Streitig ist eine Honorarrückforderung für die Quartale I/2002 bis II/2003.

Die Klägerin war eine Gemeinschaftspraxis, der in der Zeit vom 01.01.2001 bis 30.05.2007 die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Orthopäden Dres. C und O angehörten. Vom 01.03.2002 bis 04.11.2003 war der Orthopäde Dr. E mit einer wöchentlichen Arbeitszeit von 38,5 Stunden bei der Klägerin angestellt.

Dr. C, der in L zuvor in Einzelpraxis tätig gewesen war, nahm mit entsprechender Genehmigung seit 01.04.1997 und insofern ab 2001 als einziger Arzt in der Praxis der Klägerin an der Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten gemäß der Vereinbarung über die ambulante Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten (zuletzt auf der Grundlage der Schmerztherapievereinbarung; Anlage 12 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV- Ä); Fassung vom 01.07.1997) teil.

Nach Plausibilitätsprüfungen der Abrechnungen des damals noch in Einzelpraxis tätigen Gesellschafters der Klägerin Dr. C nahm die Beklagte für die Quartale IV/1999 bis IV/2001 Honorarkürzungen i.H.v. 608.973,56 EUR vor (Bescheid vom 16.03.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.07.2005, der Gegenstand des Parallelverfahrens L 11 KA 73/08 war) und leitete nach weiteren Plausibilitätsprüfungen für die Folgequartale Zulassungsentziehungsverfahren gegen beide Gesellschafter der Klägerin ein. Die Beklagte warf den Ärzten eine ungewöhnlich hohe Abrechnungshäufigkeit für die Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten sowie Implausibilitäten bei der Abrechnung diverser Gebührenziffern des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) in dem Zeitraum vor. In der Sitzung des Zulassungsausschusses für Ärzte Düsseldorf am 04.11.2003 wurde auszugsweise und insofern von den beiden Gesellschaftern der Klägerin unwidersprochen Folgendes protokolliert:

Als Anlage (zu den Entziehungsanträgen) werden 46 exemplarische Abrechnungsscheine von verschiedenen Pateinten aus den Quartalen IV/2002 und I/2003 beigefügt. ( ...)

Auf die Frage, warum die Ziffer 17 EBM immer als erste Leistungsziffer im Quartal und warum diese bei jedem der 46 exemplarisch beigefügten Patienten über mehrere Quartale abgerechnet wird, antwortete (der Prozessbevollmächtigte von Dr. C) sinngemäß 'offenkundig ist an den Tagen 01.07. und 01.10.2002 ein Fehler passiert. Nach den Ursachen (wird) geforscht'. ( ...) Die Ziffer 8450 findet bei ihm Anwendung, wenn ein Patient mit chronischen Schmerzen erscheinen würde oder wenn bei einem Patienten die Gefahr einer Chronifizierung seiner Schmerzsymptome bestehen würde. ( ...)

(Der Vorsitzende des Zulassungsausschusses) beschreibt das Tagesprofil der Praxis am Beispiel des 01.07.2002. So würde die Praxis an diesem Tag ein Zeitprofil von ca. 56 Stunden aufweisen, ohne dass die zum Ansatz gebrachten Ziffern 8450 berücksichtigt wurden. Unterstellt man, dass der Zeitaufwand von 30 Minuten für die Erbringung der Leistung der Ziffer 8450 betragen würde, würden weitere 50 Stunden an diesem Tag mit einbezogen werden. Selbst bei einem Zeitaufwand von lediglich 15 Minuten, wären noch 26 Stunden, zu den genannten 56 Stunden hinzuzuziehen. (Von den Gesellschaftern der Klägerin) wird darauf hin erklärt (Zitat): " ... Die Dinge, die hier extraordinär herausgestellt sind, werden nicht in Abrede gestellt ... es sind Fehler gemacht worden ...". Gründe für die Ursache werden nicht genannt. Allerdings wird herausgestellt, dass lediglich die Tage 01.07. und 01.10. fehlerhaft sind."

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf das Sitzungsprotokoll (Bl. 504 ff. der beigezogenen Strafakte des Landgerichts Düsseldorf 20 KLS 3/08) Bezug genommen.

In dem Verfahren S 17 KA 226/03 ER einigten sich die Beteiligten vor dem Senat am 19.01.2004 - L 11 B 54/03 KA ER - auf eine monatliche Abschlagszahlung ab 01.09.2003 von 65.000,00 EUR (anstelle bislang gezahlter 100.000,00 EUR). In der Folge erteilte die Beklagte Honorarbescheide, die allein die monatliche Akontozahlung aufwiesen (Bescheide vom 28.07.2004, 25.10.2004 und 25.01.2005 für die Quartale I bis III/2004). Die gegen diese Bescheide jeweils erhobenen Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 12.04.2005 zurück.

Dagegen hat sich zunächst die am 12.05.2005 erhobene Klage gerichtet, die die Klägerin unter dem 28.07.2005 auch gegen den auf die Abrechnung der Leistungen im Quartal IV/2004 erlassenen Aufhebungs- und Rückforderungsbescheid (Bescheid vom 25.04.2005, Widerspruchsbescheid vom 26.07.2005) erweitert hat.

Die Beklagte änderte ferner mit Bescheid vom 01.04.2004 die Honorarbescheide für die Quartale I/2002 bis einschließlich II/2003 ab und forderte einen Teil des ihrer Ansicht nach zu Unrecht gezahlten Honorars in Höhe von weiteren 738.562,87 EUR zurück. Sie beanstandete einen überhöhten Ansatz der Ziff. 17 (Beratung bei nachhaltig lebensverändernder oder lebensbedrohlicher Erkrankung mind. 10 min.), 18 (Zuschlag Gespräch mehr als 30 min.), 301 (Punktion eines Gelenkes), 801 (Basisdiagnostik, einmal im Behandlungsfall) und Ziff. 2460 (Kontraktur-Mobilisierung in Narkose) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) sowie in den Quartalen des Jahres 2002 den Ansatz der Ziff. 8450 (Anamnese und Therapieplanung) und 8451 (Behandlung) der Schmerztherapievereinbarung. Bezogen auf den Ansatz dieser beiden Ziffern für die Quartale I/2003 und II/2003 hatte die Beklagte zuvor bereits mit Bescheiden vom 15.09.2003 und 17.09.2003, beide in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 01.04.2003 (u.a. Gegenstand des Parallelverfahrens L 11 KA 72/08) eine sachlich-rechnerische Richtigstellung vorgenommen.

Zur Begründung des Bescheides vom 01.04.2004 wies die Beklagte im Wesentlichen auf eine "nicht erklärliche" Frequenzentwicklung der Ziff. 8450, 8451 der Schmerztherapievereinbarung, insbesondere seit Eintritt von Dr. O in die Praxis der Klägerin, von den erstmaligen 395 bzw. 394 Ansätzen in II/1997 bis 1.986 bzw. 2.005 Ansätzen in I/2003 hin. Vor dem Hintergrund, dass allein Dr. C über eine entsprechende Genehmigung verfüge, sei dieser Anstieg nicht erklärlich. Ausweislich der Tagesprofile für insgesamt vier Quartale ergebe sich zudem eine tägliche Arbeitszeit, welche regelmäßig zwischen 30 und 50 Stunden bei drei Ärzten in der Praxis liege. Sie habe Höchstzeiten von 68,5 Stunden (01.04.2003), 58,9 Stunden (03.04.2003), 67,5 Stunden (07.04.2003) und 60 Stunden (08.04.2003) festgestellt. Die hieraus resultierenden täglichen Arbeitszeiten je Arzt zwischen 15 und 22 Stunden seien nicht leistbar. Die Ziff. 8450 und 8451 der Schmerztherapievereinbarung hätten in den geprüften Quartalen noch keiner zeitlichen Bewertung unterlegen, weswegen sie von den Tagesprofilen nicht erfasst würden. Der hierfür erforderliche nicht unerhebliche Zeitaufwand für Dr. C sei noch zusätzlich zu den genannten Stunden zu berücksichtigen. Ferner sei die Ziff. 8450 entgegen dem Wortlaut ihrer Leistungslegende in den 46 exemplarisch geprüften Einzelfällen mehrfach zum Ansatz gekommen. Eine EDV-Auswertung der abgerechneten Leistung nach Ziff. 8450 für die Quartale I/2002 bis II/2003 habe ergeben, dass diese bei 1.434 Patienten wiederholt mindestens zweimal, jedoch auch bis zu sechsmal abgerechnet worden sei. Ein wiederholter Ansatz sei zwar im Einzelfall möglich, jedoch müsse ein gänzlich neues Krankheitsbild und damit ein neuer Krankheitsfall vorliegen. Dieser Nachweis sei nicht geführt worden. Die 46 genannten Fälle belegten auch den schematischen Ansatz der Ziff. 17 und 801 EBM, die bei jedem Patienten sowohl im Quartal IV/2002 als auch I/2003 abgerechnet worden seien, in der weit überwiegenden Zahl der Fälle jeweils beim ersten Kontakt im Quartal. Unabhängig von den hohen Anforderungen der Leistungslegende der Ziff. 17 EBM, die an sich schon einen schematischen Ansatz verbiete, ließen die festgestellten Diagnosen nicht auf das Vorliegen einer (für die Abrechnung der Ziffer erforderlichen) lebensbedrohlichen oder nachhaltig lebensverändernden Erkrankung schließen. Eine Falschabrechnung belege auch die Einlassung von Dr. C im Zulassungsentziehungsverfahren, die Ziff. 17 EBM jeweils zu Beginn des Quartals einzugeben, um sie bei "späteren Vorstellungen des Patienten nicht zu vergessen". Auch sein Vortrag, den Inhalt der Leistungslegende zeitgleich mit anderen Leistungen, wie z.B. in Verbindung mit den Ziffern 301 bzw. 801 EBM sowie mit Röntgen- oder Akupunkturleistungen zu erbringen, belege, dass die Leistungsinhalte verkannt würden. Die Mindestzeiten müssten voll und allein für die therapeutische Leistung "Gespräch" erbracht werden. Entgegen der Ansicht des Klägers könne die Leistung nach Ziff. 2460 EBM nicht delegiert werden, um den ärztlichen Zeitaufwand zu reduzieren. Soweit Dr. C erklärt habe, die Ziff. 8450 der Schmerztherapievereinbarung auch anzusetzen, wenn nur die Gefahr einer Chronifizierung bestehe, stehe dies im Widerspruch zum eindeutigen Wortlaut der Vereinbarung, der verlange, dass der Patient bereits chronisch schmerzerkrankt sei. Bei der Neufestsetzung des Honorars stehe ihr ein Schätzungsermessen zu, infolge dessen sie die Ziff. 8450 auf 50 Ansätze und der Ziff. 8451 auf 500 Ansätze in den Quartalen I/2002 bis IV/2002 zurückführte. Die Abrechnung nach den Ziff. 17, 18, 301, 801 und 2460 EBM reduzierte sie im Ergebnis in den Quartalen III/2002, IV/2002 und II/2003 wegen fehlender Dokumentationen, Nichterfüllung und im Hinblick auf die zeitliche Erbringbarkeit jeweils auf den Durchschnitt der Fachgruppe. Die Kürzungen wirken sich in Eurobeträgen wie folgt aus:

Quartal -17,18,301, 801, 2460 - 8450 - 8451

I/ 2002 - 0* - 111.179,79 - 56.083,04

II/ 2002- 0* - 101.526,21 - 49.088,00

III/ 2002 - 2.353,87 - 130.486,85 - 75.350,08

IV/ 2002 - 3.583,00 - 134.413,83 - 73.447,92

I/ 2003 - 0* - -

II/ 2003 - 1.050,18 - -

Summe - 6.987,05 - 477.606,68 - 253.969,04

Gesamt - - - 738.562,77

(* keine Kürzung aufgrund Teil- und/oder Individualbudget)

Den hiergegen - ohne Begründung - erhobene Widerspruch der Klägerin, wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 05.07.2005 zurück.

Unter dem 15.08.2005 hat die Klägerin die Klage diesbezüglich erweitert und zunächst moniert, den Widerspruchsbescheid nicht erhalten zu haben. Lediglich aufgrund eines Telefonats mit der Widerspruchsstelle aus anderer Veranlassung habe er erfahren, dass bereits ein solcher ergangen sein soll. Unter dem 24.08.2005 beantragte er vorsorglich Wiedereinsetzung in den vorigen Stand wegen möglicher Versäumung der Klagefrist unter Vorlage des ihm von der Beklagten per Fax am 16.08.2005 zugesandten Widerspruchsbescheides.

Die Klägerin hat - unter übereinstimmender Erledigungserklärung mit der Beklagten im Übrigen im Rahmen des Erörterungstermins am 13.02.2008 - beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 01.04.2004 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 05.07.2005 aufzuheben.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat sich auf die angefochtenen Bescheide bezogen.

Das Sozialgericht (SG) Düsseldorf hat u.a. Unterlagen aus dem gegen Dr. C wegen Abrechnungsbetruges eingeleiteten Strafverfahren - 20 KLs 3/08 - des Landgerichts E (insbesondere die Anklageschrift vom 20.12.2007 und das medizinisches Gutachten des Sachverständigen Prof. O vom 17.12. 2007) beigezogen. Dieser hat festgestellt, dass die meisten Patienten nicht medizinisch korrekt als Schmerzpatienten eingestuft worden seien, vielmehr handele es sich in diesen Fällen um akute orthopädische Krankheitsbilder, die auch mit einer orthopädischen Schmerztherapie versorgt worden seien. Die abgerechneten Leistungen hätten nicht der Schmerztherapievereinbarung entsprochen. In allen Fällen sei ausschließlich eine orthopädische Injektionsbehandlung im Rahmen eines festen Therapieschemas erfolgt. Ein multidisziplinärer Ansatz besonders hinsichtlich psychosomatischer Abklärung könne ebenfalls bei keinem Patienten erkannt werden, obgleich bei einigen die Diagnose "Verdacht auf somatoforme Schmerzstörung" gestellt worden sei. Zudem hätten auch Dr. E und Dr. O eine Reihe von Patienten behandelt, obwohl diese nicht zur Schmerztherapievereinbarung zugelassen worden seien. Die Tagesprofile durch die Beklagte seien ordnungsgemäß erstellt worden. Diese offenbarten, dass die abgerechneten Leistungen in der Zeit jedenfalls nicht erbracht worden sein könnten.

Die Klägerin hat der Verwertung des Gutachtens widersprochen; der Sachverständige gehöre - als Anästhesist - einem Schmerztherapeutenverband an, der in "lebhafter Konkurrenz" zur Internationalen Gesellschaft für orthopädische Schmerztherapie (IGOST), einem Verband, dem Dr. C angehöre, stehe. Die medizinischen Ansätze beider Gruppierungen seien völlig unterschiedlich.

Das SG hat mit Urteil vom 23.04.2008 den Bescheid der Beklagten vom 01.04.2004 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 05.07.2005 insoweit aufgehoben, als die Ziffer 8450 nicht auf den Fachgruppendurchschnitt und die Ziffer 8451 der Schmerztherapievereinbarung nicht auf 600 Ansätze reduziert worden sei, und die Klage im Übrigen abgewiesen. Die Klage sei fristgerecht erfolgt, die Klageerweiterung könne im weitesten Sinne noch als sachdienlich angesehen werden. Schwerpunkt der Berichtigung (auch in wirtschaftlicher Hinsicht) seien die Gebührennummern der Schmerztherapievereinbarung. Die Schmerztherapievereinbarung habe zum Ziel, die ambulante Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten durch besonders dafür qualifizierte Vertragsärzte zu ermöglichen, zu fördern und in der vertragsärztlichen Versorgung dauerhaft sicherzustellen. Zur Kostenerstattung des besonderen zusätzlichen Aufwandes durch die schmerztherapeutische Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten sehe die Schmerztherapievereinbarung zwei Gebührentatbestände vor. Ziff. 8450 beinhalte die Erhebung einer standardisierten Anamnese einschließlich Auswertung von Fremdbefunden, der Durchführung einer Schmerzanalyse und der differential-diagnostischen Abklärung der Schmerzkrankheit sowie der Therapieplanung, ggf. unter Einbeziehung von Bezugspersonen, einmal im Krankheitsfall und werde mit 81,81 EUR vergütet. Ziff. 8451 sehe eine Vergütung von 61,36 EUR für die Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten einschließlich der Dokumentation nach § 2 Nr. 8 je Behandlungsfall vor. Wesentlich für den Ansatz der jeweiligen Gebührenziffer sei die Differenzierung zwischen "Krankheitsfall" und "Behandlungsfall". Das Abrechnungsverhalten in den streitigen Quartalen lasse erkennen, dass der Kläger diese Begrifflichkeiten nicht zutreffend bewertet habe. Zwar sei in § 21 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) in der für die streitigen Quartale geltenden Fassung lediglich der "Behandlungsfall" - als die gesamte von demselben Vertragsarzt innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Kranken ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommene Behandlung - definiert worden. Aus dem Umstand, dass eine Definition des Krankheitsfalls in § 21 BMV-Ä erst zum 01.01.2004 hinzugefügt worden sei, könne jedoch nicht der Schluss gezogen werden, dass zuvor keine sachgerechte Unterscheidung möglich gewesen sei. Der Krankheitsfall beziehe sich auf das Grundleiden, hier also nach § 1 Abs. 3 der Schmerztherapievereinbarung die chronische Schmerzerkrankung, so dass im Regelfall nur ein einmaliger Ansatz der Ziff. 8450 möglich sei. Nur in dem Ausnahmefall, dass sich ein von der ursprünglichen Schmerzerkrankung gelöstes neues chronisches Schmerzleiden entwickele, seit ein erneuter Ansatz der Ziff. 8450 denkbar. Dieser Wertung steht die Definition in § 21 BMV-Ä in der Fassung ab 01.01.2004 nicht entgegen. Danach umfasse ein Krankheitsfall das aktuelle sowie die nachfolgenden drei Kalendervierteljahre, die der Berechnung der krankheitsfallbezogenen Leistungsposition folgten. Damit werde lediglich eine zeitliche Eingrenzung des Krankheitsfalls bewirkt, die zuvor nicht bestanden habe. An der grundsätzlichen Unterscheidung zwischen Krankheits- und Behandlungsfall ändere sich nichts. Zudem unterstreiche die Änderung zum 01.01.2004 lediglich, dass es zuvor keine zeitliche Eingrenzung des Krankheitsfalls gegeben habe, also der Abrechnungsausschluss einer krankheitsfallbezogenen Leistungsposition über deutlich mehr als vier Quartale denkbar gewesen sei. Ausgehend davon habe die Beklagte zu Recht beanstandet, dass der Kläger die Ziff. 8450 nicht entsprechend der Leistungslegende angesetzt habe. Aus der von der Beklagten erstellten Liste zur Abrechnungshäufigkeit der Ziff. 8450 in den Quartalen I/2002 bis II/2003 sei zu entnehmen, dass die Ziff. 8450 mehrfach, zum Teil mehrere Quartale aufeinanderfolgend, in Ansatz gebracht worden sei. Hierbei handele es sich auch nicht lediglich um Einzelfälle, die der Annahme eines Ausnahmefalles zugänglich wären. Allein auf den ersten 15 Seiten der Liste fänden sich bei 231 Patienten insgesamt 87 Fälle, bei denen die Ziff. 8450 mehrfach zum Einsatz gekommen sei. Die Mehrfachansätze reichten vom Ansatz über zwei aufeinander folgende Quartale bis zum Ansatz über sechs aufeinander folgende Quartale (vgl. z.B. die Patienten Barbara Brix Quartale III/2002 und IV/2002, Frieda Engler Quartal IV/2002 bis II/2003 und Irma Hilmer Quartale I/2002 bis einschließlich II/2003). Ließe sich ein zweifacher Ansatz mit einer dazwischen liegenden zeitlichen Pause im Einzelfall vielleicht noch begründen, scheide dies für zwei, drei oder auch erst recht sechs aufeinander folgende Quartale offensichtlich aus. Ungeachtet einer zeitlichen Erbringbarkeit sämtlicher in Ansatz gebrachter Leistungsziffern für die streitbefangenen Quartale ergebe sich bereits aus diesen Unterlagen, dass die Abrechnungen für die Quartale I/2002 bis IV/2002 fehlerhaft seien. Der fehlerhafte Ansatz der Ziff. 8450 erfasse gleichermaßen die Ansätze der Ziff. 8451. Daher sei die Beklagte nicht nur zur Aufhebung der Honorarbescheide berechtigt, sondern auch dazu, das dem Kläger für diese Leistungen zustehende Honorar neu festzusetzen. Grundsätzlich sei von einer maximalen Patientenzahl in Höhe von 500 je Quartal und einem entsprechenden Ansatz der Ziffer 8451 auszugehen. Allerdings sei der Klägerin aufgrund der von ihr in der mündlichen Verhandlung geschilderten Praxisorganisation zuzugestehen, dass die Betreuung eines etwas höheren Anteils chronisch schmerzkranker Patienten möglich gewesen sei. Dieser Anteil sei auf 600 Fälle/Quartal zu schätzen. Darüber hinaus sei die Reduzierung der Ansätze der Ziff. 8450 zu hoch ausgefallen. Denn mit einem Ansatz von 50 Fällen pro Quartale werde eine Rückführung des Honorars erzeugt, die unterhalb des Ansatzes der Fachgruppe liege. Hinsichtlich der Berichtigung betreffend die Ziff. 17, 18, 301, 801, 2460, 439, 850 und 850 EBM sei zunächst darauf hinzuweisen, dass sich für einzelne Ziffern keine wirtschaftlichen Auswirkungen ergeben, weshalb sich die Überprüfung der auf die Ziff. 17, 18, 301, 801 und 2460 EBM beschränke. Die Berichtigung dieser Ziffern durch Kürzung der Ansätze auf den Fachgruppendurchschnitt sei nicht zu beanstanden. Die Ziff. 17 EBM beinhalte die intensive ärztliche Beratung und Erörterung zu den therapeutischen, familiären, sozialen oder beruflichen Auswirkungen und deren Bewältigung bei nachhaltig lebensverändernder oder lebensbedrohlicher Erkrankung, ggf. unter Einbeziehung von Bezugspersonen und fremdanamnestischen Angaben, Dauer mindestens 10 Minuten und sehe 300 Punkte vor. Diese Ziffer habe die Klägerin bei den geprüften Fällen nahezu regelmäßig bei jedem Erstkontakt wie die Ziff. 301 und 801 EBM im Quartal angesetzt. Es entstehe daher der Eindruck, dass diese Ziffern schematisch zum Ansatz gekommen seien. Unterstützt werde dieser Eindruck durch den Vortrag des Klägers im Zulassungsentziehungsverfahren, nach dem eine Helferin jeweils von sich aus zu Beginn des Quartals die Ziff. 17 EBM eingegeben habe, um sie bei späteren Vorstellungen des Patienten nicht zu vergessen. Für die Frage der sachlich-rechnerischen Richtigkeit des Ansatzes sei hierbei ohne Belang, welche Relevanz der Ansatz für das Budget besitze. Es dürfe selbstverständlich sein, dass eine Ziffer erst dann in Ansatz zu bringen sei, wenn ihr Leistungsinhalt tatsächlich vollständig erbracht worden ist. Schon vor diesem Hintergrund sei es nicht zu beanstanden, dass die Beklagte die Ansätze der Ziff. 17 ebenso wie die der Ziff. 801 und 301 EBM auf den Fachgruppendurchschnitt gekürzt habe. Denn ein schematischer Ansatz verbiete sich nach den eindeutigen Bestimmungen des EBM (vgl. Teil A, Allgemeiner Bestimmungen EBM), zumal die Ziff. 17 EBM keine allgemeine Gesprächsleistung vergüte, sondern auf eine spezielle Gesprächssituation in einem besonderen Krankheitsstadium des Patienten abzielte. Zu der Ziff. 2460 EBM verwies das SG auf die Ausführungen im Urteil vom gleichen Tag (S 14 KA 153/05, L 11 KA 73/08). Darüber hinaus ließen sich die Abrechnungsfehler - auch hinsichtlich der weiteren EBM-Ziffern - zusätzlich aus den von der Beklagten erstellten Tageszeitprofilen, die nicht zu beanstanden seien, begründen (wird weiter ausgeführt). Die Beklagte habe darüber hinaus ihr Schätzungsermessen fehlerfrei ausgeübt.

Die Klägerin hat gegen das ihr am 12.06.2008 zugestellte Urteil am 11.07.2008 und die Beklagte gegen das ihr am 11.06.2008 zugestellte Urteil am 07.08.2008 Berufung eingelegt.

Die Klägerin hat zur Begründung unter Bezugnahme auf ihr bisheriges Vorbringen u.a. im Verfahren L 11 KA 73/08 und S 33 KA 162/04 (dort betreffend des Zulassungsentziehungsverfahrens) vorgetragen: Die Zeitprofile seien aus einer Vielzahl von Gründen unzutreffend und könnten daher für eine Entscheidung nicht herangezogen werden. Die Beklagte habe bei der Berechnung der Arbeitszeit nicht berücksichtigt, dass in der Praxis mit drei Ärzten gearbeitet worden sei. Die Zeitprofile seien überdies nicht verwertbar, weil sie grobe Fehler aufwiesen. Entgegen den Empfehlungen der KBV habe die Beklagte bei der Ziffer 2460 EBM nicht die Minimalwerte in Ansatz gebracht. Zahlreiche Leistungen, wie das Anlegen von Verbänden, Punktionen, Injektionen, Testungen und Röntgenleistungen seien delegierbar. Die Abrechnung der Ziff. 17 EBM sei nicht falsch; vielmehr sei die Dokumentation der Helferinnen als "Erinnerungsposten" jeweils zu Beginn des Quartals zu beanstanden, obwohl die Leistung erst später erbracht worden sei. Dr. E sei zwar mit einer Wochenarbeitszeit von 38,5 Stunden angestellt worden, habe aber bei Bedarf deutlich mehr gearbeitet. Die Dokumentation (Teilleistung der Ziffern 8450 und 8451 Schmerztherapievereinbarung) sei vielfach abends oder am Wochenende gefertigt bzw. über ein digitales Erfassungsprogramm erfasst worden. Sie sei durch die Schmerztherapiekommission der Beklagten als vorbildlich gelobt worden; Beanstandungen habe es nicht gegeben. Die von der Beklagten monierte Behandlung der Geschwister Faustmann sei medizinisch indiziert gewesen. Auf eine Dokumentation sei im Fall von Ines Faustmann, einer seiner Helferinnen, auf deren ausdrücklichen Wunsch verzichtet worden, da diese Unterlagen ihren Kolleginnen zugänglich gewesen wären.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 23.04.2008 abzuändern und den Bescheid der Beklagten vom 01.04.2004 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.07.2005 aufzuheben,

hilfsweise die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 23.04.2008 abzuändern und die Klage vollumfänglich abzuweisen,

hilfsweise die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

Sie bezieht sich auf die ihrer Auffassung nach im Wesentlichen - soweit klageabweisend - zutreffende Begründung des erstinstanzlichen Urteils und führt ergänzend aus: Eine Verteilung der anfallenden Arbeitszeit auf drei gleichwertige Partner sei für die Berechnung nicht zulässig, da Dr. E lediglich als Assistent Dr. O zugeordnet gewesen sei. Im Übrigen habe allein Dr. C die Zulassung zur Teilnahme an der Schmerztherapie gehabt. Somit hätten auch nur von ihm vollständig erbrachte Leistungen nach der Vereinbarung abgerechnet werden können. Soweit geltend gemacht werde, die Abrechnung sei nicht falsch, sondern allein die Dokumentation sei zu beanstanden, widerspreche dies gänzlich dem vertragsärztlichen System und den Regelungen des EBM. Danach sei eine Leistung nur dann berechnungsfähig, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht worden sei. Zur Begründung ihrer Anschlussberufung hat die Beklagte weitergehend vorgetragen: Die Einschränkung der Ansätze der Ziffern 8450 und 8451 Schmerztherapievereinbarung sei nicht nachvollziehbar. Die Abrechnung der Klägerin habe bezogen auf diese Abrechnungspositionen wegen grob fahrlässiger Abrechnungsfehler die Garantiefunktion verloren, so dass sogar eine vollständige Korrektur vertretbar gewesen wäre. Sie habe insofern zu Gunsten der Klägerin die erfahrungsgemäß maximale Anzahl von Schmerzpatienten in ordnungsgemäß arbeitenden Praxen zugrunde gelegt. Dies sei nicht zu beanstanden.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, die Akten der mit dem vorliegenden Rechtsstreit gemeinsam verhandelten Verfahren L 11 KA 72/08 und L 11 KA 73/08, den zu diesen drei Verfahren des Klägers beigezogenen Gerichtsakten des SG Düsseldorf mit den Az. S 14 KA 30/05, S 14 KA 22/02, S 14 KA 39/02, S 14 (25) 213/99, S 33 KA 162/04, S 33 KA 118/04 ER, S 17 KA 222/05 und S 17 226/03 ER, den beigezogenen Auszügen aus der Strafakte des Landgerichts Düsseldorf 20 KLS 3/08 sowie auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagen Bezug genommen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.