwand bei den beanstandeten Leistungen erforderlich. Dabei sei nachzuweisen, dass durch den Mehraufwand Einsparungen erzielt worden seien und dass diese Behandlungsart medizinisch gleichwertig sowie insgesamt kostensparend und damit wirtschaftlich sei. Die Erforderlichkeit von Krankenhauseinweisungen sei in der Regel durch die Verordnungsweise der Ärzte kaum zu beeinflussen. Der Kläger gehe fehl in der Annahme, der Prüfungsausschuss habe die Vorquartale als wirtschaftlich eingeschätzt. Vielmehr habe er für die Quartale IV/2005 bis II/2006 eine Beratung nach § 106 Abs. 5 Satz 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) ausgesprochen. Der Regress werde in der Form reduziert, dass in den Prüfquartalen nach Berücksichtigung von weiteren Verordnungskosten entsprechend der Übergangsvereinbarung "Heilmittel" eine Toleranz von +100% verbleibe. Damit werde den Praxisgegebenheiten ausreichend Rechnung getragen. Die verbleibenden Überschreitungen lägen hier mit 121,01%, 115,25% und 109,52% noch über der belassenen Toleranz von 100% und deutlich im Bereich des "offensichtlichen Missverhältnisses". Der Umfang des Regresses sei auch vom Beklagten unter Berücksichtigung der Patientenzuzahlungen festgesetzt worden. Es verblieben folgende Werte: 4.777,61 EUR (I/2007), 3.333,78 EUR (II/2007) sowie 2.096,60 EUR (IV/2007), zusammen 10.207,99 EUR.

Der Kläger hat am 28. April 2011 Klage erhoben. Zur Begründung hat er vorgetragen, es seien Fehler in den Beträgen für bestimmte Verordnungen gefunden worden. Für die gleichen Leistungen kämen völlig unterschiedliche Preise vor. Es könne nicht sein, dass der Preis für Krankengymnastik in elf Fällen 83,40 EUR, die gleiche Leistung in weiteren 41 Fällen 83,22 EUR und in vier Fällen 69,00 EUR betrage. Er hat eine Liste der seiner Auffassung nach gefundenen Fehler beigefügt. Die gesamte Systematik und Ordnung der Preisangaben sei hier verloren gegangen. Die Fehlerhaftigkeit sei i.S.d. Urteils des Bundessozialgerichts (BSG) vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R - zu häufig. Vorliegend blieben Fehler, die zwar gering aber dennoch als Abrechnungsfehler zu bezeichnen seien und die zu einem Regress führten, der aufgrund der Datenlage fehlerhaft zustande gekommen sei. Die Fehler seien nicht wegen Geringfügigkeit zu ignorieren. Die Voraussetzungen für die Durchführung des Verfahrens schienen aufgrund dieser Tatsache schon nicht gegeben. Die Verordnung von Frau N S sei mit 109,50 EUR abgerechnet, obwohl die Empfangsbestätigung keine Maßnahme ausweise und die Patientin nur mit Datum vom 30. April2007 unterschrieben habe. Die Verordnungskosten je AOK-Patient lägen um 30 - 61,2% unter den Durchschnittswerten der Heilmittelstatistik. Die von Krankenhausambulanzen erbrachten Leistungen würden zu einem anderen Satz abgerechnet als die Leistungen in freien Praxen. Kosten der Krankengymnastik im Krankenhaus betrügen 11,50 EUR, in freier Praxis 13,90 EUR. Diese günstigeren Preise seien in der Auflistung nicht berücksichtigt.

Soweit er die Daten habe überprüfen können, stimmten die Durchschnittswerte mit seinen überein. Er verstehe jedoch nicht, wie sich der höhere Durchschnittswert im Gesamtregress errechne. Soweit er die AOK-Images habe überprüfen können, stimmten diese betreffend die Verordnungssumme im Wesentlichen mit seinen Daten überein. Im Einzelfall habe er auch Fehler feststellen können. Aus seiner EDV hätten sich insgesamt wesentlich geringere Verordnungsbeträge ergeben als hier im Regress geltend gemacht. Die Diskrepanz sei ihm unerklärlich. Bezogen auf die vorgelegten Blattdaten ergäben sich in jedem Quartal Fehler und Abweichungen. So ließen sich 84 Datensätze für die Quartale I und II/2007 bzw. 31 Datensätze für das Quartal III/2007 keinen Patienten zuordnen, weil das Geburtsdatum nur 00.00. aufweise. Nur bei 12, 35 bzw. 33 Datensätzen sei der Indikationsschlüssel angegeben. In den Quartalen sei teilweise die mehrfache Verordnung an einem Tag oder mit kurzem Abstand nicht schlüssig. Er halte es für ausgeschlossen, dass er an einem Tag für ein- und denselben Patienten zwei Rezepte über das gleiche Heilmittel ausgestellt habe. Er könne dies anhand eigener Daten nicht überprüfen, weil er inzwischen nicht mehr zugelassen sei.

Der Kläger hat beantragt,

den Beschluss vom 3. November 2010 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, über den Widerspruch gegen den Bescheid der Prüfungsstelle vom 25. März 2009 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er hat die Auffassung vertreten, dass sich die vom Kläger im Verwaltungsverfahren geltend gemachten Zweifel an der Richtigkeit der Datenlage nicht bestätigt hätten. Im Übrigen werde darauf hingewiesen, dass die Krankenkassen vor der Zahlung der von den Leistungserbringern abgerechneten Leistungen eine eigene Abrechnungsprüfung durchführten, und damit sichergestellt sei, dass keine Zahlungen an die Leistungserbringer ohne eine entsprechende vertragliche Grundlage erfolgten. Zum einen handele es sich bei den monierten Abweichungen um geringfügige Differenzen. Soweit für 6 Therapieeinheiten Krankengymnastik nicht 83,22 EUR entsprechend 13,87 EUR je Therapieeinheit, sondern 83,40 EUR abgerechnet worden seien, habe der Heilmittelerbringer mit auf eine Stelle hinter dem Komma gerundeten Beträgen, nämlich 13,90 EUR, gerechnet. Zum anderen ließen sich die abgerechneten Beträge unter Hinweis auf das Leistungs- und Preisverzeichnis für "ambulante Heilmittel" in Krankenhäusern erklären (6 x 11,5 EUR = 69 EUR). Insofern sei eine Fehlerhaftigkeit der Beträge bzw. Fehlerhaftigkeit der Datengrundlage nicht zu erkennen. Geringfügige Abweichungen zwischen Heilmittelstatistik und Blattdaten könnten durch Rundungsfehler bedingt sein, hätten sich jedoch nicht auf die Entscheidung des Beklagten ausgewirkt.

Zu der Frage, auf welche Weise der Beklagte Praxisbesonderheiten von Amts wegen zu berücksichtigen habe bzw. ob und in welcher Weise die sogenannte Übergangsvereinbarung 2007 und/oder die Prüfvereinbarung für das Jahr 2008 Anwendung finden müsse, werde auf Ausführungen des erkennenden Senats im Sitzungsprotokoll vom 14. Dezember 2011 - L 11 KA 128/10 u.a. - hingewiesen. Gehe man davon aus, dass die Übergangsvereinbarung "Heilmittel 2007" keine Anwendung habe finden dürfen, stelle sich die Frage, ob und wenn ja in welchem Umfang die Prüfvereinbarung 2008 bei der Entscheidung hätte berücksichtigt werden müssen. Diese gelte für alle ab dem 1. Januar 2008 durchzuführenden Prüfverfahren. Im vorliegenden Prüfverfahren seien - abweichend von der Prüfvereinbarung 2008 - zu Gunsten des Klägers die Gesamtkosten für die Fälle angerechnet worden, die unter die Indikationen der Übergangsvereinbarung zu subsumieren gewesen seien. Bei alleiniger Anwendung der Prüfvereinbarung 2008 wären Praxisbesonderheiten nicht in dieser Höhe berücksichtigt worden, da gemäß Anhang 5 Abschnitt B.I derselben lediglich die Mehrkosten zur Vergleichsgruppe in Abzug zu bringen seien. Außerdem würden sich die von Amts wegen zu beachtenden Praxisbesonderheiten gemäß § 11 Abs. 6 i. V. m. Abs. 9 nur auf die Richtgrößenprüfung beziehen. Vorliegend handele es sich jedoch um eine Prüfung nach Durchschnittswerten der verordneten Heilmittel. Zusätzlich sei dem Kläger eine Toleranz von 100 % gewährt worden.

Den der Prüfung zugrunde liegenden elektronisch erfassten und übermittelten Daten komme die Vermutung der Richtigkeit zu. Erst wenn der Anscheinsbeweis der Richtigkeit durch konkrete Tatsachen erschüttert werde, seien weitergehende Ermittlungen hinsichtlich der Höhe des vom Arzt veranlassten Verordnungsvolumens erforderlich. Der Umstand, dass einige wenige Datensätze das Geburtsdatum mit 00.00. auswiesen, resultiere daraus, dass aus datenschutzrechtlichen Gründen neben der Chiffrierung der Versichertennummer durch wenige Krankenkassen zusätzlich das Geburtsdatum verschlüsselt werde. Dabei sei zu beachten, dass pro Patient jeweils nur eine verschlüsselte Versicherungsnummer vergeben werde, so dass trotz des fehlenden Geburtsdatums eine konkrete Zuordnung zu dem betroffenen Patienten bei Bedarf durch die jeweilige Krankenkasse erfolgen könne. Den Prüfungseinrichtungen müssten nur solche Daten zur Verfügung gestellt werden, die für die Durchführung der Richtgrößenprüfung erforderlich seien. Es würden daher nur solche Indikationsschlüssel übermittelt, die für Diagnosegruppen und Leitsymptomatiken stünden, deren Mehrkosten gem. § 11 Abs. 6 und 9 Prüfvereinbarung i.V.m. Anhang 5 B zu berücksichtigen seien oder berücksichtigt werden könnten. Der Einwand, einige Verordnungen seien aufgrund des nahen zeitlichen Abstandes als unschlüssig einzustufen, lasse keinen Schluss auf die Fehlerhaftigkeit der Datengrundlage zu, sondern weise vielmehr darauf hin, dass vor Ablauf der Erstverordnungen bereits eine Folgeverordnung durch den Kläger erfolgt sei. Dies wiederum bekräftige die Annahme eines unwirtschaftlichen Verordnungsverhaltens.

Die Beigeladene zu 1) hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat erklärt, dass im Hinblick auf die Übergangsvereinbarung 2007 keine Urkunde existiere, auf der sowohl die Unterschrift der Kassenärztlichen Vereinigung als auch der Krankenkassen vorhanden sei. Zudem sei die Vereinbarung nicht veröffentlicht worden.

Das Sozialgericht (SG) Dortmund hat die Klage durch Urteil vom 6. April 2016 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, der Beschluss sei nicht wegen eines Verstoßes gegen Verfahrensvorschriften rechtswidrig. Die Festsetzung des Regresses sei nicht deshalb rechtswidrig, weil nur die AOK-Images und damit entgegen § 13 Abs. 2 Prüfvereinbarung 2008 weniger als 30% der Rezepte im Original oder einer dem Original vergleichbaren Form vorgelegen hätten. Es sei schon zweifelhaft, ob die Verfahrensvorschrift überhaupt dem Schutz des zu prüfenden Vertragsarztes diene. Es handele sich jedenfalls um eine Soll-Vorschrift, so dass die Nichteinhaltung der Quote nicht von vornherein rechtsfehlerhaft sei. Der Beschluss sei auch in materieller Hinsicht nicht zu beanstanden. Zweifel an den festgestellten Verordnungssummen bestünden nicht. Den gemäß §§ 296, 297 SGB V vorgelegten Daten komme die Vermutung der Richtigkeit zu. Diesen Anscheinsbeweis habe der Kläger nicht zu erschüttern vermocht. Er habe schon keine substantiierten Zweifel geltend gemacht. Es wäre aber seine Aufgabe gewesen, anhand eigener Unterlagen und Aufzeichnungen darzulegen, aus welchem Grund und an welchen Positionen die vorliegenden Daten nicht korrekt seien. Darüber hinaus habe der Beklagte in seiner Entscheidung dem Kläger im Ergebnis Überschreitungen mit Quoten von 126,87%, 130,78% sowie 130,84% zugestanden. Damit sei auch - hier nur hypothetisch vorliegenden - Bedenken an der Richtigkeit der Datengrundlage ausreichend Rechnung getragen.

Gegen das am 24. Mai 2016 zugestellte Urteil hat der Kläger am 20. Juni 2016 Berufung eingelegt. Zur Begründung trägt er vor, der Beschluss verstoße gegen § 13 Abs. 2 Prüfvereinbarung 2008. Es seien nicht mindestens 30% der Rezepte im Original oder vergleichbarer Form vorgelegt worden. Diese vom Gesetzgeber ausdrücklich normierte Pflicht sei entgegen der Auffassung des SG zu beachten. Die angeblich verschlüsselten Geburtsdaten und Versichertennummern seien offen zu legen. Er vermute, dass es sich nicht um eine Verschlüsselung, sondern um Datenübertragungsfehler handele. Der vom SG angenommene Anscheinsbeweis für die Vermutung der Richtigkeit könne daher nicht greifen. Wenn die fehlerhaften elektronischen Daten als Grundlage für die Entscheidung des Beklagten dienten, müsse diese folglich selbst fehlerhaft sein. Die von ihm erstellte Fehlerliste weise einen Gesamtumfang für das Quartal I/2007 von 4.259,08 EUR und damit 6,85% der Verordnungskosten aus. Es lägen damit konkrete und plausible Angaben vor, die die Richtigkeit der elektronisch übermittelten Ergebnisse zweifelhaft erscheinen lasse. Damit sei der Anscheinsbeweis der Richtigkeit der elektronisch erfassten und verarbeiteten Verordnungsdaten erschüttert. Es müssten daher sämtliche Einzelverordnungsblätter herangezogen werden und die von ihm tatsächlich veranlassten Verordnungskosten durch individuelle Auswertung ermittelt werden. Soweit die vollständige Beiziehung der Verordnungsblätter bzw. Printimages nicht gelinge, hätten die Prüfgremien einen entsprechenden Sicherheitsabschlag vorzunehmen. Er sei auch durch die Anwendung der sog. Übergangsvereinbarung beschwert. Die Rechtswidrigkeit des Beschlusses führe zu dessen Unwirksamkeit wenn nicht gar Nichtigkeit. Dabei spiele es keine Rolle, ob er inhaltlich beschwert sei.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 6. April 2016 abzuändern und den Beklagten unter Aufhebung seines Beschlusses vom 3. November 2010 zu verurteilen, über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid der Prüfungsstelle vom 25. März 2009 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend. Abweichend von Anhang 5 Abschnitt B.I. der Prüfvereinbarung 2008 seien zu Gunsten des Klägers nicht nur die Mehrkosten zur Vergleichsgruppe, sondern die Gesamtkosten dieser Fälle in Abzug gebracht worden. Bei der Prüfung nach Durchschnittswerten der verordneten Heilmittel obliege die Darlegungs- und Feststellungslast für Praxisbesonderheiten grundsätzlich dem Arzt, wobei die Prüfgremien zu Ermittlungen von Amts wegen hinsichtlich solcher Umstände verpflichtet seien, die typischer Weise innerhalb der Fachgruppe unterschiedlich und daher augenfällig seien. Dieser Pflicht sei er über das erforderliche Maß hinaus nachgekommen. Die nach Anlage 5 B.I der Prüfvereinbarung von Amts wegen zu berücksichtigenden Praxisbesonderheiten bezögen sich gemäß § 11 Abs. 6 i.V.m. Abs. 9 nur auf die Richtgrößenprüfung. Dem Kläger sei zusätzlich im Vergleich zur Fachgruppe eine Toleranz in Höhe von 100% gewährt worden. Ein Nachweis, inwiefern ein darüber hinausgehender Mehrbedarf gerechtfertigt sein könnte, sei durch den Kläger nicht erbracht worden. Der Beschluss verstoße nicht gegen Verfahrensvorschriften. § 13 Abs. 2 der Prüfvereinbarung diene nicht dem Schutz des zu prüfenden Arztes. Seit der Einführung der elektronischen Erfassung und Verarbeitung der Verordnungsdaten müssten für die Wirtschaftlichkeitsprüfung anhand von Durchschnittswerten und die Richtgrößenprüfung keine Originalverordnungsblätter vorliegen. Diese Prüfungen seien auf Grundlage der von den Krankenkassen übermittelten elektronischen Daten durchzuführen. Fehlerhafte Daten habe der Kläger nicht nachgewiesen. Die von ihm erstellte Fehlerliste trage nicht den vom BSG entwickelten Grundsätzen Rechnung. Wie er aus der Behauptung, am jeweils aufgeführten Datum habe kein Arzt-Patienten-Kontakt stattgefunden, die weitere Behauptung herleite, er habe an diesem Datum auch keine Verordnung ausgestellt, sei nicht nachvollziehbar. Im Übrigen habe er keine Nachweise für seine Behauptungen vorgelegt. Außerdem würden im Rahmen vertragsärztlicher Tätigkeit auch Verordnungen ohne Arzt-Patienten-Kontakt ausgestellt, wenn dem Arzt der Zustand des Patienten aus der laufenden Behandlung bekannt sei.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsvorgänge des Beklagten Bezug genommen.