Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld für den Zeitraum vom 7. August 2016 bis zum 21. August 2017.

Die 1972 geborene Klägerin war bis zum 31. Juli 2016 bei der Beklagten wegen einer Beschäftigung als Buchhalterin bei der L Immobilienverwaltung GmbH in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert. Nach dem Ende des Beschäftigungsverhältnisses erhielt sie keine Sozialleistungen.

Vom 9. Mai 2016 bis zum 7. August 2016 bescheinigte ihr der sie behandelnde Vertragsarzt Dr. T, Facharzt für Allgemeinmedizin, abschnittsweise durchgehend Arbeitsunfähigkeit (AU). zuletzt aufgrund einer persönlichen Feststellung am 18. Juli 2016. Ein Folgetermin wurde nicht vereinbart. Vom 25. Juli 2016 (Montag) bis zum 7. August 2016 (Sonntag) war die Arztpraxis urlaubsbedingt geschlossen. Die Klägerin rief daraufhin am Montag, den 8. August 2016, morgens um 8.00 Uhr in der Arztpraxis an und bat um einen Termin am selben Tag zur Feststellung ihrer weiteren AU. Die Praxisangestellte erklärte nach Rücksprache mit Dr. T, dass erst für den folgenden Tag einen Termin vergeben könne. Dies sei für die Erstellung einer weiteren AU-Bescheinigung ausreichend. Die Klägerin erschien daher am 9. August 2016 in der Praxis und erhielt durch Dr. T eine Folgebescheinigung ihrer AU mit Datum vom 9. August 2016 zunächst bis zum 21. August 2016. Diese ging bei der Beklagten am 11. August 2016 ein.

Die Beklagte, die nach Ablauf des Entgeltfortzahlungszeitraums ab dem 20. Juni 2016 bis zum 7. August 2016 Krankengeld in Höhe von kalendertäglich 51,80 €, netto 45,39 € gewährt hatte, lehnte daraufhin mit Bescheid vom 11. August 2016 aufgrund einer nunmehr bestehenden Lücke in der Feststellung der AU am 8. August 2016 die weitere Zahlung von Krankengeld ab. Dagegen erhob die Klägerin Widerspruch. Sie sei fortlaufend arbeitsunfähig gewesen. Die Lücke in der Feststellung ihrer AU sei ihr nicht zuzurechnen.

Als am 17. August 2016 die Beklagte eine weitere AU-Bescheinigung des Dr. T mit Feststellungsdatum 8. August 2016 für den Zeitraum bis zum 23. August 2016 erreichte, fragte sie bei dem ausstellenden Arzt nach, der mitteilte, dass die Klägerin durchgehend arbeitsunfähig gewesen sei und sich am 8. August 2016 telefonisch in der Praxis gemeldet habe. Eine Terminvergabe sei an diesem Tag aufgrund der Vielzahl von Patienten nicht mehr möglich gewesen, so dass ein Termin für den Folgetag vereinbart worden sei. Die an diesem Tag ausgestellte AU-Bescheinigung sei fälschlicherweise nicht rückdatiert worden, so dass eine korrigierte Version der Klägerin ausgehändigt worden sei.

Die Beklagte wies den Widerspruch als unbegründet zurück (Widerspruchsbescheid vom 26. Oktober 2016). Es gehöre zu den Obliegenheiten der Klägerin, für eine rechtzeitige ärztliche Feststellung ihrer AU zu sorgen. Für den 8. August 2016 bestehe eine Lücke in der Feststellung und daher für diesen Tag kein Anspruch auf Krankengeld. Die Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten aufgrund des Bezugs von Krankengeld habe damit geendet. Es habe nur noch eine Familienversicherung bestanden. Diese könne jedoch keinen Anspruch auf Krankengeld begründen. Die entstandene Lücke sei der Klägerin auch zuzurechnen. Nachdem die Arztpraxis von Dr. T ihr einen Termin erst für den 9. August 2016 gegeben habe, habe sie die Möglichkeit gehabt, einen anderen Arzt zur Feststellung der AU aufzusuchen (Verweis auf Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 16. Dezember 2014 - B 1 KR 19/14 R).

In der Folgezeit wurden von Dr. T und ab Januar 2017 von dem Facharzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. T1 (dieser wegen einer mittelgradigen depressiven Episode) die folgenden AU-Zeiten festgestellt:

Die Klägerin hat mit ihrer am 7. November 2016 erhobenen Klage zum Sozialgericht (SG) Düsseldorf vorgetragen, dass sie alles in ihrer Macht Stehende getan habe, um ihre AU feststellen zu lassen. Hierzu hat sie eine Bescheinigung von Dr. T vorgelegt, auf deren weiteren Inhalt verwiesen wird. Es sei ihr aufgrund der Art ihrer Erkrankung nicht zuzumuten gewesen, sich am 8. August 2016 an einen anderen Arzt zu wenden. Sie sei bereits seit Jahren bei Dr. T in Behandlung gewesen. Zudem bestehe ihre Erkrankung seit Mai 2016. Zur Feststellung ihrer weiteren AU sei es erforderlich gewesen, ihre Krankheitsgeschichte zu kennen. Nach § 5 Abs. 3 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesauschusses (GBA) über die Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit und die Maßnahmen zur stufenweisen Wiedereingliederung nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 7 SGB V (Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie) sei eine Rückdatierung des Beginns der Arbeitsunfähigkeit auf einen vor Beginn der Behandlung liegenden Tag ebenso wie eine rückdatierende Bescheinigung über das Fortbestehen der Arbeitsunfähigkeit ausnahmsweise und nach gewissenhafter Prüfung bis zu drei Tagen zulässig. Entsprechend den Anforderungen dieser Richtlinie sei die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung durch den behandelnden Arzt rückdatiert worden.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 11. August 2016 in der Form des Widerspruchsbescheides vom 26. Oktober 2016 zu verurteilen, der Klägerin Krankengeld über den 7. August 2016 hinaus zu zahlen;

unter Aufhebung des Bescheides vom 11. August 2016 in der Form des Widerspruchsbescheides vom 26. Oktober 2016 festzustellen, dass zwischen den Parteien ein Versicherungsverhältnis in Form der Beschäftigtenversicherung besteht;

hilfsweise festzustellen, dass zwischen den Parteien kein Versicherungsverhältnis in Form der Familienversicherung besteht;

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat ihre Bescheide für zutreffend erachtet. Insbesondere habe die Klägerin nicht alles in ihrer Macht Stehende getan, um die rechtzeitige Feststellung der Arbeitsunfähigkeit sicher zu stellen. Sie habe insbesondere den persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt herstellen müssen, der jedoch nicht stattgefunden habe. Sie sei lediglich von der Arzthelferin aus organisatorischen Gründen auf den Folgetag verwiesen worden. Diesbezüglich sei auf die Rechtsprechung des BSG zu verweisen (Verweis auf BSG, Urteil vom 11. Mai 2017 - B 3 KR 22/15 R). Ein Fehlverhalten bzw. eine fehlende Bereitschaft der Arztpraxis gingen nicht zulasten der Beklagten.

Das SG hat den Rechtsstreit mit den Beteiligten am 26. Oktober 2017 erörtert und die Klägerin angehört. Auf die Sitzungsniederschrift wird Bezug genommen.

Das SG hat, nachdem die Beteiligten ihr jeweiliges Einverständnis erklärt haben, die Klage mit Urteil ohne mündliche Verhandlung vom 18. Mai 2016 abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe wird Bezug genommen.

Gegen das ihr am 26. Juli 2018 zugestellte Urteil hat sich die Klägerin mit ihrer am 26. August 2018 eingelegten Berufung gewandt. Dabei begehrt sie (nur noch) die Zahlung von Krankengeld über den 7. August 2016 hinaus. Zur Begründung trägt sie vor, dass das SG zu Unrecht die durch das BSG aufgestellten Voraussetzungen, unter denen ausnahmsweise von der Lückenlosigkeit der festgestellten Arbeitsunfähigkeit abgewichen werden könne, als nicht gegeben angesehen habe. Erst aufgrund des ärztlichen Hinweises habe sie nicht mehr auf einem Termin am 8. August bestanden. Der Hinweis des SG, dass sie es zwischen dem 18. Juli 2016 und dem Beginn des Praxisurlaubs am 25. Juli 2016 versäumt habe, einen Termin zu vereinbaren, gehe fehl. Sie habe darauf vertrauen dürfen, am 8. August 2016 einen Termin zu erhalten. Zudem habe sie am 18. Juli 2016 nicht gewusst, dass die Praxis zwischenzeitlich urlaubsbedingt schließen würde. Dies habe sie erst erfahren, als sie während des Urlaubs versucht habe, einen Anschlusstermin zu vereinbaren. Ferner sei sie am 18. Juli 2016 aufgrund ihrer angespannten psychischen Situation handlungsunfähig gewesen (Verweis auf BSG, Urteil vom 26. Oktober 2017 - B 1 KR 35/14 R) und habe daher nicht direkt einen Folgetermin vereinbart. Sie sei in der Zeit ihrer AU nicht in der Lage gewesen ihre Wohnung zu verlassen und Dritten zu begegnen. Allein die Vorstellung habe Panikattacken bei ihr ausgelöst. Zur Bestätigung ihrer seinerzeitigen psychischen Situation legt die Klägerin zwei Bescheinigungen der Frau H, Gestalttherapeutin, Heilpraktikerin für Psychotherapie und Entspannungspädagogin vom 25. Juni und 15. August 2016 vor, auf deren näheren Inhalt Bezug genommen wird.

Die Klägerin beantragt sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 18. Mai 2016 zu ändern und die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 11. August 2016 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 26. Oktober 2016 zu verurteilen, ihr Krankengeld für die Zeit vom 8. August 2016 bis zu 21. August 2017 nach Maßgabe der gesetzlichen Bestimmungen zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Die Klägerin habe sich nicht rechtzeitig dem Arzt vorgestellt. Insofern sei die hiesige Konstellation nicht mit der Fallgestaltung in der Entscheidung des 3. Senats des BSG vom 11. Mai 2017 (B 3 KR 22/15 R) vergleichbar. Auch der Verweis auf eine, ihr - der Beklagten - zurechenbare, fehlerhafte Auskunft des behandelnden Arztes oder seiner Angestellten, gehe fehl (Verweis auf BSG, Urteil vom 10. Mai 2012 - B 1 KR 19/11 R - sowie Urteil vom 16. Dezember 2014 - B 1 KR 19/14 R). Es bestünden auch keinerlei Anhaltspunkte für eine Handlungsunfähigkeit der Klägerin. Nach eigenem Vortrag sei sie lediglich von der mangelnden Terminvergabe durch die Praxis von einem rechtzeitigen Arztbesuch abgehalten worden. Auch ein Besuch am folgenden Tag sowie die Wahrnehmung weiterer therapeutischer Termine sei ihr offenkundig möglich gewesen. Die Entscheidungen des BSG vom 26. März 2020 in den Revisionsverfahren B 3 KR 9/19 R und B 3 KR 10/19 R beträfen Fallkonstellationen, die auf das vorliegende Verfahren nicht übertragbar seien.

Der Senat hat am 6. Dezember 2019 einen Termin zur Erörterung des Sachverhaltes durchgeführt, auf dessen Sitzungsniederschrift Bezug genommen wird, und im Nachgang sämtliche Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen beigezogen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsakte der Klägerin Bezug genommen.

Die Beteiligten haben übereinstimmend einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung zugestimmt.