Anspruch auf Gewährung stationärer Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
Anforderungen an die Bestimmung des zuständigen Leistungsträgers
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über einen Anspruch des Klägers auf Gewährung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation.
Der am 00.00.1950 geborene Kläger beantragte am 27. Mai 2015 unter Verwendung des Formularvordrucks "G100 DRV" der Deutschen
Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See (DRV KBS) über die Beklagte eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation in stationärer
Form (§ 15 Sozialgesetzbuch Sechstes Buch <SGB VI> i.V.m. §§ 26 ff. Sozialgesetzbuch Neuntes Buch <SGB IX>). Zur Begründung
des Rehabilitationsbedarfs verwies er auf ein Tinnitusleiden, Schwindel sowie Blutdruckentgleisungen.
Diesen Formularantrag übermittelte die Beklagte zusammen mit einem ärztlichen Befundbericht von Herrn Dr. F, Facharzt für
Innere Medizin, E, vom 26. Mai 2015 an die DRV KBS, wo dieser am 29. Mai 2015 einging. Auf den Inhalt dieses ärztlichen Befundberichtes
("Anlage zum Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation" <Vordruck G110>) wird verwiesen.
Mit Schreiben vom 11. Juni 2015 leitete die DRV KBS den Antrag in Anwendung des §
14 Abs.
1 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (
SGB IX) an die Beklagte weiter, wo dieser am 15. Juni 2015 einging. Die Zuständigkeit der DRV KBS sei nicht gegeben. Nach §
12 Abs.
1 Nr.
2 SGB VI seien Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nicht für Versicherte zu erbringen, die - wie der Kläger - eine Rente wegen
Alters von wenigstens zwei Dritteln der Vollrente beziehen oder beantragt haben.
Im Verwaltungsverfahren übersandte der Kläger Auszüge aus ärztlichen Berichten von Frau Dr. X, Fachärztin für Hals-, Nasen-
und Ohrenheilkunde, E, vom 16. Juli 2015 und vom 31. August 2006 sowie Auszüge aus diversen weiteren Dokumenten zu den Akten,
die einen Zusammenhang der beklagten Gesundheitsstörungen mit einem am 25. Oktober 1997 erlittenen Wegeunfall nach §
8 Sozialgesetzbuch Siebtes Buch (
SGB VII) andeuteten. Zudem reichte er Auszüge aus einem Entlassungsbericht über eine im Jahr 2006 zu Lasten der gesetzlichen Rentenversicherung
in der psychosomatischen Klinik C durchgeführten stationären Rehabilitationsmaßnahme zur Akte. Dieser beschrieb als Gesundheitsstörungen
eine Somatisierungsstörung und Schwindel, eine Dysthymie sowie ein dekompensiertes Tinnitusleiden. Ein weiterer auszugsweise
vorgelegter Entlassungsbericht über eine 2009 durchgeführte stationäre schmerztherapeutische Rehabilitationsmaßnahme in der
Schmerzklinik B, N, deutete ebenfalls einen Verursachungsbeitrag durch einen Arbeitsunfall nach dem
SGB VII an. Schließlich verwies der Kläger auf einen Arztbrief des Nordsee-Reha-Klinikums Q betreffend eine ebenfalls zu Lasten der
gesetzlichen Rentenversicherung durchgeführte Rehabilitationsmaßnahme aus dem Jahr 2001.
Nach sozialmedizinischer Beratung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) C1 (Stellungnahme des Herrn
Dr. v, C1, vom 11. September 2015) lehnte die Beklagte die Gewährung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme mit Bescheid
vom 17. September 2015 ab. Der Beurteilung des MDK zufolge sei zunächst eine fachpsychiatrische Vorstellung zu empfehlen.
Einen Rehabilitationsbedarf habe der beratende Arzt des MDK nicht feststellen können.
Gegen die Entscheidung wandte sich der Kläger mit Schreiben vom 21. September 2015, das die Beklagte als Widerspruch ausgelegt
hat. Auf den Inhalt des Schreibens wird verwiesen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 11. Januar 2016 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück. Nach den
Feststellungen des MDK bedürfe der Kläger keiner mehrdimensionalen und interdisziplinären Leistung der Rehabilitationsmedizin,
um eine positive Rehabilitationsprognose zu erreichen. Die medizinische Notwendigkeit für eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme
bestehe nicht, da eine fachpsychiatrische Behandlung vordringlich und ausreichend sei. Auf die weitere Begründung des Widerspruchsbescheides
wird verwiesen.
Mit der am 12. Februar 2016 zum Sozialgericht (SG) Dortmund erhobenen Klage hat der Kläger sein Begehren weiterverfolgt.
Der Kläger hat - nach dahingehender Auslegung durch das SG - sinngemäß beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 17. September 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. Januar
2016 zu verurteilen,
1.
ihm eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme als Sachleistung zu gewähren,
2.
ein Mediationsverfahren einzuleiten,
3.
ihm eine Aussage zu ermöglichen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Zur Begründung hat sie auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid Bezug genommen.
Das SG hat zur Aufklärung des medizinischen Sachverhalts zunächst Befund- und Behandlungsberichte von Herrn Dr. F, E, vom 31. Mai
2016 und von Frau Dr. X, Fachärztin für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde, E, vom 1. Juni 2016 beigezogen. Herr Dr. F hat in
seinem Befund- und Behandlungsbericht eine arterielle Hypertonie, ein Wirbelsäulensyndrom, eine Schilddrüsenerkrankung, ein
Arthroseleiden, ein Tinnitusleiden, eine Somatisierungsstörung, eine Dysthymie, eine chronische Schmerzstörung mit somatischen
und psychischen Faktoren sowie eine Fettleberhepatitis beschrieben. Frau Dr. X hat Ohrgeräusche, Schwindel und Schmerzen sowie
einen dekompensierten Tinnitus diagnostiziert. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten seien nicht ausreichend; notwendig sei eine
stationäre Rehamaßnahme. Auf den weiteren Inhalt der Berichte wird Bezug genommen.
Sodann hat das SG zur Frage des Rehabilitationsbedarfs des Klägers Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens von Herrn
Prof. Dr. E1, Chefarzt der Klinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde des Klinikums E, vom 21. Oktober 2016. In dem aufgrund
ambulanter Untersuchung des Klägers vom 22. September 2016 erstatteten Gutachten hat der Sachverständige ein beidseitiges
Tinnitusleiden beschrieben. Im Übrigen bestehe ton- und sprachaudiometrisch eine Normalhörigkeit beider Ohren. Anamnestisch
seien darüber hinaus Schwindelattacken mit Fallneigung sowie ein Ganzkörperschmerz, ein Bluthochdruckleiden, ein Hämorrhoidalleiden
und Herzrhythmusstörungen bei Aufregung zu nennen. Es sei davon auszugehen, dass bei einem seit 19 Jahren bestehenden Tinnitusleiden
nach drei - in den Jahren 2001, 2006 und 2009 durchgeführten - Rehamaßnahmen und diversen ambulanten Maßnahmen eine stationäre
Therapie nicht zu einer "Heilung" führen werde, zumal sich bei einem Ohrgeräusch nach einer Dauer von mehr als drei Monaten
eine Chronifizierung einstelle und danach dauerhaft bestehen bleibe. Weitere ambulante Therapieverfahren seien nicht zielführend.
Auf den weiteren Inhalt des Sachverständigengutachtens wird wegen der Einzelheiten verwiesen.
Nach mündlicher Verhandlung hat das SG die Klage abgewiesen (Urteil vom 18. April 2017). Der Kläger könne eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme nicht beanspruchen,
da ausreichende ambulante Krankenbehandlungen zur Verfügung stünden. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.
Gegen das ihm am 6. Mai 2017 zugestellte Urteil hat der Kläger mit am 1. Juni 2017 bei dem SG Dortmund eingegangenem Schriftsatz
Berufung eingelegt. Die Entscheidung beruhe auf einem insgesamt unzutreffenden Sachverhalt. Er sei einem rechtswidrigen Angriff
verschiedener Sozialleistungsträger, namentlich der Beklagten und der DRV KBS ausgesetzt. Er verweist ergänzend auf diverse
Schreiben an unterschiedliche Sozialleistungsträger sowie auf Schriftsätze, die er in verschiedenen vor dem SG Dortmund bzw.
dem 18. Senat des erkennenden Gerichts anhängigen bzw. anhängig gewesenen Verfahren vorgelegt hat.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 18. April 2017 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 17.
September 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. Januar 2016 zu verurteilen, ihm eine Leistung zur medizinischen
Rehabilitation in stationärer Form zu bewilligen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte verteidigt die angefochtene Entscheidung.
Der Senat hat dem Kläger gemäß §§
153 Abs.
1,
106a Abs.
2 Sozialgerichtsgesetz (
SGG) unter Fristsetzung erfolglos aufgegeben, Verwaltungsentscheidungen des zuständigen gesetzlichen Unfallversicherungsträgers
zu dem im Jahr 1997 erlittenen Unfall vorzulegen. Zudem ist der Kläger unter Fristsetzung aufgegeben worden, zu erklären,
welche Unfallfolgen von dem zuständigen Unfallversicherungsträger anerkannt wurden (gerichtliche Verfügung vom 6. November
2020; zugestellt per Postzustellungsurkunde vom 12. November 2020).
Auf Anfrage des Senats hat die Beklagte mitgeteilt, dass der Kläger seit dem 1. Juni 2014 eine Vollrente wegen Alters beziehe.
Ansprüche auf Leistungen nach dem
SGB VII seien von ihr im Verwaltungsverfahren nicht in Betracht gezogen worden, da der Kläger lediglich einen Zusammenhang mit einem
Wegeunfall behauptet habe, ohne dass er konkrete Nachweise vorgelegt habe.
Im Termin zur mündlichen Verhandlung ist der Kläger trotz ordnungsgemäßer Ladung vom 22. Dezember 2020 nicht erschienen. In
diesem Termin hat der Senat auf die Entscheidungen des LSG Nordrhein-Westfalen vom 4. Mai 2004 (L 15 U 16/02), vom 29. Juni 2004 (L 15 U 130/04) und vom 2. August 2011 (L 15 U 54/09) hingewiesen. Auf den Inhalt dieser Entscheidungen wird Bezug genommen.
Wegen des weiteren Inhalts des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und den Inhalt der Verwaltungsvorgänge
der Beklagten Bezug genommen. Dieser ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.
Entscheidungsgründe
Der Senat hat in Abwesenheit des Klägers verhandeln und entscheiden können, da er ihn mit ordnungsgemäßer Terminsmitteilung
auf diese Möglichkeit hingewiesen hat.
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG Dortmund vom 18. April 2017 ist zulässig (hierzu I.), aber nicht begründet
(hierzu II.).
I. Die am 1. Juni 2017 bei dem SG Dortmund schriftlich eingelegte Berufung des Klägers gegen das ihm am 6. Mai 2017 zugestellte
Urteil vom 18. April 2017 ist zulässig, insbesondere gemäß §§
143,
144 SGG ohne gerichtliche Zulassung statthaft sowie fristgerecht eingelegt worden (§
151 Abs. 1, Abs.
2 Satz 1, §
64 Abs.
1, Abs.
2, §
63 SGG).
Zweifel an der Prozessfähigkeit des Klägers sind nicht in einem Umfang vorhanden, dass sich der Senat hätte veranlasst sehen
müssen, von Amts wegen diesbezüglich Ermittlungen aufzunehmen. Voraussetzung wäre ein nicht nur vorübergehender, die freie
Willensbestimmung ausschließender Zustand krankhafter Störung der Geistestätigkeit, der es dem Kläger unmöglich macht, seine
Entscheidungen von vernünftigen Erwägungen abhängig zu machen (§§
71 Abs.
1 SGG,
104 Bürgerliches Gesetzbuch; hierzu etwa Lange, in: jurisPK-
BGB, 8. Aufl. 2017, §
104 Rn. 12 ff. m.w.N.). Zu dahingehenden, insbesondere medizinischen Feststellungen muss sich der Senat nicht gedrängt sehen.
Anzeichen für eine partielle Prozessunfähigkeit in diesem Sinne können eine aggressive Intensität, ungezügelte Art, wiederholtes
Aufgreifen von Verfahren, riesiger Umfang der Prozessführungstätigkeit ("Prozessieren zum Selbstzweck"), Einbeziehen völlig
verfahrensfremder Beteiligter, in keiner Hinsicht nachvollziehbare Geltendmachung von "Ansprüchen" sein (hierzu Leitherer,
in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt,
SGG, 13. Aufl. 2020, §
71 Rn. 6a). Einschränkungen des Klägers von einem derartigen qualitativen Gewicht sind für den Senat (noch) nicht ersichtlich.
II. Die Berufung des Klägers ist nicht begründet. Die auf die Gewährung einer Leistung zur stationären medizinischen Rehabilitation
gerichtete Klage ist zulässig (hierzu 1.), aber nicht begründet (hierzu 2.).
1. Die auf Aufhebung des Versagungsbescheides der Beklagten vom 17. September 2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom
11. Januar 2016 und deren Verurteilung zur Gewährung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation gerichtete Klage ist
als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage statthaft und fristgerecht am 12. Februar 2016 binnen eines Monats nach Bekanntgabe
des Widerspruchsbescheides erhoben worden (§§
87 Abs.
1 Satz 1, Abs.
2,
90 SGG).
2. Die Klage ist jedoch nicht begründet. Der angefochtene Bescheid beschwert den Kläger nicht im Sinne des §
54 Abs.
2 Satz 1
SGG. Die Beklagte hat als formell zuständiger Leistungsträger <hierzu a)> zu Recht die Gewährung einer Leistung zur medizinischen
Rehabilitation abgelehnt <hierzu b>.
a) Im (Außen-)Verhältnis zum Kläger ist die Beklagte für die Entscheidung über den Antrag auf Gewährung von Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation zuständig. Dieses folgt aus den Bestimmungen über die Koordinierung von Leistungen nach §§
14 ff.
SGB IX. Nach §
14 Abs.
1 Satz 1
SGB IX stellt der Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags auf Leistungen zur Teilhabe fest, ob
er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist; bei den Krankenkassen umfasst die Prüfung auch
die Leistungspflicht nach §
40 Abs.
4 SGB V. Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung nicht zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich dem nach
seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu (§
14 Abs.
1 Satz 2
SGB IX). Muss für eine solche Feststellung der Ursache der Behinderung geklärt werden und ist diese Klärung in der Frist nach Satz
1 nicht möglich, wird der Antrag unverzüglich dem Rehabilitationsträger zugeleitet, der die Leistung ohne Rücksicht auf die
Ursache erbringt (§
14 Abs.
1 Satz 3
SGB IX). Wird der Antrag nicht weitergeleitet, stellt der Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf unverzüglich fest (§
14 Abs.
2 Satz 1
SGB IX). Muss für diese Feststellung ein Gutachten nicht eingeholt werden, entscheidet der Rehabilitationsträger nach §
14 Abs.
2 Satz 1
SGB IX innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang. Wird der Antrag weitergeleitet, gelten §
14 Abs.
2 Sätze 1 und 2
SGB IX für den Rehabilitationsträger, an den der Antrag weitergeleitet worden ist, entsprechend (§
14 Abs.
2 Satz 3
SGB IX).
Nach dieser Maßgabe oblag formell allein der Beklagten die Entscheidung über die von dem Kläger beantragte Rehabilitationsleistung.
aa) Der sachliche Anwendungsbereich des §
14 SGB IX ist eröffnet. Bei der beanspruchten Leistung zur medizinischen Rehabilitation handelt es sich um eine Leistung zur Teilhabe
(§ 14 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. §§
4 Abs.
1 Nr.
1, 5 Nr.
1 SGB IX). Sowohl die Beklagte als auch die DRV KBS sind für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Rehabilitationsträger (§
6 Abs.
1 Nr.
1 SGB IX bzw. §
6 Abs.
1 Nr.
4 SGB IX).
bb) Den verfahrensgegenständlichen Antrag hat der Kläger - ungeachtet des vorherigen persönlichen Kontakts mit der Beklagten
am 27. Mai 2015 - bei der DRV KBS als erstangegangenem Träger gestellt. Die Antragstellung ist dem Grundsatz der Nichtförmlichkeit
des Verwaltungsverfahrens (§ 9 SGB X) folgend nicht an eine bestimmte Form gebunden. Vielmehr beinhaltet jede Äußerung, die nach Auslegung entsprechend dem objektiven
Empfängerhorizont (§
133 Bürgerliches Gesetzbuch <BGB>) als Begehren auf eine bestimmte Teilhabeleistung verstanden werden kann, einen Antrag (Ulrich, in: Schlegel/Voelzke,
jurisPK-
SGB IX, 2018, § 14 Rn. 52; BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R - <Hilfsmittel>).
(1) Das Versorgungsbegehren mit Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in stationärer Form bekundete der Kläger unter
Verwendung des von der Deutschen Rentenversicherung (DRV) herausgegebenen Antragsformulars "G0100". Auf diesem Antragsformular
ist handschriftlich als "beantragte Leistung" eine "Leistung zur medizinischen Rehabilitation (§
15 SGB VI in Verbindung mit §§
26 ff.
SGB IX) stationär" angekreuzt worden. Hierdurch wird aus der Perspektive eines objektiven Empfängers zum Ausdruck gebracht, dass
der Rehabilitationsbedarf nach den Bestimmungen des gesetzlichen Rentenversicherungsrechts befriedigt werden soll. Zugleich
ist als Anlage des Formular G110 ausgefüllt worden. Dieses wies als zuständigen Rehabilitationsträger die DRV KBS aus. Die
Angaben auf diesen Dokumenten verdeutlichen aus der objektiven Empfängerperspektive, dass der Kläger auch dieser gegenüber
ein Anspruchsbegehren bekundete.
(2) Der Sichtweise, wonach die DRV KBS als "erstangegangener Träger" anzusehen ist, steht nicht entgegen, dass der Kläger
vor Eingang des Antrags bei der DRV KBS Kontakt mit der Beklagten aufgenommen und diese die Antragsunterlagen ausweislich
der Angaben in Ziffer 19 des Antragsformulars ("Bestätigung der Krankenkasse") am 27. Mai 2015 entgegen genommen hatte. Hieraus
folgt nicht, dass die beklagte Krankenkasse als "erstangegangener Rehabilitationsträger" im Sinne des §
14 SGB IX anzusehen ist. Indem der Kläger den Rehabilitationsantrag - wie dargelegt - auf einem Formular der DRV KBS mit deren Logo
und Schriftzug gestellt hat, hat er hinreichend deutlich zu erkennen gegeben, dass er dieser gegenüber eine Teilhabeleistung
beansprucht. Zudem ergibt sich aus Ziffer 18 des Formularvordrucks, dass es sich um eine Antragstellung "über die Krankenkasse"
und damit gerade nicht "bei" ihr handelte. Die Beklagte hat den Antrag des Klägers damit am 27. Mai 2015 lediglich in Erfüllung
ihrer aus §
16 Abs.
2 Sozialgesetzbuch Erstes Buch (
SGB I) folgenden Pflicht als aufnehmende Stelle entgegengenommen. Dieses Verfahren entspricht auch der Ausgestaltung des Rehabilitationsprozesses
nach §
2 Abs.
3 der Gemeinsamen Empfehlung über die Ausgestaltung des in §
14 SGB IX bestimmten Verfahrens (Gemeinsame Empfehlung zur Zuständigkeitsklärung) in der Fassung vom 8. November 2005, wonach eine
Weiterleitung im Sinne des §
14 Abs.
1 Satz 2
SGB IX nicht vorliegt, wenn ein Rehabilitationsträger einen Antrag für einen anderen Rehabilitationsträger aufnimmt (z.B. auf dessen
Antragsvordrucken). Diese Weitergabe des Antrags "über die Krankenkasse" an den Rentenversicherungsträger ist daher als Antrag
bei diesem zu verstehen (so auch Bayerisches LSG, Urteil vom 16. Januar 2018 - L 5 KR 601/15 -, juris; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 15. Mai 2019 - L 2 R 237/17 -, juris).
cc) Die damit im Sinne des §
14 Abs.
1 SGB IX "erstangegangene" DRV KBS hat den Antrag innerhalb von zwei Wochen nach Eingang an die Beklagte weitergeleitet und ihr damit
die Zuständigkeit wirksam aufgedrängt.
(1) Die Frist des §
14 Abs.
1 Satz 1
SGB IX zur Prüfung der Zuständigkeit begann im vorliegenden Fall gemäß § 26 Abs. 1 SGB X i.V.m. §
187 Abs.
1 BGB am 30. Mai 2015, dem Tag nach Eingang des Rehabilitationsantrages bei der DRV KBS am 29. Mai 2015. An Letzterem ist der Antrag
ausweislich der Posteingangsstempels bei dem erstangegangen Rehabilitationsträger, der DRV KBS, eingegangen. Dies ist zwischen
den beteiligten Rehabilitationsträgern auch nicht umstritten.
Dieser Annahme steht nicht entgegen, dass die Beklagte den Antrag nach Maßgabe des §
16 Abs.
2 SGB I zuvor am 27. Mai 2015 entgegengenommen hatte. Zwar bestimmt §
16 Abs.
2 Satz 2
SGB I, dass ein Antrag, von dem eine Sozialleistung abhängig ist, als zu dem Zeitpunkt gestellt gilt, in dem er bei einer in §
16 Abs.
2 Satz 1
SGB I genannten Stelle eingegangen ist. Diese Vorschrift fingiert jedoch lediglich die Einhaltung eines Zeitablaufs für den Eingang
eines Antrags (Öndül, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-
SGB I, 3. Aufl. 2018, §
16 Rn. 42). Demgegenüber stellt §
14 Abs.
1 Satz 1
SGB IX auf den "Eingang des Antrags" beim erstangegangenen Träger ab und knüpft damit an den Moment dessen erstmaliger tatsächlicher
Kenntnis an. Da §
16 Abs.
2 Satz 2
SGB I nicht anwendbar ist, wenn es hinsichtlich des Datums nicht auf die Einhaltung einer bestimmten Frist zugunsten des Versicherten,
sondern auf das Bekanntwerden eines Vorfalls bei einem Träger ankommt (so auch BT-Drucks. 7/868, S. 26 <§
16 Abs.
2 Satz 2
SGB I "fingiert nur die Einhaltung des Zeitablaufs, nicht jedoch andere Voraussetzungen für den Sozialleistung, wie etwa die Kenntnis
des Leistungsträgers">; BSG, Urteil vom 20. Februar 2001 - B 2 U 11/00 R -, juris, Rn. 16), müssen damit der nach §
16 Abs.
2 Satz 2
SGB I für die Einhaltung einer Frist für eine Sozialleistung maßgebliche Zeitpunkt und der Moment des Eingangs des Antrags nach
§
14 Abs.
1 Satz 1
SGB IX nicht notwendigerweise zusammenfallen.
Für diese Auslegung spricht zudem, dass §
14 Abs.
1 Satz 1
SGB IX eine Entscheidungsfrist des erstangegangenen Trägers begründet. Für eine solche ist dessen Kenntnis von der Antragstellung
erforderlich. Andernfalls würde - abhängig vom Postlauf der Weiterleitung des Antrags nach §
16 Abs.
2 Satz 1
SGB I - die ohnehin im Interesse des Versicherten knapp bemessene Entscheidungsfrist des erstangegangenen Trägers weiter und unangemessen
verkürzt. Eine dadurch bedingt überhastete Prüfung der Zuständigkeit kann bzw. muss jedenfalls nicht im Interesse des Versicherten
liegen. Hat dieser mit dem Antrag eine Frist zu wahren (z.B. nach §
51 Abs.
1 Satz 1
SGB V), reicht hierfür die Einreichung des Antrags bei der Krankenkasse zur Weiterleitung an den Rentenversicherungsträger ohne
Weiteres aus. Wann jedoch die Entscheidungsfrist für den Rentenversicherungsträger zu laufen beginnt, ist für die den Versicherten
betreffende Fristwahrung unerheblich. Eine zügige Bearbeitung seines Antrags ist nach Überzeugung des Senats durch die Verpflichtung
zur unverzüglichen Weiterleitung nach §
16 Abs.
2 Satz 1
SGB I hinreichend gewahrt.
(b) Die Zweiwochenfrist lief am 12. Juni 2016 ab (§ 26 Abs. 1 SGB X i.V.m. §
188 Abs.
2 Halbs. 2
BGB). Die am 11. Juni 2015 erfolgte Weiterleitung war demnach noch fristgerecht, da es auf den Zeitpunkt des Eingangs des Antrags
bei der Beklagten als zweitangegangenem Rehabilitationsträger (hier: 15. Juni 2015) nicht ankommt (Ulrich, in: Schlegel/Voelzke,
jurisPK-
SGB IX, 2018, §
14 SGB IX, Rn. 79 unter Hinweis auf BSG, Urteil vom 3. November 2011 - B 3 KR 8/11 R -, BSGE 109, 199).
b) Die Beklagte war daher im (Außen-)Verhältnis zum Kläger verpflichtet, einen Rehabilitationsbedarf des Klägers nach sämtlichen
Anspruchsgrundlagen des Sozialgesetzbuchs zu prüfen. Nach dem Gesamtergebnis der gerichtlichen Feststellungen hat die Beklagte
einen Anspruch auf Gewährung einer Leistung zur medizinischen Rehabilitation zu Recht verneint. Nach dem Ergebnis der gerichtlichen
Beweisaufnahme ist nicht nachgewiesen, dass der Kläger eine Leistung zur medizinischen Rehabilitation nach dem Recht der gesetzlichen
Krankenversicherung beanspruchen kann <hierzu aa)>. Die Voraussetzungen für einen Anspruch auf Leistungen zur Teilhabe nach
den Bestimmungen der gesetzlichen Rentenversicherung ist ebenfalls nicht gegeben <hierzu bb)>. Dass der Kläger eine Leistung
zur Teilhabe auf dem Boden der leistungsrechtlichen Bestimmungen des
SGB VII beanspruchen kann, ist ebenfalls nicht erwiesen <hierzu cc)>.
aa) Gemäß §
11 Abs.
2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, die notwendig sind, um eine Behinderung oder
Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen
zu mildern. Nach §
40 Abs.
2 Satz 1
SGB V erbringt die Krankenkasse eine stationäre Rehabilitation jedoch nur, wenn ambulante Rehabilitationsleistungen nach §
40 Abs.
1 SGB V nicht ausreichend sind. Stationäre Rehabilitationsleistungen sind daher erst zu erbringen, wenn sich ambulante Leistungen
nach §
40 Abs.
1 SGB V einschließlich ambulanter Krankenbehandlung als nicht ausreichend erweisen. Nach der Rechtsprechung des BSG liegt diese Frage nicht im Ermessen der Krankenkasse, sondern ist gerichtlich voll überprüfbar (BSG, Urteil vom 7. Mai 2013 - B 1 KR 53/12 R - m.w.N.). Eine im Wege ambulanter Rehabilitation nicht ausreichende Behandlung kann sich aus der Art oder dem Ausmaß der
Schädigungen oder Beeinträchtigungen der Aktivitäten ergeben oder aufgrund einer stark ausgeprägten Multimorbidität, die unterschiedliche
Indikationen betrifft. Auch eine mangelnde psychische Belastbarkeit, die Notwendigkeit pflegerischer Betreuung und ständiger
ärztlicher Überwachung, die Notwendigkeit einer zeitweisen Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld sowie darüber
hinaus ggf. indikationsspezifische Ausschlusskriterien können dazu führen, dass eine ambulante Rehabilitation nicht ausreicht
(Waßer, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-
SGB V, 2015, §
40, Rn. 47 unter Bezugnahme auf Rahmenempfehlungen zur ambulanten medizinischen Rehabilitation der Bundesarbeitsgemeinschaft
für Rehabilitation vom 22. Januar 2004). Dem folgend ist eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme nicht ausreichend, wenn nur
in einem stationären Rahmen eine Entkopplung aus der Alltagssituation in Verbindung mit dem Erleben einer engen therapeutischen
Gemeinschaft mit Mitpatienten und damit der Anstoß für einen Genesungsprozess bewirken kann (Hessisches LSG, Urteil vom 27.
April 2009 - L 8 KR 370/07 -, juris, Rn. 27).
Nach den schlüssigen und widerspruchsfreien Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen, die der Kläger im Berufungsverfahren
auch nicht substantiiert in Zweifel gezogen hat, leidet dieser unter einem beidseits bestehenden Tinnitus. Eine Dekompensation
des Tinnitus hat der Sachverständige nicht objektivieren können. Der Sachverständige hat nach Auswertung der beigezogenen
ärztlichen Behandlungsberichte und der von dem Kläger vorgelegten Unterlagen dargelegt, dass auf hals-, nasen-, ohrenärztlichem
Fachgebiet bereits eine Akuttherapie mit Infusionen und Kortison-Stoß-Therapie, später Akupunkturbehandlung, Verordnung eines
Tinnitus-Maskers, eine Tinnituscouseling mit Retraining-Therapie, sowohl durch eine tinnituszentrierte stationäre Rehamaßnahme
im Jahr 2006, also auch eine begleitende Tinnitustherapie im Rahmen eines multimodalen Konzepts bei weiteren stationären Rehabilitationsmaßnahmen
in den Jahren 2001 und 2009 sowie physikalische Therapien, Brügger-Therapie etc. durchgeführt worden sind.
Den nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen zufolge lässt sich nicht feststellen, dass die Gewährung einer stationären
medizinischen Rehabilitationsmaßnahme bei dem Kläger geeignet oder gar notwendig wäre, die in §
11 Abs.
2 SGB V genannten Rehabilitationsziele zu erreichen. Insoweit hat der Sachverständige zunächst dargelegt, dass bei einem seit 19
Jahren bestehenden Tinnitusleiden nach drei erfolgten stationären Rehamaßnahmen und diversen ambulanten Maßnahmen eine erneute
stationäre Maßnahme keine "Heilung" bewirken wird. Eine Heilung ist bei einem Hörgeräusch auch nicht möglich, da sich das
Symptom nach einer Dauer von mehr als drei Monaten chronifiziert und anschließend dauerhaft bestehen bleib. Das in der chronischen
Phase erreichbare Ziel, das Leiden am Tinnitus zu kompensieren, ihn als bestehend zu akzeptieren und damit zu leben, ist -
soweit möglich - bereits durch die im Jahr 2006 durchgeführten Rehabilitationsmaßnahme erreicht worden. So habe der Kläger
gegenüber dem Sachverständigen selbst mitgeteilt, dass ihm die Ursachen seines Ohrgeräusches, die Therapiemöglichkeiten und
Methoden der Kompensation (autogenes Training, Entspannungsübungen, Überhören des Tinnitus und Konzentration auf Umgebungsgeräusche)
anlässlich der im Jahr 2006 durchgeführten Rehabilitationsmaßnahme eingehend vermittelt worden seien. Es habe sich auch nicht
eruieren lassen, welche Ziele der Kläger mittels einer stationären Rehabilitationsmaßnahme zu erreichen hoffe. Selbst weitere
ambulante Tinnitus-Therapien kämen beim Kläger nicht mehr in Betracht.
Eine weitere medizinische Beweisaufnahme ist nicht veranlasst. Es ist zunächst weder ersichtlich noch vom Kläger vorgetragen
worden, dass sich sein Gesundheitszustand auf hals-nasen-ohren-ärztlichem Gebiet seit der Begutachtung durch Prof. Dr. E1
verändert hätte. Der Senat hat sich auch nicht gedrängt fühlen müssen, ein psychiatrisches Sachverständigengutachten zur Abklärung
der beim Kläger auf diesem Fachgebiet bestehenden Gesundheitsstörungen einzuholen. Denn eine dahingehende Begutachtung hat
der Sachverständige nur für vorstellbar gehalten, um insoweit diagnostische Klarheit und die Notwendigkeit einer eventuellen
Psychotherapie zu gewinnen, nicht jedoch hinsichtlich einer stationären Rehabilitationsmaßnahme.
bb) Der Kläger kann eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme auch nicht nach den Bestimmungen der gesetzlichen Rentenversicherung
beanspruchen. Nach näherer Maßgabe des §
9 Abs.
1 SGB VI erbringen Träger der Rentenversicherung u.a. auch Leistungen der medizinischen Rehabilitation, wenn die persönlichen und
versicherungsrechtlichen Voraussetzungen hierfür erfüllt sind (§
9 Abs.
2 SGB VI). Allerdings werden Leistungen zur Teilhabe u.a. nicht für Versicherte erbracht, die - wie der Kläger seit Juni 2014 - eine
Rente wegen Alters von wenigstens zwei Dritteln der Vollrente beziehen oder beantragt haben (§
12 Abs.
1 Nr.
2 SGB VI). Wegen des hiernach gesetzlich angeordneten Leistungsausschlusses war die Beklagte nicht verpflichtet, einen Leistungsanspruch
des Klägers nach den Vorschriften des
SGB VI zu erfüllen.
cc) Schließlich ist auch nicht erwiesen, dass der Kläger die begehrte Leistung nach den Vorschriften des
SGB VII beanspruchen kann. Nach §
26 Abs.
1 SGB VII haben Versicherte nach Maßgabe der §
26 Abs.
2 ff.
SGB VII und unter Beachtung der Vorschriften des
SGB IX u.a. Anspruch auf Heilbehandlung einschließlich Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Gemäß §
26 Abs.
2 Nr.
1 SGB VII hat der Unfallversicherungsträger dabei mit allen geeigneten Mitteln möglichst frühzeitig den durch den Versicherungsfall
verursachten Gesundheitsschaden zu verhüten und seine Folgen zu mildern. Gemäß §
27 Abs.
1 Nr.
6 SGB VII umfasst die Heilbehandlung auch die Behandlung in Krankenhäusern und in Rehabilitationseinrichtungen. Ein Anspruch auf Heilbehandlung
besteht jedoch nur hinsichtlich solcher Gesundheitsstörungen, die mit der im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung notwendigen
hinreichenden Wahrscheinlichkeit rechtlich wesentlich durch einen (entschädigungspflichtigen) Versicherungsfall nach §
8 SGB VII verursacht worden sind.
Ausgehend davon bestehen keine Anhaltspunkte dafür, dass der Kläger wegen des bestehenden Tinnitusleidens einen Anspruch auf
Rehabilitationsleistungen nach dem
SGB VII hat. Der Kläger hat im Formularantrag selbst erklärt, die bei ihm bestehenden Gesundheitsstörungen seien nicht als Folge
eines Arbeitsunfalles oder Wegeunfalles anerkannt worden (Ziffer 13.1 des Formularantrages). Auch wenn im Verwaltungsverfahren
durch Vorlage diverser Unterlagen einen Zusammenhang mit einem Wegeunfall nach §
8 Abs.
2 SGB VII aus dem Jahr 1997 angedeutet hat, haben sich hinreichende Anhaltspunkte für einen rechtlich wesentlichen Zusammenhang zwischen
den aktuell bestehenden Gesundheitsstörungen des Klägers und dem Unfallereignis vom 25. Oktober 1997 nicht ergeben. Nach dem
Ergebnis der in der Vergangenheit anhängig gewesenen gerichtlichen Verfahren des Klägers vor dem LSG Nordrhein-Westfalen (Urteil
vom 4. Mai 2004 - L 15 U 16/02 -; Urteil vom 29. Juni 2004 - L 15 U 130/04 -; Urteil vom 2. August 2011 - L 15 U 54/09 -) ist nicht davon auszugehen, dass der Kläger infolge des 1997 erlittenen Unfallereignisses im Zeitpunkt der Bescheidung
seines Rehabilitationsantrages oder auch aktuell noch unter Gesundheitsstörungen leidet, die einen Rehabilitationsbedarf begründen
können. Danach ist vielmehr davon auszugehen, dass Unfallfolgen über den 24. November 1997 hinaus nicht bestanden haben.
Zudem hat der Kläger hat - auch nach wirksamer Fristsetzung gemäß §§
153 Abs.
1,
106a SGG - keine Verwaltungsentscheidungen des für die Entschädigung des Unfalles vom 25. Oktober 1997 zuständigen Trägers der gesetzlichen
Unfallversicherungsträgers vorgelegt, aus denen sich eine anderslautende Beurteilung ergibt. Gegen die Annahme, dass der am
25. Oktober 1997 erlittene Wegeunfall zu einem deutlich späteren Zeitpunkt einen Rehabilitationsbedarf rechtlich wesentlich
ausgelöst hat, spricht aus Sicht des Senats auch, dass die in der Vergangenheit durchgeführten Rehabilitationsmaßnahmen in
den Jahren 2001, 2006 und 2009 nicht etwa von dem Träger der gesetzlichen Unfallversicherung gewährt, sondern zu Lasten der
gesetzlichen Rentenversicherung durchgeführt worden sind.
Die Kostenentscheidung folgt §§
183,
193 SGG.
Gründe im Sinne des §
160 Abs.
2 SGG sind nicht gegeben.