Die zulässige und auf eine teilweise Klageabweisung gerichtete Berufung ist begründet. Denn das Sozialgericht hat den Beklagten zu Unrecht verurteilt, einen höheren GdB ab 40 festzustellen.

Nach Auflösung der Landesversorgungsverwaltung und Übertragung der Aufgaben nach den §§ 69, 145 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (SGB IX) auf die Kreise und kreisfreien Städte durch §§ 1 Abs. 1 und 2 Abs. 1 des als Art. 1 des Zweiten Gesetzes zur Straffung der Behördenstruktur in Nordrhein-Westfalen vom 30.10.2007 erlassenen Gesetzes zur Eingliederung der Versorgungsämter in die allgemeine Verwaltung des Landes Nordrhein-Westfalen ist der Kreis Coesfeld richtiger Beklagter (vgl. zur Rechtmäßigkeit dieser Aufgabenübertragung grundlegend LSG NRW Urteil vom 12.02.2008 - L 6 SB 101/06, [...] und Urteil vom 05.03.2008 - L 10 SB 40/06, [...]; BSG Urteil vom 23.04.2009 - B 9 SB 3/08 R, [...] Rn 15 ff).

Die Zuständigkeit der Bezirksregierung N zur Entscheidung über den Widerspruch ergibt sich aus § 2 Abs. 2 Satz 2 des Gesetzes zur Eingliederung der Versorgungsämter in die allgemeine Verwaltung des Landes Nordrhein-Westfalen (vgl. hierzu LSG NRW Beschluss vom 16.01.2012 - L 10 SB 197/11, [...] Rn 16).

Rechtsgrundlage der angefochtenen Entscheidung ist § 48 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz (SGB X). Danach ist ein Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben, soweit in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die beim Erlass eines Verwaltungsaktes mit Dauerwirkung vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt. Bezugspunkt für die Frage einer wesentlichen Änderung ist die zuletzt mit Bescheid vom 08.02.2002 erfolgte Feststellung eines GdB von 30. Eine wesentliche Änderung dergestalt, dass der GdB nunmehr mehr als 40 beträgt, liegt nicht vor.

Nach § 2 Abs. 1 Satz 1 SGB IX sind Menschen behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilnahme am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Die Auswirkungen auf die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft werden als GdB nach Zehnergraden abgestuft von den für die Durchführung des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) zuständigen Behörden festgestellt, § 69 Abs. 1 Satz 1 und Satz 4 SGB IX. Nach § 69 Abs. 1 Satz 5 SGB IX gelten für diese Feststellung die Maßstäbe der aufgrund des § 30 Abs. 17 BVG (seit 01.07.2011 § 30 Abs. 16 BVG) erlassenen Rechtsverordnung (VersMedV vom 10.12.2008) und insbesondere ihrer Anlage 2 (VMG) entsprechend. Die Bemessung des (Gesamt-)GdB ist dabei in drei Schritten vorzunehmen und grundsätzlich tatrichterliche Aufgabe (BSG, Beschluss vom 09.12.2010 - B 9 SB 35/10 B, [...] Rn 5 m.w.N.). In einem ersten Schritt sind unter Heranziehung ärztlichen Fachwissens die einzelnen, nicht nur vorübergehenden Gesundheitsstörungen im Sinne von regelwidrigen, von der Norm abweichenden Zuständen gemäß § 2 Abs. 1 SGB IX und die sich daraus ableitenden Teilhabebeeinträchtigungen festzustellen. In einem zweiten Schritt sind diese den in den VMG genannten Funktionssystemen zuzuordnen und mit einem Einzel-GdB zu bewerten. In einem dritten Schritt ist dann, in der Regel ausgehend von der Beeinträchtigung mit dem höchsten Einzel-GdB, in einer Gesamtschau unter Berücksichtigung der wechselseitigen Beziehungen der einzelnen Beeinträchtigungen der maßgebliche (Gesamt-)GdB zu bilden (BSG, Urteil vom 30.09.2009 - B 9 SB 4/08 R, [...] Rn 18 m.w.N.). Außerdem sind nach Teil A Nr. 3b VMG bei der Gesamtwürdigung die Auswirkungen mit denjenigen zu vergleichen, für die in der Tabelle der VMG feste GdB-Werte angegeben sind (BSG, Urteil vom 02.12.2010 - B 9 SB 4/10 R, [...] Rn 25; vgl. zum Ganzen auch LSG NRW, Urteil vom 29.06.2012 - L 13 SB 127/11, [...] Rn 42 ff. und daran anschließend BSG, Beschluss vom 17.04.2013 - B 9 SB 69/12 B, [...] Rn 8 ff).

Den höchsten Einzel-GdB bedingt hier unverändert die fehlende linke Niere. Eine fehlende Niere ist bei gesunder anderer Niere gemäß Teil B Nr. 12.1.1 VMG mit einem GdB von 25 zu bewerten. Erst ein Schaden der verbleibenden Niere mit zumindest krankhaftem Harnbefund rechtfertigt einen GdB von 30. Sämtliche behandelnden Ärzte und Sachverständigen gehen von einer uneingeschränkten Nierenfunktion aus. Daher ist der Einzel-GdB mit 25 anzusetzen. Die vom Sachverständigen Prof. Dr. H festgestellte Leukozyturie stellt angesichts der gegenteiligen Feststellungen von Dr. T2 und Prof. Dr. X jedenfalls keinen Dauerzustand dar. Ob allein aufgrund des Fehlens einer Niere mit Dr. T2 eine Niereninsuffizienz ersten Grades vorliegt, kann dahinstehen, da auch Dr. T2 im Übrigen einen unauffälligen Befund beschreibt. Da es sich nicht um das einzige Leiden handelt, ist eine Aufrundung auf einen GdB von 30 nicht geboten (vgl. Teil A Nr. 2e VMG; Wendler/Schillings, VMG, 6. Aufl. 2013, S. 22). Aus der Entscheidung des BSG vom 27.01.1976 (8 RU 264/74) ergibt sich nichts anderes. Dort wurde lediglich ausgeführt, warum auch im Recht der gesetzlichen Unfallversicherung die im Recht der Kriegsopferversorgung angesetzten Werte anzunehmen sind. Frühere Auffassungen des Beklagten zur Höhe des Einzel-GdB sind nicht bindend, da sie keinen Teil des Verfügungssatzes darstellen und damit nicht bestandskräftig werden können (vgl. BSG, Urteil vom 24.04.2008 - B 9/9a SB 6/06 R, [...] Rn 20; Beschluss vom 17.04.2013 - B 9 SB 69/12 B, [...] Rn 10 m.w.N.).

Das Migräne- bzw. Kopfschmerzleiden ist mit einem GdB von nicht mehr als 20 zu bewerten. Kopfschmerzen sind ebenso wie eine echte Migräne nach Teil B Nr. 2.3 VMG zu bewerten (vgl. Wendler/Schillings, a.a.O., S. 113). Bei mittelgradiger Verlaufsform mit häufigeren Anfällen, jeweils einen oder mehrere Tage anhaltend, kommt ein GdB von 20-40 in Betracht. Gerade bei kaum objektivierbaren Erkrankungen wie der Migräne bzw. Kopfschmerzen kommt der Glaubhaftigkeit der Angaben eine besondere Bedeutung zu (vgl. Wendler/Schillings, a.a.O., S. 112-113). Die Sachverständige Dr. L weist nachvollziehbar darauf hin, dass es hier mangels Inanspruchnahme ärztlicher oder spezifischer medikamentöser Behandlungsoptionen und (zunächst) fehlender Eigendokumentation an ebendiesen objektiven Anhaltspunkten fehlt. Gerade angesichts der medizinischen Erfahrung der Klägerin überrascht die unzureichende bzw. angesichts der Nierenbelastung durch Ibuprofen ggf. sogar kontraindizierte Selbstmedikation der Klägerin. Die von ihr zuletzt - etwa in dem auf Aufforderung des Gerichts über den Zeitraum von knapp einem Monat erstellten Migränetagebuch - angegebene Häufigkeit der Anfälle bei Angabe von mehrstündigen und sogar mehr als einen Tag dauernden Anfällen ist nicht glaubhaft. Denn eine solche Anfallshäufigkeit und -dauer ist mit der von der Klägerin bis zuletzt ohne relevante Unterbrechungen ausgeübten Tätigkeit als OP-Schwester nicht zu vereinbaren. Nicht glaubhaft ist es zudem, dass die Klägerin zunächst angibt, sie habe sich gelegentlich von Kollegen behandeln lassen, dann aber, bei entsprechender Nachfrage, meint, die Namen der Betreffenden nicht angeben zu können, da sie nur deren Vornamen aber nicht die Nachnamen kenne. Auch die Angabe zur Medikamenteneinnahme ist widersprüchlich und zwar selbst dann, wenn die Angaben des Sachverständigen Prof. Dr. H zur Anfallshäufigkeit tatsächlich - wie die Klägerin behauptet - auf einen Übertragungsfehler zurückgehen. So passt etwa die Angabe der Einnahme von Ibuprofen 800 zwei- bis dreimal die Woche gegenüber den Sachverständigen Dr. G und Dr. C nicht mit der Angabe gegenüber Prof. Dr. H zusammen, es würden ca. 25 Tabletten Ibuprofen 800 pro Monat eingenommen. Allein aufgrund der konstanten Angabe von Migräne- bzw. Kopfschmerzbeschwerden und kontinuierlicher Medikamenteneinnahme kommt hier ein Einzel-GdB von 20 in Betracht.

Weitere Beeinträchtigungen betreffend das Funktionssystem Gehirn einschließlich Psyche sind nicht erwiesen. Wie Dr. L in ihrem Gutachten überzeugend dargelegt hat, sind weder eine relevante Angstsymptomatik noch ein Fatigue-Syndrom objektiviert. Dr. L hat zutreffend darauf verwiesen, dass keine Befunde oder biographischen Veränderungen ersichtlich sind, die eine Abnahme der Belastbarkeit oder der Dauerleistungsfähigkeit plausibel machen könnten. Die Klägerin hat sich wegen solcher Beschwerden auch zu keinem Zeitpunkt in ärztlicher Behandlung befunden. Es gibt, ausweislich der Ausführungen der Sachverständigen Prof. Dr. X und Dr. L, auch keine wissenschaftlich belegten Hinweise dafür, dass Menschen mit nur einer Niere minderbelastbar oder leichter erschöpft sind, wenn - wie hier bei der Klägerin - die Nierenfunktion intakt und die Nierenwerte normal sind.

Die bei der Klägerin bestehenden Verwachsungsbeschwerden nach Darmoperation sind nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme unverändert gut kompensiert und bedingen gemäß Teil B Nr. 10.2.2 VMG weiterhin einen Einzel-GdB von 10.

Das ausweislich der Befundberichte der behandelnden Ärzte seit dem Jahr 2007 bestehende Schulterleiden bedingt einen Einzel-GdB von allenfalls 20. Gemäß Teil B Nr. 18.13 VMG bedingt die Einschränkung der Armhebung auf 90 Grad einen GdB von 20. Der Sachverständige Dr. G beschreibt eine solche Bewegungseinschränkung. Schonungszeichen wie eine Minderbemuskelung werden dagegen nicht beschrieben. Der Sachverständige Prof. Dr. H führt aus, dass eine Armhebung über den Kopf nicht möglich gewesen sei. Dies bedeutete aber eine Armhebung um zumindest etwas mehr als 90 Grad. Dr. G beschrieb den Nackengriff links lediglich als "nicht vollständig durchführbar".

Weitere Leiden, die für die Bildung des GdB von Relevanz sein könnten, sind nicht ersichtlich.

Auf der Grundlage der dargelegten Einzel-GdB-Werte beträgt der Gesamt-GdB nicht mehr als 40. Auszugehen ist gemäß Teil A Nr. 3c VMG vom Nierenverlust, da dieser mit einem Wert von 25 den höchsten Einzel-GdB bedingt. Dieser Wert kann aufgrund des Migräneleidens auf einen GdB von 30 aufgerundet werden. Dementsprechend ist auch in dem Bescheid vom 08.02.2002 ein GdB von 30 festgestellt worden. Unter Berücksichtigung der seitdem eingetretenen Änderung durch Hinzutritt des Schultererleidens, das sich vor allem bei Überkopfarbeiten auswirkt, ist ein GdB von allenfalls 40 gerechtfertigt. Dabei hat der Senat auch berücksichtigt, dass bei der Feststellung des GdB eine Addition der Einzel-GdB-Werte oder andere rechnerische Modelle unzulässig sind. Maßgebend sind vielmehr die Gesamtauswirkungen sämtlicher Funktionsbeeinträchtigungen, wobei nach Teil A Nr. 3 d) ee) VMG von Ausnahmefällen abgesehen, zusätzliche leichte Gesundheitsstörungen, die nur einen GdB von 10 bedingen, nicht zu einer Zunahme des Ausmaßes der Gesamtbeeinträchtigung führen und es auch bei leichten Funktionsbeeinträchtigungen mit einem GdB von 20 vielfach nicht gerechtfertigt ist, auf eine wesentliche Zunahme des Ausmaßes der Behinderung zu schließen. Die sonach gebotene Gesamtbetrachtung lässt die Feststellung eines höheren GdB als 40 nicht zu. Eine weitere Erhöhung scheitert schon an der vergleichsweise geringen Bewertung des hinzugetretenen Leidens (vgl. zur Relevanz von Einzel-GdB von 20 das Urteil des Senats vom 29.06.2012 - L 13 SB 127/11, [...] Rn 44; die gegen dieses Urteil eingelegte Nichtzulassungsbeschwerde wurde vom BSG mit Beschluss vom 17.04.2013 - B 9 SB 69/12 B zurückgewiesen).

Bei der Bildung des GdB hat der Senat auch berücksichtigt, dass die Gesamtheit der Leiden der Klägerin nicht mit Leiden vergleichbar ist, die allein einen GdB von 50 bedingen, wie etwa einer schweren Migräne i.S.v. Teil B Nr. 2.3 VMG oder einer mittelgradigen Nierenfunktionseinschränkung i.S.v. Teil B Nr. 12.1.3 VMG. Anders als die Menschen mit Nierenfunktionseinschränkungen mittleren Grades, die zu stärkeren Beeinträchtigungen des Allgemeinbefindens führen oder Menschen, die an einer schweren Migräne mit lang andauernden Anfällen und Anfallspausen von nur wenigen Tagen leiden, ist bei der Klägerin durchaus regelmäßig noch ein geordneter aktiver Tagesablauf darstellbar. Die Einnierigkeit bedingt für die Klägerin lediglich den Verzicht auf gefährliche Sportarten und tritt in ihren Auswirkungen hinter diese Leiden zurück. Wenn die Klägerin tatsächlich darüber hinaus auch auf Sportarten wie Laufen oder Radfahren verzichten sollte, ist dies weder durch die Einnierigkeit noch die anderen Beeinträchtigungen indiziert. Damit ist die Beeinträchtigung maßgeblich geprägt durch Migräne bzw. Kopfschmerzen, die aber trotz anspruchsvoller und anstrengender OP-Tätigkeit keine wesentliche berufliche oder private Einschränkung bewirkten sowie durch das Schulterleiden, das sich vor allem bei Überkopfarbeiten auswirkt, aber auch nur einseitig besteht und - wie das regelmäßige Schwimmen zeigt - nicht jegliche Armhebung über Schulterhöhe ausschließt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Anlass, die Revision nach § 160 Abs. 2 SGG zuzulassen, besteht nicht.